老年髋部骨折综合锻炼方法的临床设计与应用
郑光峰 徐厅梅 李晓彤 朱云杰 叶梅 徐洁 周慧
关键词：老年；髋部；骨折；综合锻炼
我科自1995年以来，对年龄在60岁以上40例髋部骨折患者运用了综合功能锻炼的方法，维持了患肢的良好肌力，促进了骨折的愈合，同时增强了老年患者的体质，减少了老年患者卧床牵引过程中的并发症，收到较好的临床效果。
1 资 料
1.1本组单侧髋部骨折40例，男性14例，女性26例，年龄最大85岁，最小60岁，平均72岁。其中股骨粗隆间骨折35例，比较稳定的股骨颈骨折5例，本组病例无明显的骨折合并症及股骨头坏死。选用34例髋部折未行综合功能锻炼的患者平均年龄在67岁作为对照组。本组与对照组骨折前髋部功能均为良好，无行走困难。
1.2 内固定材料均采用张家港医疗器械厂生产的AO系列角钢板。
, http://www.100md.com
2 方 法
2.1对卧床行皮牵引和伴有慢性病者术前的锻炼方法
老年髋部骨折患者较长时间的卧床，很容易发生肌肉的废用性萎缩和被动性关节功能障碍，将直接影响愈后的行走功能，老年人卧床时期的肺活动度大为减弱，影响换气功能，血管弹性差，血流减慢，易发生栓塞的严重的肢体肿胀。另外，由于卧床可造成运动减少，食欲陡减，而使体质下降。针对上述问题，在术前7～10d我们进行了以下锻炼：(1)平卧时引身向上，行上肢及头、颈、胸的锻炼。嘱患者双手握住床上装置的吊环拉力器用力使头、颈、背离床。抬高10°～30°，分别为每日的9、11、15和17时共锻炼4次，每次5～10min。(2)患者平卧于床上行扩胸、对掌、两上肢上举运动和深呼吸运动，每日早6时、晚20时各1次。每次10min。身体允许者可握一定量重物进行上述运动。(3)健侧肢体的抬高、屈曲及伸直活动。至少上下午各2次，每次不少于10min，时间由患者自定。(4)患者肢体在牵引下，于骨折复位后即可开始股四头肌的静止等长收缩运动，护士给予固定患者的骨折部位，嘱其主动进行，并给予适当的外力加强，如用手或用物品顶住患肢脚掌，造成一定的应力，此项运动每日上、下午各一次，首次练习收缩约50次为宜，以后逐渐递增，可达100余次，以不感到疲劳为度。目的是促进下肢血液循环和防止肌肉的萎缩。(5)患者取健侧卧位或平卧位，保持患肢外展并避免骨折处成角，做膝关节屈曲和伸直活动锻炼，此时护士用手固定骨折处，并给予协助活动肢体。(膝关节的屈肌为绳肌，伸膝肌主要为股四头肌)。同时给予踝关节的背屈和跖屈的活动锻炼，每日2次。每关节每次不少于5min。防止膝踝关节废用性僵硬的发生。
, http://www.100md.com
2.2 行内固定术后患肢的功能锻炼方法
术后要积极进行早期功能锻炼。因本组和对照手术均未置入引流管，所以功能锻炼可在术后当天即开始进行，开始做患肢主动和被动的屈伸活动，主要是行功能肌群的肌肉主动收缩，如足背屈肌、趾屈肌，伸屈膝肌和伸屈髋肌。并在医护协助下或使用双腋杖辅助进行下述练习：(1)伸膝—屈髋：行患肢平卧时的直腿抬高动作练习，每日2次。锻炼绳肌、股直肌。有利于静脉回流，减少肢体肿胀。(2)屈膝—屈髋：在床上、床边或坐椅上进行练习，以减轻疼痛，每日可数次，此时绳肌屈髋位被动延长，处于有利的长度—张力关系，屈膝动作的功效增大，这时股直肌也处于良好的长度—张力关系。(3)屈膝——伸髋：直立位伸髋，同时又屈膝的练习。有时常因疼痛反射性收缩，限制了绳肌的屈膝——伸髋作用，在练习中应注意这一点。(4)伸膝——伸髋：即自坐位站起，此时股四头肌伸膝，绳肌伸髋，其作用方向则与屈膝屈髋相反。(5)在上述锻炼的基础上练习行走。若内固定材料可靠当于即可用双腋杖辅助练习行走，行走开始要缓慢，让患者自己调定步距，以最小疼痛为限。第1d ，1～2次，每次5min为宜，如不发生明显患肢肿胀，于第2d增加次数和时间，每次10min，第3d每次15 min。术后功能锻炼15～20d出院。
, http://www.100md.com
2.3 两组对比观察采用综合锻炼后患肢关节屈曲度、活动范围及肌力、行走步态稳定性进行比较。踝关节行走时活动范围20°～45°之间，当足跟离地时为背屈20°～30°，足趾离地时约为跖屈40°～45°。膝关节行走时活动范围为屈曲145°、过伸15°。髋关节活动范围屈曲145°、过伸40°，当足跟部离地时接近完全伸直，当足跟着地时屈曲最大。
