颈椎椎弓根螺钉内固定系统在颈椎的应用
吴战勇 孙先泽 孔建军 赵贵群 曹在民
摘 要 目的：介绍颈椎弓根螺钉的应用方法和适应证，为临床提供应用经验。方法：回顾分析17例应用颈椎椎弓根内固定系统治疗的患者手术前后的临床表现及X线。结果：17例患者均获随访，随访平均12个月，固定节段均达骨性愈合，神经功能不同程度恢复，临床效果满意。结论：颈椎弓根内固定能达到固定坚固及有效的椎管减压，有助于神经功能的恢复，是一种良好颈椎内固定方法。
关键词：颈椎；椎弓根；固定
椎弓根螺钉系统在胸腰段和腰椎已广泛应用，上胸椎椎弓根钉也开始在临床得以应用。因为颈椎解剖关系复杂，椎弓根钉置入困难，开展较晚。我科自1995年以来应用颈椎椎弓根螺钉系统行颈椎后路固定17例，效果满意。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组17例，男8例，女9例，年龄18～59岁，平均42岁，颈椎骨折脱位14例，其中新鲜骨折脱位10例，陈旧骨折脱位4例；椎体骨折合并棘突椎板骨折2例；损伤部位C4、5 4例，C6、7 7例，C7 3例；脊髓肿瘤2例；颈椎后突截骨矫形1例。
1.2 内固定材料
颈椎弓根螺钉系统由钢板和椎弓根螺钉组成，钢板宽10mm、厚2mm、中孔3.5mm，螺钉分前后两部分，前部为攻丝螺纹，直径3mm、3.5mm，长20mm，后部为机械螺纹，直径4mm，长15mm，配有一面凸起的螺帽2个。
1.3 手术方法
, 百拇医药
俯卧位，采用全麻或局麻(2例C4、5骨折脱位采用经鼻气管插管全麻，2例脊髓肿瘤和1例颈椎截骨矫形病例采用经口气管插管全麻，余病例均采用局麻)，常规颈椎后路途径进入，将关节突暴露清楚，将椎板切除，依马迅所测结果[1]，将关节突背面画三条垂线，将上关节突分成四等份，三条线分别为外1/3线、中线、内1/3线。椎弓根进钉点在C3～5位于外1/3垂线上，距上关节面下缘3mm，C6～7在中垂线上距上关节面下缘约2mm。进钉方向与椎体矢状线夹角C3～C5为40°，C6～7为35°，与椎体水平线夹角C5为水平位，其上节段为从后下向前上倾斜，C6～7为从后上向前下倾斜约5°。去椎板后，用神经剥离器探测椎弓根的上下壁、内壁，直视下用尖锥钻孔，拧入丝锥，插入细克氏针拍颈椎斜位片观察进钉点及方向准确无误后方可拧入椎弓根螺钉，进钉深度20mm，C3～5螺钉直径为3mm，C6～7为3.5mm，对于骨折脱位可咬除部分上关节突，安放钢板，下位螺帽首先固定锁紧，旋紧上位脱位椎螺帽借其对椎体的提拉作用而复位。对于椎体前方骨折可在颈椎后伸位将螺帽锁紧，以使前方压缩椎体张开。固定完毕后于关节突处植骨(见图1～4)。
, 百拇医药
2 结 果
2.1治疗结果
本组共17例，均获随访，随访时间3个月～18个月、平均12个月，外伤组神经功能恢复情况，按Frankel分级，1例A→D、3例A→B、4例A→A、1例B→C、3例B→D、2例D→E，外伤14例，脊髓肿瘤2例，后突截骨1例均达骨性愈合。
2.2 并发症
3枚螺钉位置不准确，其中2枚为术后X线片发现，1枚为方向掌握不准确，螺钉的部分斜入上位间盘，1枚入点偏下，部分进入椎间孔内，均未引起神经损伤，无螺钉松动。1枚螺钉偏外损伤椎动脉，致椎动脉出血，立即用明胶海绵、棉片压迫止血，数分钟后取出棉片，未见出血，考虑椎弓根外壁已破坏，很难再应用椎弓根螺钉固定，放弃该侧固定，术后继续行Halo-vest外固定，术后随访患者无头晕表现。
, 百拇医药 3 讨 论
3.1颈椎弓根螺钉技术的优点
颈椎骨折脱位并脊髓损伤的治疗原则是复位、减压、稳定，良好的复位和固定器械是必不可少的，牢固的固定，增加植骨融合率，是保证复位及稳定的有效手段。
