寰枢椎脱位与不稳的外科治疗进展
寰枢椎脱位与不稳的外科治疗进展
曹正霖(综述) 刘景发 钟世镇(审校)
关键词；寰枢椎脱位与不稳；外科治疗
寰枢椎脱位与不稳在临床上较为常见，危害性或潜在危害性大，外科治疗较为复杂和棘手。近些年来，随着对颅颈交界区生物力学认识的深入和一些新的内固定器材的出现与应用，治疗方法和手段不断改进和完善，疗效逐步提高。本文就寰枢椎脱位与不稳的外科治疗原则、治疗指征以及常用的治疗方法作一文献综述。
1 病因、病理与分类
寰枢椎脱位与不稳的病因可分为先天性、外伤性和病理性3大类。
先天性寰枢椎脱位与不稳最常见的原因为齿突畸形，包括齿突缺如、齿突发育不全和齿突分离3种类型。在寰枕融合或Klipper-Feil综合征或颅底凹陷患者，寰枢关节负荷增加，代偿性活动加大，累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛，从而渐进发生寰枢椎不稳和脱位。
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外伤性寰枢椎脱位与不稳的常见原因有齿突骨折和横韧带损伤。按Anderson-D′Alonzo[1]方法，齿突骨折分为3型：Ⅰ型为齿突尖部斜形撕脱骨折，稳定性好；Ⅱ型为齿突与枢椎体结合部骨折，属不稳定性骨折，骨不连发生率较高；Ⅲ型为经枢椎体的骨折，稳定性和骨折愈合情况较Ⅱ型好。横韧带损伤可分为韧带本身的断裂以及骨附着部撕脱。此外，翼状韧带损伤可引起寰枢旋转不稳；关节囊、覆膜、寰枢副韧带等其他韧带损伤以及某些寰椎和枢椎体骨折也会导致寰枢椎脱位与不稳。
引起寰枢椎脱位与不稳的病理因素较常见的有感染性炎症和类风湿性关节炎。感染性炎症所致寰枢椎脱位与不稳绝大多数发生于儿童，通常被称为自发性寰枢椎脱位；其机制为炎性积液进入齿突周围囊和寰枢外侧关节，炎症因素导致关节囊和周围韧带松弛，充血性骨质脱钙导致骨软化和纤维骨连结减弱，并发的肌肉痉挛及持续的颈项强直也加剧脱位。类风湿性关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳多为成人，类风湿过程的破坏性炎症改变和继发于脉管炎的组织变性导致韧带和关节囊松弛，这种慢性炎症过程还引起邻近骨破坏和关节滑膜肉芽组织形成；寰椎侧块骨丢失及随后的枢椎上移导致颅底下沉，陷入的齿突和或肉芽组织可构成对延脊髓腹侧的压迫。另外，结核和肿瘤等直接破坏骨性和或韧带结构，也可引起寰枢椎脱位与不稳。
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寰枢椎脱位的类型按方向可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。寰枢前脱位常见，病理基础通常为齿突骨折或畸形及横韧带损伤或松弛。寰枢后脱位少见，主要见于齿突骨折或畸形。寰枢椎旋转脱位较常见，可因翼状韧带、关节囊、横韧带等损伤或松弛及齿突骨折等引起。按复位情况，寰枢椎脱位分为可复性和不可复性；不可复性脱位多为陈旧性病损，不能复位的原因有寰枢外侧关节交锁、肉芽瘢痕增生、齿突骨折畸形愈合、寰枢关节破坏强直和韧带的嵌压等。
由上述可见，齿突、横韧等、翼状韧带和关节囊等功能不全或丧失是引起寰枢椎脱位与不稳的常见的和主要的原因。
2 治疗原则与治疗指征
寰枢椎脱位与不稳外科治疗的目的为：解除神经压迫，恢复解剖列线，稳定脊柱节段，防止继发损伤。
外科治疗的方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法有牵引、外固定和功能锻炼。手术治疗方法通常有减压复位术和内固定融合术，手术入路常用的有后路、前路和侧路，临床上常见的手术有前路齿突螺钉内固定术、经口前路减压复位术、侧前入路寰枢融合术、后路减压术、后路寰枢融合术、后路枕颈融合术等。
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治疗方法的选择取决于寰枢椎脱位与不稳的类型、原因以及并发神经损伤的情况。治疗程序一般为：先行牵引，判断脱位是可复性还是不可复性，对不可复性脱位需行手术治疗，可复性脱位与不稳根据病因不同可行手术治疗或非手术治疗；如果非手术治疗效果欠佳，则应二期手术治疗。如果存在不可复位的延脊髓压迫或伴有脑脊液循环障碍，应尽快行减压术，原则上腹侧压迫经口前路减压，背侧压迫行后路减压，减压的范围视情况可扩大到枕骨大孔区甚至后颅窝。
先天性寰枢椎脱位与不稳，因畸形持续存在，脱位多为不可复性且呈渐进性加重，非手术治疗效果差；因为颅颈交界区畸形多合并存在，先天性寰枢椎脱位与不稳患者常需行枕颈融合术。
对于单纯齿突新鲜骨折伴发的寰枢椎脱位与不稳，稳定的Ⅲ型齿突骨折复位后经坚固外固定效果较好；Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折因为非手术治疗骨折不愈合发生率高，目前许多学者认为应一期手术治疗。骨折线水平或斜向后下的齿突骨折，如果骨折复位好，可行前路齿突螺钉内固定术；其他类型或复位欠佳的齿突骨折则应行融合术。对于不可复位的齿突骨折移位构成对延脊髓腹侧压迫，应选择经口前路减压复位术和适当的融合术。在病人年龄对手术适应症的选择上有不同的看法，Wang等认为儿童新鲜Ⅱ型齿突骨折也可行齿突螺钉内固定术，并为1例3岁儿童患者手术取得成功[2]；而Odent等认为6岁以下儿童的齿突骨折更宜非手术治疗，并全部获得骨折愈合，而手术治疗则常招致一些术后并发症[3]；Seybold等的临床病例随访资料表明，60岁以上的Ⅱ型或Ⅲ型齿突骨折病人，Halo外固定治疗组较后路寰枢融合手术组并发症明显增多且术后颈椎运动范围明显减少[4]。
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由于韧带断裂后不可恢复的特点，对于横韧带断裂，如果能确诊，应一期行融合术。可疑横韧带断裂时，可先行外固定治疗。而对于横韧带附着点的撕脱性损伤，因愈合较好，应先行外固定。外固定治疗3～4个月后仍存在持续性不稳，则仍应行融合手术。
