小儿肾病综合征医院感染的临床流行病学调查
小儿肾病综合征医院感染的临床流行病学调查
吴斌 许能锋 杨柳青 陈素清
摘 要： 目的 为探讨小儿肾病综合征发生医院感染的危险因素。方法 对165例肾病综合征患儿临床特征与医院感染的关系，进行病例对照研究和非条件Logistic回归模型分析。结果 筛选出了3个危险因素，即住院天数、低血清白蛋白血症及血清尿素氮水平升高；1个保护因素，即补充维生素AD。 结论 尽量缩短住院治疗时间、及早纠正患儿蛋白质营养不良、防止肾功能损害或恶化、适当补充维生素AD，将会对降低肾病综合征患儿并发医院感染的发生率起重要作用。
关键词：肾病综合征；儿童；医院感染；危险因素；Logistic回归模型
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肾病综合征患儿极容易合并感染，特别在医院这种特定的环境中，医院感染的发生率更高，既加重了患儿的病情，又增加患儿住院时间及经济负担。因此，早期预防，早期治疗，能改善其预后，减轻患儿家庭的经济负担，有良好的社会及经济效益。尽管关于小儿肾病综合征与医院感染的临床研究报告逐渐引起国内同行的重视[1，2]。但结论相差很大，且所有研究均属简单的描述性研究，采用单因素分析。这不 能客观地反映小儿肾病综合征发生医院内感染的易感因素，为此，我们采用病例对照研究方法，同时做非条件Logistic多元回归模型分析，探讨了这一问题，现将结果报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象 1988年5月～1998年5月在我院儿科住院治疗的原发性肾病综合征患儿，共165例，年龄1～14岁；其中男143例，女22例。按照全国儿科肾脏病科研协作组临床分型诊断标准，确诊为单纯型肾病综合征81例，肾炎型肾病综合征84例，无1例为先天性肾病综合征。
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病例组为住院期间发生医院感染的肾病综合征患儿。医院感染按照卫生部医政司医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准诊断[3]。对照组为同期在本科住院治疗且未并发医院感染的肾病综合征患儿。
1.2 方法 所有病例分析记录年龄、性别、是否为复发病例、总病程、住院天数、住院治疗月份、所住病房类型、患儿营养状况、入院后外周血白细胞计数及分类、尿常规、24 h尿蛋白定量，血清白、球蛋白水平、免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)水平、补体C3、血清肌酐、尿素氮、血清胆固醇、甘油三酯等水平，入院后侵入性治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂的使用与否、剂量、疗程及其与发生医院感染的关系，预防性应用抗生素、数量、给药途径、有否应用丙种球蛋白、补充维生素AD、住院期间是否出现医院感染、感染部位及转归等。所有实验室检查结果根据本院小儿正常参考值进行判断。
1.3 统计学分析 将调查的资料按一定方式量化后，输入微机。根据资料性质，先进行单因素配对资料χ2分析及成组资料χ2分析，筛选出关联因素。再用非条件Logistic多元回归模型进行危险因素分析，计算其χ2值、OR值及OR 95%CI。所有统计资料运算应用Multlr软件包在Super-486微机上完成。
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2 结 果
2.1 医院感染的发生率 165例肾病综合征患儿中，发生医院感染93例次，感染率为56.4%；其中上呼吸道感染41例次(44.1%)、下呼吸道感染20例次(21.5%)、胃肠道感染16例次(17.2%)、泌尿系统感染8例次(8.6%)、腹膜炎3例次(3.2%)、口腔感染3例次(3.2%)、皮肤及软组织感染2例次(2.2%)。
2.2 单因素分析
2.2.1 成组资料χ2分析结果 患儿住院天数(χ1)、住院月份(χ2)、使用抗生素种类(χ3)、有否补充维生素AD制剂(χ4)与小儿肾病综合征发生医院感染有关联(表1)。
表1 成组资料单因素卡方分析结果
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项 目
χ1住院天数(d)
χ2住院时间(季)
χ3抗生素使用(种类)
χ4补充维生素AD制剂
≤30
31～60
>60
1
2
3
4
, 百拇医药
1
2
>3
无
偶尔
经常
OR
1.00
8.19
34.67
2.20000
2.99
1.19
, http://www.100md.com
1.00
1.0000
1.59
4.42
1.0000
1.31
0.34
χ2
49.03……
8.42000………
10.8200……
11.2500……
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P
0.00……
0.03811………
0.0045……
0.0036……s