近年来，对于不稳定颈椎损伤治疗采取了前方钢板固定，后方Luque,后路侧块钢板以及经椎弓根固定等多种方法，前方钢板只固定前柱和部分中柱，螺钉拧入过深伤及脊髓的可能性大，后方Luque及侧块钢板对椎板或关节突部位骨折者无效，是通过固定后柱来固定整个颈椎，而椎弓根内固定具有三柱固定的优越性，生物力学研究表明，经椎弓根固定可提供最强的稳定性[2，3]，另外具有一定的复位作用，一方面可利用上下螺钉的杠杆撬拨，使前方压缩椎体张开，恢复颈椎的生理曲度。另一方面还可利用螺钉后方机械螺纹，拧入螺帽时产生对上位椎体的提拉作用，使前方脱位改善，再就是利用它提供的牢固内固定可根据需要充分减压，病人术后可早期坐起或下地活动，便于护理，减少并发症的发生。国外不仅已将颈椎弓根钉内固定应用于颈椎骨折，还将其应用于颈椎其它疾患的治疗[4]。
, http://www.100md.com
3.2 手术要点
3.2.1 麻醉方法的选择
作者主张手术操作位置较高者，尽量应用全麻，以免术中操作影响呼吸，出现生命危险，颈椎骨折脱位患者均采用术前Halo-vest外固定，使颈部稳定，此类患者插管途径为鼻腔，因颈部不能过伸，无法经口插管，术前未行Halo-vest外固定者，均可经口腔插管，位置较低者均可采用局部麻醉下手术。
3.2.2 颈椎弓根螺钉置入技术及要点
颈椎弓根内侧为脊髓，外侧为椎动脉，上下为神经根，椎体前方有血管、食道等重要器官，这就要求颈椎弓根螺钉的置入要选择正确的定位、置入方向、螺钉直径及长度，关于定位和置入方向要从以下几方面注意(1)进钉点的骨性标志。(2)直视椎弓根定位。(3)X线透视监测。一组资料显示直接定位较部分去椎板减压后直视下定位螺钉穿破椎弓根的发生率分别为47.37%和25%[5]。钻孔完毕后应先插入细克氏针拍片定位，双斜位片能清楚显示椎弓根及克氏针的情况，进钉的深度要>15mm<28mm[1]，螺钉的直径，国内外报道差别较大，分别为4.0mm[6]、4.5mm[1]、5.5mm[3]、目前较普遍采用3.0mm，一组经验结果显示如螺钉直径>3.0mm，则穿破椎弓根的可能性就明显增加，尤其在中颈椎，马迅[1]报道国人C3、C4椎弓根横径最窄为(4.83±0.76)mm,(4.85±0.83)mm，C2、C7横径最大。椎弓根的高度均大于其横径，所以，测量椎弓根的横径是确定椎弓根螺钉直径的关键。术前拍清楚的颈椎正位、双斜位X线片以及通过椎弓根层面的CT扫描对于确定椎弓根螺钉的直径及进钉方向、深度非常必要。只有掌握以上要点，才能减少或避免并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.3 手术适应证
(1)颈椎骨折脱位：尤其适用于三柱受损的不稳定性颈椎骨折脱位以及椎板关节突骨折下陷对脊髓有压迫者。(2)颈椎肿瘤：颈椎肿瘤切除后存在颈椎不稳定者。(3)颈髓肿瘤：颈髓肿瘤切除时需广泛切除椎板及关节突引起颈椎不稳定者，尤其是椎间孔处亚铃型肿瘤。(4)颈椎后突截骨矫形以及其它手术或疾患引起的颈椎不稳定者。颈椎弓根内固定尽管有许多优点，但一定要严格掌握适应证，因颈椎的解剖关系复杂，而且均为重要结构，手术的风险比胸腰段和腰椎要大。
图1 C4、5骨折脱位，术前侧位 X线片
, 百拇医药
图2 C4，5骨折脱位，术后侧位X线片
图3 C4、5骨折脱位，术后斜 位X线片
图4 C7T1处哑铃形脊髓肿瘤，将肿瘤切除，以椎弓根钢板固定C6 T1，术后斜位X线片。
作者简介：吴战勇(1964-)，男，河北隆尧人，主治医师。主研方向：脊柱外科。电话：(0319)2069481(办)
, 百拇医药
吴战勇(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
孙先泽(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
孔建军(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
赵贵群(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
曹在民(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
参考文献：
[1] 马迅，杨桂娇，马景昆，等.颈椎关节突和椎弓根的应用解剖学观测[J].美国中华骨科杂志，1995，1：17～20.
