早期肠道营养对烧伤后肝脏的保护效应
早期肠道营养对烧伤后肝脏的保护效应
徐世伟 汪仕良 冯怀志 尤忠义
摘 要 目的：比较早期肠道营养与早期静脉营养对肝 脏的保护效果，为临床应用提供依据。方法：Wistar大鼠66只，分成正常对照组、早期静脉营养组(PN组)、早 期肠道营养组(EN)，PN组、EN组制成30%TBSAⅢ度烧伤模型。分组予以灌喂或颈外静脉插管输液，给予相同热 量和热氮比的营养液。烧伤后6、12、24、48、72h检测肝 血管通透性、组织含水量、血流量，肝组织的能荷 (EC)改变。结果：EN组和PN组伤后肝血管通透性均较 对照组增高(P<0.05，P<0.01)，EN组在多数时相点显 著低于PN组(P<0.05，P<0.01)。EN组肝组织含水量在烧 伤后24h均明显低于PN组(P<0.05)。肝血流量EN组多数 时相点明显高于PN组，PN组EC在烧伤后12、24h明显低于EN组 (P<0.05)。结论：与早期静脉营养相比，早期肠道 营养可有效促进烧伤后肝脏复苏。
, 百拇医药
关键词：烧伤；大鼠；肠外与肠内营养；肝脏保护
在严重烧/创伤应激状态下，体循环的稳定不能说 明内脏器官得到有效复苏，胃肠道、肝、肾、胰等 脏器可仍处于缺血缺氧状态[1，2]。胃肠道损害可引 起细菌/内毒素移位，导致肠源性感染，加重应激反应，进一步损害内脏器官。烧/创伤后早期肠道营养 可有效地维护肠道结构和功能，防治肠源性感染， 提高免疫力，降低高代谢[3]，是一保护肠道的有效措 施。本文将探讨早期肠道营养对肝脏的保护作用，加深对其机制的了解。
1 材料和方法
1.1 动物模型及分组
Wistar大鼠66只，雌雄不拘，体重180～240g，由第三军医 大学实验动物中心提供。随机分为正常对照组、早 期静脉营养组(PN组)和早期肠道营养组(EN组)。后两组又分 为烧伤后6、12、24、48和72h5个时相点，每个时相点6只 。大鼠禁食过夜，麻醉，脱毛。
, 百拇医药
PN组：背部脱毛区涂3%凝固汽油，烧伤18s，造成30% TBSAⅢ度烧伤(病理切片证实)。伤后立即腹腔注射 平衡液50ml/kg复苏，颈部皮肤切开行颈外静脉插管， 经颈后固定于背部，防止咬断。置自制尾部固定笼 内，单笼输液。伤后1h内通过蠕动泵持续静脉输注营 养液。
EN组：烧伤、复苏、及尾部固定笼饲养同PN组。伤后 仅行颈部皮肤切开缝合，不予静脉插管输液(手术 操作同PN组)，伤后1h内开始灌喂奥力康营养液。
对照组：仅麻醉、剪毛、脱毛，不烧伤。单笼饲养 。
1.2营养液配备
肠道营养液：选用烧伤研究所研制的奥力康肠道营 养素，含热量为1200kj/100g，其中蛋白质25%、糖63%、 脂肪12%加水配成3.85kj/ml溶液。喂养热量每天732.2kj/kg， 伤后1d给予1/3量；第2天，1/2量；第3天，全量。
, http://www.100md.com
静脉营养液：7%复方氨基酸、50%葡萄糖和20%脂 肪乳剂按比例配成混合营养液，其成分比例与奥力 康营养素比例一致。以与肠道营养组相同热量输液 。
各组动物均自由饮水，观察到时相点后活杀。
1.3 检测指标及方法
1.3.1 肝组织含水量测定 各时相点动物活杀后，取肝 组织200～500mg，拭去血迹，称湿重，85°C烘干，称干重 ，计算各组织含水量。
含水量(%)=(湿重-干重)/湿重×100%
1.3.2 肝组织血管通透性测定 从待测大鼠颈静脉注入 伊文思蓝(Evansblue)20mg/kg，注射后1h颈动脉放血处死 动物，取肝组织100mg，置3ml甲酰胺液中50°C水浴保温24 h，上清液以Beckman DU-7紫外分光光度计检测，波长617nm，与标准液比较，计算伊文思蓝含量。
, 百拇医药
1.3.3 肝组织血流量测定 LDF-Ⅱ型微循环激光多普勒 血流仪，经腹部切口检测肝左叶，血流测定值以mV表 示。
1.3.4 大鼠肝组织能荷(Energycharge，EC)测定[4] 动物处 死后，迅速切取肝左叶组织约200mg，液氮保存。检测 时低温匀浆，低温离心3000r/min，10min，取上清1ml加10% 高氯酸1ml沉淀蛋白，4°C离心8000r/min，30min，取上清待 测。用Gilson高效液相色谱(HPLC)仪测定ATP、ADP、AMP含量 。
能荷(EC)=(ATP+1/2ADP)/(ATP+ADP+AMP)
