室壁瘤直接缝合术与补片成形术对比实验研究
李巅远 吴清玉 唐棣
摘 要 目的 探讨室壁瘤补片成形术和直接缝合术的适应证。方法 以室壁瘤占左室容积50%为标准，将14条犬分为大、小室壁瘤两组。缝扎心尖部冠状动脉，形成大面积心肌梗死，切除心肌梗死区心肌，补入大片牛心包片模拟室壁瘤。环缩牛心包片模拟补片成形术， “三明治”式缝合室壁瘤模拟直接缝合术。结果 犬心肌梗死早期对血流动力学影响不大，室壁瘤对血流动力学影响十分明显。两种手术方法均能改善小型室壁瘤的血流动力学指标，但补片成形术能改善大型室壁瘤的血流动力学指标，而直接缝合术不能改善。结论 补片成形术和直接缝合术均能有效治疗<左室容积50%的小型室壁瘤。>左室容积50%的大型室壁瘤，补片成形术在保持左室正常形态和保护左室功能等方面优于直接缝合术。
关键词：心脏室壁瘤 血液动力学 心肌成形术
, http://www.100md.com
室壁瘤直接缝合术目的在于切除室壁瘤，补片成形术目的在于切除室壁瘤的同时顾及左室形态学的保护[1,2]，目前此两种手术方式的临床疗效及其适应证尚有争论。本实验旨在探讨上述两种手术方式对不同大小室壁瘤的疗效。
材料与方法
一、实验动物
犬14条。随机犬8条，结扎心尖部冠状动脉形成小型室壁瘤模型组(室壁瘤容积<50%左室容积)；另6条，形成大型室壁瘤模型组(室壁瘤容积>50%左室容积)。
二、手术步骤
1.基础值测量：静息状态下测量心率、动脉压等血流动力学指标。超声探头置于心表面测量左室收缩末期长轴长度、周径等超声指标。
2.急性心肌梗死的建立：缝扎所有心尖部的冠状动脉分支，小型组形成2.5 cm×2.0 cm心肌梗死区；大型组形成5 cm×4 cm左右的急性心肌梗死
, http://www.100md.com
注：A：正常心脏；B：结扎心尖部冠状动脉分支，形成大面积心肌梗死；C：切除心肌梗死区心肌组织；D：室壁瘤模型；E：补片成形术；F：直接缝合术
图1 室壁瘤补片成形术和直接缝合术实验过程示意图
表1 小型组左室形态变化(n=8，X±s)
超声指标
基础值
心肌梗死
室壁瘤
补片成形术
直接缝合术
LVSLL(mm)
, http://www.100md.com
32.13±3.07
38.39±3.26
45.21±2.08**
37.67±1.40▲
33.35±1.62▲
LVSLC(mm)
102.33±5.45
112.58±7.38
133.29±5.43**
109.00±2.44
, 百拇医药
99.97±2.72
LVSLA(mm2)
591.75±81.97
750.75±110.39*
954.29±97.39*
698.86±77.4▲
586.29±67.14▲##
LVSSL(mm)
15.83±1.28
14.17±1.14
, 百拇医药
17.70±1.5
16.07±2.18
14.63±1.63
LVSSC(mm)
47.64±3.04
48.23±4.31
56.73±5.87
54.20±6.15
55.31±4.35
LVSSA(mm2)
170.18±20.51
, 百拇医药
180.01±30.29
242.19±42.31
227.15±48.62
182.34±34.30
LVDLL(mm)
37.90±3.02
42.33±3.34
45.23±2.00*
41.36±1.38
39.19±1.62
LVDLC(mm)
, 百拇医药
117.29±6.64
120.84±7.0
131.14±6.79**
116.57±3.25
115.00±4.08
LVDLA(mm2)
887.25±96.87
934.75±110.19
1 142.13±73.15*
892.86±78.22▲▲
, 百拇医药
800.75±73.09▲▲##
LVDSL(mm)
22.20±1.19
20.83±0.75
25.43±0.96**
22.01±1.65▲
20.19±1.99▲
LVDSC(mm)
69.33±3.83
71.85±3.35
, 百拇医药
81.06±5.00
72.24±5.63▲▲
68.76±6.38▲▲
LVDSA(mm2)
374.63±41.07
373.86±37.70
508.25±54.18**
401.38±51.80▲
342.69±45.20▲
LVEF(%)
, 百拇医药
80.60±1.2
70.88±2.4**
44.79±3.5**
76.13±2.8▲▲
74.88±3.3▲
注：与基础值比较：* P<0.05;** P<0.01; 与室壁瘤状态比较：▲ P<0.05；▲▲ P<0.01；补片成形术与直接缝合术比较：# P<0.05；## P<0.01。LVSLL：左室收缩末期长轴长度；LVSLC：左室收缩末期长轴周径；LVSLA：左室收缩末期长轴面积；LVSSL：左室收缩末期短轴长度；LVSSC：左室收缩末期短轴周径；LVSSA：左室收缩末期短轴面积；LVDLL：左室舒张末期长轴长度；LVDLC：左室舒张末期长轴周径；LVDLA：左室舒张末期长轴面积；LVDSL：左室舒张末期短轴长度；LVDSC：左室舒张末期短轴周径；LVDSA：左室舒张末期短轴面积；LVEF：左室射血分数。表2同此表区。测量血流动力学和超声指标。 3.急性室壁瘤模型的建立：建立体外循环，切除心梗区心肌，取牛心包片，修剪成椭园形(小型组4 cm×3 cm，大型组8 cm×6 cm)缝合到左心室上。撤除体外循环，测量各项血流动力学和超声指标。
, 百拇医药
4.补片成形术：将牛心包片缩至原切除心肌面积大小。测量各项血流动力学和超声指标。
5.直接缝合术：双头针带两条毡片，缝闭切口两侧心肌。测量各项血流动力学和超声指标。
术毕，注水测量左心室和牛心包片容积。
室壁瘤实验过程见图1。
三、统计学处理
数据均通过SPSS FOR WINDOWS 6.0统计软件包处理，P<0.05为差异有显著性，P<0.01差异为有高度显著性。
结果