[2]Abumi K,Itoh H,Taneichi H,et al.Transpedicular screw fixation for traumatic lesions of the middle and lower cervical spine:description of the techniques and preliminary report[J].J Spinal Disord,1994,7:19～28.
, 百拇医药
[3] Cotani Y,Cuningham BW,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilizatin systems:an assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].Spine,1994,19:2 529～39.
[4] Abumi K,Kaneda K.Pedicle screw fixation for nontraumatic of the cervical spine[J].Spine,1997,22:1 853～63.
[5] Richard M,Nabil A,Rongming XU,et al.Anatomic consideration of transpedicular screw placement in the cervical spine[J].Spine,1996,20:2 317～2 322.
[6] Jeanneret B,Gebhard JS,Magerl F.Transpedicular screw fixation of articular mass fracture-separation:results of an anatomical study and operative technique[J].J Spinal Disord,1994,7:222～229., http://www.100md.com
摘 要 目的：介绍颈椎弓根螺钉的应用方法和适应证，为临床提供应用经验。方法：回顾分析17例应用颈椎椎弓根内固定系统治疗的患者手术前后的临床表现及X线。结果：17例患者均获随访，随访平均12个月，固定节段均达骨性愈合，神经功能不同程度恢复，临床效果满意。结论：颈椎弓根内固定能达到固定坚固及有效的椎管减压，有助于神经功能的恢复，是一种良好颈椎内固定方法。
关键词：颈椎；椎弓根；固定
椎弓根螺钉系统在胸腰段和腰椎已广泛应用，上胸椎椎弓根钉也开始在临床得以应用。因为颈椎解剖关系复杂，椎弓根钉置入困难，开展较晚。我科自1995年以来应用颈椎椎弓根螺钉系统行颈椎后路固定17例，效果满意。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 一般资料
本组17例，男8例，女9例，年龄18～59岁，平均42岁，颈椎骨折脱位14例，其中新鲜骨折脱位10例，陈旧骨折脱位4例；椎体骨折合并棘突椎板骨折2例；损伤部位C4、5 4例，C6、7 7例，C7 3例；脊髓肿瘤2例；颈椎后突截骨矫形1例。
1.2 内固定材料
颈椎弓根螺钉系统由钢板和椎弓根螺钉组成，钢板宽10mm、厚2mm、中孔3.5mm，螺钉分前后两部分，前部为攻丝螺纹，直径3mm、3.5mm，长20mm，后部为机械螺纹，直径4mm，长15mm，配有一面凸起的螺帽2个。
1.3 手术方法
, 百拇医药
