期待肝胆管结石症外科诊疗的新突破
刘永雄
关键词：肝胆管结石症 外科治疗 40多年来，我国在肝胆管结石症诊断治疗上取得了极有价值的进步。作为早期从事本病临床防治研究的单位之一，我们在1978年第九届全国外科学术会议上报告了《肝胆管结石症外科治疗的远期疗效》。总结了1952～1975年间1!061例结石性胆道疾病的诊治经验和随访结果。其中277例肝胆管结石病占513例原发性胆管结石的54%，单纯肝胆管结石191例，占69%；合并主要肝胆管狭窄59例，占277例的21.3%。总结分析了因胆管梗阻、感染造成的败血症、中毒性休克、胆道出血、胆管源性肝脓肿、炎性胆管狭窄以及后期的胆汁性肝硬化、门脉高压症等一系列严重并发症的救治及其结果。依据病情开展了有针对性的外科治疗：①在急性梗阻性化脓性胆管炎或急性梗阻性化脓性肝胆管炎时适时有效地实施胆道减压引流术；②经胆总管向肝门胆管切开的探查取石、引流术；③对孤立性肝内胆管结石经肝实质切开取石术；④肝叶、段切除术；⑤清除结石、矫正狭窄后的肝门胆管空肠吻合术以及⑥多处复杂病变的联合手术等。经1.5～24年(平均8年)的长期随访在肝胆管结石并肝胆管狭窄的130例中，优良效果96例，为73.85%，使肝胆管结石症的外科治疗有了基本的、系列配套的处理胆树梗阻、感染的措施，克服了消极、被动的局面，肯定了外科治疗的积极态度。同期，远期效果差和死亡34例的原因是：①术中未能发现和处理；②手术未能解除细小分支阻塞；③术后并发症；④未有效解除主要病变；⑤手术方式不当，尤其当肝内机械性梗阻因素未解除时在肝外胆管施行胆肠吻合术；⑥满足于对肝外胆管病变的处理。早期20余年的实践总结中概括出了肝胆管结石症的治疗原则是：解除梗阻，去除病灶和通畅引流三者相互结合的要求，并在1982年冬第一届全国普通外科会议(无锡)的专题学术讨论中，得到了与会专家和同道们的认同。在随后的总结和国内、国际会议上，我们又对以上治疗原则以大量临床诊疗实践作了深一步的阐述和讨论。随着胆道外科学术的大普及，新近20年来全国以大组例、长周期的实践总结进一步丰富和深化了已有的认识，使对肝胆管结石及其并发症防治水平有了普遍的提高，对肝胆管结石的形成原因，不同病期和不同类型的诊断及治疗决策、外科治疗的目的性和治疗效果，其中尤其在重症急性胆管炎的救治、结石的定位诊断、对合并肝胆管狭窄的处理，对迟发性癌变的重视和肝外科技术的应用等方面，都得到了深化和升华，病死率、残石率，再手术率亦有了降低，不仅具有了自己的特色并处于国际先进水平。
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但肝胆管结石病对治疗的要求并没有得到充分的满足和有效的解决：结石的实际成因还待深入研究；大片国土上发病率仍然很高，复杂困难甚至晚期的病例仍很常见；以及残石率、复发率、再手术率和病死率的高比例，说明它仍然是胆道外科领域里一个存在许多问题的难点，期待着新的突破。
首先从认识上不能把它误解是一个正在消失的病。要认识和理解它的发病有地区性差异，我国属高发区，以城市为主的胆囊结石病发病率的上升，并不能完全说明肝胆管结石病事实上的减少和消失。而且，新近有关胆固醇为主要成分的肝内胆管结石零星但又陆续的报告，进一步使我们想到它是涉及肝、胆道乃至全身性的有关代谢和感染两方面因素的疾病，需要我们从更深、更广、更全面的基础和临床医学领域去进行积极的新的探索和研究。
其次，要从肝与胆管系统全面地了解与分析肝胆管结石的发病、发展、演变，借助并开发现代高科技手段和方法进一步更细致、准确地作出术前和术中的定位诊断，并在判断机械性胆管梗阻病变的同时，要更重视胆道梗阻、感染对肝脏、胆管结构、胆流性状等一些涉及生物物理和生物化学的功能性改变方面新的、深入的了解和探索，以有助于形成新认识，创立新方法，设计新手术，采用新措施。