本实验通过控制心梗面积和牛心包片大小，以室壁瘤容积占左室容积50%为标准，建立了大、小两种室壁瘤模型，大型室壁瘤超声测量85.7%，注水测量51.3%；小型室壁瘤超声测量44%，注水测量33.5%。以注水测量为准，代表实际数值。
, 百拇医药
一、小、大型室壁瘤不同实验状态下左室形态变化：见表1和表2
室壁瘤左室收缩末期长轴长度(LVSLL)、长轴周径(LVSLC)等较基础值明显增加(P<0.01或P<0.05)，EF明显下降(P<0.01)。补片成形术与基础值比较差异无显著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA等较室壁瘤指标明显减少(P<0.01或P<0.05)，EF上升(P<0.01)。说明补片成形术缩小了室壁瘤容积，基本恢复了左室正常形态，提高了射血分数。
表2 小型组血流动力学指标变化(n=8，X±s)
血流动力学指标
基础值
心肌梗死
模拟室壁瘤
, 百拇医药
补片成形术
直接缝合术
HR(次/分)
165±7
173±8
170±6
149±12
136±9
MAP(mm Hg)△
104±6
82±6*
74±10*
, http://www.100md.com
76±5**
86±6
PAMP(mm Hg)
11.04±1.28
11.25±1.22
10.69±2.26
13.81±2.46
13.88±3.54
LVESP(mm Hg)
123.38±10.54
117.25±10.06
, 百拇医药
113.88±10.71
105.38±7.19
116.88±9.01
CO(L/min)
1.51±0.19
1.36±0.20
1.08±0.17*
1.16±0.21*
0.98±0.10*
SW(ml/次)
14.48±1.81
, 百拇医药
12.66±1.88
10.29±1.54*
12.60±2.68
11.27±1.19
dp/dt(+)
3 534.5±173.1
3 733.5±531.2
4 295.0±560.0
3 432.5±494.6
3 982.0±467.4
dp/dt(-)
, 百拇医药
3 068.8±333.1
2 413.8±321.7
1 825.0±71.7**
3 001.3±472.7
2 967.5±275.9
LAP(mm Hg)
4.78±0.68
7.31±1.38
5.19±1.00
5.44±0.97
6.23±1.30
, 百拇医药
PAWP(mm Hg)
4.85±0.91
5.69±1.11
5.06±0.66
5.18±1.04
7.69±1.32*
CVP(cm H2O)
3.88±0.25
5.66±0.91
6.63±0.89*
7.06±0.87*
, 百拇医药
6.93±1.34
注：与基础值比较：* P<0.05，** P<0.01；△ 1 mm Hg=0.133 kPa；HR：心率；MAP：平均动脉压；PAMP：肺动脉平均压；LVESP：左室收缩末压；CO：心输出量；SW：每搏量；dp/dt：左室压力变化速率；LAP：左房压；PAWP：肺毛细血管楔压；CVP：中心静脉压。表4同此表 表3 大型组左室形态变化(n=6，X±s)
超声指标
基础值
心肌梗死
室壁瘤
补片成形术
直接缝合术
, 百拇医药
LVSLL(mm)
34.43±3.37
46.83±2.26*
58.23±3.32**
36.55±2.22▲▲
33.24±6.17##▲▲
LVSLC(mm)
99.54±9.91
130.58±5.03*
164.63±9.54**
, http://www.100md.com
104.21±9.19▲▲
93.01±8.74##▲▲
LVSLA(mm2)
455.33±107.22
737.00±115.39**
1 033.49±169.39**
442.09±116.45▲▲
364.48±67.39#▲
LVSSL(mm)
, http://www.100md.com
19.43±4.78
18.51±5.41
18.40±4.15
18.00±5.72
13.32±5.74*
LVSSC(mm)
58.37±14.04
57.84±17.54
57.67±13.11
56.73±15.71
46.63±19.87
, http://www.100md.com
LVSSA(mm2)
283.72±133.22
298.41±175.34
265.83±114.31
200.00±88.54
135.41±81.23*
LVDLL(mm)
42.13±3.59
50.18±2.13*
58.34±3.10**
, 百拇医药
43.52±9.32▲▲
40.83±3.44##▲▲
LVDLC(mm)
123.44±10.34
144.69±5.10*
164.49±10.84*
117.62±7.30▲▲
124.91±7.31▲▲
LVDLA(mm2)
, http://www.100md.com
704.85±129.77
948.23±100.64*
1 529.19±201.31**
693.63±136.68▲
541.22±95.48#▲▲
LVDSL(mm)
26.48±4.96
26.89±5.38
28.40±3.92**
26.84±3.86
, 百拇医药
26.86±2.22
LVDSC(mm)
86.46±14.43
86.90±15.11
99.58±10.63*
86.66±17.38
75.62±10.66*▲
LVDSA(mm2)
532.00±189.43
544.43±212.35
, 百拇医药
845.34±136.38**
484.21±118.89▲▲
406.23±109.35*▲▲
LVEF(%)
62.00±5.90
47.34±10.30
29.20±1.60**
59.14±6.78▲▲
42.46±7.32**▲
, http://www.100md.com 注：与基础值比较：* P<0.05， ** P<0.01; 与室壁瘤状态比较：▲P<0.05，▲▲ P<0.01；补片成形术与直接缝合术比较：# P<0.05；##P<0.01