自发性寰枢椎脱位牵引效果好，复位后予适当外固定并加强功能锻炼，常能获得较满意的疗效。类风湿性关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳，病程为慢性进行性，病变累及范围较广，可先行非手术治疗，如效果欠佳(存在神经压迫时)行减压术和融合术。对于结核或肿瘤引起的寰枢椎脱位与不稳，除治疗脱位与不稳外，还应作病灶清除。
3 前路齿突螺钉内固定术
1982年Nakanishi[5]和Bohler[6]分别报道了用前路齿突螺钉内固定术治疗齿突骨折。相对于传统的齿突骨折的外固定治疗和寰枢融合术，其优势在于：能保存寰枢关节大部分运动功能，骨折端加压固定牢固，无须直接暴露齿突，不干扰齿突血运，有利于骨折愈合，手术创伤小，术后要求的外固定强度和时间减少，可用于伴有寰枢椎后弓损伤而不能行后路寰枢融合术者。其不足之处在于：不可用于齿突骨折移位或成角以及齿突病理性骨折，对齿突骨折不连或延迟愈合疗效不肯定，对齿突小者具有技术困难，存在损伤延脊髓、螺钉断裂或变形等的可能。
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前路齿突螺钉内固定术的适应证为无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折。对于陈旧性齿突骨折是否应行前路齿突螺钉内固定术，尚存在争议。手术效果分析，齿突骨折愈合率从83%到100%不等，可与后路寰枢融合术治疗齿突骨折的疗效相媲美。生物力学研究表明，前路齿突螺钉固定齿突骨折提供的强度、刚度及稳定性均约为正常齿突的50%[7]。
对于手术时选用1枚还是2枚齿突螺钉，存在不同的看法。起初的前路齿突螺钉内固定术，应用2根3.5mm的螺钉并排拧入，主要目的是为了防止齿突远折端旋转不稳而影响骨折愈合。Nucci[8]认为，容纳2枚3.5mm螺钉要求齿突内径至少要达到8mm，这仅适用于33%的病人，而如果对齿突内侧皮质攻出螺纹使其内径达到9mm，则95%的病人齿突内可容纳2枚螺钉。显而易见，2枚齿突螺钉要求的技术难度更大，特别是在齿突较小的病人。生物力学[9]和临床比较[10]均发现，对齿突骨折的固定强度、稳定性和愈合情况在单或双根螺钉治疗组之间无显著性差异。
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4 经口前路减压复位术
经口手术入路于1917年首次被Kanavel用于取出寰椎前弓弹片。就寰枢椎脱位的治疗而言，经口手术主要用于那些伴有该区延脊髓腹侧压迫的不可复位的寰枢椎脱位。
刘景发[11]等认为，寰枢椎骨折前脱位时首先是脊髓前面受压，压迫主要来自移位的齿突及枢椎体后上缘，经口手术可直接解除脊髓前方的压迫、松解粘连、解脱关节交锁，而达到复位与减压(复位后脊髓后方压迫同时减除)的双重目的。Goto[12]等报道了1例具有四瘫的Ⅲ型寰枢椎旋转脱位的9岁患儿，采用经口松解关节粘连而未直接减压切除寰椎前弓及齿突，获得了复位和脊髓减压，作者认为此处理方式既可达到减压复位的目的又较为安全。
此入路的优点在于易于显露，直达颅颈交界区腹侧，能同时减压与复位等。不利点在于术野太深有碍操作，污染切口且术后较难护理，难于关闭硬膜，内固定与融合困难，手术并发感染、失稳和脑脊液漏以及死亡率相对较高等。
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通常认为，经口手术为污染切口，术后又不便于护理，且咽部是感染多发部位，因此经口手术后不可避免地存在感染的风险。但一些外科医生的实践证明，术后感染的发生率并非如想象的那样高；加强术前准备和术后护理，术后早期开始吞咽，严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开，消灭残腔等是防止术后感染的关键。
硬膜破损导致的脑脊液漏，促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延，妨碍切口愈合甚至引起切口裂开，也可引起颅内压降低及体液丧失，是经口手术较为严重的并发症。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术，避免不必要的硬膜损伤；如需打开硬膜，术后持续腰穿引流脑脊液3～4d，Hadley[13]等认为小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合，而较大的缺损需筋膜片和纤维蛋白胶修补。
临床资料表明[14]，70%的经口手术病人将发生寰枢椎不稳而非枕寰不稳，且术前病损的类型是决定术后是否出现不稳的重要因素，90%的类风湿关节炎病人经口手术后会出现寰枢椎不稳，而先天性畸形的病人术后出现不稳者只有45%；单纯的手术过程不足以引起脊柱失稳但可成为失稳的潜置因。为了防止术后不稳，曾有作者在经口手术的同时行寰枢外侧关节植骨融合，术后予以坚强外固定，部分病例取得成功；但由于缺乏牢固的内固定，而且感染的风险也可能增加，该方法未被广泛应用。目前较为常用的方法是加行后路融合术，经口手术后马上或间隔数天做后路融合术，或先行后路融合再做经口减压，或经口手术出现不稳后再二期行后路融合术等均有报道。关于手术融合范围，多数学者认为既然经口手术后不稳几乎全发生于寰枢关节，单纯融合寰枢椎是较为理想的方法；而对于那些病变范围广或失去寰枢融合条件者，可行枕颈融合术。
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5 外侧入路手术
经咽外进入寰枢椎前面和或侧面的手术入路，较常见的有侧前方入路、侧后方入路、胸锁乳突肌前舌骨上或舌骨下入路等。其中，侧前方入路和胸锁乳突肌前舌骨上或下入路经颈血管鞘前方，侧后方入路经颈血管鞘后方。