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第三，要进一步深入理解肝胆管结石病外科治疗的原则要求：解除梗阻，去除病灶和通畅引流是由肝胆管结石引起的肝胆系的病理和功能变化的特点决定的。多年丰富的实践经验的积累不仅使我们在应用这一原则要求方面进一步加深了共识，而且体会到尽管所用术式可有种种差别，能满足这三方面治疗要求的，效果就好，不然，残石率和复发率就高。解除结石和(或)狭窄造成的梗阻是外科手术治疗的核心和关键；去除(脓性或癌变)病灶常又是解除梗阻的重要手段；用以通畅引流的胆-肠吻合术必须以解除梗阻、去除病灶为前提，并在此基础上应用。在当前，仍有强调这些原则及其相互关系的必要，它为保障外科治疗效果所必需，而且，还要在此基础上不断追求技术和手段的创新和发展。
第四，有针对性地应用肝外科技术。它常是有效去除各种梗阻、感染病灶有效手段，效果优异，是联合手术的重要组成。术前精确定位，术中仔细探查、验证。叶、段切除既避免病灶残留，又要细心保护相应的血供和引流。对多次复发，肝损害严重的复杂、困难病例，应考虑是肝移植术的适应对象。
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第五，善用胆肠内引流术。胆肠内引流术并不是用以治疗肝胆管结石的主要手术，只是主要应用在解除梗阻、去除病灶后①对明显扩张的肝内、外胆管以及并发的远端括约肌弛缓或闭锁不全的(常是化脓病灶的一部分)一种有效排空方式，以求避免胆流淤滞、感染复发、结石再生；②肝门大胆管狭窄切开(达狭窄以上1 cm)和成形后没有理想修复材料时的有效引流(胆管壁结构与小肠不同，对狭窄纵切横缝的整形术仍易再发狭窄导致感染、结石形成)这两个方面，其他情况下的应用，往往会有很大的盲目性。如果没有完成解除梗阻、去除病灶的基本要求而在其远端施行胆肠内引流术是不合理的，应严格加以避免。
肝胆管结石症外科治疗新的突破，困难在于一方面是疾病本身的复杂性，另一方面是我们对它认识的局限性和诊疗手段的有限性。加强对结石成因的高水平研究，从多方面追求外科技术和应用手段的创新将有可能从某些方面使临床防治得到发展和进步，积极进取将有助于成功。
作者单位：刘永雄(100853 北京市，中国人民解放军总医院)
, 百拇医药
参考文献
1，刘永雄，黄志强，蔡景修，等.肝胆管结石症外科治疗的远期疗效.人民军医，1979，2：63-64.
2，第一届全国普通外科学术会议内容简介.中华外科杂志，1983，21：123-124.
3，刘永雄.做好肝胆管结石症的外科治疗.实用外科杂志，1985，5：170-172.
4，Liu YX, Huang ZQ, Han BL. Surgical treatment of intrahapatic stones. 1th World Congress of HBP Association, 1986, 10' Lund, Sweden.
5，刘永雄.肝胆管结石病的外科治疗——对109例再手术病例的讨 论.中华外科学会全国胆石病学术会议(1987,10)论文摘要1987.82-83.
6，刘永雄.胆管病变中的肝外科问题.全国全军肝脏外科学术讨论会(1987,10,上海)论文汇编. 1987.91.
7，刘永雄.进一步探索肝外科技术在胆管病变中的应用.中华医学杂志，1995，75：654-655.
8，黄志强，刘永雄.肝胆管结石的外科治疗—40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3：2-6.