直接缝合术与基础值比较差异无显著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA等较室壁瘤指标明显减少(P<0.01或P<0.05)，EF明显上升(P<0.05)。直接缝合术只有左室收缩末期长轴面积(LVSLA)和左室舒张末期长轴面积(LVDLA)较补片成形术明显减少(P<0.01)，两种术式后左室形态大致相同。说明直接缝合术同样缩小了室壁瘤的容积，基本恢复了左室正常形态，提高了射血分数。
大型室壁瘤形成后LVSLL、LVSLC等明显大于基础值(P<0.05或P<0.01)，EF明显下降(P<0.01)。大型室壁瘤在大面积心肌梗死的基础上进一步改变左室的形态。在补片成形术后各项指标与基础值差异无显著性(P>0.05)，其LVSLL、LVSLC等较室壁瘤指标明显减少(P<0.05或P<0.01)，EF明显升高(P<0.01)。说明补片成形术减少了室壁瘤的容积，基本恢复了左室的正常形态，提高了射血分数。
, http://www.100md.com
直接缝合术后LVSLL、LVSLC等较室壁瘤指标明显减少(P<0.05或P<0.01)；LVSLL、LVSLC等较补片成形术指标明显减少(P<0.05)；左室收缩末期短轴长度(LVSSL)、短轴面积(LVDSA)、左室舒张末期短轴周径(LVDSC)和短轴面积(LVDSA)等较基础值明显减少(P<0.05)，EF明显下降(P<0.01)。说明直接缝合术在补片成形术的基础上进一步缩小了左室容积，其容积甚至小于正常左室容积，主要使左室短轴明显扭曲变形。
表4 大型组血流动力学指标变化(n＝6，X±s)
血流动力学指标
基础值
心肌梗死
模拟室壁瘤
补片成形术
, 百拇医药
直接缝合术
HR(次/分)
197±10
201±12
181±16
176±24
142±24*△
MAP(mm Hg)
94±9
84±11
48±4**
65±7*
, http://www.100md.com
42±7**△
PAMP(mm Hg)
10.36±1.78
12.25±2.03
15.36±3.87
15.06±3.50
18.66±2.87*
LVESP(mm Hg)
107.08±6.76
109.22±10.25
76.78±8.96**
, 百拇医药
83.15±6.99
55.95±10.6**
CO(L/min)
1.80±0.14
1.56±0.14*
1.14±0.12**
1.52±0.08
0.98±0.14**△△
SW(ml/次)
16.39±1.55
, 百拇医药
14.10±2.03
8.53±1.76**
10.43±1.2*
6.82±1.82**△
dp/dt(+)
1 991.3±230.4
2 002.2±272.5
1 273.0±274.7**
1 553.0±119.3
863.6±189.7**△
, http://www.100md.com
dp/dt(-)
1 695.3±167.2
1 332.3±192*
768.7±86.5**
1 137.0±185.5
647.2±166.7**△
LAP(mm Hg)
5.25±2.06
12.02±5.17
8.15±1.47
, http://www.100md.com 8.42±1.78
12.20±2.11*
PAWP(mm Hg)
6.25±1.85
8.42±1.85*
11.53±2.58*
10.05±3.1
15.5±2.84**△
CVP(cm H2O)
2.58±0.61
, http://www.100md.com
3.42±0.94
5.33±1.08*
5.00±0.98**
6.87±1.23**
注：与基础值比较：* P<0.05，** P<0.01；直接缝合术与补片成形术比较：△ P<0.05，△△ P<0.01
二、小、大型室壁瘤不同实验状态下血流动力学变化：见表3和表4
小型组室壁瘤与基础值比较，差异有显著性的5项指标，在采用补片成形术后有2项指标每搏量(SW)和DP/DT(-)恢复正常。出现差异的三项数值也趋于正常；直接缝合术只有心输出量(CO)和肺毛细血管嵌压(PAWP)较基础值明显变化(P<0.05)，与补片成形术比较，差异无显著性(P>0.05)，说明直接缝合术和补片成形术同样能改善小型室壁瘤的心功能，两者疗效一致。
, 百拇医药
建立在大面积心肌梗死基础上的室壁瘤使左室形态变化最大，因此对血流动力学的影响也较大。室壁瘤较基础值明显变化的左收缩期末压、心输出量等五项指标在补片成形术后恢复正常(P>0.05)。说明补片成形术能改善室壁瘤的心功能；直接缝合术后，大型组6条犬有一条犬死亡、一条犬濒临死亡，并且所有的血流动力学指标较基础值均发生明显变化(P<0.05或P<0.01)，而小型组该状态下8条犬全部存活。直接缝合术心率(HR)、平均动脉压(MPA)等较补片成形术明显下降或减少(P<0.01或P<0.05)，肺毛细血管嵌压明显升高(P<0.01)。说明大型室壁瘤直接缝合术由于过度缩小了左室的容积，严重改变了左室的正常形态，不能改善大型室壁瘤的心功能。
讨论
以往制作的急性室壁瘤模型大多数采用在左前降支和回旋支之间平行于左室长轴方向，切开左心室，补入用自体膀胱等软性材料制作的球囊，构成室壁瘤模型[3]。虽然从操作上讲这类模型易于完成，但没有建立在室壁瘤的病理基础即急性心肌梗死上，左室仍保留着全部肌性组织和功能，而真正的室壁瘤形成疤痕组织后丧失了收缩功能。本实验改进了以往室壁瘤的制作方法，在急性心肌梗死的基础上形成急性室壁瘤，虽然不完全等同于慢性室壁瘤，但由于心肌梗死区的心肌组织被切除，以牛心包组织代替，如同慢性室壁瘤的瘤组织为疤痕纤维组织替代一样，整体心脏功能和结构受到损害。这样的模型更符合室壁瘤病理要求和客观地反映其病理生理变化。
, 百拇医药