咽外入路的优势在于，较经口入路感染风险小且暴露范围较大，可向下延长手术范围而无须切开唇舌及下颌；较之后方入路可直视寰枢关节和椎动脉，便于松解粘连以利复位，也减低了内固定损伤椎动脉的可能性。不利点在于，手术经路解剖结构复杂多样容易造成副损伤，角度视野不便于操作，难于达到对侧寰枢外侧关节。Macfee[15]等认为，血管后经路较血管前经路更难于行脊髓腹侧减压，暴露间隙更小而更难整块植骨及内固定。Laus[16]等推荐，血管后经路限用于无须骨重建的活检或肿瘤切除，特别是病损靠近椎动脉时。
咽外入路最初主要用于侧块及横突附近的病灶清除。对寰枢椎脱位与不稳的治疗，有作者经此入路行寰枢椎前方融合，也有报道对寰枢椎旋转脱位固定松解复位。经该入路可做寰枢前侧植骨或不植骨融合，也有报道行前方枕颈植骨融合。稳定性的维持采用钢板，Barbour[17]经寰枢外侧关节螺钉(由寰椎侧块至枢椎体)直接固定，或行后路手术关节融合内固定，或单纯的术后坚强外固定。王超[18]等报道的前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉固定术，采用2枚拉力螺钉由枢椎体至寰椎侧块直接固定寰枢外侧关节，适用于只有当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例；该手术的即刻稳定性较好，但不便于植骨融合，而需加行简单的后路植骨融合术。
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6 后路寰枢融合术
寰枢椎融合手术可经口入路、侧前方入路或后入路。在临床应用中后入路远多于经口入路和侧前方入路，是手术治疗寰枢椎脱位与不稳最常用的方法。后路寰枢融合术的优势在于：容易显露，可暴露的手术范围广，便于安置内固定和植骨，感染风险及手术入路副损伤少，术后对外固定的要求较低，疗效较确切。不足之处有：寰枢椎脱位复位欠佳时操作极为困难且易损伤脊髓或椎动脉，不能直接显露松解关节粘连以利复位，有的方法钢丝穿经后弓或椎板下可能造成脊髓损伤，后弓或椎板不完整时除经关节螺钉方法外其他方法不能应用，头前屈的手术体位可能加重前脱位和脊髓损伤。
由此可见，后路寰枢融合术的适应证为：需手术治疗的可复位的寰枢椎脱位与不稳，以及配合其他手术治疗稳定寰枢椎。较为经典和常用的后路寰枢融合术有Gallie钢丝法、Brooks钢丝法、Halifax椎板夹法和Magerl经关节螺钉法。
一般理解的Gallie法[19]为，钢丝绕过寰椎后弓和枢椎棘突根部同时将植骨块固定于寰椎后面和枢椎棘突之间；Mimatsu[20]等对此进行改进，将固定寰枢椎的钢丝与固定植骨块的钢丝分开，免除了植骨块移位或吸收造成的内固定松脱。Brooks[21]法(1978)是将2根对折成双股的钢丝分别在两侧穿过寰椎后弓和枢椎椎板，在寰椎后弓和枢椎椎板间左右各置一植骨块并用同侧钢丝固定。椎板夹用于寰枢椎始于1984年，上下夹片分别钩住寰椎后弓和枢椎椎板，两夹片以螺杆相连，植骨块置于左右椎板夹与寰椎后弓和枢椎椎板之间[22]。1979年Magerl[23]等设计了由后入路经寰枢外侧关节的螺钉固定融合术，植骨块用钢丝固定于寰椎后弓与枢椎棘突之间，从而形成寰枢椎间的三点固定；后来有作者将植骨置放于两侧关节后方，无须钢丝穿经椎管且不依赖于寰枢椎后部结构的完整性。
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关于手术后寰枢融合率，报道结果不一，约在60%到100%之间。许多资料表明，Gallie法手术融合率相对较低，经关节螺钉固定术的融合率较高，原因可能为经关节螺钉固定法倾向于提供更大的旋转稳定性。但是，该方法造成的软组织创伤最大，手术技术难度大，需要影像设备监视，造成椎动脉损伤的可能性较大(手术病人发生率为4.1%，每一螺钉引起椎动脉损伤的概率为2.2%[24])。
7 后路枕颈融合术
后路枕颈融合术治疗寰枢椎脱位与不稳，适应证为伴有枕寰不稳或仅需寰枢融合术但失去手术条件者，如寰枢关节明显脱位而不能复位、寰枢椎后部结构不完整等。
1927年Foerster在枕骨与下颈椎之间利用腓骨支撑移植取得枕颈融合。其后，出现了一些不采用内固定的枕颈植骨融合术，如燕尾状髂骨植骨枕颈融合术、带骨膜的枕骨骨瓣翻转髂骨植骨枕颈融合术等；由于没有内固定，单纯的植骨块没有足够的强度来制动，需长时间的外固定获得植骨融合，从而导致较多并发症。
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近年来，大部分作者认为采用内固定可提高手术融合率。利用的内固定器材有钢丝、螺钉(枕骨螺钉，经寰枢外侧关节螺钉，下颈椎椎弓根螺钉等)、钢板(Y型钢板，Roy-Camille钢板等)、棒杆(矩形框，Ransford-Hartshill环等)和枕颈CD等；框架结构倾向于提供更大的稳定性。Hurlbert等[25]对6种枕颈部内固定方式(Steinmann针用椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈CD用枕骨螺钉和椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈经关节螺钉-钢板系统用螺钉固定枕骨和寰枢外侧关节、Mayfield环用螺钉固定枕骨和寰枢椎等)进行了生物力学测定，结果提示：上述内固定方式均对失稳的脊柱起到了明显的制动作用，但均易疲劳、易丢失复位、抗垂直下沉效果差；螺钉固定相对钢缆固定而言，减少了内固定节段(只需固定到C2)，提供了更好的制动、抗疲劳和抗沉降效果。
枕颈融合术中融合颈椎的范围并无限定，多数文献报道为C2～C4；由于融合的脊柱节段越多，生理运动丢失就越多，邻近节段代偿性负荷也越大，更易退变与不稳，因而在保证手术效果的前提下脊柱融合的节段应尽可能少。
