急性心肌梗死患者行冠状动脉内超声溶栓的观察
王明生 胡大一 陈方 贾三庆 王乐丰 杨明 李田昌 杨新春
摘 要 目的 研究低频高能超声溶解急性心肌梗死(AMI)闭塞相关血管血栓的有效性和安全性。方法 AMI患者30例(梗死部位：前壁16例，下壁14例)。左前降支(LAD)闭塞16例；左回旋支(LCX)闭塞4例；右冠状动脉(RCA)闭塞10例。超声溶栓后对闭塞相关血管行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。结果 超声溶栓后闭塞相关血管达心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3级21例，开通率为70%(21/30)，其中LAD近段成功率最高(82%)，其次为LAD中段和RCA近段(60%)。超声溶栓成功者胸痛能完全缓解，但术后残余狭窄平均为(76±14)%。急诊PTCA后残余狭窄降至(22±16)%。在超声溶栓中，10例患者出现各种并发症。结论 对于富含血栓的病变可进行超声溶栓，他作为PTCA的互补手段可在临床应用。
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关键词：心肌梗塞 血栓溶解疗法 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉
经导管超声溶栓(ultrasound thrombolysis)是一项新技术。研究显示低频高能超声可溶解体内外血栓及粥样硬化斑块[1-3]。通过溶解急性心肌梗死(AMI)闭塞相关血管内血栓以开通血管，实现再灌注[4，5]。本研究探讨AMI患者行冠状动脉内超声溶栓的有效性和安全性。
对象与方法
一、入选对象
1.选自1998年3月至1999年4月住院的AMI患者30例(男21例，女9例)，平均年龄(53±12)岁，持续胸痛≥30 min，两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中的任意两个导联的ST段抬高≥1 mm；发病时间小于12 h；冠状动脉造影显示闭塞相关血管血流为TIMI(心肌梗死溶栓试验)0级和1级。并除外下列情况：导引钢丝不能通过病变处；左主干病变；血管闭塞部位偏远，超声探头难以到位；血管闭塞部位的近段存在弯曲部位，超声探头难以通过。术前服用阿司匹林300 mg，噻氯匹定250 mg，静脉推注肝素10 000 U。合并糖尿病12例，高血压病17例，吸烟27例。
, 百拇医药
2. 冠状动脉内超声溶栓的操作步骤参见文献[5]：(1) 冠状动脉造影显示左、右冠状动脉情况,并确定闭塞相关血管。(2) 冠脉内注射硝酸甘油50～100 μg后重复造影，且在2个以上垂直方向体位确定血管直径、病变长度、TIMI血流、有无血栓、夹层、痉挛(低血压者除外)。(3) 置入8F导引导管，之后放入导引钢丝通过闭塞处。(4) 沿导引钢丝送入超声溶栓探头至血管闭塞处，探头应插入闭塞近端内1～2 mm。(5) 启动超声溶栓，可将探头静止放在血管闭塞处或沿平行血管壁方向前后小幅度移动(3 mm)。(6) 每次超声溶栓时间为30 s，60 s后重复造影一次，观察TIMI血流分级、有无并发症。如果造影后闭塞相关血管获得TIMI 3级血流且无明显血栓征象，说明超声溶栓成功。否则间隔5 s，继续行超声溶栓直到总时间为6 min。(7) 超声溶栓结束后，冠状动脉内注入硝酸甘油50～100 μg重复造影,如果TIMI血流为0～1级，残余狭窄大于30%，说明存在威胁性血管闭塞，应继续做PTCA。
3. 仪器：Rayfield公司ACOLYSIS SYSTEM超声溶栓仪，超声频率为40 KHz，脉冲式超声能量为18 W/cm2。有关影像学改变，如冠状动脉痉挛、撕裂等并发症需经两位医师核准。病变狭窄百分率通过计算机分析计算。
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4. 统计学处理：采用均数±标准差(X±s)，手术前后比较应用配对t检验，P<0.05具有显著意义。
结果
1. 冠状动脉造影结果: 30例患者均有一支血管为闭塞相关血管。左前降支(LAD)闭塞16例(近段11例，中段5例)；左回旋支(LCX)闭塞4例(近段4例)；右冠状动脉(RCA)闭塞10例(近段7例，中段2例，远段1例)。其中3例闭塞相关血管狭窄90%～95%(前向血流TIMI 1级)，其余患者的闭塞相关血管均完全闭塞(前向血流TIMI 0 级)，6例闭塞相关血管可见钙化影。单支病变21例，双支病变7例，三支病变2例。
2. 超声溶栓结果：总共溶栓118次，每例平均3.9次，平均溶栓时间(118±42) s，超声溶栓后闭塞相关血管达TIMI 3级21例，开通率为70%(21/30)，其中LAD近段9例(成功率82%，9/11)，中段3例(3/5)；LCX近段2例(2/4)；RCA近段6例(6/10)，中段1例(1/2)。未成功病例9例，其中6例超声溶栓探头不能通过闭塞处(有3例术前可见严重狭窄且6例均可见钙化影)，另外3例超声溶栓探头已通过闭塞处，但未获得TIMI 3级血流。超声溶栓成功者术后残余狭窄为(76±14)%。