1958年Cooley体外循环下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法缝合切口，这种术式一直沿用至今。1985年Jatene等人介绍了补片重建术。随后不少学者加以改进，如：心室内补片成形术[4]、心内补片成形，心外“三明治”加固术等[5]。虽然手术方法不少，可大致分为两种：一种是直接缝合术，一种是补片成形术。许多学者认为补片成形术优于直接缝合术[6，7]，但也有不少学者认为直接缝合术和补片成形术疗效一致[8，9]，补片成形术是否优于直接缝合术和此两种手术适应证一直存在着争论。Fidd等[10]证实室壁瘤对心功能的影响与其大小成正比。因此我们认为手术适应证应与室壁瘤大小相关。
小型室壁瘤补片成形术能保持左室正常形态，从而改善室壁瘤的心功能。小型室壁瘤由于心肌梗死面积小，被切除的心肌组织少，因此直接缝合术后左室变形不严重，心功能可恢复正常。
, 百拇医药 大型室壁瘤直接缝合术后，与基础值比较明显减少的均为短轴指标，长轴基本正常(见表2)。左室短轴较长轴不成比例地减少，会造成长而狭窄的左室腔，扭曲剩余心肌纤维的走向，加大两侧心肌张力，影响到术后心功能进一步的恢复。因此对大型室壁瘤的治疗，左室正常形态的保护十分重要。国内郭加强[11]、国外Vicol等[12]提出室壁瘤大于左室容积50%，应采用补片成形术。
本实验在不同大小室壁瘤中对比研究补片成形术和直接缝合术，结果证明左室形态的保护十分重要。大型室壁瘤补片成形术能较好地保持左心形态，恢复心功能。直接缝合术则扭曲了左室形态，不能很好地恢复心功能，因此对大型室壁瘤治疗，补片成形术优于直接缝合术。
作者单位：李巅远(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
吴清玉(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
, http://www.100md.com
唐棣(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
参考文献
1，Dor V. Left ventricular aneurysms.The endoventricular circular patch plasty. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1997,9:123-130.
2，Di Donato M, Sabatier M, Montiglio F, et al. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in-patients with severely depressed pump function. Am J Cardiol, 1995,76:537-561.
, http://www.100md.com
3，Nicolosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, et al. Simulated left ventricular aneurysm and aneurysm repair in swine. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100:745-755.
4，Dor V, Saab M, Coste P, et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg,1989,37: 11-17.
5，Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm.J Cardiol Surg, 1989,4:200-206.
, 百拇医药
6，Sinatra R, Macrina F, Braccio M, et al. Left ventricular aneurysmectomy: comparison between two techniques: early and late results. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, 12: 291-297.
7，Vural Km, Sener E, Ozatik MA, et al. Left ventricular aneurysm repair: an assessment of surgical treatment modalities. Eur J Cardiothorac Surg,1998, 13: 49-56.
8，Dymond DS, Stephens JD, Stone DL, et al. Combined exercise radionuclide and hemodynamic evaluation of left-ventricular aneurysmectomy. Am Heart J,1982, 104:977-987.
, http://www.100md.com
9，Elefteriades JA, Solomon LW, Salazar AM, et al. Linear left-ventricular aneurysmectomy: model imagingsutdies reveal improved morphology and function. Ann Thorax Surg, 1993, 56:242-252.
10，Fedd BJ,Russell RO,Dowling JT,et al. Regional left ventricular performance in the year following myocardial infarction. Circulation, 1972,46:679-684.
11，郭加强, 主编. 心脏外科技术图谱.杭州：浙江科学技术出版社, 1995.150-153.