9，刘永雄.应进一步提高我国肝胆管结石症外科诊疗水平.中华医学杂志，1997，11：803-804., 百拇医药
关键词：肝胆管结石症 外科治疗 40多年来，我国在肝胆管结石症诊断治疗上取得了极有价值的进步。作为早期从事本病临床防治研究的单位之一，我们在1978年第九届全国外科学术会议上报告了《肝胆管结石症外科治疗的远期疗效》。总结了1952～1975年间1!061例结石性胆道疾病的诊治经验和随访结果。其中277例肝胆管结石病占513例原发性胆管结石的54%，单纯肝胆管结石191例，占69%；合并主要肝胆管狭窄59例，占277例的21.3%。总结分析了因胆管梗阻、感染造成的败血症、中毒性休克、胆道出血、胆管源性肝脓肿、炎性胆管狭窄以及后期的胆汁性肝硬化、门脉高压症等一系列严重并发症的救治及其结果。依据病情开展了有针对性的外科治疗：①在急性梗阻性化脓性胆管炎或急性梗阻性化脓性肝胆管炎时适时有效地实施胆道减压引流术；②经胆总管向肝门胆管切开的探查取石、引流术；③对孤立性肝内胆管结石经肝实质切开取石术；④肝叶、段切除术；⑤清除结石、矫正狭窄后的肝门胆管空肠吻合术以及⑥多处复杂病变的联合手术等。经1.5～24年(平均8年)的长期随访在肝胆管结石并肝胆管狭窄的130例中，优良效果96例，为73.85%，使肝胆管结石症的外科治疗有了基本的、系列配套的处理胆树梗阻、感染的措施，克服了消极、被动的局面，肯定了外科治疗的积极态度。同期，远期效果差和死亡34例的原因是：①术中未能发现和处理；②手术未能解除细小分支阻塞；③术后并发症；④未有效解除主要病变；⑤手术方式不当，尤其当肝内机械性梗阻因素未解除时在肝外胆管施行胆肠吻合术；⑥满足于对肝外胆管病变的处理。早期20余年的实践总结中概括出了肝胆管结石症的治疗原则是：解除梗阻，去除病灶和通畅引流三者相互结合的要求，并在1982年冬第一届全国普通外科会议(无锡)的专题学术讨论中，得到了与会专家和同道们的认同。在随后的总结和国内、国际会议上，我们又对以上治疗原则以大量临床诊疗实践作了深一步的阐述和讨论。随着胆道外科学术的大普及，新近20年来全国以大组例、长周期的实践总结进一步丰富和深化了已有的认识，使对肝胆管结石及其并发症防治水平有了普遍的提高，对肝胆管结石的形成原因，不同病期和不同类型的诊断及治疗决策、外科治疗的目的性和治疗效果，其中尤其在重症急性胆管炎的救治、结石的定位诊断、对合并肝胆管狭窄的处理，对迟发性癌变的重视和肝外科技术的应用等方面，都得到了深化和升华，病死率、残石率，再手术率亦有了降低，不仅具有了自己的特色并处于国际先进水平。
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但肝胆管结石病对治疗的要求并没有得到充分的满足和有效的解决：结石的实际成因还待深入研究；大片国土上发病率仍然很高，复杂困难甚至晚期的病例仍很常见；以及残石率、复发率、再手术率和病死率的高比例，说明它仍然是胆道外科领域里一个存在许多问题的难点，期待着新的突破。
首先从认识上不能把它误解是一个正在消失的病。要认识和理解它的发病有地区性差异，我国属高发区，以城市为主的胆囊结石病发病率的上升，并不能完全说明肝胆管结石病事实上的减少和消失。而且，新近有关胆固醇为主要成分的肝内胆管结石零星但又陆续的报告，进一步使我们想到它是涉及肝、胆道乃至全身性的有关代谢和感染两方面因素的疾病，需要我们从更深、更广、更全面的基础和临床医学领域去进行积极的新的探索和研究。
其次，要从肝与胆管系统全面地了解与分析肝胆管结石的发病、发展、演变，借助并开发现代高科技手段和方法进一步更细致、准确地作出术前和术中的定位诊断，并在判断机械性胆管梗阻病变的同时，要更重视胆道梗阻、感染对肝脏、胆管结构、胆流性状等一些涉及生物物理和生物化学的功能性改变方面新的、深入的了解和探索，以有助于形成新认识，创立新方法，设计新手术，采用新措施。