俯卧位，采用全麻或局麻(2例C4、5骨折脱位采用经鼻气管插管全麻，2例脊髓肿瘤和1例颈椎截骨矫形病例采用经口气管插管全麻，余病例均采用局麻)，常规颈椎后路途径进入，将关节突暴露清楚，将椎板切除，依马迅所测结果[1]，将关节突背面画三条垂线，将上关节突分成四等份，三条线分别为外1/3线、中线、内1/3线。椎弓根进钉点在C3～5位于外1/3垂线上，距上关节面下缘3mm，C6～7在中垂线上距上关节面下缘约2mm。进钉方向与椎体矢状线夹角C3～C5为40°，C6～7为35°，与椎体水平线夹角C5为水平位，其上节段为从后下向前上倾斜，C6～7为从后上向前下倾斜约5°。去椎板后，用神经剥离器探测椎弓根的上下壁、内壁，直视下用尖锥钻孔，拧入丝锥，插入细克氏针拍颈椎斜位片观察进钉点及方向准确无误后方可拧入椎弓根螺钉，进钉深度20mm，C3～5螺钉直径为3mm，C6～7为3.5mm，对于骨折脱位可咬除部分上关节突，安放钢板，下位螺帽首先固定锁紧，旋紧上位脱位椎螺帽借其对椎体的提拉作用而复位。对于椎体前方骨折可在颈椎后伸位将螺帽锁紧，以使前方压缩椎体张开。固定完毕后于关节突处植骨(见图1～4)。
, 百拇医药
2 结 果
2.1治疗结果
本组共17例，均获随访，随访时间3个月～18个月、平均12个月，外伤组神经功能恢复情况，按Frankel分级，1例A→D、3例A→B、4例A→A、1例B→C、3例B→D、2例D→E，外伤14例，脊髓肿瘤2例，后突截骨1例均达骨性愈合。
2.2 并发症
3枚螺钉位置不准确，其中2枚为术后X线片发现，1枚为方向掌握不准确，螺钉的部分斜入上位间盘，1枚入点偏下，部分进入椎间孔内，均未引起神经损伤，无螺钉松动。1枚螺钉偏外损伤椎动脉，致椎动脉出血，立即用明胶海绵、棉片压迫止血，数分钟后取出棉片，未见出血，考虑椎弓根外壁已破坏，很难再应用椎弓根螺钉固定，放弃该侧固定，术后继续行Halo-vest外固定，术后随访患者无头晕表现。
, 百拇医药 3 讨 论
3.1颈椎弓根螺钉技术的优点
颈椎骨折脱位并脊髓损伤的治疗原则是复位、减压、稳定，良好的复位和固定器械是必不可少的，牢固的固定，增加植骨融合率，是保证复位及稳定的有效手段。
近年来，对于不稳定颈椎损伤治疗采取了前方钢板固定，后方Luque,后路侧块钢板以及经椎弓根固定等多种方法，前方钢板只固定前柱和部分中柱，螺钉拧入过深伤及脊髓的可能性大，后方Luque及侧块钢板对椎板或关节突部位骨折者无效，是通过固定后柱来固定整个颈椎，而椎弓根内固定具有三柱固定的优越性，生物力学研究表明，经椎弓根固定可提供最强的稳定性[2，3]，另外具有一定的复位作用，一方面可利用上下螺钉的杠杆撬拨，使前方压缩椎体张开，恢复颈椎的生理曲度。另一方面还可利用螺钉后方机械螺纹，拧入螺帽时产生对上位椎体的提拉作用，使前方脱位改善，再就是利用它提供的牢固内固定可根据需要充分减压，病人术后可早期坐起或下地活动，便于护理，减少并发症的发生。国外不仅已将颈椎弓根钉内固定应用于颈椎骨折，还将其应用于颈椎其它疾患的治疗[4]。
, http://www.100md.com
3.2 手术要点
3.2.1 麻醉方法的选择
作者主张手术操作位置较高者，尽量应用全麻，以免术中操作影响呼吸，出现生命危险，颈椎骨折脱位患者均采用术前Halo-vest外固定，使颈部稳定，此类患者插管途径为鼻腔，因颈部不能过伸，无法经口插管，术前未行Halo-vest外固定者，均可经口腔插管，位置较低者均可采用局部麻醉下手术。
3.2.2 颈椎弓根螺钉置入技术及要点
颈椎弓根内侧为脊髓，外侧为椎动脉，上下为神经根，椎体前方有血管、食道等重要器官，这就要求颈椎弓根螺钉的置入要选择正确的定位、置入方向、螺钉直径及长度，关于定位和置入方向要从以下几方面注意(1)进钉点的骨性标志。(2)直视椎弓根定位。(3)X线透视监测。一组资料显示直接定位较部分去椎板减压后直视下定位螺钉穿破椎弓根的发生率分别为47.37%和25%[5]。钻孔完毕后应先插入细克氏针拍片定位，双斜位片能清楚显示椎弓根及克氏针的情况，进钉的深度要>15mm<28mm[1]，螺钉的直径，国内外报道差别较大，分别为4.0mm[6]、4.5mm[1]、5.5mm[3]、目前较普遍采用3.0mm，一组经验结果显示如螺钉直径>3.0mm，则穿破椎弓根的可能性就明显增加，尤其在中颈椎，马迅[1]报道国人C3、C4椎弓根横径最窄为(4.83±0.76)mm,(4.85±0.83)mm，C2、C7横径最大。椎弓根的高度均大于其横径，所以，测量椎弓根的横径是确定椎弓根螺钉直径的关键。术前拍清楚的颈椎正位、双斜位X线片以及通过椎弓根层面的CT扫描对于确定椎弓根螺钉的直径及进钉方向、深度非常必要。只有掌握以上要点，才能减少或避免并发症的发生。