12，Vicol C, Rupp G, Fischer S, et al. Linear repair versus ventricular reconstruction for treatment of left ventricular aneurysm: a 10-year experience. J Cardiovasc Surg (Torino),1998, 39:461-467., 百拇医药
摘 要 目的 探讨室壁瘤补片成形术和直接缝合术的适应证。方法 以室壁瘤占左室容积50%为标准，将14条犬分为大、小室壁瘤两组。缝扎心尖部冠状动脉，形成大面积心肌梗死，切除心肌梗死区心肌，补入大片牛心包片模拟室壁瘤。环缩牛心包片模拟补片成形术， “三明治”式缝合室壁瘤模拟直接缝合术。结果 犬心肌梗死早期对血流动力学影响不大，室壁瘤对血流动力学影响十分明显。两种手术方法均能改善小型室壁瘤的血流动力学指标，但补片成形术能改善大型室壁瘤的血流动力学指标，而直接缝合术不能改善。结论 补片成形术和直接缝合术均能有效治疗<左室容积50%的小型室壁瘤。>左室容积50%的大型室壁瘤，补片成形术在保持左室正常形态和保护左室功能等方面优于直接缝合术。
关键词：心脏室壁瘤 血液动力学 心肌成形术
, http://www.100md.com
室壁瘤直接缝合术目的在于切除室壁瘤，补片成形术目的在于切除室壁瘤的同时顾及左室形态学的保护[1,2]，目前此两种手术方式的临床疗效及其适应证尚有争论。本实验旨在探讨上述两种手术方式对不同大小室壁瘤的疗效。
材料与方法
一、实验动物
犬14条。随机犬8条，结扎心尖部冠状动脉形成小型室壁瘤模型组(室壁瘤容积<50%左室容积)；另6条，形成大型室壁瘤模型组(室壁瘤容积>50%左室容积)。
二、手术步骤
1.基础值测量：静息状态下测量心率、动脉压等血流动力学指标。超声探头置于心表面测量左室收缩末期长轴长度、周径等超声指标。
2.急性心肌梗死的建立：缝扎所有心尖部的冠状动脉分支，小型组形成2.5 cm×2.0 cm心肌梗死区；大型组形成5 cm×4 cm左右的急性心肌梗死
, http://www.100md.com
注：A：正常心脏；B：结扎心尖部冠状动脉分支，形成大面积心肌梗死；C：切除心肌梗死区心肌组织；D：室壁瘤模型；E：补片成形术；F：直接缝合术
图1 室壁瘤补片成形术和直接缝合术实验过程示意图
表1 小型组左室形态变化(n=8，X±s)
超声指标
基础值
心肌梗死
室壁瘤
补片成形术
直接缝合术
LVSLL(mm)
, http://www.100md.com
32.13±3.07
38.39±3.26
45.21±2.08**
37.67±1.40▲
33.35±1.62▲
LVSLC(mm)
102.33±5.45
112.58±7.38
133.29±5.43**
109.00±2.44
, 百拇医药
99.97±2.72
LVSLA(mm2)
591.75±81.97
750.75±110.39*
954.29±97.39*
698.86±77.4▲
586.29±67.14▲##
LVSSL(mm)
15.83±1.28
14.17±1.14
, 百拇医药
17.70±1.5
16.07±2.18
14.63±1.63
LVSSC(mm)
47.64±3.04
48.23±4.31
56.73±5.87
54.20±6.15
55.31±4.35
LVSSA(mm2)
170.18±20.51
, 百拇医药
180.01±30.29
242.19±42.31
227.15±48.62
182.34±34.30
LVDLL(mm)
37.90±3.02
42.33±3.34
45.23±2.00*
41.36±1.38
39.19±1.62
LVDLC(mm)
, 百拇医药
117.29±6.64
120.84±7.0
131.14±6.79**
116.57±3.25
115.00±4.08
LVDLA(mm2)
887.25±96.87
934.75±110.19
1 142.13±73.15*
892.86±78.22▲▲
, 百拇医药
800.75±73.09▲▲##
LVDSL(mm)
22.20±1.19
20.83±0.75
25.43±0.96**
22.01±1.65▲
20.19±1.99▲
LVDSC(mm)
69.33±3.83
71.85±3.35
, 百拇医药
81.06±5.00
72.24±5.63▲▲
68.76±6.38▲▲
LVDSA(mm2)
374.63±41.07
373.86±37.70
508.25±54.18**
401.38±51.80▲
342.69±45.20▲
LVEF(%)
, 百拇医药
80.60±1.2
70.88±2.4**
44.79±3.5**
76.13±2.8▲▲
74.88±3.3▲
注：与基础值比较：* P<0.05;** P<0.01; 与室壁瘤状态比较：▲ P<0.05；▲▲ P<0.01；补片成形术与直接缝合术比较：# P<0.05；## P<0.01。LVSLL：左室收缩末期长轴长度；LVSLC：左室收缩末期长轴周径；LVSLA：左室收缩末期长轴面积；LVSSL：左室收缩末期短轴长度；LVSSC：左室收缩末期短轴周径；LVSSA：左室收缩末期短轴面积；LVDLL：左室舒张末期长轴长度；LVDLC：左室舒张末期长轴周径；LVDLA：左室舒张末期长轴面积；LVDSL：左室舒张末期短轴长度；LVDSC：左室舒张末期短轴周径；LVDSA：左室舒张末期短轴面积；LVEF：左室射血分数。表2同此表区。测量血流动力学和超声指标。 3.急性室壁瘤模型的建立：建立体外循环，切除心梗区心肌，取牛心包片，修剪成椭园形(小型组4 cm×3 cm，大型组8 cm×6 cm)缝合到左心室上。撤除体外循环，测量各项血流动力学和超声指标。
, 百拇医药
4.补片成形术：将牛心包片缩至原切除心肌面积大小。测量各项血流动力学和超声指标。
5.直接缝合术：双头针带两条毡片，缝闭切口两侧心肌。测量各项血流动力学和超声指标。
术毕，注水测量左心室和牛心包片容积。
室壁瘤实验过程见图1。
三、统计学处理