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总之，对于寰枢椎脱位与不稳的外科治疗虽然取得一些进展，但各种术式都存在或多或少的弊端及失败率，也未达到完全理想的生理需要。显而易见，单纯的减压术和或复位术不能纠正或更加加重寰枢关节不稳；而内固定术和或融合术虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了寰枢关节的运动功能，导致术后病人头颈活动特别是旋转明显受限(寰齿关节作为脊柱中唯一的车轴关节，其旋转运动范围约占整个颈椎旋转运动范围的50%)，久之其上下关节易继发退变和不稳。既要恢复寰枢关节的稳定性又要保留其运动功能，除了齿状突螺钉内固定术仅适用于没有移位或能复位的新鲜齿状突骨折引起的寰枢关节脱位与不稳外，对于其他类型和或原因的寰枢关节脱位与不稳，尚缺乏适当的内植物和方法。
作者简介：曹正霖(1970-)，男，湖南湘潭人，医师，博士在读。
作者单位：曹正霖(广州军区总医院骨科，广州市 510010)
刘景发(广州军区总医院骨科，广州市 510010)
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钟世镇(第1军医大学临床解剖学研究所，广州市 510515)
研究方向：上颈段损伤。电话：(020)86662205×53537
参考文献：
〔1〕 Anderson LD,D′Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56:1 663.
〔2〕 Wang J,Vokshoor A,Kim S,et al. Pediatric atlantoaxial instability: management with screw fixation[J].Pediatr Neurosurg,1999,30(2):70.
〔3〕 Odent T, Langlais J,Glorion C, et al. Fractures of the odontoid process: a report of 15 cases in children younger than 6 years[J].J Pediatr Orthop,1999，19(1):51.
, 百拇医药
〔4〕 SeyboldEA, Bayley JC.Functional outcome of surgically and conservatively managed dens fractures[J].Spine,1998，23(17):1 837.
〔5〕 Nakanishi T, Sasaki T, Tokita N,et al. Internal fixation for the odontoid fracture[J]. Orthop Trans,1982,6:176.
〔6〕 Bohler J, Austria V.Anterior stabilization for acute fractures and non-unions of the dens[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64:18.
〔7〕 Doherty BJ,Heggeness MH, Esses SI. A biomechanical study of odontoid fractures and fracture fixation[J]. Spine,1993,18:178.
, 百拇医药
〔8〕 Nucci RC,Seigal S, Merola AA,et al. Computed tomographic evaluation of the normal adult odontoid:implications for internal fixation[J].Spine, 1995，20(3):264～270.
〔9〕 Sasso R, Doherty BJ,Crawford MJ, et al. Biomechanics of odontoid fracture fixation: comparison of the one-and two- screw technique[J].Spine, 1993,18:1 950.
〔10〕 Jenkins JD,Coric D, Branch CL.A clinical comparison of one- and two-screw odontoid fixation[J].J Neurosurg,1998,89:366.
, 百拇医药
〔11〕 刘景发，李长华，苏 彬，等.经口前路减压复位术治疗难复性环枢椎脱位伴瘫痪[J].骨与关节损伤杂志，1986，1：25.
〔12〕 Goto S, Mochizuki M,Kita T, et al. Transoral joint release of the dislocated atlantoaxial joints combined with posterior reduction and fusion for a late infantile atlantoaxial rotatory fixation:a case report[J].Spine,1998,23:1 485.
〔13〕 Hadley MN, Spetzler RF,Songag VKH. The transoral approach to the superior cervical. spine:a review of 53 cases of extradural cervicomedullary compression[J].J Neurosurg, 1989,71:16.
, 百拇医药
〔14〕 Dickman CA, Locantro J,Fessler RG. The influence of transoral odontoid resection on stability of the craniovertebral junction[J].J Neurosurg,1992,77:525.
〔15〕 Mcafee PC, Bohlman HH, Riley LH,et al. The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1 371.