1.4 统计学处理
采用单因素方差分析，实验结果以±s表示。
2 结果
, 百拇医药
2.1 肝脏含水量变化
大鼠烧伤后肝组织含水量均增加，EN组24h明显低于 PN组(P<0.05)，见表1。
表1 大鼠烧伤后肝脏含水量变化(%,n=6)
Tab1 Changes of water content in the livers of rats after burn(%,n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
70.49±0.89
——
, http://www.100md.com
——
Post-burn
6h
——
72.62±0.45
72.31±0.54
12h
——
71.88±0.48
72.82±0.46*
24h
——
, http://www.100md.com
71.38±0.84#
73.90±0.45*
48h
——
71.100.37
71.81±0.39
72h
——
73.00±0.44*
73.19±0.59*
*:P<0.05 vs control;#P<0.05 vs PN
, http://www.100md.com
2.2 肝组织血管通透性变化
烧伤后大鼠肝组织血管通透性各时相点均较对照组 增高(P<0.01)。EN组在12、24、48h显著低于PN组(P<0.05， P<0.01)，见表2。
表2 大鼠烧伤后肝血管通透性变化(μg/100mg,n=6)
Tab2 Changes of vascular permeability in the livers of rats after burn(μg/100mg,n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
, http://www.100md.com
2.48±0.18
——
——
Post-burn
6h
——
3.65±0.15**
3.95±0.17**
12h
——
3.23±0.23**#
4.22±0.38**
, 百拇医药
24h
——
4.16±0.37**#
4.78±0.15**
48h
——
4.07±0.16**##
4.78±0.15**
72h
——
3.96±0.12**
, 百拇医药
4.16±0.29**
**:P<0.01 vs control;#P<0.05,##P<0.01 vs PN
2.3 肝血流量变化
烧伤后大鼠肝组织血流量均低于对照组(P<0.01) 。PN组在6、12、48、72h显著低于EN组(P<0.05)，见表3。
表3 大鼠烧伤后肝血流变化(mV,n=6)
Tab3 Changes of blood flow in the lovers of rats after burn(mV,n=6)
Control
, 百拇医药
EN
PN
Pre-burn
29.33±1.15
——
——
Post-burn
6h
——
13.01±0.97**#
10.10±0.73**
12h
, 百拇医药
——
10.50±0.99**#
8.03±0.52**
24h
——
14.50±1.23**
11.67±0.99**#
48h
——
17.33±1.41**#
13.67±0.80**
, 百拇医药
72h
——
25.50±2.96#
16.67±2.11**
**:P<0.05 vs control;#P<0.05 vs PN
2.4 肝组织能荷(EC)变化
烧伤后大鼠肝组织能荷在各时相点均显著低于对照 组(P<0.05，P<0.01)。EN组在PBH12、24显著高于PN组( P<0.05)，见表4。
表4 大鼠烧伤后肝组织能荷变化(n=6)
, http://www.100md.com Tab4 Changes of EC in the livers of rats after burn(n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
0.709±0.028
——
——
Post-burn
6h
——
0.614±0.027*
, 百拇医药
0.565±0.019**
12h
——
0.611±0.022*#
0.544±0.019**
24h
——
0.613±0.021*#
0.545±0.021**