数据均通过SPSS FOR WINDOWS 6.0统计软件包处理，P<0.05为差异有显著性，P<0.01差异为有高度显著性。
结果
本实验通过控制心梗面积和牛心包片大小，以室壁瘤容积占左室容积50%为标准，建立了大、小两种室壁瘤模型，大型室壁瘤超声测量85.7%，注水测量51.3%；小型室壁瘤超声测量44%，注水测量33.5%。以注水测量为准，代表实际数值。
, 百拇医药
一、小、大型室壁瘤不同实验状态下左室形态变化：见表1和表2
室壁瘤左室收缩末期长轴长度(LVSLL)、长轴周径(LVSLC)等较基础值明显增加(P<0.01或P<0.05)，EF明显下降(P<0.01)。补片成形术与基础值比较差异无显著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA等较室壁瘤指标明显减少(P<0.01或P<0.05)，EF上升(P<0.01)。说明补片成形术缩小了室壁瘤容积，基本恢复了左室正常形态，提高了射血分数。
表2 小型组血流动力学指标变化(n=8，X±s)
血流动力学指标
基础值
心肌梗死
模拟室壁瘤
, 百拇医药
补片成形术
直接缝合术
HR(次/分)
165±7
173±8
170±6
149±12
136±9
MAP(mm Hg)△
104±6
82±6*
74±10*
, http://www.100md.com
76±5**
86±6
PAMP(mm Hg)
11.04±1.28
11.25±1.22
10.69±2.26
13.81±2.46
13.88±3.54
LVESP(mm Hg)
123.38±10.54
117.25±10.06
, 百拇医药
113.88±10.71
105.38±7.19
116.88±9.01
CO(L/min)
1.51±0.19
1.36±0.20
1.08±0.17*
1.16±0.21*
0.98±0.10*
SW(ml/次)
14.48±1.81
, 百拇医药
12.66±1.88
10.29±1.54*
12.60±2.68
11.27±1.19
dp/dt(+)
3 534.5±173.1
3 733.5±531.2
4 295.0±560.0
3 432.5±494.6
3 982.0±467.4
dp/dt(-)
, 百拇医药
3 068.8±333.1
2 413.8±321.7
1 825.0±71.7**
3 001.3±472.7
2 967.5±275.9
LAP(mm Hg)
4.78±0.68
7.31±1.38
5.19±1.00
5.44±0.97
6.23±1.30
, 百拇医药
PAWP(mm Hg)
4.85±0.91
5.69±1.11
5.06±0.66
5.18±1.04
7.69±1.32*
CVP(cm H2O)
3.88±0.25
5.66±0.91
6.63±0.89*
7.06±0.87*
, 百拇医药
6.93±1.34
注：与基础值比较：* P<0.05，** P<0.01；△ 1 mm Hg=0.133 kPa；HR：心率；MAP：平均动脉压；PAMP：肺动脉平均压；LVESP：左室收缩末压；CO：心输出量；SW：每搏量；dp/dt：左室压力变化速率；LAP：左房压；PAWP：肺毛细血管楔压；CVP：中心静脉压。表4同此表 表3 大型组左室形态变化(n=6，X±s)
超声指标
基础值
心肌梗死
室壁瘤
补片成形术
直接缝合术
, 百拇医药
LVSLL(mm)
34.43±3.37
46.83±2.26*
58.23±3.32**
36.55±2.22▲▲
33.24±6.17##▲▲
LVSLC(mm)
99.54±9.91
130.58±5.03*
164.63±9.54**
, http://www.100md.com
104.21±9.19▲▲
93.01±8.74##▲▲
LVSLA(mm2)
455.33±107.22
737.00±115.39**
1 033.49±169.39**
442.09±116.45▲▲
364.48±67.39#▲
LVSSL(mm)
, http://www.100md.com
19.43±4.78
18.51±5.41
18.40±4.15
18.00±5.72
13.32±5.74*
LVSSC(mm)
58.37±14.04
57.84±17.54
57.67±13.11
56.73±15.71
46.63±19.87
, http://www.100md.com
LVSSA(mm2)
283.72±133.22
298.41±175.34
265.83±114.31
200.00±88.54
135.41±81.23*
LVDLL(mm)
42.13±3.59
50.18±2.13*
58.34±3.10**
, 百拇医药
43.52±9.32▲▲
40.83±3.44##▲▲
LVDLC(mm)
123.44±10.34
144.69±5.10*
164.49±10.84*
117.62±7.30▲▲
124.91±7.31▲▲
LVDLA(mm2)
, http://www.100md.com
704.85±129.77
948.23±100.64*
1 529.19±201.31**
693.63±136.68▲
541.22±95.48#▲▲
LVDSL(mm)
26.48±4.96
26.89±5.38
28.40±3.92**
26.84±3.86
, 百拇医药
26.86±2.22
LVDSC(mm)
86.46±14.43
86.90±15.11
99.58±10.63*
86.66±17.38
75.62±10.66*▲
LVDSA(mm2)
532.00±189.43
544.43±212.35
, 百拇医药
845.34±136.38**
484.21±118.89▲▲
406.23±109.35*▲▲
LVEF(%)
62.00±5.90
47.34±10.30
29.20±1.60**
59.14±6.78▲▲
42.46±7.32**▲