〔16〕 Laus Massimo, Pignatti G,Malaguti MC, et al. Anterior extraoral surgery to the upper cervical[J]. Spine,1996,21:1687.
, http://www.100md.com
〔17〕 Barbour JR. Screw fixation in fractures of the odontoid process[J].S Aust Clin,1971,5:20.
〔18〕 王 超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J].中华骨科杂志，1999，19(8)：457～459.
〔19〕 McGraw RW, Rush RW. Atlanto-axial arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(Br),1973,55:482.
〔20〕 Mimatsu K,Katoh F,Kawakami N,et al. Atlantoaxial fusion with posterior double wire fixation[J].Spine,1992,17:1 409.
, 百拇医药
〔21〕 Brooks AL, Tennessee N, Jenkins EB, et al.Altanto-axial arthrodesis by the wedge compression method[J]. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:279.
〔22〕 Holness RO, Huestis WS, Howes WJ, et al. Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries:technical note and review of the long term experience with the method[J]. Neurosurgery, 1984,14:318.
〔23〕 Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. In:Kehr P,Weidner A,eds. Cervical Spine.Chap 4th ed. New York:Springer verlag, 1985,322～327.
, 百拇医药
〔24〕 Wright NM, Lauryssen C. Vertebral artery injury in C1～2 transarticular screw fixation:results of a survery of the AANS/CNS Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves[J].J Neurosurg, 1998,88:634.
〔25〕 Hurlbert RJ, Crawford NR,Choi WG, et al. A biomechanical evaluation of occipitocervical instrumentation:screw compared with wire fixation[J].J Neurosurg,1999，90(1 Suppl):84., 百拇医药
曹正霖(综述) 刘景发 钟世镇(审校)
关键词；寰枢椎脱位与不稳；外科治疗
寰枢椎脱位与不稳在临床上较为常见，危害性或潜在危害性大，外科治疗较为复杂和棘手。近些年来，随着对颅颈交界区生物力学认识的深入和一些新的内固定器材的出现与应用，治疗方法和手段不断改进和完善，疗效逐步提高。本文就寰枢椎脱位与不稳的外科治疗原则、治疗指征以及常用的治疗方法作一文献综述。
1 病因、病理与分类
寰枢椎脱位与不稳的病因可分为先天性、外伤性和病理性3大类。
先天性寰枢椎脱位与不稳最常见的原因为齿突畸形，包括齿突缺如、齿突发育不全和齿突分离3种类型。在寰枕融合或Klipper-Feil综合征或颅底凹陷患者，寰枢关节负荷增加，代偿性活动加大，累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛，从而渐进发生寰枢椎不稳和脱位。
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外伤性寰枢椎脱位与不稳的常见原因有齿突骨折和横韧带损伤。按Anderson-D′Alonzo[1]方法，齿突骨折分为3型：Ⅰ型为齿突尖部斜形撕脱骨折，稳定性好；Ⅱ型为齿突与枢椎体结合部骨折，属不稳定性骨折，骨不连发生率较高；Ⅲ型为经枢椎体的骨折，稳定性和骨折愈合情况较Ⅱ型好。横韧带损伤可分为韧带本身的断裂以及骨附着部撕脱。此外，翼状韧带损伤可引起寰枢旋转不稳；关节囊、覆膜、寰枢副韧带等其他韧带损伤以及某些寰椎和枢椎体骨折也会导致寰枢椎脱位与不稳。
引起寰枢椎脱位与不稳的病理因素较常见的有感染性炎症和类风湿性关节炎。感染性炎症所致寰枢椎脱位与不稳绝大多数发生于儿童，通常被称为自发性寰枢椎脱位；其机制为炎性积液进入齿突周围囊和寰枢外侧关节，炎症因素导致关节囊和周围韧带松弛，充血性骨质脱钙导致骨软化和纤维骨连结减弱，并发的肌肉痉挛及持续的颈项强直也加剧脱位。类风湿性关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳多为成人，类风湿过程的破坏性炎症改变和继发于脉管炎的组织变性导致韧带和关节囊松弛，这种慢性炎症过程还引起邻近骨破坏和关节滑膜肉芽组织形成；寰椎侧块骨丢失及随后的枢椎上移导致颅底下沉，陷入的齿突和或肉芽组织可构成对延脊髓腹侧的压迫。另外，结核和肿瘤等直接破坏骨性和或韧带结构，也可引起寰枢椎脱位与不稳。
