肱骨内上髁骨折致肘关节僵直的治疗
刘立峰 蔡锦方 孟庆丰
摘 要 目的：探讨Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折早期诊断处理失误造成的肘关节屈曲僵直的治疗。方法：利用肘后内侧切口取除骨折块并松解肘关节。术后早期持续锻炼肘关节治疗7例患者。结果：随访8月～6年，肘关节活动恢复正常。结论：本法治疗因Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折处理失误引起的肘关节僵直，长期随访疗效满意。
关键词：肱骨；内上髁；肘关节；僵直
Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折早期诊断处理不当，肘关节虽复位或未完全复位而内上髁骨折块仍嵌于肘关节内，固定3～5周后患儿肘关节易发生屈曲位僵直，功能锻炼亦无法纠正。我院自1992～1999年共收治此类患儿7名，行切开骨折块切除并松解肘关节治疗，术后早期持续被动活动肘关节，疗效满意，报告如下：
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1 临床资料
本组7例，男5例，女2例。发病年龄5～14岁，平均9岁。就诊时间为伤后3～5月，其中Ⅲ°肱骨内上髁骨折2例，Ⅳ°骨折5例。伤后肘关节分别屈曲位固定3～5周。术前肘关节活动60°～90°。
2 方 法
2.1手术 在臂丛麻醉下，应用气囊止血带，取肘关节内后侧切口，游离并向内侧牵开尺神经，切开关节囊，显露关节内嵌顿的内上髁骨折块，此类骨折块多已碎裂，予切除 。松解关节内其他粘连结构，缓慢被动屈伸肘关节至正常活动范围。放松止血带，彻底止血，检查尺神经床平整，无压迫尺神经可能后，放置负压引流装置，逐层关闭伤口。
2.2 术后处理 肘关节半屈曲位纱布包扎，不宜太厚，保持负压吸引1～2d，拔除引流管后每日被动持续屈伸患肘关节，功能锻炼主要以伸肘为主，活动范围由小至大，直至正常范围。一周后鼓励患儿主动屈伸关节。
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2.3 术后7例均获随访，为8月～6年。平均3年。术后肘关节活动度均恢复正常，患肢伸肌肌力Ⅳ级2人，Ⅴ级5人，屈肌肌力Ⅳ级4人，Ⅴ级3人。患肘提携角10°～25°较正常略增大。均无尺神经损伤表现，总体功能评价优良。
3 讨 论
Ⅲ°肱骨内上髁骨折系撕脱的内上髁嵌夹于内侧关节间隙，肘关节处于半脱位状态。而Ⅳ°骨折系肘关节向后或后外侧脱位，撕脱的内上髁嵌夹在关节内。儿童肱骨内上髁骨骺5～6岁后开始骨化，二次骨化中心未出现时发生的骨折易漏诊，本组有1例。但二次骨化中心出现后的Ⅲ°、Ⅳ°肱骨内上髁骨折，就诊时只注意肘关节脱位或半脱位，忽视嵌顿于关节内的撕脱骨骺，或误认为其为滑车或尺骨鹰嘴的二次骨化中心，亦易发生漏诊[1]。复位方法粗暴不当，肘关节复位后内上髁骨块仍嵌顿于关节内。屈曲位固定3～4周后，由于骨块的嵌顿，肘关节脱位造成的周围软组织损伤，加之患儿不愿活动患肘，使肘关节发生屈曲位僵直。为防止误诊及漏诊，临床医师应保持高度警惕，凡遇到肘关节脱位或半脱位的患儿，应仔细检查肘内侧有无肿胀压痛，X线片不能确定者应摄健侧X线片对比。明确诊断后，Ⅲ°损伤立即手法复位，可在伸肘、伸腕、伸指前臂旋后位使肘关节强度外翻，重复创伤机制利用屈肌群紧张将骨折块由关节间隙拉出。新鲜Ⅳ°损伤在整复肘关节时，亦应使前臂屈肌群紧张，避免变成Ⅲ°损伤。手法复位失败者应立即行切开复位双克氏针内固定。
