体外循环下行冠状动脉搭桥术72例
体外循环下行冠状动脉搭桥术72例
方福珍 王伟宪 金峰 万明明
关键词：冠状动脉搭桥；浅低温；心肌保护
0 引言
1998-01/1999-10我院在体外循环下进行冠状动脉搭桥手术72 例. 因冠心病患者术前已有严重心肌缺血，年龄偏高，体质量大，长期高血压等特点，对体外循环及心肌保护有其不同的要求，现总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 全组72(男66，女6)例，年龄42～74(平均56±9)岁， 体质量60～98(平均72±10)kg， 体表面积1.55～2.17(平均1.78±0.16) m2， 搭桥支数1～6支. 其中4例搭桥同时进行二尖瓣置换术， 1例行二尖瓣成形术， 1例行房间隔缺损修补术.
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1.2 方法 体外循环应用人工心肺机有Stockert, Sarns, Gambro三种类 型，人工肺有Minntech, Jostra, Terumo, Dideco四种膜式氧合器. 予充时晶体液和胶体液比例为1∶1,转流中血球压积维持在25%以上,每隔30 min监测血气和电解质结果，视其血气中测定值给予40 g.L-1 NaHCO3，调整血气pH值. 肝素用量以ACT值维持在500 s以上. 抑肽酶10万U.kg-1，转流前静脉注射5万U.kg-1，予充液中加入5万U.kg-1.
全组病例体外循环采用浅低温高流量. 心肌保护采用6～10℃晶体液/氧合血1∶4比例主动脉根部顺行灌注，首次灌注流量500 mL.m-2体表面积，灌注压力8.0 kPa，每间隔20 min重复灌注1次或每搭完1支桥灌注1次，灌注量200 mL. 当左冠前降支搭桥时开始复温，不再进行氧合血灌注.
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2 结果
全组72例灌注时间(151±87) min，阻闭主动脉时(71±28) min，灌注流量(2.1±0.24) L.min-1.m-2，灌注压(10.4±1.9) kPa，中心静脉压(1.5 ～4.5) kPa,尿量(780±130) mL，ACT值(582±378) s，阻闭主动脉期间鼻咽温度(32.5±1.5)℃, 转流结束时血球压积(24.6±5.7)%. 自动复跳65/72(90.2%),死亡4/72(5.6%).
3 讨论
冠状动脉搭桥术病例，年龄高，体质量大，体外循环应选择膜 式氧合器. 膜式氧合器是比较符合人体生理的特点，生物相容性好，对血液有形成分破坏轻，血小板聚集少，减少术后渗血有明显作用[1]. 对围手术期输血量和输血小板量明显减少[2，3] . 且对大体质量病例不存在高流量导致氧合性能不佳的疑虑[4]. 高流量可导致周围血管收缩，循环阻力升高，组织灌注不良，应用硝酸甘油或硝普钠控制血压，压力维持在8.0～9.3 kPa，以维持良好的组织灌注，并防止脑部灌注压过高引起的脑出血、脑水肿等并发症. 转流中采用单根二极静脉引流管，简化手术程序，不需阻闭上下腔静脉. 上腔静脉压维持在1.5～4.5 kPa，静脉压不宜过高，避免心脏过度充盈，冠状动脉切口回血过多，影响冠状动脉桥吻合口. 冠心病是缺血性心脏病，术前已有心肌梗死病史，心排出量减低，EF值减少，心肌保护的优劣对术后心脏功能恢复是至关重要的. 我们采用1∶4冷氧合血灌注保护心肌，氧合血作为心肌保护液底物，给予心脏提供氧化基质，有利于心肌氧供需平衡，给心肌提供有氧代谢的环境，减轻心肌细胞损伤. 阻闭升主动脉和开放升主动脉时，减少灌注流量至0.5～1.0 L.min-1. 灌注压维持2.7～5.3 kPa，时间1～3 min，对防止心肌再灌注损伤有明显效果.
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作者简介：方福珍(1962-)， 男(汉族)， 福建省莆田市人. 技师. Tel. (029)3373984 Email. fangchen@fmmu.edu.cn
方福珍(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
王伟宪(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
金峰(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
万明明(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
参考文献:
[1] Dungen VD, Karliczek GF, Brenken U et al. Clinical study o f blood trauma during perfusion with membrane and bubble oxygenators [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982;83(1):108-116.
, 百拇医药
[2] Regragui I, Birdi I, Lzzat MB et al. Cardiopulmonary bypass, myo cardial management, and support techniques [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;112(4):1036-1045.
[3] Singh AK, Bert AA, Feng WC et al. Stroke during coronary artery bypass grafting using hypothermic versus normothermic perfusion [J]. Ann Tho rac Surg, 1994;59(1):84-89.