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寰枢椎脱位的类型按方向可分为前脱位、后脱位和旋转脱位。寰枢前脱位常见，病理基础通常为齿突骨折或畸形及横韧带损伤或松弛。寰枢后脱位少见，主要见于齿突骨折或畸形。寰枢椎旋转脱位较常见，可因翼状韧带、关节囊、横韧带等损伤或松弛及齿突骨折等引起。按复位情况，寰枢椎脱位分为可复性和不可复性；不可复性脱位多为陈旧性病损，不能复位的原因有寰枢外侧关节交锁、肉芽瘢痕增生、齿突骨折畸形愈合、寰枢关节破坏强直和韧带的嵌压等。
由上述可见，齿突、横韧等、翼状韧带和关节囊等功能不全或丧失是引起寰枢椎脱位与不稳的常见的和主要的原因。
2 治疗原则与治疗指征
寰枢椎脱位与不稳外科治疗的目的为：解除神经压迫，恢复解剖列线，稳定脊柱节段，防止继发损伤。
外科治疗的方法包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗方法有牵引、外固定和功能锻炼。手术治疗方法通常有减压复位术和内固定融合术，手术入路常用的有后路、前路和侧路，临床上常见的手术有前路齿突螺钉内固定术、经口前路减压复位术、侧前入路寰枢融合术、后路减压术、后路寰枢融合术、后路枕颈融合术等。
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治疗方法的选择取决于寰枢椎脱位与不稳的类型、原因以及并发神经损伤的情况。治疗程序一般为：先行牵引，判断脱位是可复性还是不可复性，对不可复性脱位需行手术治疗，可复性脱位与不稳根据病因不同可行手术治疗或非手术治疗；如果非手术治疗效果欠佳，则应二期手术治疗。如果存在不可复位的延脊髓压迫或伴有脑脊液循环障碍，应尽快行减压术，原则上腹侧压迫经口前路减压，背侧压迫行后路减压，减压的范围视情况可扩大到枕骨大孔区甚至后颅窝。
先天性寰枢椎脱位与不稳，因畸形持续存在，脱位多为不可复性且呈渐进性加重，非手术治疗效果差；因为颅颈交界区畸形多合并存在，先天性寰枢椎脱位与不稳患者常需行枕颈融合术。
对于单纯齿突新鲜骨折伴发的寰枢椎脱位与不稳，稳定的Ⅲ型齿突骨折复位后经坚固外固定效果较好；Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折因为非手术治疗骨折不愈合发生率高，目前许多学者认为应一期手术治疗。骨折线水平或斜向后下的齿突骨折，如果骨折复位好，可行前路齿突螺钉内固定术；其他类型或复位欠佳的齿突骨折则应行融合术。对于不可复位的齿突骨折移位构成对延脊髓腹侧压迫，应选择经口前路减压复位术和适当的融合术。在病人年龄对手术适应症的选择上有不同的看法，Wang等认为儿童新鲜Ⅱ型齿突骨折也可行齿突螺钉内固定术，并为1例3岁儿童患者手术取得成功[2]；而Odent等认为6岁以下儿童的齿突骨折更宜非手术治疗，并全部获得骨折愈合，而手术治疗则常招致一些术后并发症[3]；Seybold等的临床病例随访资料表明，60岁以上的Ⅱ型或Ⅲ型齿突骨折病人，Halo外固定治疗组较后路寰枢融合手术组并发症明显增多且术后颈椎运动范围明显减少[4]。
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由于韧带断裂后不可恢复的特点，对于横韧带断裂，如果能确诊，应一期行融合术。可疑横韧带断裂时，可先行外固定治疗。而对于横韧带附着点的撕脱性损伤，因愈合较好，应先行外固定。外固定治疗3～4个月后仍存在持续性不稳，则仍应行融合手术。
自发性寰枢椎脱位牵引效果好，复位后予适当外固定并加强功能锻炼，常能获得较满意的疗效。类风湿性关节炎引起的寰枢椎脱位与不稳，病程为慢性进行性，病变累及范围较广，可先行非手术治疗，如效果欠佳(存在神经压迫时)行减压术和融合术。对于结核或肿瘤引起的寰枢椎脱位与不稳，除治疗脱位与不稳外，还应作病灶清除。
3 前路齿突螺钉内固定术
1982年Nakanishi[5]和Bohler[6]分别报道了用前路齿突螺钉内固定术治疗齿突骨折。相对于传统的齿突骨折的外固定治疗和寰枢融合术，其优势在于：能保存寰枢关节大部分运动功能，骨折端加压固定牢固，无须直接暴露齿突，不干扰齿突血运，有利于骨折愈合，手术创伤小，术后要求的外固定强度和时间减少，可用于伴有寰枢椎后弓损伤而不能行后路寰枢融合术者。其不足之处在于：不可用于齿突骨折移位或成角以及齿突病理性骨折，对齿突骨折不连或延迟愈合疗效不肯定，对齿突小者具有技术困难，存在损伤延脊髓、螺钉断裂或变形等的可能。
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前路齿突螺钉内固定术的适应证为无移位或成角的Ⅱ型和不稳定的Ⅲ型齿突骨折。对于陈旧性齿突骨折是否应行前路齿突螺钉内固定术，尚存在争议。手术效果分析，齿突骨折愈合率从83%到100%不等，可与后路寰枢融合术治疗齿突骨折的疗效相媲美。生物力学研究表明，前路齿突螺钉固定齿突骨折提供的强度、刚度及稳定性均约为正常齿突的50%[7]。
对于手术时选用1枚还是2枚齿突螺钉，存在不同的看法。起初的前路齿突螺钉内固定术，应用2根3.5mm的螺钉并排拧入，主要目的是为了防止齿突远折端旋转不稳而影响骨折愈合。Nucci[8]认为，容纳2枚3.5mm螺钉要求齿突内径至少要达到8mm，这仅适用于33%的病人，而如果对齿突内侧皮质攻出螺纹使其内径达到9mm，则95%的病人齿突内可容纳2枚螺钉。显而易见，2枚齿突螺钉要求的技术难度更大，特别是在齿突较小的病人。生物力学[9]和临床比较[10]均发现，对齿突骨折的固定强度、稳定性和愈合情况在单或双根螺钉治疗组之间无显著性差异。
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4 经口前路减压复位术