3 结 果
根据观察对比内容进行统计对照，结果表明，行综合锻炼组患者的患肢屈髋、屈膝、足背屈、跖背屈、跖屈功能恢复情况经统计学处理P<0.005(见表1)，有非常显著的差异，下肢关节活动范围经x2检验P<0.025，肌力及行走步态稳定性经x2检验P<0.05，均相差显著，(见表2，3)。
4 讨 论
4.1当老年人髋部骨折时，为了保持肢体的功能作用，必须在入院后进行有效的肌力练习，使肌力坚强。而在内固定后进行有效的早期的功能锻炼，这在老年骨折患者中的应用尤为重要。
, http://www.100md.com
4.2 骨折后由于组织出血，体液渗出，疼痛反射造成肌肉痉挛，静脉及淋巴管淤积，回流障碍形成肿胀，老年患者更为明显，进行适量的肌肉活动包括肌肉收缩，有助于血液循环，促使肿胀消退；减轻或避免肢体废用性萎缩。
表1 行综合锻炼与未行锻炼患者患肢屈曲度比较
组别
屈髋>120°
屈膝>120°
足背屈20°
足跖屈40°
x2
P值
锻炼组 n=40
, 百拇医药
未锻炼组n=34
38
10
36
10
39
16
40
18
109.32
<0.005
表2 行综合锻炼与未行锻炼患者下肢关节活动范围比较
组别
, 百拇医药
髋关节 (伸30°屈140°)
膝关节
(伸15°屈140°)
踝关节
(背屈20°跖屈40°)
x2
P值
锻炼组n=40
未锻炼组n=34
35
10
39
, 百拇医药
8
40
16
5.6
<0.025
表3 行综合锻炼与未行锻炼患者患肢肌肉功能状况比较
组别
肌力>Ⅳ级
行走步态稳定 (使用手杖辅助)
x2
P值
锻炼组n=40
, http://www.100md.com
未锻炼组n=34
35
12
34
10
4.55
<0.05
综合锻炼可促使局部和全身的血流加快，促使新生血管的生长，通过肌肉的收缩作用和术后早期站立行走，使骨折端产生纵向挤压，以稳定骨折复位后的位置，最后使骨痂的组成和排列完全符合生理功能的需要。这一过程只有通过功能运动和功能使用才能完成。
髋部骨折目前一般不采用外固定。虽然肢体未固定，但较长时间不运动的关节也会产生关节僵硬，尤其是老年患者本身关节韧性减退，若在骨折后不做关节活动练习，即使骨折部位完全治愈，也会遗留下关节活动的功能障碍。因此患者入院的第1d，就要进行锻炼项目的设计，包括不固定关节的充分的自主活动、肌肉的等张收缩，避免关节粘连和僵硬，保持关节与肌肉的功能，在术后以恢复老年人的行走等生活自理能力。
, 百拇医药
4.3 由于老年人各种能力的下降，生活中依赖性较严重，骨折后便可能会强烈要求别人的帮助，但在功能锻炼时必须主动活动，并且使其明白用于骨折任何治疗的方法都无法取代功能锻炼。
4.4 由于老年人肺脏肺泡弹力纤维发生退行性变，肺泡壁毛细血管变细，数目减少，肺泡间质发生萎缩，肺泡孔增大、增多，肺泡最大换气量减少，残气量增加，肺内气体分布不均匀，最大扩散能力低下，这些生理功能上的改变导致了老年人肺活动度减弱[1]，老年人骨折后卧床，上述症状加重，所以在锻炼项目中设有扩胸、对掌、两上肢上举、深呼吸运动等，以增加换气量，排出残气量，使肺内气体分布均匀，增加组织供氧量，防止肺部并发症，并增强老年患者体质。
郑光峰(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
徐厅梅(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
, http://www.100md.com
李晓彤(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
朱云杰(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
叶梅(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
徐洁(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
周慧(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
参考文献：