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已经发生肘关节僵直的患儿就诊时应耐心询间病史，注意其主诉有肘关节脱位病史。同时仔细阅读X线片，伤时及就诊时的X线片均可发现肘关节内侧间隙中的碎骨块。个别病人尚遗有肘关节半脱位，本组有1例。创伤后肘关节僵直的病因较多，但此类病人主要系关节内碎骨块嵌入引起，关节内粘连，关节周围肌肉与韧带的挛缩粘连相对较轻。明确诊断及肘关节僵直形成原因，可防止误取肘前方切口松解屈曲位僵直，造成手术不当，取肘关节后内侧切口，易于切除碎骨块，松解关节内粘连，获得较好的肘关节活动范围，同时手术创伤较小。术后必须保持早期被动持续活动肘关节，并鼓励患儿早期主动活动，以增加关节内滑液形成，防止关节内外粘连，以使肘关节保持术中活动范围[2]。
肱骨内上髁骨骺系牵拉性骨骺，为肘内侧副韧带与前臂屈肌的附着点，不影响骨的生长发育，此类患儿就诊时骨骺多已碎裂，且由于术后需早期功能锻练，目前无合适牢固固定骨骺的方法，只能予以切除。切除后随访患儿肘关节多有外翻畸形。本组5例，但肘外翻畸形肘关节提携角在30°以下者对功能和外形影响不大，可不必手术治疗[3]。本组患儿随访期间外翻畸形均未超过30°。与健侧相比扣除左、右利手因素，无关节不稳征象，但肘关节用力时均有不适感，且由于屈肌附着点的改变，屈肌肌力略有减弱，更长期随访尚有待进行。
, 百拇医药
由于切除内上髁骨折块，松解尺神经使尺神经管扩大，尺神经可避免反复牵拉刺激。随访中未发现迟发性尺神经炎损害。
作者简介：刘立峰(1973-),男，山东荣城人，医师，硕士研究生在读，主研方向：创伤修复。电话：(0531)2187681-66227(办)
刘立峰(济南军区总医院骨创伤科， 250031 济南师范路)
蔡锦方(济南军区总医院骨创伤科， 250031 济南师范路)
孟庆丰(黄河医院外科)
参考文献：
[1] 朱振华.儿童肱骨内上髁骨折[J].中华小儿外科杂志，1996，17(4)：223.
[2] 匡正达，创伤性肘关节僵直的治疗与早期康复[J].中国矫形外科杂志，1997，4(3)：215.
[3] 黄耀添，刘金祥.儿童肘部损伤后肘外翻畸形[J].中华小儿外科杂志，1996，17(5) :289., 百拇医药
摘 要 目的：探讨Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折早期诊断处理失误造成的肘关节屈曲僵直的治疗。方法：利用肘后内侧切口取除骨折块并松解肘关节。术后早期持续锻炼肘关节治疗7例患者。结果：随访8月～6年，肘关节活动恢复正常。结论：本法治疗因Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折处理失误引起的肘关节僵直，长期随访疗效满意。
关键词：肱骨；内上髁；肘关节；僵直
Ⅲ°Ⅳ°肱骨内上髁骨折早期诊断处理不当，肘关节虽复位或未完全复位而内上髁骨折块仍嵌于肘关节内，固定3～5周后患儿肘关节易发生屈曲位僵直，功能锻炼亦无法纠正。我院自1992～1999年共收治此类患儿7名，行切开骨折块切除并松解肘关节治疗，术后早期持续被动活动肘关节，疗效满意，报告如下：
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1 临床资料
本组7例，男5例，女2例。发病年龄5～14岁，平均9岁。就诊时间为伤后3～5月，其中Ⅲ°肱骨内上髁骨折2例，Ⅳ°骨折5例。伤后肘关节分别屈曲位固定3～5周。术前肘关节活动60°～90°。
2 方 法
2.1手术 在臂丛麻醉下，应用气囊止血带，取肘关节内后侧切口，游离并向内侧牵开尺神经，切开关节囊，显露关节内嵌顿的内上髁骨折块，此类骨折块多已碎裂，予切除 。松解关节内其他粘连结构，缓慢被动屈伸肘关节至正常活动范围。放松止血带，彻底止血，检查尺神经床平整，无压迫尺神经可能后，放置负压引流装置，逐层关闭伤口。
2.2 术后处理 肘关节半屈曲位纱布包扎，不宜太厚，保持负压吸引1～2d，拔除引流管后每日被动持续屈伸患肘关节，功能锻炼主要以伸肘为主，活动范围由小至大，直至正常范围。一周后鼓励患儿主动屈伸关节。