经口手术入路于1917年首次被Kanavel用于取出寰椎前弓弹片。就寰枢椎脱位的治疗而言，经口手术主要用于那些伴有该区延脊髓腹侧压迫的不可复位的寰枢椎脱位。
刘景发[11]等认为，寰枢椎骨折前脱位时首先是脊髓前面受压，压迫主要来自移位的齿突及枢椎体后上缘，经口手术可直接解除脊髓前方的压迫、松解粘连、解脱关节交锁，而达到复位与减压(复位后脊髓后方压迫同时减除)的双重目的。Goto[12]等报道了1例具有四瘫的Ⅲ型寰枢椎旋转脱位的9岁患儿，采用经口松解关节粘连而未直接减压切除寰椎前弓及齿突，获得了复位和脊髓减压，作者认为此处理方式既可达到减压复位的目的又较为安全。
此入路的优点在于易于显露，直达颅颈交界区腹侧，能同时减压与复位等。不利点在于术野太深有碍操作，污染切口且术后较难护理，难于关闭硬膜，内固定与融合困难，手术并发感染、失稳和脑脊液漏以及死亡率相对较高等。
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通常认为，经口手术为污染切口，术后又不便于护理，且咽部是感染多发部位，因此经口手术后不可避免地存在感染的风险。但一些外科医生的实践证明，术后感染的发生率并非如想象的那样高；加强术前准备和术后护理，术后早期开始吞咽，严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开，消灭残腔等是防止术后感染的关键。
硬膜破损导致的脑脊液漏，促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延，妨碍切口愈合甚至引起切口裂开，也可引起颅内压降低及体液丧失，是经口手术较为严重的并发症。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术，避免不必要的硬膜损伤；如需打开硬膜，术后持续腰穿引流脑脊液3～4d，Hadley[13]等认为小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合，而较大的缺损需筋膜片和纤维蛋白胶修补。
临床资料表明[14]，70%的经口手术病人将发生寰枢椎不稳而非枕寰不稳，且术前病损的类型是决定术后是否出现不稳的重要因素，90%的类风湿关节炎病人经口手术后会出现寰枢椎不稳，而先天性畸形的病人术后出现不稳者只有45%；单纯的手术过程不足以引起脊柱失稳但可成为失稳的潜置因。为了防止术后不稳，曾有作者在经口手术的同时行寰枢外侧关节植骨融合，术后予以坚强外固定，部分病例取得成功；但由于缺乏牢固的内固定，而且感染的风险也可能增加，该方法未被广泛应用。目前较为常用的方法是加行后路融合术，经口手术后马上或间隔数天做后路融合术，或先行后路融合再做经口减压，或经口手术出现不稳后再二期行后路融合术等均有报道。关于手术融合范围，多数学者认为既然经口手术后不稳几乎全发生于寰枢关节，单纯融合寰枢椎是较为理想的方法；而对于那些病变范围广或失去寰枢融合条件者，可行枕颈融合术。
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5 外侧入路手术
经咽外进入寰枢椎前面和或侧面的手术入路，较常见的有侧前方入路、侧后方入路、胸锁乳突肌前舌骨上或舌骨下入路等。其中，侧前方入路和胸锁乳突肌前舌骨上或下入路经颈血管鞘前方，侧后方入路经颈血管鞘后方。
咽外入路的优势在于，较经口入路感染风险小且暴露范围较大，可向下延长手术范围而无须切开唇舌及下颌；较之后方入路可直视寰枢关节和椎动脉，便于松解粘连以利复位，也减低了内固定损伤椎动脉的可能性。不利点在于，手术经路解剖结构复杂多样容易造成副损伤，角度视野不便于操作，难于达到对侧寰枢外侧关节。Macfee[15]等认为，血管后经路较血管前经路更难于行脊髓腹侧减压，暴露间隙更小而更难整块植骨及内固定。Laus[16]等推荐，血管后经路限用于无须骨重建的活检或肿瘤切除，特别是病损靠近椎动脉时。
咽外入路最初主要用于侧块及横突附近的病灶清除。对寰枢椎脱位与不稳的治疗，有作者经此入路行寰枢椎前方融合，也有报道对寰枢椎旋转脱位固定松解复位。经该入路可做寰枢前侧植骨或不植骨融合，也有报道行前方枕颈植骨融合。稳定性的维持采用钢板，Barbour[17]经寰枢外侧关节螺钉(由寰椎侧块至枢椎体)直接固定，或行后路手术关节融合内固定，或单纯的术后坚强外固定。王超[18]等报道的前路经枢椎体至寰椎侧块螺钉固定术，采用2枚拉力螺钉由枢椎体至寰椎侧块直接固定寰枢外侧关节，适用于只有当颈极度后伸时寰椎才能复位而难以行后路内固定术的病例；该手术的即刻稳定性较好，但不便于植骨融合，而需加行简单的后路植骨融合术。
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6 后路寰枢融合术
寰枢椎融合手术可经口入路、侧前方入路或后入路。在临床应用中后入路远多于经口入路和侧前方入路，是手术治疗寰枢椎脱位与不稳最常用的方法。后路寰枢融合术的优势在于：容易显露，可暴露的手术范围广，便于安置内固定和植骨，感染风险及手术入路副损伤少，术后对外固定的要求较低，疗效较确切。不足之处有：寰枢椎脱位复位欠佳时操作极为困难且易损伤脊髓或椎动脉，不能直接显露松解关节粘连以利复位，有的方法钢丝穿经后弓或椎板下可能造成脊髓损伤，后弓或椎板不完整时除经关节螺钉方法外其他方法不能应用，头前屈的手术体位可能加重前脱位和脊髓损伤。
由此可见，后路寰枢融合术的适应证为：需手术治疗的可复位的寰枢椎脱位与不稳，以及配合其他手术治疗稳定寰枢椎。较为经典和常用的后路寰枢融合术有Gallie钢丝法、Brooks钢丝法、Halifax椎板夹法和Magerl经关节螺钉法。