[1] 王宜军，夏元瑞.答辩题解[M].济南：黄河出版社，1997，385., 百拇医药
关键词：老年；髋部；骨折；综合锻炼
我科自1995年以来，对年龄在60岁以上40例髋部骨折患者运用了综合功能锻炼的方法，维持了患肢的良好肌力，促进了骨折的愈合，同时增强了老年患者的体质，减少了老年患者卧床牵引过程中的并发症，收到较好的临床效果。
1 资 料
1.1本组单侧髋部骨折40例，男性14例，女性26例，年龄最大85岁，最小60岁，平均72岁。其中股骨粗隆间骨折35例，比较稳定的股骨颈骨折5例，本组病例无明显的骨折合并症及股骨头坏死。选用34例髋部折未行综合功能锻炼的患者平均年龄在67岁作为对照组。本组与对照组骨折前髋部功能均为良好，无行走困难。
1.2 内固定材料均采用张家港医疗器械厂生产的AO系列角钢板。
, http://www.100md.com
2 方 法
2.1对卧床行皮牵引和伴有慢性病者术前的锻炼方法
老年髋部骨折患者较长时间的卧床，很容易发生肌肉的废用性萎缩和被动性关节功能障碍，将直接影响愈后的行走功能，老年人卧床时期的肺活动度大为减弱，影响换气功能，血管弹性差，血流减慢，易发生栓塞的严重的肢体肿胀。另外，由于卧床可造成运动减少，食欲陡减，而使体质下降。针对上述问题，在术前7～10d我们进行了以下锻炼：(1)平卧时引身向上，行上肢及头、颈、胸的锻炼。嘱患者双手握住床上装置的吊环拉力器用力使头、颈、背离床。抬高10°～30°，分别为每日的9、11、15和17时共锻炼4次，每次5～10min。(2)患者平卧于床上行扩胸、对掌、两上肢上举运动和深呼吸运动，每日早6时、晚20时各1次。每次10min。身体允许者可握一定量重物进行上述运动。(3)健侧肢体的抬高、屈曲及伸直活动。至少上下午各2次，每次不少于10min，时间由患者自定。(4)患者肢体在牵引下，于骨折复位后即可开始股四头肌的静止等长收缩运动，护士给予固定患者的骨折部位，嘱其主动进行，并给予适当的外力加强，如用手或用物品顶住患肢脚掌，造成一定的应力，此项运动每日上、下午各一次，首次练习收缩约50次为宜，以后逐渐递增，可达100余次，以不感到疲劳为度。目的是促进下肢血液循环和防止肌肉的萎缩。(5)患者取健侧卧位或平卧位，保持患肢外展并避免骨折处成角，做膝关节屈曲和伸直活动锻炼，此时护士用手固定骨折处，并给予协助活动肢体。(膝关节的屈肌为绳肌，伸膝肌主要为股四头肌)。同时给予踝关节的背屈和跖屈的活动锻炼，每日2次。每关节每次不少于5min。防止膝踝关节废用性僵硬的发生。
, http://www.100md.com
2.2 行内固定术后患肢的功能锻炼方法
术后要积极进行早期功能锻炼。因本组和对照手术均未置入引流管，所以功能锻炼可在术后当天即开始进行，开始做患肢主动和被动的屈伸活动，主要是行功能肌群的肌肉主动收缩，如足背屈肌、趾屈肌，伸屈膝肌和伸屈髋肌。并在医护协助下或使用双腋杖辅助进行下述练习：(1)伸膝—屈髋：行患肢平卧时的直腿抬高动作练习，每日2次。锻炼绳肌、股直肌。有利于静脉回流，减少肢体肿胀。(2)屈膝—屈髋：在床上、床边或坐椅上进行练习，以减轻疼痛，每日可数次，此时绳肌屈髋位被动延长，处于有利的长度—张力关系，屈膝动作的功效增大，这时股直肌也处于良好的长度—张力关系。(3)屈膝——伸髋：直立位伸髋，同时又屈膝的练习。有时常因疼痛反射性收缩，限制了绳肌的屈膝——伸髋作用，在练习中应注意这一点。(4)伸膝——伸髋：即自坐位站起，此时股四头肌伸膝，绳肌伸髋，其作用方向则与屈膝屈髋相反。(5)在上述锻炼的基础上练习行走。若内固定材料可靠当于即可用双腋杖辅助练习行走，行走开始要缓慢，让患者自己调定步距，以最小疼痛为限。第1d ，1～2次，每次5min为宜，如不发生明显患肢肿胀，于第2d增加次数和时间，每次10min，第3d每次15 min。术后功能锻炼15～20d出院。
, http://www.100md.com
2.3 两组对比观察采用综合锻炼后患肢关节屈曲度、活动范围及肌力、行走步态稳定性进行比较。踝关节行走时活动范围20°～45°之间，当足跟离地时为背屈20°～30°，足趾离地时约为跖屈40°～45°。膝关节行走时活动范围为屈曲145°、过伸15°。髋关节活动范围屈曲145°、过伸40°，当足跟部离地时接近完全伸直，当足跟着地时屈曲最大。