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2.3 术后7例均获随访，为8月～6年。平均3年。术后肘关节活动度均恢复正常，患肢伸肌肌力Ⅳ级2人，Ⅴ级5人，屈肌肌力Ⅳ级4人，Ⅴ级3人。患肘提携角10°～25°较正常略增大。均无尺神经损伤表现，总体功能评价优良。
3 讨 论
Ⅲ°肱骨内上髁骨折系撕脱的内上髁嵌夹于内侧关节间隙，肘关节处于半脱位状态。而Ⅳ°骨折系肘关节向后或后外侧脱位，撕脱的内上髁嵌夹在关节内。儿童肱骨内上髁骨骺5～6岁后开始骨化，二次骨化中心未出现时发生的骨折易漏诊，本组有1例。但二次骨化中心出现后的Ⅲ°、Ⅳ°肱骨内上髁骨折，就诊时只注意肘关节脱位或半脱位，忽视嵌顿于关节内的撕脱骨骺，或误认为其为滑车或尺骨鹰嘴的二次骨化中心，亦易发生漏诊[1]。复位方法粗暴不当，肘关节复位后内上髁骨块仍嵌顿于关节内。屈曲位固定3～4周后，由于骨块的嵌顿，肘关节脱位造成的周围软组织损伤，加之患儿不愿活动患肘，使肘关节发生屈曲位僵直。为防止误诊及漏诊，临床医师应保持高度警惕，凡遇到肘关节脱位或半脱位的患儿，应仔细检查肘内侧有无肿胀压痛，X线片不能确定者应摄健侧X线片对比。明确诊断后，Ⅲ°损伤立即手法复位，可在伸肘、伸腕、伸指前臂旋后位使肘关节强度外翻，重复创伤机制利用屈肌群紧张将骨折块由关节间隙拉出。新鲜Ⅳ°损伤在整复肘关节时，亦应使前臂屈肌群紧张，避免变成Ⅲ°损伤。手法复位失败者应立即行切开复位双克氏针内固定。
, http://www.100md.com
已经发生肘关节僵直的患儿就诊时应耐心询间病史，注意其主诉有肘关节脱位病史。同时仔细阅读X线片，伤时及就诊时的X线片均可发现肘关节内侧间隙中的碎骨块。个别病人尚遗有肘关节半脱位，本组有1例。创伤后肘关节僵直的病因较多，但此类病人主要系关节内碎骨块嵌入引起，关节内粘连，关节周围肌肉与韧带的挛缩粘连相对较轻。明确诊断及肘关节僵直形成原因，可防止误取肘前方切口松解屈曲位僵直，造成手术不当，取肘关节后内侧切口，易于切除碎骨块，松解关节内粘连，获得较好的肘关节活动范围，同时手术创伤较小。术后必须保持早期被动持续活动肘关节，并鼓励患儿早期主动活动，以增加关节内滑液形成，防止关节内外粘连，以使肘关节保持术中活动范围[2]。
肱骨内上髁骨骺系牵拉性骨骺，为肘内侧副韧带与前臂屈肌的附着点，不影响骨的生长发育，此类患儿就诊时骨骺多已碎裂，且由于术后需早期功能锻练，目前无合适牢固固定骨骺的方法，只能予以切除。切除后随访患儿肘关节多有外翻畸形。本组5例，但肘外翻畸形肘关节提携角在30°以下者对功能和外形影响不大，可不必手术治疗[3]。本组患儿随访期间外翻畸形均未超过30°。与健侧相比扣除左、右利手因素，无关节不稳征象，但肘关节用力时均有不适感，且由于屈肌附着点的改变，屈肌肌力略有减弱，更长期随访尚有待进行。
, 百拇医药
由于切除内上髁骨折块，松解尺神经使尺神经管扩大，尺神经可避免反复牵拉刺激。随访中未发现迟发性尺神经炎损害。
作者简介：刘立峰(1973-),男，山东荣城人，医师，硕士研究生在读，主研方向：创伤修复。电话：(0531)2187681-66227(办)
刘立峰(济南军区总医院骨创伤科， 250031 济南师范路)
蔡锦方(济南军区总医院骨创伤科， 250031 济南师范路)
孟庆丰(黄河医院外科)
参考文献：
[1] 朱振华.儿童肱骨内上髁骨折[J].中华小儿外科杂志，1996，17(4)：223.
[2] 匡正达，创伤性肘关节僵直的治疗与早期康复[J].中国矫形外科杂志，1997，4(3)：215.
[3] 黄耀添，刘金祥.儿童肘部损伤后肘外翻畸形[J].中华小儿外科杂志，1996，17(5) :289., 百拇医药