2.2.2 配对资料χ2分析结果 泼尼松(强的松)治疗是否足量(χ5)、血清胆固醇(χ6)、血清尿素氮(χ7)、血清白蛋白(χ8)及血清IgA(χ9)与小儿肾病综合征并发医院感染有关联(表2)。表2 配对资料单因素卡方分析结果
项 目
暴露因素
, 百拇医药
OR
χ2
P
χ5
泼尼松足量治疗
2.03
15.66
0.00133
χ6
血清胆固醇升高
3.79
6.37
, 百拇医药
0.04145
χ7
血清尿素氮升高
2.50
6.30
0.04280
χ8
血清白蛋白低于正常值
2.57
4.90
0.02682
χ9
, 百拇医药
血清IgA值低于正常值
2.37
6.80
0.03330
2.3 条件Logistic回归分析 以上述的单因素分析筛选出的关联因素为基础，进行非条件Logistic多元回归分析，确定α=0.05，β=0.10，结果筛选出4个因素。即住院天数(χ1)、血清尿素氮升高(χ7)、血清白蛋白降低(χ8)为危险因素；补充维生素AD制剂(χ4)为保护因素。其各因素的参数见表3。表3 非条件Logistic回归最终模型下各因素的参数
X(K)
B(K)
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SE(B)
χ2
OR
P
OR95%Cl
χ1
2.8858
0.4680
6.17
17.9
0.0000
7.16～44.80
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χ4
-2.0649
0.4970
-4.16
0.13
0.0000
0.05～ 0.34
χ7
0.9994
0.4775
2.09
2.72
, 百拇医药
0.0364
1.07～ 6.93
χ8
1.0958
0.5554
1.97
2.99
0.0485
1.01～ 8.88
3 讨 论
目前，我国医院感染的发生率约为9.1%[4]，我院儿科病房医院感染率一般波动在7%～15%之间。本研究结果显示：肾病综合征患儿医院感染率达56.4%，与国内文献报告相近[1]，说明肾病综合征是儿科病房医院感染的好发疾病，应引起广大儿科临床医师的关注，同时也是医院感染管理监测的主要对象[1～5]。本组资料中，随患儿住院时间延长，发生医院感染的危险性明显升高，因此，要尽可能缩短患儿的住院治疗时间，以减少发生医院感染的可能。
, 百拇医药
通过非条件Logistic多元回归的结果表明，血清白蛋白水平降低是小儿肾病综合征并发医院感染的独立危险因素。说明肾病综合征引起机体内蛋白质的大量丢失及疾病影响食欲、胃肠功能紊乱等因素造成患儿蛋白质营养不良，可使其免疫功能降低，从而使感染的易感性增强。因此，要减少医院感染的发生，在强调限制患儿蛋白质摄入量的同时，要提倡供给优质蛋白质，并供给足够的热量，使患儿血浆白蛋白浓度稳定在一个较理想的水平上[6]。本组资料中，与血清尿素氮水平正常的患儿相比，血清尿素氮升高的患儿发生医院感染的危险性明显升高，OR为2.72，提示：轻度的肾功能损害已可导致患儿机体的免疫功能低下，使其容易发生医院感染[5，6]。
研究显示[7，8]：维生素A缺乏时，特异及非特异免疫功能受损，呼吸道、消化道粘膜完整性遭到破坏，病原易于侵袭而发病。且发病率和病情随维生素A缺乏的严重度的增加而增加。维生素D缺乏同样可影响机体免疫功能。而肾病综合征患儿由于疾病本身影响体内维生素AD的吸收及代谢障碍，造成亚临床的维生素A和维生素D缺乏。本文中，补充维生素AD的患儿患医院感染的危险性降低，OR为0.13，是肾病综合征患儿避免医院感染的保护因素。因此，在应用激素进行治疗，可以适当补充维生素AD制剂，可以减少感染机会，缩短病程。
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一般认为：糖皮质激素、免疫抑制剂的应用是肾病综合征患儿容易并发感染的原因之一[4]。本组资料中，有否应用激素或其他免疫制剂与患儿发生医院感染无关联，说明免疫抑制剂的使用并非肾病综合征小儿并发医院感染的危险因素，相反，可能由于免疫抑制剂的使用，使患儿肾病期缩短，从而减少了感染的机会。同时，本组中患儿激素的足量应用或已减量，甚至停药也不是其并发医院感染的危险因素。因此，不可因激素减量或停药而放松对感染的警惕。
本研究中患儿是否应用抗生素、应用抗生素的种类、给药途径未被选入回归模型，可能是由于本组资料有94%患儿均使用1种以上抗生素，决定使用抗生素与否、种数及途径的因素较复杂不易界定。
吴斌(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
杨柳青(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
, 百拇医药
陈素清(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
许能锋(福建医科大学预防医学系， 福建 福州 350005)
参考文献
1，马永威, 袁旭影, 姜家莹, 等. 儿童肾病综合征与医院感染[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(1): 12.
