北京地区急性冠心病事件病死率的流行病学研究
王薇 赵冬 姚丽 周美然 吴兆苏
摘 要 目的 对北京地区急性冠心病事件的病死率进行流行病学的分析，为降低该病的病死率制订有效的防治措施提供依据。方法 以北京地区MONICA方案70万监测人群中1984～1993年发生的3 261例急性冠心病事件为研究样本，分析病死率及其在不同特征人群中的分布情况。结果(1)急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为39.3%(P<0.001)。(2) 院外死亡者是院内死亡人数的2倍(P<0.01)。(3)女性病死率高于男性(P<0.05)。(4)女性病死率随年龄增长而增加(P<0.05),到65岁年龄组男女两性病死率相似。(5)发病后1 h内猝死者占死亡人数的1/3。发病后24 h内死亡占总死亡的75.2%。结论 不同人群与医院内、外的急性冠心病事件的病死率存在明显差异；2/3死亡病例是发生在院外；靠改善医院医疗水平降低病死率有一定限度。提示加强预防工作，提高人群对该病的认识和自我保健意识，争取诊治时间是降低病死率的重要措施。
, 百拇医药
关键词：冠状动脉疾病 病死率 MONICA方案 流行病学
本研究对北京地区的70万自然人群10年间的急性冠心病事件的监测结果进行分析，旨在比较不同情况下病死率的差异，研究病死率的有关分布情况，为降低该病的危害、降低病死率制订有效的防治措施提供依据。
资料与方法
1.资料来源：研究人群来自北京地区MONICA方案的监测人群。包括6个城区、近郊区及1个远郊县，共约70万自然人群。监测区中1984年1月1日至1993年12月31日发生的25～74岁的急性冠心病事件为研究对象。诊断标准采用WHO MONICA方案规定的急性冠心病事件的诊断标准[1]。通过三级监测网收集病例[2]，对监测区发生的病例进行登记，收集有关资料，反复核实后填写统一的表格。主要登记内容包括人口学特征、临床表现、既往冠心病史、心肌梗死病史及死亡病例发病后存活时间等。
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2.资料分析：急性冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡。其发病的期限定为急性发病后28天。28天后有新的发展或急性发作为另一次事件。在本研究中，急性冠心病事件病死率=总死亡数/所有发病人次数；医院病死率=医院内死亡/所有到医院就诊人次数；发病24 h内病死率=发病24 h内死亡/所有发病人次数。使用SPSS统计软件对资料进行统计学处理。
结果
一、急性冠心病事件病死率
10年间监测区发生并符合MONICA诊断标准的急性冠心病事件共3 261例，其中死亡2 078例，急性冠心病总病死率为63.7%。到医院就诊时存活病例1 919例，其中医院内死亡(急诊死亡、住院死亡)755例，医院内病死率39.3%；急性冠心病事件病死率是医院内病死率的1.6倍(P<0.001)。院外死亡1 266例，占总死亡的2/3。
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二、急性冠心病事件病死率在不同特征人群中的分布
1.病死率在性别、年龄中的分布：10年间男性发病人数占总人数的2/3。男性病死率为60.4%(1 314/2 176)，女性病死率为70.4%(764/1 085)，男女病死率之比为1：1.2(P<0.001)(表1)。男性病死率表现为年轻组与老年组病死率高于中年组，女性病死率随年龄增长而增加(P<0.05)，到65岁年龄组男女两性病死率接近(图1)。
图1 不同年龄性别病死率分布
2.不同既往病史人群中的分布：既往有冠心病史者占56.4%，有心肌梗死病史者占20.4%。根据病人既往是否有病史，分为首发和再发。再发病死率高于首发病死率(P<0.001)(表1)。
3.死亡时间的分布：在2 078例死亡病例中，知晓具体死亡时间者2 015例。发病24 h内病死率为47.9%(1 562/3 261)。在所有死亡病例中75.2%(1 562/2 078)是死于急性发病后24 h内，其中35.9%是在发病1 h内死亡。院外死亡病例中93.1%(1 179/1 266)是死于急性发病后24 h内。院内死亡病例的48.6%(367/755)是死于急性发病后的24 h内。
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表1 急性冠心病事件病死率在不同特征人群中的分布
有关因素
%
P值
性别
男
60.4 (1 314/2 176)
<0.001
女
70.4 (764/1 085)
年龄
25～34
, 百拇医药
76.9 (10/13)
<0.001
35～44
55.1 (54/98)
45～54
50.7 (285/562)
55～64
58.7 (736/1 253)
65～74
74.4 (993/1 335)
冠心病史
无
, 百拇医药
50.0 (673/1 346)
<0.001
有
72.3 (1 329/1 839)
心梗病史
无
61.0 (1 544/2 530)
<0.001
有
70.3 (467/664)
讨论