3 结 果
根据观察对比内容进行统计对照，结果表明，行综合锻炼组患者的患肢屈髋、屈膝、足背屈、跖背屈、跖屈功能恢复情况经统计学处理P<0.005(见表1)，有非常显著的差异，下肢关节活动范围经x2检验P<0.025，肌力及行走步态稳定性经x2检验P<0.05，均相差显著，(见表2，3)。
4 讨 论
4.1当老年人髋部骨折时，为了保持肢体的功能作用，必须在入院后进行有效的肌力练习，使肌力坚强。而在内固定后进行有效的早期的功能锻炼，这在老年骨折患者中的应用尤为重要。
, http://www.100md.com
4.2 骨折后由于组织出血，体液渗出，疼痛反射造成肌肉痉挛，静脉及淋巴管淤积，回流障碍形成肿胀，老年患者更为明显，进行适量的肌肉活动包括肌肉收缩，有助于血液循环，促使肿胀消退；减轻或避免肢体废用性萎缩。
表1 行综合锻炼与未行锻炼患者患肢屈曲度比较
组别
屈髋>120°
屈膝>120°
足背屈20°
足跖屈40°
x2
P值
锻炼组 n=40
, 百拇医药
未锻炼组n=34
38
10
36
10
39
16
40
18
109.32
<0.005
表2 行综合锻炼与未行锻炼患者下肢关节活动范围比较
组别
, 百拇医药
髋关节 (伸30°屈140°)
膝关节
(伸15°屈140°)
踝关节
(背屈20°跖屈40°)
x2
P值
锻炼组n=40
未锻炼组n=34
35
10
39
, 百拇医药
8
40
16
5.6
<0.025
表3 行综合锻炼与未行锻炼患者患肢肌肉功能状况比较
组别
肌力>Ⅳ级
行走步态稳定 (使用手杖辅助)
x2
P值
锻炼组n=40
, http://www.100md.com
未锻炼组n=34
35
12
34
10
4.55
<0.05
综合锻炼可促使局部和全身的血流加快，促使新生血管的生长，通过肌肉的收缩作用和术后早期站立行走，使骨折端产生纵向挤压，以稳定骨折复位后的位置，最后使骨痂的组成和排列完全符合生理功能的需要。这一过程只有通过功能运动和功能使用才能完成。
髋部骨折目前一般不采用外固定。虽然肢体未固定，但较长时间不运动的关节也会产生关节僵硬，尤其是老年患者本身关节韧性减退，若在骨折后不做关节活动练习，即使骨折部位完全治愈，也会遗留下关节活动的功能障碍。因此患者入院的第1d，就要进行锻炼项目的设计，包括不固定关节的充分的自主活动、肌肉的等张收缩，避免关节粘连和僵硬，保持关节与肌肉的功能，在术后以恢复老年人的行走等生活自理能力。
, 百拇医药
4.3 由于老年人各种能力的下降，生活中依赖性较严重，骨折后便可能会强烈要求别人的帮助，但在功能锻炼时必须主动活动，并且使其明白用于骨折任何治疗的方法都无法取代功能锻炼。
4.4 由于老年人肺脏肺泡弹力纤维发生退行性变，肺泡壁毛细血管变细，数目减少，肺泡间质发生萎缩，肺泡孔增大、增多，肺泡最大换气量减少，残气量增加，肺内气体分布不均匀，最大扩散能力低下，这些生理功能上的改变导致了老年人肺活动度减弱[1]，老年人骨折后卧床，上述症状加重，所以在锻炼项目中设有扩胸、对掌、两上肢上举、深呼吸运动等，以增加换气量，排出残气量，使肺内气体分布均匀，增加组织供氧量，防止肺部并发症，并增强老年患者体质。
郑光峰(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
徐厅梅(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
, http://www.100md.com
李晓彤(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
朱云杰(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
叶梅(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
徐洁(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
周慧(解放军第88医院全军骨科中心，山东泰安 271000)
参考文献：
[1] 王宜军，夏元瑞.答辩题解[M].济南：黄河出版社，1997，385., 百拇医药