2，都鹏飞, 朱守荣, 王国平. 原发性肾病综合征合并医院感染125例分析[J]. 临床儿科杂志, 1996, 14(1): 35.
3，卫生部医政司医院内感染监控小组. 医院内感染的诊断标准[S]. 中华医院管理杂志, 1990, 6(5): 306.
4，张铮. 控制医院内感染, 提高医疗质量[J]. 中华内科杂志, 1994, 33(3): 435.
, 百拇医药
5，王枢群, 张邦燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 244.
6，Ogi M, Yokoyama H, Tomosugi N, et al. Risk factors for infection and immunoglobulin replacement therapy in adult nephrotic syndrome[J]. Am J Kidney Dis, 1994, 24: 427.
7，淡藏文, 吴光驰, 周新宇, 等. 肺炎和腹泻患儿亚临床维生素A缺乏的研究[J]. 中华儿科杂志, 1997, 35(11): 563.
8，吴瑞萍, 胡亚美, 江载芳. 实用儿科学[M]. 第六版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 527～ 548.
9，廖斌, 王兰英, 郑秋实. 儿科医院内获得性肠道感染的探讨[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(4): 223., 百拇医药
吴斌 许能锋 杨柳青 陈素清
摘 要： 目的 为探讨小儿肾病综合征发生医院感染的危险因素。方法 对165例肾病综合征患儿临床特征与医院感染的关系，进行病例对照研究和非条件Logistic回归模型分析。结果 筛选出了3个危险因素，即住院天数、低血清白蛋白血症及血清尿素氮水平升高；1个保护因素，即补充维生素AD。 结论 尽量缩短住院治疗时间、及早纠正患儿蛋白质营养不良、防止肾功能损害或恶化、适当补充维生素AD，将会对降低肾病综合征患儿并发医院感染的发生率起重要作用。
关键词：肾病综合征；儿童；医院感染；危险因素；Logistic回归模型
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肾病综合征患儿极容易合并感染，特别在医院这种特定的环境中，医院感染的发生率更高，既加重了患儿的病情，又增加患儿住院时间及经济负担。因此，早期预防，早期治疗，能改善其预后，减轻患儿家庭的经济负担，有良好的社会及经济效益。尽管关于小儿肾病综合征与医院感染的临床研究报告逐渐引起国内同行的重视[1，2]。但结论相差很大，且所有研究均属简单的描述性研究，采用单因素分析。这不 能客观地反映小儿肾病综合征发生医院内感染的易感因素，为此，我们采用病例对照研究方法，同时做非条件Logistic多元回归模型分析，探讨了这一问题，现将结果报告如下。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象 1988年5月～1998年5月在我院儿科住院治疗的原发性肾病综合征患儿，共165例，年龄1～14岁；其中男143例，女22例。按照全国儿科肾脏病科研协作组临床分型诊断标准，确诊为单纯型肾病综合征81例，肾炎型肾病综合征84例，无1例为先天性肾病综合征。
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病例组为住院期间发生医院感染的肾病综合征患儿。医院感染按照卫生部医政司医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准诊断[3]。对照组为同期在本科住院治疗且未并发医院感染的肾病综合征患儿。
1.2 方法 所有病例分析记录年龄、性别、是否为复发病例、总病程、住院天数、住院治疗月份、所住病房类型、患儿营养状况、入院后外周血白细胞计数及分类、尿常规、24 h尿蛋白定量，血清白、球蛋白水平、免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)水平、补体C3、血清肌酐、尿素氮、血清胆固醇、甘油三酯等水平，入院后侵入性治疗、糖皮质激素、免疫抑制剂的使用与否、剂量、疗程及其与发生医院感染的关系，预防性应用抗生素、数量、给药途径、有否应用丙种球蛋白、补充维生素AD、住院期间是否出现医院感染、感染部位及转归等。所有实验室检查结果根据本院小儿正常参考值进行判断。
1.3 统计学分析 将调查的资料按一定方式量化后，输入微机。根据资料性质，先进行单因素配对资料χ2分析及成组资料χ2分析，筛选出关联因素。再用非条件Logistic多元回归模型进行危险因素分析，计算其χ2值、OR值及OR 95%CI。所有统计资料运算应用Multlr软件包在Super-486微机上完成。