MONICA方案采用标化的方法、严格的质控对人群中所有急性冠心病事件进行监测，为全面研究急性冠心病事件病死率、对照分析院内外病死率提供了可靠的资料。研究结果显示：不同定义的病死率存在着差异；急性冠心病事件病死率是医院内病死率的1.6倍；如果仅了解急性冠心病事件的住院病死率，将低估该病的危害程度；不同概念病死率的差异说明全面分析研究病死率的必要性；急性冠心病事件病死率更多是反映该病对人群中所有发病者的危害程度，可同时反映院内外两方面死亡情况。北京地区急性冠心病事件院外死亡占总死亡的2/3，这与国外一些发达国家研究相似[3]，努力减低院外病死率正是一些发达国家近年来冠心病死亡率下降的重要原因之一[4，5]。
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急性冠心病事件发病后24 h内死亡占总死亡的75%，即3/4死亡者发生在急性发病后的24 h内，其中1 h内猝死占死亡人数的1/3。24 h内死亡者占院外死亡的93.1%；占院内死亡的近1/2，这些病人虽存活到医院，但有些来不及诊治和住院就死于急诊室。这是急性冠心病事件病死率明显高于医院内病死率的重要影响因素。
医院病死率的情况更多是反映医院的医疗水平。随着医疗水平的不断提高，介入治疗等先进技术的应用，北京地区急性冠心病事件医院病死率呈下降趋势[6]。国外有研究结果显示：院外死亡的病人中有半数病人已被诊断为冠状动脉疾病，有效地防治工作能使这些病人的5年死亡率下降25%～30%，而大多数此类病人并未得到改变危险因素的适当治疗和预防治疗[7]。本研究结果显示：在急性冠心病事件的病例中，有56.4%的患者既往有冠心病史，有20.4%有心肌梗死病史。医院在提高治疗水平同时应积极开展一级、二级预防工作，以减低急性冠心病事件的发生和再发。
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本研究提示，急性冠心病事件病死率在年龄、性别上存在着差异：女性急性冠心病事件病死率高于男性，女性病死率随着年龄的增长而增加，在65～74岁年龄组男女两性接近；男性病死率与年龄组的关系表现为年轻组与老年组病死率高于中年组，但因年轻组发病人数明显少于其他组，尚不足以说明问题，有待进一步研究。本研究结果显示的年龄、性别在病死率上的差异与国外一些研究结果相似[8]。
根据本研究结果我们认为：(1)要全面了解、评估急性冠心病事件的病死率，既要分析医院病死率，更要了解院外死亡情况。(2)要降低急性冠心病事件病死率，仅靠提高医院治疗水平是有限的，重点是降低发病后24 h内的病死率。(3)积极开展防治工作，提高人群对该病的认识和自我保健意识，争取诊治时间，是降低病死率的重要措施。
基金项目：“七五”国家医学科技攻关项目(75-06-02-02)
作者单位：王薇(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
, 百拇医药
赵冬(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
姚丽(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
周美然(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
吴兆苏(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
参考文献
1，Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project.Circulation,1994,90:583-612.
, http://www.100md.com
2，吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测. I.发病率和死亡率监测结果. 中华心血管病杂志，1997，25：6-11.
3，Lowel H, Dobson A, Keil U, et al. Coronary heart disease case fatality in four countries. Circulation, 1993,88: 2524-2531.
4，Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, et al. Decline of coronary heart disease mortality in Finland during 1983 to 1992:roles of incidence,recurrence, and case-fatality. Circulation, 1996, 94: 3130-3137.
, 百拇医药
5，Beaglehole R, Stewart AW, Jackson R, et al. Declining rate of coronary heart disease in New Zealand and Australia, 1983-1993. Am J Epidemiol, 1997,145: 707-713.
6，赵冬，吴兆苏，姚丽，等.北京地区急性冠心病事件病死率的变化趋势.中华心血管病杂志，1994，22：353-355.
7，Tom Evans. Cardiac arrests outside hospital. BMJ, 1998,361:1031-1032.