48h
——
, 百拇医药
0.607±0.026*
0.568±0.013**
72h
——
0.592±0.023**
0.569±0.024**
*P<0.05,**:P<0.01 vs control;#P<0.05 vs PN
3 讨论
严重烧伤后，以恢复正常血液动力学为目的的复苏 ，难以满足伤后内脏器官对氧的需求，常伴有缺血 缺氧损害[5]。组织和内脏的水肿，阻碍血液内氧的扩 散和组织的利用，又可加重组织缺氧损害[6]，以至细 胞能量产生减少，功能受损。因此有人提出休克复 苏和循环治疗的目标应是纠正胃肠缺血和肠粘膜内 的酸中毒，达到整体复苏。目前的单纯补液难以实 现这个目的。
, 百拇医药
近年研究发现，早期静脉营养与延迟静脉营养相比 ，可增加烧/创伤后胃肠道和门静脉血流量[7]，维持 肠道粘膜的完整性[8]，减轻肠道内细菌/内毒素移位 ，降低高代谢反应。目前尚缺少烧伤后早期肠道营 养与早期静脉营养效果对比的资料，也缺少早期肠 道营养与早期静脉营养对内脏器官复苏效应的观察 。因此，本文试图通过对比在相同热量和氮量的条 件下两者对肝脏的复苏效应，进一步探讨其机制。
本研究表明，与早期静脉营养相比，烧伤后早期肠 道营养可明显增加肝脏血流量；降低其血管通透性 ，减轻水肿；维持肝细胞能荷，具有较好的复苏效 应。这可能与以下作用有关：①早期肠道营养具有 调节机体应激反应和激素分泌作用[9]，可减轻应激损 害；②早期肠道营养可保护肠粘膜，减少细菌/内毒 素移位[10]，以及由内毒素引起的巨嗜细胞、枯否细 胞激活释放炎症介质[11]，减轻内皮细胞损害。③早期肠道营养可直接刺激增加肠道和门静脉的血流量 。而提供相同热量和蛋
, 百拇医药
白质的静脉营养，未经过肠道直接进入体内，且可 能对烧伤后本已紊乱的体液环境造成冲击，因此不 可能产生保护效应。烧伤后采用早期肠道营养，既 可以提供符合生理途径的营养素，又具有调节应激 反应的作用，有利于胃肠道和肝脏的复苏，是烧伤 早期救治中的一种有效措施。
基金项目：全军“九五”指令性课题资助项目 (96L043)
作者简介：徐世伟(1964.3)，男，吉林省集安市人，硕 士，主治医师，讲师，主要从事创伤后早期损害、营养代谢方面的研究，发表论文2篇。电话：(023)68754481
作者单位：徐世伟(第三军医大学附属西南医院：急救部；重庆400038)
汪仕良(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
冯怀志(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
, 百拇医药
尤忠义(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
参考文献
[1]Wang P, Hauptman J G ,Chaudry I H. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation[J]. J Circulatory shock ,1990,32(4):307-318.
[2]Maynard N, Bihari D, Beale R，et al. Assessment of splanchnic oxygenation by gastric tonometry in patients with acute circulatory failure[J]. J AMA,1993,270(10):1203- 1210.
, 百拇医药
[3]汪仕良，黎鳌，尤忠义,等.肠源性高代谢与早期肠道营养研究：烧伤引发肠源性高代谢[J].普外临床杂志，1996，11(2)：215-218.
[4]Schweinsberg P D, Loo T L. Simultaneous analysis of ATP, ADP, AMP and other purines in human erythrocytes by high-performation l iquid chromatography[J]. J Chromaloger, 1980,181(1):103- 107.
[5]高维谊，盛志勇，郭振荣,等.烧伤早期山莨菪碱对胃肠的保护作用的实验研究[J].解放军医学杂志，1995，20(1)：88-91.