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3. 超声溶栓对胸痛、心电图和心肌酶的影响： 术前30例患者均存在胸痛、心电图ST段抬高和心肌酶升高，而21例超声溶栓成功患者胸痛缓解50%以上、ST段下降50%以上、心肌酶峰提前。
4. 急诊PTCA结果：超声溶栓后因残余狭窄高，闭塞相关血管均行急诊PTCA，100%成功，残余狭窄减少至(22±12)%(与超声溶栓后残余狭窄比，P<0.05)，7例在超声溶栓后直接置入支架。
5. 超声溶栓并发症： 超声溶栓中，共7例导丝与超声探头卡住而不能拔出，下列并发症与之有关，2例患者胸痛加重(导管折断1例)，2例耳鸣，4例发生窦性心动过缓，停止超声溶栓后症状均消失。1例室颤，电除颤转复。1例血管出现轻度撕裂。
6. 随访结果：随访1～13个月，1例三支血管病变患者在行择期冠状动脉旁路移植术后突然死亡。2例发生心功能不全。
, http://www.100md.com 讨论
一、超声溶栓的有效性
Rosenschein等[4，5]首先开展了经导管超声溶栓。研究显示低频高能超声具有组织选择性，能有效消融血栓和粥样硬化斑块而不损伤血管，这提高了手术成功率，降低急性和远期并发症发生率。通过溶解AMI闭塞相关血管内血栓以开通血管，实现心肌再灌注。
我们应用超声溶栓后，21例闭塞相关血管前向血流达TIMI 3级，成功率为70%，开通率比国外报道低[5，6]。所有超声溶栓成功患者胸痛能完全缓解、ST段下降50%以上、心肌酶峰提前。说明超声溶栓可以溶解血栓。
超声溶栓成败可能与AMI前血管固定狭窄(动脉粥样硬化)程度相关。9例失败病例中6例探头不能通过闭塞处(并可见钙化影)，3例术前可见严重狭窄。而且溶栓成功患者病变残余狭窄率高，说明超声溶栓对动脉粥样硬化斑块疗效不佳。
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超声溶栓疗效也与闭塞相关血管及闭塞部位有关。其中LAD优于LCX和RCA，近段优于中段和远段，因为LAD走行较直，近段较中段和远段粗、直。故LAD和RCA近段闭塞是超声溶栓主要适应证。
本组病例超声溶栓后由于残余狭窄高，均立即行PTCA，闭塞血管前向血流达TIMI 3级，残余狭窄减至(22±12)%，说明PTCA开通率高于超声溶栓，残余狭窄轻于超声溶栓。但研究认为如果冠状动脉内富含血栓，PTCA后更易发生再闭塞[7]。本研究未出现上述并发症，可能与PTCA之前已行超声溶栓而溶解血栓有关。
二、超声溶栓的安全性
超声溶栓中，10例患者出现各种并发症，如：胸痛加重、窦性心动过缓、耳鸣，停止超声溶栓后症状立即消失，多数与导丝和超声探头卡住而不能拔出有关，这可能是探头顶端温度过高，顶端塑料变形所致，但国外无此报道。
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总之，低频高能超声可有效溶解闭塞相关血管内血栓。对于富含血栓的病变可进行超声溶栓。随着超声探头进一步改进和操作者经验的积累，可望提高其安全性和成功率。作为PTCA的互补手段可在临床应用。
基金项目：北京市科委基金资助(952602000)
第一作者为博士研究生，第二作者为导师
作者单位：王明生(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
胡大一(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
陈方(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
贾三庆(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
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王乐丰(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
杨明(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
李田昌(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
杨新春(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
参考文献
1，Philippe F, Drobinski G, Bucherer C, et al. Effects of ultrasound energy on thrombi in vitro. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993,28: 173-178.