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第三，要进一步深入理解肝胆管结石病外科治疗的原则要求：解除梗阻，去除病灶和通畅引流是由肝胆管结石引起的肝胆系的病理和功能变化的特点决定的。多年丰富的实践经验的积累不仅使我们在应用这一原则要求方面进一步加深了共识，而且体会到尽管所用术式可有种种差别，能满足这三方面治疗要求的，效果就好，不然，残石率和复发率就高。解除结石和(或)狭窄造成的梗阻是外科手术治疗的核心和关键；去除(脓性或癌变)病灶常又是解除梗阻的重要手段；用以通畅引流的胆-肠吻合术必须以解除梗阻、去除病灶为前提，并在此基础上应用。在当前，仍有强调这些原则及其相互关系的必要，它为保障外科治疗效果所必需，而且，还要在此基础上不断追求技术和手段的创新和发展。
第四，有针对性地应用肝外科技术。它常是有效去除各种梗阻、感染病灶有效手段，效果优异，是联合手术的重要组成。术前精确定位，术中仔细探查、验证。叶、段切除既避免病灶残留，又要细心保护相应的血供和引流。对多次复发，肝损害严重的复杂、困难病例，应考虑是肝移植术的适应对象。
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第五，善用胆肠内引流术。胆肠内引流术并不是用以治疗肝胆管结石的主要手术，只是主要应用在解除梗阻、去除病灶后①对明显扩张的肝内、外胆管以及并发的远端括约肌弛缓或闭锁不全的(常是化脓病灶的一部分)一种有效排空方式，以求避免胆流淤滞、感染复发、结石再生；②肝门大胆管狭窄切开(达狭窄以上1 cm)和成形后没有理想修复材料时的有效引流(胆管壁结构与小肠不同，对狭窄纵切横缝的整形术仍易再发狭窄导致感染、结石形成)这两个方面，其他情况下的应用，往往会有很大的盲目性。如果没有完成解除梗阻、去除病灶的基本要求而在其远端施行胆肠内引流术是不合理的，应严格加以避免。
肝胆管结石症外科治疗新的突破，困难在于一方面是疾病本身的复杂性，另一方面是我们对它认识的局限性和诊疗手段的有限性。加强对结石成因的高水平研究，从多方面追求外科技术和应用手段的创新将有可能从某些方面使临床防治得到发展和进步，积极进取将有助于成功。
作者单位：刘永雄(100853 北京市，中国人民解放军总医院)
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参考文献
1，刘永雄，黄志强，蔡景修，等.肝胆管结石症外科治疗的远期疗效.人民军医，1979，2：63-64.
2，第一届全国普通外科学术会议内容简介.中华外科杂志，1983，21：123-124.
3，刘永雄.做好肝胆管结石症的外科治疗.实用外科杂志，1985，5：170-172.
4，Liu YX, Huang ZQ, Han BL. Surgical treatment of intrahapatic stones. 1th World Congress of HBP Association, 1986, 10' Lund, Sweden.
5，刘永雄.肝胆管结石病的外科治疗——对109例再手术病例的讨 论.中华外科学会全国胆石病学术会议(1987,10)论文摘要1987.82-83.
6，刘永雄.胆管病变中的肝外科问题.全国全军肝脏外科学术讨论会(1987,10,上海)论文汇编. 1987.91.
7，刘永雄.进一步探索肝外科技术在胆管病变中的应用.中华医学杂志，1995，75：654-655.
8，黄志强，刘永雄.肝胆管结石的外科治疗—40年回顾.肝胆胰脾外科杂志，1997，3：2-6.
9，刘永雄.应进一步提高我国肝胆管结石症外科诊疗水平.中华医学杂志，1997，11：803-804., 百拇医药