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2 结 果
2.1 医院感染的发生率 165例肾病综合征患儿中，发生医院感染93例次，感染率为56.4%；其中上呼吸道感染41例次(44.1%)、下呼吸道感染20例次(21.5%)、胃肠道感染16例次(17.2%)、泌尿系统感染8例次(8.6%)、腹膜炎3例次(3.2%)、口腔感染3例次(3.2%)、皮肤及软组织感染2例次(2.2%)。
2.2 单因素分析
2.2.1 成组资料χ2分析结果 患儿住院天数(χ1)、住院月份(χ2)、使用抗生素种类(χ3)、有否补充维生素AD制剂(χ4)与小儿肾病综合征发生医院感染有关联(表1)。
表1 成组资料单因素卡方分析结果
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项 目
χ1住院天数(d)
χ2住院时间(季)
χ3抗生素使用(种类)
χ4补充维生素AD制剂
≤30
31～60
>60
1
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1
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1.00
8.19
34.67
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2.99
1.19
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49.03……
8.42000………
10.8200……
11.2500……
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0.00……
0.03811………
0.0045……
0.0036……s
2.2.2 配对资料χ2分析结果 泼尼松(强的松)治疗是否足量(χ5)、血清胆固醇(χ6)、血清尿素氮(χ7)、血清白蛋白(χ8)及血清IgA(χ9)与小儿肾病综合征并发医院感染有关联(表2)。表2 配对资料单因素卡方分析结果
项 目
暴露因素
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OR
χ2
P
χ5
泼尼松足量治疗
2.03
15.66
0.00133
χ6
血清胆固醇升高
3.79
6.37
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χ7
血清尿素氮升高
2.50
6.30
0.04280
χ8
血清白蛋白低于正常值
2.57
4.90
0.02682
χ9
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血清IgA值低于正常值
2.37
6.80
0.03330
2.3 条件Logistic回归分析 以上述的单因素分析筛选出的关联因素为基础，进行非条件Logistic多元回归分析，确定α=0.05，β=0.10，结果筛选出4个因素。即住院天数(χ1)、血清尿素氮升高(χ7)、血清白蛋白降低(χ8)为危险因素；补充维生素AD制剂(χ4)为保护因素。其各因素的参数见表3。表3 非条件Logistic回归最终模型下各因素的参数
X(K)
B(K)
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SE(B)
χ2
OR
P
OR95%Cl
χ1
2.8858
0.4680
6.17
17.9
0.0000
7.16～44.80
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χ4
-2.0649
0.4970
-4.16
0.13
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0.05～ 0.34
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0.9994
0.4775
2.09
2.72
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0.0364
1.07～ 6.93
χ8
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0.5554
1.97
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0.0485
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3 讨 论