, 百拇医药
2，Luo H, Steffen W, Cercek B, et al. Enhancement of thrombolysis by external ultrasound. Am Heart J, 1993, 125: 1564-1569.
3，王明生，胡大一，陈方，等. 急性心肌梗死冠脉内超声溶栓. 中国实用内科杂志，1999,19：150-151.
4，Rosenschein U, Bernstein JJ,Disegni E, et al. Experimental ultrasonic angioplasty: disruption of atherosclerotic plaques and thrombi in vitro and arterial recanalization in vivo. J Am Coll Cardiol，1990,15:711-717.
, http://www.100md.com 5，Rosenschein U, Roth A, Rassin T, et al. Analysis of coronary ultrasound thrombolysis endpoints in acute myocardial infarction (ACUTE Trial). Circulation, 1997,95:1411-1416.
6，Miller DL. A review of the ultrasonic bioeffects of microsonation, gas-body activation and related cavitation-like phenomena. Ultrasound Med Biol, 1987,13:443-470.
7，Hamm CW, Steffen W, Terres W, et al. Intravascular therapeutic ultrasound thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1997,80:200-204., http://www.100md.com
摘 要 目的 研究低频高能超声溶解急性心肌梗死(AMI)闭塞相关血管血栓的有效性和安全性。方法 AMI患者30例(梗死部位：前壁16例，下壁14例)。左前降支(LAD)闭塞16例；左回旋支(LCX)闭塞4例；右冠状动脉(RCA)闭塞10例。超声溶栓后对闭塞相关血管行急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。结果 超声溶栓后闭塞相关血管达心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3级21例，开通率为70%(21/30)，其中LAD近段成功率最高(82%)，其次为LAD中段和RCA近段(60%)。超声溶栓成功者胸痛能完全缓解，但术后残余狭窄平均为(76±14)%。急诊PTCA后残余狭窄降至(22±16)%。在超声溶栓中，10例患者出现各种并发症。结论 对于富含血栓的病变可进行超声溶栓，他作为PTCA的互补手段可在临床应用。
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关键词：心肌梗塞 血栓溶解疗法 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉
经导管超声溶栓(ultrasound thrombolysis)是一项新技术。研究显示低频高能超声可溶解体内外血栓及粥样硬化斑块[1-3]。通过溶解急性心肌梗死(AMI)闭塞相关血管内血栓以开通血管，实现再灌注[4，5]。本研究探讨AMI患者行冠状动脉内超声溶栓的有效性和安全性。
对象与方法
一、入选对象
1.选自1998年3月至1999年4月住院的AMI患者30例(男21例，女9例)，平均年龄(53±12)岁，持续胸痛≥30 min，两个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中的任意两个导联的ST段抬高≥1 mm；发病时间小于12 h；冠状动脉造影显示闭塞相关血管血流为TIMI(心肌梗死溶栓试验)0级和1级。并除外下列情况：导引钢丝不能通过病变处；左主干病变；血管闭塞部位偏远，超声探头难以到位；血管闭塞部位的近段存在弯曲部位，超声探头难以通过。术前服用阿司匹林300 mg，噻氯匹定250 mg，静脉推注肝素10 000 U。合并糖尿病12例，高血压病17例，吸烟27例。