8，Chambless L， Keil U， Dobson A， et al . Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease. Circulation, 1997，96：3849-3858., 百拇医药
摘 要 目的 对北京地区急性冠心病事件的病死率进行流行病学的分析，为降低该病的病死率制订有效的防治措施提供依据。方法 以北京地区MONICA方案70万监测人群中1984～1993年发生的3 261例急性冠心病事件为研究样本，分析病死率及其在不同特征人群中的分布情况。结果(1)急性冠心病事件病死率为63.7%，医院内病死率为39.3%(P<0.001)。(2) 院外死亡者是院内死亡人数的2倍(P<0.01)。(3)女性病死率高于男性(P<0.05)。(4)女性病死率随年龄增长而增加(P<0.05),到65岁年龄组男女两性病死率相似。(5)发病后1 h内猝死者占死亡人数的1/3。发病后24 h内死亡占总死亡的75.2%。结论 不同人群与医院内、外的急性冠心病事件的病死率存在明显差异；2/3死亡病例是发生在院外；靠改善医院医疗水平降低病死率有一定限度。提示加强预防工作，提高人群对该病的认识和自我保健意识，争取诊治时间是降低病死率的重要措施。
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关键词：冠状动脉疾病 病死率 MONICA方案 流行病学
本研究对北京地区的70万自然人群10年间的急性冠心病事件的监测结果进行分析，旨在比较不同情况下病死率的差异，研究病死率的有关分布情况，为降低该病的危害、降低病死率制订有效的防治措施提供依据。
资料与方法
1.资料来源：研究人群来自北京地区MONICA方案的监测人群。包括6个城区、近郊区及1个远郊县，共约70万自然人群。监测区中1984年1月1日至1993年12月31日发生的25～74岁的急性冠心病事件为研究对象。诊断标准采用WHO MONICA方案规定的急性冠心病事件的诊断标准[1]。通过三级监测网收集病例[2]，对监测区发生的病例进行登记，收集有关资料，反复核实后填写统一的表格。主要登记内容包括人口学特征、临床表现、既往冠心病史、心肌梗死病史及死亡病例发病后存活时间等。
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2.资料分析：急性冠心病事件包括急性心肌梗死、冠心病猝死和各种类型的冠心病死亡。其发病的期限定为急性发病后28天。28天后有新的发展或急性发作为另一次事件。在本研究中，急性冠心病事件病死率=总死亡数/所有发病人次数；医院病死率=医院内死亡/所有到医院就诊人次数；发病24 h内病死率=发病24 h内死亡/所有发病人次数。使用SPSS统计软件对资料进行统计学处理。
结果
一、急性冠心病事件病死率
10年间监测区发生并符合MONICA诊断标准的急性冠心病事件共3 261例，其中死亡2 078例，急性冠心病总病死率为63.7%。到医院就诊时存活病例1 919例，其中医院内死亡(急诊死亡、住院死亡)755例，医院内病死率39.3%；急性冠心病事件病死率是医院内病死率的1.6倍(P<0.001)。院外死亡1 266例，占总死亡的2/3。
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二、急性冠心病事件病死率在不同特征人群中的分布
1.病死率在性别、年龄中的分布：10年间男性发病人数占总人数的2/3。男性病死率为60.4%(1 314/2 176)，女性病死率为70.4%(764/1 085)，男女病死率之比为1：1.2(P<0.001)(表1)。男性病死率表现为年轻组与老年组病死率高于中年组，女性病死率随年龄增长而增加(P<0.05)，到65岁年龄组男女两性病死率接近(图1)。
图1 不同年龄性别病死率分布
2.不同既往病史人群中的分布：既往有冠心病史者占56.4%，有心肌梗死病史者占20.4%。根据病人既往是否有病史，分为首发和再发。再发病死率高于首发病死率(P<0.001)(表1)。
3.死亡时间的分布：在2 078例死亡病例中，知晓具体死亡时间者2 015例。发病24 h内病死率为47.9%(1 562/3 261)。在所有死亡病例中75.2%(1 562/2 078)是死于急性发病后24 h内，其中35.9%是在发病1 h内死亡。院外死亡病例中93.1%(1 179/1 266)是死于急性发病后24 h内。院内死亡病例的48.6%(367/755)是死于急性发病后的24 h内。
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表1 急性冠心病事件病死率在不同特征人群中的分布
有关因素
%
P值
性别
男
60.4 (1 314/2 176)
<0.001
女
70.4 (764/1 085)
年龄
25～34
, 百拇医药
76.9 (10/13)
<0.001
35～44
55.1 (54/98)
45～54
50.7 (285/562)
55～64
58.7 (736/1 253)
65～74
74.4 (993/1 335)
冠心病史
无
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50.0 (673/1 346)
<0.001
有
72.3 (1 329/1 839)
心梗病史
无
61.0 (1 544/2 530)
<0.001
有
70.3 (467/664)
讨论