[4] 胡小琴. 心血管麻醉及体外循环[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1997：330-337., http://www.100md.com
方福珍 王伟宪 金峰 万明明
关键词：冠状动脉搭桥；浅低温；心肌保护
0 引言
1998-01/1999-10我院在体外循环下进行冠状动脉搭桥手术72 例. 因冠心病患者术前已有严重心肌缺血，年龄偏高，体质量大，长期高血压等特点，对体外循环及心肌保护有其不同的要求，现总结如下.
1 对象和方法
1.1 对象 全组72(男66，女6)例，年龄42～74(平均56±9)岁， 体质量60～98(平均72±10)kg， 体表面积1.55～2.17(平均1.78±0.16) m2， 搭桥支数1～6支. 其中4例搭桥同时进行二尖瓣置换术， 1例行二尖瓣成形术， 1例行房间隔缺损修补术.
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1.2 方法 体外循环应用人工心肺机有Stockert, Sarns, Gambro三种类 型，人工肺有Minntech, Jostra, Terumo, Dideco四种膜式氧合器. 予充时晶体液和胶体液比例为1∶1,转流中血球压积维持在25%以上,每隔30 min监测血气和电解质结果，视其血气中测定值给予40 g.L-1 NaHCO3，调整血气pH值. 肝素用量以ACT值维持在500 s以上. 抑肽酶10万U.kg-1，转流前静脉注射5万U.kg-1，予充液中加入5万U.kg-1.
全组病例体外循环采用浅低温高流量. 心肌保护采用6～10℃晶体液/氧合血1∶4比例主动脉根部顺行灌注，首次灌注流量500 mL.m-2体表面积，灌注压力8.0 kPa，每间隔20 min重复灌注1次或每搭完1支桥灌注1次，灌注量200 mL. 当左冠前降支搭桥时开始复温，不再进行氧合血灌注.
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2 结果
全组72例灌注时间(151±87) min，阻闭主动脉时(71±28) min，灌注流量(2.1±0.24) L.min-1.m-2，灌注压(10.4±1.9) kPa，中心静脉压(1.5 ～4.5) kPa,尿量(780±130) mL，ACT值(582±378) s，阻闭主动脉期间鼻咽温度(32.5±1.5)℃, 转流结束时血球压积(24.6±5.7)%. 自动复跳65/72(90.2%),死亡4/72(5.6%).
3 讨论
冠状动脉搭桥术病例，年龄高，体质量大，体外循环应选择膜 式氧合器. 膜式氧合器是比较符合人体生理的特点，生物相容性好，对血液有形成分破坏轻，血小板聚集少，减少术后渗血有明显作用[1]. 对围手术期输血量和输血小板量明显减少[2，3] . 且对大体质量病例不存在高流量导致氧合性能不佳的疑虑[4]. 高流量可导致周围血管收缩，循环阻力升高，组织灌注不良，应用硝酸甘油或硝普钠控制血压，压力维持在8.0～9.3 kPa，以维持良好的组织灌注，并防止脑部灌注压过高引起的脑出血、脑水肿等并发症. 转流中采用单根二极静脉引流管，简化手术程序，不需阻闭上下腔静脉. 上腔静脉压维持在1.5～4.5 kPa，静脉压不宜过高，避免心脏过度充盈，冠状动脉切口回血过多，影响冠状动脉桥吻合口. 冠心病是缺血性心脏病，术前已有心肌梗死病史，心排出量减低，EF值减少，心肌保护的优劣对术后心脏功能恢复是至关重要的. 我们采用1∶4冷氧合血灌注保护心肌，氧合血作为心肌保护液底物，给予心脏提供氧化基质，有利于心肌氧供需平衡，给心肌提供有氧代谢的环境，减轻心肌细胞损伤. 阻闭升主动脉和开放升主动脉时，减少灌注流量至0.5～1.0 L.min-1. 灌注压维持2.7～5.3 kPa，时间1～3 min，对防止心肌再灌注损伤有明显效果.
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作者简介：方福珍(1962-)， 男(汉族)， 福建省莆田市人. 技师. Tel. (029)3373984 Email. fangchen@fmmu.edu.cn
方福珍(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
王伟宪(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
金峰(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
万明明(第四军医大学西京医院心血管外科中心,陕西 西安 710033)
参考文献:
[1] Dungen VD, Karliczek GF, Brenken U et al. Clinical study o f blood trauma during perfusion with membrane and bubble oxygenators [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1982;83(1):108-116.
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[2] Regragui I, Birdi I, Lzzat MB et al. Cardiopulmonary bypass, myo cardial management, and support techniques [J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996;112(4):1036-1045.
[3] Singh AK, Bert AA, Feng WC et al. Stroke during coronary artery bypass grafting using hypothermic versus normothermic perfusion [J]. Ann Tho rac Surg, 1994;59(1):84-89.
[4] 胡小琴. 心血管麻醉及体外循环[M]. 北京： 人民卫生出版社， 1997：330-337., http://www.100md.com