目前，我国医院感染的发生率约为9.1%[4]，我院儿科病房医院感染率一般波动在7%～15%之间。本研究结果显示：肾病综合征患儿医院感染率达56.4%，与国内文献报告相近[1]，说明肾病综合征是儿科病房医院感染的好发疾病，应引起广大儿科临床医师的关注，同时也是医院感染管理监测的主要对象[1～5]。本组资料中，随患儿住院时间延长，发生医院感染的危险性明显升高，因此，要尽可能缩短患儿的住院治疗时间，以减少发生医院感染的可能。
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通过非条件Logistic多元回归的结果表明，血清白蛋白水平降低是小儿肾病综合征并发医院感染的独立危险因素。说明肾病综合征引起机体内蛋白质的大量丢失及疾病影响食欲、胃肠功能紊乱等因素造成患儿蛋白质营养不良，可使其免疫功能降低，从而使感染的易感性增强。因此，要减少医院感染的发生，在强调限制患儿蛋白质摄入量的同时，要提倡供给优质蛋白质，并供给足够的热量，使患儿血浆白蛋白浓度稳定在一个较理想的水平上[6]。本组资料中，与血清尿素氮水平正常的患儿相比，血清尿素氮升高的患儿发生医院感染的危险性明显升高，OR为2.72，提示：轻度的肾功能损害已可导致患儿机体的免疫功能低下，使其容易发生医院感染[5，6]。
研究显示[7，8]：维生素A缺乏时，特异及非特异免疫功能受损，呼吸道、消化道粘膜完整性遭到破坏，病原易于侵袭而发病。且发病率和病情随维生素A缺乏的严重度的增加而增加。维生素D缺乏同样可影响机体免疫功能。而肾病综合征患儿由于疾病本身影响体内维生素AD的吸收及代谢障碍，造成亚临床的维生素A和维生素D缺乏。本文中，补充维生素AD的患儿患医院感染的危险性降低，OR为0.13，是肾病综合征患儿避免医院感染的保护因素。因此，在应用激素进行治疗，可以适当补充维生素AD制剂，可以减少感染机会，缩短病程。
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一般认为：糖皮质激素、免疫抑制剂的应用是肾病综合征患儿容易并发感染的原因之一[4]。本组资料中，有否应用激素或其他免疫制剂与患儿发生医院感染无关联，说明免疫抑制剂的使用并非肾病综合征小儿并发医院感染的危险因素，相反，可能由于免疫抑制剂的使用，使患儿肾病期缩短，从而减少了感染的机会。同时，本组中患儿激素的足量应用或已减量，甚至停药也不是其并发医院感染的危险因素。因此，不可因激素减量或停药而放松对感染的警惕。
本研究中患儿是否应用抗生素、应用抗生素的种类、给药途径未被选入回归模型，可能是由于本组资料有94%患儿均使用1种以上抗生素，决定使用抗生素与否、种数及途径的因素较复杂不易界定。
吴斌(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
杨柳青(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
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陈素清(福建医科大学附属第一医院， 福建 福州 350005)
许能锋(福建医科大学预防医学系， 福建 福州 350005)
参考文献
1，马永威, 袁旭影, 姜家莹, 等. 儿童肾病综合征与医院感染[J]. 中华医院感染学杂志, 1996, 6(1): 12.
2，都鹏飞, 朱守荣, 王国平. 原发性肾病综合征合并医院感染125例分析[J]. 临床儿科杂志, 1996, 14(1): 35.
3，卫生部医政司医院内感染监控小组. 医院内感染的诊断标准[S]. 中华医院管理杂志, 1990, 6(5): 306.
4，张铮. 控制医院内感染, 提高医疗质量[J]. 中华内科杂志, 1994, 33(3): 435.
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5，王枢群, 张邦燮. 医院感染学[M]. 重庆: 科学技术文献出版社重庆分社, 1990. 244.
6，Ogi M, Yokoyama H, Tomosugi N, et al. Risk factors for infection and immunoglobulin replacement therapy in adult nephrotic syndrome[J]. Am J Kidney Dis, 1994, 24: 427.
7，淡藏文, 吴光驰, 周新宇, 等. 肺炎和腹泻患儿亚临床维生素A缺乏的研究[J]. 中华儿科杂志, 1997, 35(11): 563.
8，吴瑞萍, 胡亚美, 江载芳. 实用儿科学[M]. 第六版. 北京: 人民卫生出版社, 1996. 527～ 548.
9，廖斌, 王兰英, 郑秋实. 儿科医院内获得性肠道感染的探讨[J]. 中华医院感染学杂志, 1998, 8(4): 223., 百拇医药