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2. 冠状动脉内超声溶栓的操作步骤参见文献[5]：(1) 冠状动脉造影显示左、右冠状动脉情况,并确定闭塞相关血管。(2) 冠脉内注射硝酸甘油50～100 μg后重复造影，且在2个以上垂直方向体位确定血管直径、病变长度、TIMI血流、有无血栓、夹层、痉挛(低血压者除外)。(3) 置入8F导引导管，之后放入导引钢丝通过闭塞处。(4) 沿导引钢丝送入超声溶栓探头至血管闭塞处，探头应插入闭塞近端内1～2 mm。(5) 启动超声溶栓，可将探头静止放在血管闭塞处或沿平行血管壁方向前后小幅度移动(3 mm)。(6) 每次超声溶栓时间为30 s，60 s后重复造影一次，观察TIMI血流分级、有无并发症。如果造影后闭塞相关血管获得TIMI 3级血流且无明显血栓征象，说明超声溶栓成功。否则间隔5 s，继续行超声溶栓直到总时间为6 min。(7) 超声溶栓结束后，冠状动脉内注入硝酸甘油50～100 μg重复造影,如果TIMI血流为0～1级，残余狭窄大于30%，说明存在威胁性血管闭塞，应继续做PTCA。
3. 仪器：Rayfield公司ACOLYSIS SYSTEM超声溶栓仪，超声频率为40 KHz，脉冲式超声能量为18 W/cm2。有关影像学改变，如冠状动脉痉挛、撕裂等并发症需经两位医师核准。病变狭窄百分率通过计算机分析计算。
, http://www.100md.com
4. 统计学处理：采用均数±标准差(X±s)，手术前后比较应用配对t检验，P<0.05具有显著意义。
结果
1. 冠状动脉造影结果: 30例患者均有一支血管为闭塞相关血管。左前降支(LAD)闭塞16例(近段11例，中段5例)；左回旋支(LCX)闭塞4例(近段4例)；右冠状动脉(RCA)闭塞10例(近段7例，中段2例，远段1例)。其中3例闭塞相关血管狭窄90%～95%(前向血流TIMI 1级)，其余患者的闭塞相关血管均完全闭塞(前向血流TIMI 0 级)，6例闭塞相关血管可见钙化影。单支病变21例，双支病变7例，三支病变2例。
2. 超声溶栓结果：总共溶栓118次，每例平均3.9次，平均溶栓时间(118±42) s，超声溶栓后闭塞相关血管达TIMI 3级21例，开通率为70%(21/30)，其中LAD近段9例(成功率82%，9/11)，中段3例(3/5)；LCX近段2例(2/4)；RCA近段6例(6/10)，中段1例(1/2)。未成功病例9例，其中6例超声溶栓探头不能通过闭塞处(有3例术前可见严重狭窄且6例均可见钙化影)，另外3例超声溶栓探头已通过闭塞处，但未获得TIMI 3级血流。超声溶栓成功者术后残余狭窄为(76±14)%。
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3. 超声溶栓对胸痛、心电图和心肌酶的影响： 术前30例患者均存在胸痛、心电图ST段抬高和心肌酶升高，而21例超声溶栓成功患者胸痛缓解50%以上、ST段下降50%以上、心肌酶峰提前。
4. 急诊PTCA结果：超声溶栓后因残余狭窄高，闭塞相关血管均行急诊PTCA，100%成功，残余狭窄减少至(22±12)%(与超声溶栓后残余狭窄比，P<0.05)，7例在超声溶栓后直接置入支架。
5. 超声溶栓并发症： 超声溶栓中，共7例导丝与超声探头卡住而不能拔出，下列并发症与之有关，2例患者胸痛加重(导管折断1例)，2例耳鸣，4例发生窦性心动过缓，停止超声溶栓后症状均消失。1例室颤，电除颤转复。1例血管出现轻度撕裂。
6. 随访结果：随访1～13个月，1例三支血管病变患者在行择期冠状动脉旁路移植术后突然死亡。2例发生心功能不全。
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一、超声溶栓的有效性
Rosenschein等[4，5]首先开展了经导管超声溶栓。研究显示低频高能超声具有组织选择性，能有效消融血栓和粥样硬化斑块而不损伤血管，这提高了手术成功率，降低急性和远期并发症发生率。通过溶解AMI闭塞相关血管内血栓以开通血管，实现心肌再灌注。
我们应用超声溶栓后，21例闭塞相关血管前向血流达TIMI 3级，成功率为70%，开通率比国外报道低[5，6]。所有超声溶栓成功患者胸痛能完全缓解、ST段下降50%以上、心肌酶峰提前。说明超声溶栓可以溶解血栓。
超声溶栓成败可能与AMI前血管固定狭窄(动脉粥样硬化)程度相关。9例失败病例中6例探头不能通过闭塞处(并可见钙化影)，3例术前可见严重狭窄。而且溶栓成功患者病变残余狭窄率高，说明超声溶栓对动脉粥样硬化斑块疗效不佳。
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超声溶栓疗效也与闭塞相关血管及闭塞部位有关。其中LAD优于LCX和RCA，近段优于中段和远段，因为LAD走行较直，近段较中段和远段粗、直。故LAD和RCA近段闭塞是超声溶栓主要适应证。