, http://www.100md.com
3.3 手术适应证
(1)颈椎骨折脱位：尤其适用于三柱受损的不稳定性颈椎骨折脱位以及椎板关节突骨折下陷对脊髓有压迫者。(2)颈椎肿瘤：颈椎肿瘤切除后存在颈椎不稳定者。(3)颈髓肿瘤：颈髓肿瘤切除时需广泛切除椎板及关节突引起颈椎不稳定者，尤其是椎间孔处亚铃型肿瘤。(4)颈椎后突截骨矫形以及其它手术或疾患引起的颈椎不稳定者。颈椎弓根内固定尽管有许多优点，但一定要严格掌握适应证，因颈椎的解剖关系复杂，而且均为重要结构，手术的风险比胸腰段和腰椎要大。
图1 C4、5骨折脱位，术前侧位 X线片
, 百拇医药
图2 C4，5骨折脱位，术后侧位X线片
图3 C4、5骨折脱位，术后斜 位X线片
图4 C7T1处哑铃形脊髓肿瘤，将肿瘤切除，以椎弓根钢板固定C6 T1，术后斜位X线片。
作者简介：吴战勇(1964-)，男，河北隆尧人，主治医师。主研方向：脊柱外科。电话：(0319)2069481(办)
, 百拇医药
吴战勇(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
孙先泽(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
孔建军(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
赵贵群(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
曹在民(邢台矿业(集团)公司总医院骨科， 054000)
参考文献：
[1] 马迅，杨桂娇，马景昆，等.颈椎关节突和椎弓根的应用解剖学观测[J].美国中华骨科杂志，1995，1：17～20.
[2]Abumi K,Itoh H,Taneichi H,et al.Transpedicular screw fixation for traumatic lesions of the middle and lower cervical spine:description of the techniques and preliminary report[J].J Spinal Disord,1994,7:19～28.
, 百拇医药
[3] Cotani Y,Cuningham BW,Abumi K,et al.Biomechanical analysis of cervical stabilizatin systems:an assessment of transpedicular screw fixation in the cervical spine[J].Spine,1994,19:2 529～39.
[4] Abumi K,Kaneda K.Pedicle screw fixation for nontraumatic of the cervical spine[J].Spine,1997,22:1 853～63.
[5] Richard M,Nabil A,Rongming XU,et al.Anatomic consideration of transpedicular screw placement in the cervical spine[J].Spine,1996,20:2 317～2 322.
[6] Jeanneret B,Gebhard JS,Magerl F.Transpedicular screw fixation of articular mass fracture-separation:results of an anatomical study and operative technique[J].J Spinal Disord,1994,7:222～229., http://www.100md.com