, http://www.100md.com 注：与基础值比较：* P<0.05， ** P<0.01; 与室壁瘤状态比较：▲P<0.05，▲▲ P<0.01；补片成形术与直接缝合术比较：# P<0.05；##P<0.01
直接缝合术与基础值比较差异无显著性(P>0.05)，LVSLL、LVSLA等较室壁瘤指标明显减少(P<0.01或P<0.05)，EF明显上升(P<0.05)。直接缝合术只有左室收缩末期长轴面积(LVSLA)和左室舒张末期长轴面积(LVDLA)较补片成形术明显减少(P<0.01)，两种术式后左室形态大致相同。说明直接缝合术同样缩小了室壁瘤的容积，基本恢复了左室正常形态，提高了射血分数。
大型室壁瘤形成后LVSLL、LVSLC等明显大于基础值(P<0.05或P<0.01)，EF明显下降(P<0.01)。大型室壁瘤在大面积心肌梗死的基础上进一步改变左室的形态。在补片成形术后各项指标与基础值差异无显著性(P>0.05)，其LVSLL、LVSLC等较室壁瘤指标明显减少(P<0.05或P<0.01)，EF明显升高(P<0.01)。说明补片成形术减少了室壁瘤的容积，基本恢复了左室的正常形态，提高了射血分数。
, http://www.100md.com
直接缝合术后LVSLL、LVSLC等较室壁瘤指标明显减少(P<0.05或P<0.01)；LVSLL、LVSLC等较补片成形术指标明显减少(P<0.05)；左室收缩末期短轴长度(LVSSL)、短轴面积(LVDSA)、左室舒张末期短轴周径(LVDSC)和短轴面积(LVDSA)等较基础值明显减少(P<0.05)，EF明显下降(P<0.01)。说明直接缝合术在补片成形术的基础上进一步缩小了左室容积，其容积甚至小于正常左室容积，主要使左室短轴明显扭曲变形。
表4 大型组血流动力学指标变化(n＝6，X±s)
血流动力学指标
基础值
心肌梗死
模拟室壁瘤
补片成形术
, 百拇医药
直接缝合术
HR(次/分)
197±10
201±12
181±16
176±24
142±24*△
MAP(mm Hg)
94±9
84±11
48±4**
65±7*
, http://www.100md.com
42±7**△
PAMP(mm Hg)
10.36±1.78
12.25±2.03
15.36±3.87
15.06±3.50
18.66±2.87*
LVESP(mm Hg)
107.08±6.76
109.22±10.25
76.78±8.96**
, 百拇医药
83.15±6.99
55.95±10.6**
CO(L/min)
1.80±0.14
1.56±0.14*
1.14±0.12**
1.52±0.08
0.98±0.14**△△
SW(ml/次)
16.39±1.55
, 百拇医药
14.10±2.03
8.53±1.76**
10.43±1.2*
6.82±1.82**△
dp/dt(+)
1 991.3±230.4
2 002.2±272.5
1 273.0±274.7**
1 553.0±119.3
863.6±189.7**△
, http://www.100md.com
dp/dt(-)
1 695.3±167.2
1 332.3±192*
768.7±86.5**
1 137.0±185.5
647.2±166.7**△
LAP(mm Hg)
5.25±2.06
12.02±5.17
8.15±1.47
, http://www.100md.com 8.42±1.78
12.20±2.11*
PAWP(mm Hg)
6.25±1.85
8.42±1.85*
11.53±2.58*
10.05±3.1
15.5±2.84**△
CVP(cm H2O)
2.58±0.61
, http://www.100md.com
3.42±0.94
5.33±1.08*
5.00±0.98**
6.87±1.23**
注：与基础值比较：* P<0.05，** P<0.01；直接缝合术与补片成形术比较：△ P<0.05，△△ P<0.01
二、小、大型室壁瘤不同实验状态下血流动力学变化：见表3和表4
小型组室壁瘤与基础值比较，差异有显著性的5项指标，在采用补片成形术后有2项指标每搏量(SW)和DP/DT(-)恢复正常。出现差异的三项数值也趋于正常；直接缝合术只有心输出量(CO)和肺毛细血管嵌压(PAWP)较基础值明显变化(P<0.05)，与补片成形术比较，差异无显著性(P>0.05)，说明直接缝合术和补片成形术同样能改善小型室壁瘤的心功能，两者疗效一致。
, 百拇医药
建立在大面积心肌梗死基础上的室壁瘤使左室形态变化最大，因此对血流动力学的影响也较大。室壁瘤较基础值明显变化的左收缩期末压、心输出量等五项指标在补片成形术后恢复正常(P>0.05)。说明补片成形术能改善室壁瘤的心功能；直接缝合术后，大型组6条犬有一条犬死亡、一条犬濒临死亡，并且所有的血流动力学指标较基础值均发生明显变化(P<0.05或P<0.01)，而小型组该状态下8条犬全部存活。直接缝合术心率(HR)、平均动脉压(MPA)等较补片成形术明显下降或减少(P<0.01或P<0.05)，肺毛细血管嵌压明显升高(P<0.01)。说明大型室壁瘤直接缝合术由于过度缩小了左室的容积，严重改变了左室的正常形态，不能改善大型室壁瘤的心功能。
讨论
以往制作的急性室壁瘤模型大多数采用在左前降支和回旋支之间平行于左室长轴方向，切开左心室，补入用自体膀胱等软性材料制作的球囊，构成室壁瘤模型[3]。虽然从操作上讲这类模型易于完成，但没有建立在室壁瘤的病理基础即急性心肌梗死上，左室仍保留着全部肌性组织和功能，而真正的室壁瘤形成疤痕组织后丧失了收缩功能。本实验改进了以往室壁瘤的制作方法，在急性心肌梗死的基础上形成急性室壁瘤，虽然不完全等同于慢性室壁瘤，但由于心肌梗死区的心肌组织被切除，以牛心包组织代替，如同慢性室壁瘤的瘤组织为疤痕纤维组织替代一样，整体心脏功能和结构受到损害。这样的模型更符合室壁瘤病理要求和客观地反映其病理生理变化。
, 百拇医药