[6]杨宗诚.重视烧伤后脏器损害的研究[J].中华创伤杂志，1998，14(1)：4-5.
, 百拇医药
[7]Purall P N, Davis K, Branson R D, et al. Continuous duodenal feeding restore gut blood flow and increased gut oxygen utilization during PEEP ventilation for lung injury[J]. Am J Surg， 1993,163 (2):188- 194.
[8]余静波，汪仕良，尤忠义,等.烧伤后早期肠道营养保护肠粘膜的实验研究[J].中华整形烧伤杂志，1994，10(3)：196-200.
[9]徐世伟，汪仕良，尤忠义，等.早期肠道营养与静脉营养对大鼠烧伤后代谢的影响[J].中华创伤杂志，1999,15(5)：338-341.
[10]Epstein M D, Bansucli D R, Mandors E K. The role of the gastrointestinal tract in the development of burn sepsis[J]. J Plast Recostr Surg,1992,90(3):524～531.
[11]朱云，尤忠义，汪仕良,等.枯否细胞在早期肠道 营养降低严重烧伤后高代谢中的作用[J].中华外科杂 志，1996，94(9)：566-568., 百拇医药
徐世伟 汪仕良 冯怀志 尤忠义
摘 要 目的：比较早期肠道营养与早期静脉营养对肝 脏的保护效果，为临床应用提供依据。方法：Wistar大鼠66只，分成正常对照组、早期静脉营养组(PN组)、早 期肠道营养组(EN)，PN组、EN组制成30%TBSAⅢ度烧伤模型。分组予以灌喂或颈外静脉插管输液，给予相同热 量和热氮比的营养液。烧伤后6、12、24、48、72h检测肝 血管通透性、组织含水量、血流量，肝组织的能荷 (EC)改变。结果：EN组和PN组伤后肝血管通透性均较 对照组增高(P<0.05，P<0.01)，EN组在多数时相点显 著低于PN组(P<0.05，P<0.01)。EN组肝组织含水量在烧 伤后24h均明显低于PN组(P<0.05)。肝血流量EN组多数 时相点明显高于PN组，PN组EC在烧伤后12、24h明显低于EN组 (P<0.05)。结论：与早期静脉营养相比，早期肠道 营养可有效促进烧伤后肝脏复苏。
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关键词：烧伤；大鼠；肠外与肠内营养；肝脏保护
在严重烧/创伤应激状态下，体循环的稳定不能说 明内脏器官得到有效复苏，胃肠道、肝、肾、胰等 脏器可仍处于缺血缺氧状态[1，2]。胃肠道损害可引 起细菌/内毒素移位，导致肠源性感染，加重应激反应，进一步损害内脏器官。烧/创伤后早期肠道营养 可有效地维护肠道结构和功能，防治肠源性感染， 提高免疫力，降低高代谢[3]，是一保护肠道的有效措 施。本文将探讨早期肠道营养对肝脏的保护作用，加深对其机制的了解。
1 材料和方法
1.1 动物模型及分组
Wistar大鼠66只，雌雄不拘，体重180～240g，由第三军医 大学实验动物中心提供。随机分为正常对照组、早 期静脉营养组(PN组)和早期肠道营养组(EN组)。后两组又分 为烧伤后6、12、24、48和72h5个时相点，每个时相点6只 。大鼠禁食过夜，麻醉，脱毛。
, 百拇医药
PN组：背部脱毛区涂3%凝固汽油，烧伤18s，造成30% TBSAⅢ度烧伤(病理切片证实)。伤后立即腹腔注射 平衡液50ml/kg复苏，颈部皮肤切开行颈外静脉插管， 经颈后固定于背部，防止咬断。置自制尾部固定笼 内，单笼输液。伤后1h内通过蠕动泵持续静脉输注营 养液。
EN组：烧伤、复苏、及尾部固定笼饲养同PN组。伤后 仅行颈部皮肤切开缝合，不予静脉插管输液(手术 操作同PN组)，伤后1h内开始灌喂奥力康营养液。
对照组：仅麻醉、剪毛、脱毛，不烧伤。单笼饲养 。
1.2营养液配备
肠道营养液：选用烧伤研究所研制的奥力康肠道营 养素，含热量为1200kj/100g，其中蛋白质25%、糖63%、 脂肪12%加水配成3.85kj/ml溶液。喂养热量每天732.2kj/kg， 伤后1d给予1/3量；第2天，1/2量；第3天，全量。
, http://www.100md.com