本组病例超声溶栓后由于残余狭窄高，均立即行PTCA，闭塞血管前向血流达TIMI 3级，残余狭窄减至(22±12)%，说明PTCA开通率高于超声溶栓，残余狭窄轻于超声溶栓。但研究认为如果冠状动脉内富含血栓，PTCA后更易发生再闭塞[7]。本研究未出现上述并发症，可能与PTCA之前已行超声溶栓而溶解血栓有关。
二、超声溶栓的安全性
超声溶栓中，10例患者出现各种并发症，如：胸痛加重、窦性心动过缓、耳鸣，停止超声溶栓后症状立即消失，多数与导丝和超声探头卡住而不能拔出有关，这可能是探头顶端温度过高，顶端塑料变形所致，但国外无此报道。
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总之，低频高能超声可有效溶解闭塞相关血管内血栓。对于富含血栓的病变可进行超声溶栓。随着超声探头进一步改进和操作者经验的积累，可望提高其安全性和成功率。作为PTCA的互补手段可在临床应用。
基金项目：北京市科委基金资助(952602000)
第一作者为博士研究生，第二作者为导师
作者单位：王明生(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
胡大一(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
陈方(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
贾三庆(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
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王乐丰(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
杨明(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
李田昌(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
杨新春(100020 首都医科大学心血管病研究所 北京红十字朝阳医院心脏中心)
参考文献
1，Philippe F, Drobinski G, Bucherer C, et al. Effects of ultrasound energy on thrombi in vitro. Cathet Cardiovasc Diagn, 1993,28: 173-178.
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2，Luo H, Steffen W, Cercek B, et al. Enhancement of thrombolysis by external ultrasound. Am Heart J, 1993, 125: 1564-1569.
3，王明生，胡大一，陈方，等. 急性心肌梗死冠脉内超声溶栓. 中国实用内科杂志，1999,19：150-151.
4，Rosenschein U, Bernstein JJ,Disegni E, et al. Experimental ultrasonic angioplasty: disruption of atherosclerotic plaques and thrombi in vitro and arterial recanalization in vivo. J Am Coll Cardiol，1990,15:711-717.
, http://www.100md.com 5，Rosenschein U, Roth A, Rassin T, et al. Analysis of coronary ultrasound thrombolysis endpoints in acute myocardial infarction (ACUTE Trial). Circulation, 1997,95:1411-1416.
6，Miller DL. A review of the ultrasonic bioeffects of microsonation, gas-body activation and related cavitation-like phenomena. Ultrasound Med Biol, 1987,13:443-470.
7，Hamm CW, Steffen W, Terres W, et al. Intravascular therapeutic ultrasound thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1997,80:200-204., http://www.100md.com