1958年Cooley体外循环下成功地切除室壁瘤，采用“三明治式”的方法缝合切口，这种术式一直沿用至今。1985年Jatene等人介绍了补片重建术。随后不少学者加以改进，如：心室内补片成形术[4]、心内补片成形，心外“三明治”加固术等[5]。虽然手术方法不少，可大致分为两种：一种是直接缝合术，一种是补片成形术。许多学者认为补片成形术优于直接缝合术[6，7]，但也有不少学者认为直接缝合术和补片成形术疗效一致[8，9]，补片成形术是否优于直接缝合术和此两种手术适应证一直存在着争论。Fidd等[10]证实室壁瘤对心功能的影响与其大小成正比。因此我们认为手术适应证应与室壁瘤大小相关。
小型室壁瘤补片成形术能保持左室正常形态，从而改善室壁瘤的心功能。小型室壁瘤由于心肌梗死面积小，被切除的心肌组织少，因此直接缝合术后左室变形不严重，心功能可恢复正常。
, 百拇医药 大型室壁瘤直接缝合术后，与基础值比较明显减少的均为短轴指标，长轴基本正常(见表2)。左室短轴较长轴不成比例地减少，会造成长而狭窄的左室腔，扭曲剩余心肌纤维的走向，加大两侧心肌张力，影响到术后心功能进一步的恢复。因此对大型室壁瘤的治疗，左室正常形态的保护十分重要。国内郭加强[11]、国外Vicol等[12]提出室壁瘤大于左室容积50%，应采用补片成形术。
本实验在不同大小室壁瘤中对比研究补片成形术和直接缝合术，结果证明左室形态的保护十分重要。大型室壁瘤补片成形术能较好地保持左心形态，恢复心功能。直接缝合术则扭曲了左室形态，不能很好地恢复心功能，因此对大型室壁瘤治疗，补片成形术优于直接缝合术。
作者单位：李巅远(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
吴清玉(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
, http://www.100md.com
唐棣(100037 北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院心外科)
参考文献
1，Dor V. Left ventricular aneurysms.The endoventricular circular patch plasty. Semin Thorac Cardiovasc Surg,1997,9:123-130.
2，Di Donato M, Sabatier M, Montiglio F, et al. Outcome of left ventricular aneurysmectomy with patch repair in-patients with severely depressed pump function. Am J Cardiol, 1995,76:537-561.
, http://www.100md.com
3，Nicolosi AC, Weng ZC, Detwiler PW, et al. Simulated left ventricular aneurysm and aneurysm repair in swine. J Thorac Cardiovasc Surg, 1990,100:745-755.
4，Dor V, Saab M, Coste P, et al. Left ventricular aneurysm: a new surgical approach. Thorac Cardiovasc Surg,1989,37: 11-17.
5，Cooley DA. Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm.J Cardiol Surg, 1989,4:200-206.
, 百拇医药
6，Sinatra R, Macrina F, Braccio M, et al. Left ventricular aneurysmectomy: comparison between two techniques: early and late results. Eur J Cardiothorac Surg, 1997, 12: 291-297.
7，Vural Km, Sener E, Ozatik MA, et al. Left ventricular aneurysm repair: an assessment of surgical treatment modalities. Eur J Cardiothorac Surg,1998, 13: 49-56.
8，Dymond DS, Stephens JD, Stone DL, et al. Combined exercise radionuclide and hemodynamic evaluation of left-ventricular aneurysmectomy. Am Heart J,1982, 104:977-987.
, http://www.100md.com
9，Elefteriades JA, Solomon LW, Salazar AM, et al. Linear left-ventricular aneurysmectomy: model imagingsutdies reveal improved morphology and function. Ann Thorax Surg, 1993, 56:242-252.
10，Fedd BJ,Russell RO,Dowling JT,et al. Regional left ventricular performance in the year following myocardial infarction. Circulation, 1972,46:679-684.
11，郭加强, 主编. 心脏外科技术图谱.杭州：浙江科学技术出版社, 1995.150-153.
12，Vicol C, Rupp G, Fischer S, et al. Linear repair versus ventricular reconstruction for treatment of left ventricular aneurysm: a 10-year experience. J Cardiovasc Surg (Torino),1998, 39:461-467., 百拇医药