静脉营养液：7%复方氨基酸、50%葡萄糖和20%脂 肪乳剂按比例配成混合营养液，其成分比例与奥力 康营养素比例一致。以与肠道营养组相同热量输液 。
各组动物均自由饮水，观察到时相点后活杀。
1.3 检测指标及方法
1.3.1 肝组织含水量测定 各时相点动物活杀后，取肝 组织200～500mg，拭去血迹，称湿重，85°C烘干，称干重 ，计算各组织含水量。
含水量(%)=(湿重-干重)/湿重×100%
1.3.2 肝组织血管通透性测定 从待测大鼠颈静脉注入 伊文思蓝(Evansblue)20mg/kg，注射后1h颈动脉放血处死 动物，取肝组织100mg，置3ml甲酰胺液中50°C水浴保温24 h，上清液以Beckman DU-7紫外分光光度计检测，波长617nm，与标准液比较，计算伊文思蓝含量。
, 百拇医药
1.3.3 肝组织血流量测定 LDF-Ⅱ型微循环激光多普勒 血流仪，经腹部切口检测肝左叶，血流测定值以mV表 示。
1.3.4 大鼠肝组织能荷(Energycharge，EC)测定[4] 动物处 死后，迅速切取肝左叶组织约200mg，液氮保存。检测 时低温匀浆，低温离心3000r/min，10min，取上清1ml加10% 高氯酸1ml沉淀蛋白，4°C离心8000r/min，30min，取上清待 测。用Gilson高效液相色谱(HPLC)仪测定ATP、ADP、AMP含量 。
能荷(EC)=(ATP+1/2ADP)/(ATP+ADP+AMP)
1.4 统计学处理
采用单因素方差分析，实验结果以±s表示。
2 结果
, 百拇医药
2.1 肝脏含水量变化
大鼠烧伤后肝组织含水量均增加，EN组24h明显低于 PN组(P<0.05)，见表1。
表1 大鼠烧伤后肝脏含水量变化(%,n=6)
Tab1 Changes of water content in the livers of rats after burn(%,n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
70.49±0.89
——
, http://www.100md.com
——
Post-burn
6h
——
72.62±0.45
72.31±0.54
12h
——
71.88±0.48
72.82±0.46*
24h
——
, http://www.100md.com
71.38±0.84#
73.90±0.45*
48h
——
71.100.37
71.81±0.39
72h
——
73.00±0.44*
73.19±0.59*
*:P<0.05 vs control;#P<0.05 vs PN
, http://www.100md.com
2.2 肝组织血管通透性变化
烧伤后大鼠肝组织血管通透性各时相点均较对照组 增高(P<0.01)。EN组在12、24、48h显著低于PN组(P<0.05， P<0.01)，见表2。
表2 大鼠烧伤后肝血管通透性变化(μg/100mg,n=6)
Tab2 Changes of vascular permeability in the livers of rats after burn(μg/100mg,n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
, http://www.100md.com
2.48±0.18
——
——
Post-burn
6h
——
3.65±0.15**
3.95±0.17**
12h
——
3.23±0.23**#
4.22±0.38**
, 百拇医药
24h
——
4.16±0.37**#
4.78±0.15**
48h
——
4.07±0.16**##
4.78±0.15**
72h
——
3.96±0.12**
, 百拇医药
4.16±0.29**
**:P<0.01 vs control;#P<0.05,##P<0.01 vs PN
2.3 肝血流量变化
烧伤后大鼠肝组织血流量均低于对照组(P<0.01) 。PN组在6、12、48、72h显著低于EN组(P<0.05)，见表3。
表3 大鼠烧伤后肝血流变化(mV,n=6)
Tab3 Changes of blood flow in the lovers of rats after burn(mV,n=6)
Control
, 百拇医药
EN
PN
Pre-burn
29.33±1.15
——
——
Post-burn