MONICA方案采用标化的方法、严格的质控对人群中所有急性冠心病事件进行监测，为全面研究急性冠心病事件病死率、对照分析院内外病死率提供了可靠的资料。研究结果显示：不同定义的病死率存在着差异；急性冠心病事件病死率是医院内病死率的1.6倍；如果仅了解急性冠心病事件的住院病死率，将低估该病的危害程度；不同概念病死率的差异说明全面分析研究病死率的必要性；急性冠心病事件病死率更多是反映该病对人群中所有发病者的危害程度，可同时反映院内外两方面死亡情况。北京地区急性冠心病事件院外死亡占总死亡的2/3，这与国外一些发达国家研究相似[3]，努力减低院外病死率正是一些发达国家近年来冠心病死亡率下降的重要原因之一[4，5]。
, 百拇医药
急性冠心病事件发病后24 h内死亡占总死亡的75%，即3/4死亡者发生在急性发病后的24 h内，其中1 h内猝死占死亡人数的1/3。24 h内死亡者占院外死亡的93.1%；占院内死亡的近1/2，这些病人虽存活到医院，但有些来不及诊治和住院就死于急诊室。这是急性冠心病事件病死率明显高于医院内病死率的重要影响因素。
医院病死率的情况更多是反映医院的医疗水平。随着医疗水平的不断提高，介入治疗等先进技术的应用，北京地区急性冠心病事件医院病死率呈下降趋势[6]。国外有研究结果显示：院外死亡的病人中有半数病人已被诊断为冠状动脉疾病，有效地防治工作能使这些病人的5年死亡率下降25%～30%，而大多数此类病人并未得到改变危险因素的适当治疗和预防治疗[7]。本研究结果显示：在急性冠心病事件的病例中，有56.4%的患者既往有冠心病史，有20.4%有心肌梗死病史。医院在提高治疗水平同时应积极开展一级、二级预防工作，以减低急性冠心病事件的发生和再发。
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本研究提示，急性冠心病事件病死率在年龄、性别上存在着差异：女性急性冠心病事件病死率高于男性，女性病死率随着年龄的增长而增加，在65～74岁年龄组男女两性接近；男性病死率与年龄组的关系表现为年轻组与老年组病死率高于中年组，但因年轻组发病人数明显少于其他组，尚不足以说明问题，有待进一步研究。本研究结果显示的年龄、性别在病死率上的差异与国外一些研究结果相似[8]。
根据本研究结果我们认为：(1)要全面了解、评估急性冠心病事件的病死率，既要分析医院病死率，更要了解院外死亡情况。(2)要降低急性冠心病事件病死率，仅靠提高医院治疗水平是有限的，重点是降低发病后24 h内的病死率。(3)积极开展防治工作，提高人群对该病的认识和自我保健意识，争取诊治时间，是降低病死率的重要措施。
基金项目：“七五”国家医学科技攻关项目(75-06-02-02)
作者单位：王薇(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
, 百拇医药
赵冬(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
姚丽(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
周美然(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
吴兆苏(100029 北京心肺血管疾病研究所流研室)
参考文献
1，Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, et al. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project.Circulation,1994,90:583-612.
, http://www.100md.com
2，吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.我国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测. I.发病率和死亡率监测结果. 中华心血管病杂志，1997，25：6-11.
3，Lowel H, Dobson A, Keil U, et al. Coronary heart disease case fatality in four countries. Circulation, 1993,88: 2524-2531.
4，Salomaa V, Miettinen H, Kuulasmaa K, et al. Decline of coronary heart disease mortality in Finland during 1983 to 1992:roles of incidence,recurrence, and case-fatality. Circulation, 1996, 94: 3130-3137.
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5，Beaglehole R, Stewart AW, Jackson R, et al. Declining rate of coronary heart disease in New Zealand and Australia, 1983-1993. Am J Epidemiol, 1997,145: 707-713.
6，赵冬，吴兆苏，姚丽，等.北京地区急性冠心病事件病死率的变化趋势.中华心血管病杂志，1994，22：353-355.
7，Tom Evans. Cardiac arrests outside hospital. BMJ, 1998,361:1031-1032.
8，Chambless L， Keil U， Dobson A， et al . Population versus clinical view of case fatality from acute coronary heart disease. Circulation, 1997，96：3849-3858., 百拇医药