6h
——
13.01±0.97**#
10.10±0.73**
12h
, 百拇医药
——
10.50±0.99**#
8.03±0.52**
24h
——
14.50±1.23**
11.67±0.99**#
48h
——
17.33±1.41**#
13.67±0.80**
, 百拇医药
72h
——
25.50±2.96#
16.67±2.11**
**:P<0.05 vs control;#P<0.05 vs PN
2.4 肝组织能荷(EC)变化
烧伤后大鼠肝组织能荷在各时相点均显著低于对照 组(P<0.05，P<0.01)。EN组在PBH12、24显著高于PN组( P<0.05)，见表4。
表4 大鼠烧伤后肝组织能荷变化(n=6)
, http://www.100md.com Tab4 Changes of EC in the livers of rats after burn(n=6)
Control
EN
PN
Pre-burn
0.709±0.028
——
——
Post-burn
6h
——
0.614±0.027*
, 百拇医药
0.565±0.019**
12h
——
0.611±0.022*#
0.544±0.019**
24h
——
0.613±0.021*#
0.545±0.021**
48h
——
, 百拇医药
0.607±0.026*
0.568±0.013**
72h
——
0.592±0.023**
0.569±0.024**
*P<0.05,**:P<0.01 vs control;#P<0.05 vs PN
3 讨论
严重烧伤后，以恢复正常血液动力学为目的的复苏 ，难以满足伤后内脏器官对氧的需求，常伴有缺血 缺氧损害[5]。组织和内脏的水肿，阻碍血液内氧的扩 散和组织的利用，又可加重组织缺氧损害[6]，以至细 胞能量产生减少，功能受损。因此有人提出休克复 苏和循环治疗的目标应是纠正胃肠缺血和肠粘膜内 的酸中毒，达到整体复苏。目前的单纯补液难以实 现这个目的。
, 百拇医药
近年研究发现，早期静脉营养与延迟静脉营养相比 ，可增加烧/创伤后胃肠道和门静脉血流量[7]，维持 肠道粘膜的完整性[8]，减轻肠道内细菌/内毒素移位 ，降低高代谢反应。目前尚缺少烧伤后早期肠道营 养与早期静脉营养效果对比的资料，也缺少早期肠 道营养与早期静脉营养对内脏器官复苏效应的观察 。因此，本文试图通过对比在相同热量和氮量的条 件下两者对肝脏的复苏效应，进一步探讨其机制。
本研究表明，与早期静脉营养相比，烧伤后早期肠 道营养可明显增加肝脏血流量；降低其血管通透性 ，减轻水肿；维持肝细胞能荷，具有较好的复苏效 应。这可能与以下作用有关：①早期肠道营养具有 调节机体应激反应和激素分泌作用[9]，可减轻应激损 害；②早期肠道营养可保护肠粘膜，减少细菌/内毒 素移位[10]，以及由内毒素引起的巨嗜细胞、枯否细 胞激活释放炎症介质[11]，减轻内皮细胞损害。③早期肠道营养可直接刺激增加肠道和门静脉的血流量 。而提供相同热量和蛋
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白质的静脉营养，未经过肠道直接进入体内，且可 能对烧伤后本已紊乱的体液环境造成冲击，因此不 可能产生保护效应。烧伤后采用早期肠道营养，既 可以提供符合生理途径的营养素，又具有调节应激 反应的作用，有利于胃肠道和肝脏的复苏，是烧伤 早期救治中的一种有效措施。
基金项目：全军“九五”指令性课题资助项目 (96L043)
作者简介：徐世伟(1964.3)，男，吉林省集安市人，硕 士，主治医师，讲师，主要从事创伤后早期损害、营养代谢方面的研究，发表论文2篇。电话：(023)68754481
作者单位：徐世伟(第三军医大学附属西南医院：急救部；重庆400038)
汪仕良(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
冯怀志(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
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尤忠义(第三军医大学附属西南医院：烧伤研究所；重庆400038)
参考文献
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