一般理解的Gallie法[19]为，钢丝绕过寰椎后弓和枢椎棘突根部同时将植骨块固定于寰椎后面和枢椎棘突之间；Mimatsu[20]等对此进行改进，将固定寰枢椎的钢丝与固定植骨块的钢丝分开，免除了植骨块移位或吸收造成的内固定松脱。Brooks[21]法(1978)是将2根对折成双股的钢丝分别在两侧穿过寰椎后弓和枢椎椎板，在寰椎后弓和枢椎椎板间左右各置一植骨块并用同侧钢丝固定。椎板夹用于寰枢椎始于1984年，上下夹片分别钩住寰椎后弓和枢椎椎板，两夹片以螺杆相连，植骨块置于左右椎板夹与寰椎后弓和枢椎椎板之间[22]。1979年Magerl[23]等设计了由后入路经寰枢外侧关节的螺钉固定融合术，植骨块用钢丝固定于寰椎后弓与枢椎棘突之间，从而形成寰枢椎间的三点固定；后来有作者将植骨置放于两侧关节后方，无须钢丝穿经椎管且不依赖于寰枢椎后部结构的完整性。
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关于手术后寰枢融合率，报道结果不一，约在60%到100%之间。许多资料表明，Gallie法手术融合率相对较低，经关节螺钉固定术的融合率较高，原因可能为经关节螺钉固定法倾向于提供更大的旋转稳定性。但是，该方法造成的软组织创伤最大，手术技术难度大，需要影像设备监视，造成椎动脉损伤的可能性较大(手术病人发生率为4.1%，每一螺钉引起椎动脉损伤的概率为2.2%[24])。
7 后路枕颈融合术
后路枕颈融合术治疗寰枢椎脱位与不稳，适应证为伴有枕寰不稳或仅需寰枢融合术但失去手术条件者，如寰枢关节明显脱位而不能复位、寰枢椎后部结构不完整等。
1927年Foerster在枕骨与下颈椎之间利用腓骨支撑移植取得枕颈融合。其后，出现了一些不采用内固定的枕颈植骨融合术，如燕尾状髂骨植骨枕颈融合术、带骨膜的枕骨骨瓣翻转髂骨植骨枕颈融合术等；由于没有内固定，单纯的植骨块没有足够的强度来制动，需长时间的外固定获得植骨融合，从而导致较多并发症。
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近年来，大部分作者认为采用内固定可提高手术融合率。利用的内固定器材有钢丝、螺钉(枕骨螺钉，经寰枢外侧关节螺钉，下颈椎椎弓根螺钉等)、钢板(Y型钢板，Roy-Camille钢板等)、棒杆(矩形框，Ransford-Hartshill环等)和枕颈CD等；框架结构倾向于提供更大的稳定性。Hurlbert等[25]对6种枕颈部内固定方式(Steinmann针用椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈CD用枕骨螺钉和椎板下钢缆固定枕骨到C3伴或不伴寰椎后弓固定、枕颈经关节螺钉-钢板系统用螺钉固定枕骨和寰枢外侧关节、Mayfield环用螺钉固定枕骨和寰枢椎等)进行了生物力学测定，结果提示：上述内固定方式均对失稳的脊柱起到了明显的制动作用，但均易疲劳、易丢失复位、抗垂直下沉效果差；螺钉固定相对钢缆固定而言，减少了内固定节段(只需固定到C2)，提供了更好的制动、抗疲劳和抗沉降效果。
枕颈融合术中融合颈椎的范围并无限定，多数文献报道为C2～C4；由于融合的脊柱节段越多，生理运动丢失就越多，邻近节段代偿性负荷也越大，更易退变与不稳，因而在保证手术效果的前提下脊柱融合的节段应尽可能少。
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总之，对于寰枢椎脱位与不稳的外科治疗虽然取得一些进展，但各种术式都存在或多或少的弊端及失败率，也未达到完全理想的生理需要。显而易见，单纯的减压术和或复位术不能纠正或更加加重寰枢关节不稳；而内固定术和或融合术虽然能稳定寰枢关节，但又丧失了寰枢关节的运动功能，导致术后病人头颈活动特别是旋转明显受限(寰齿关节作为脊柱中唯一的车轴关节，其旋转运动范围约占整个颈椎旋转运动范围的50%)，久之其上下关节易继发退变和不稳。既要恢复寰枢关节的稳定性又要保留其运动功能，除了齿状突螺钉内固定术仅适用于没有移位或能复位的新鲜齿状突骨折引起的寰枢关节脱位与不稳外，对于其他类型和或原因的寰枢关节脱位与不稳，尚缺乏适当的内植物和方法。
作者简介：曹正霖(1970-)，男，湖南湘潭人，医师，博士在读。
作者单位：曹正霖(广州军区总医院骨科，广州市 510010)
刘景发(广州军区总医院骨科，广州市 510010)
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钟世镇(第1军医大学临床解剖学研究所，广州市 510515)
研究方向：上颈段损伤。电话：(020)86662205×53537
参考文献：
〔1〕 Anderson LD,D′Alonzo RT. Fractures of the odontoid process of the axis[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56:1 663.
〔2〕 Wang J,Vokshoor A,Kim S,et al. Pediatric atlantoaxial instability: management with screw fixation[J].Pediatr Neurosurg,1999,30(2):70.
〔3〕 Odent T, Langlais J,Glorion C, et al. Fractures of the odontoid process: a report of 15 cases in children younger than 6 years[J].J Pediatr Orthop,1999，19(1):51.
, 百拇医药
〔4〕 SeyboldEA, Bayley JC.Functional outcome of surgically and conservatively managed dens fractures[J].Spine,1998，23(17):1 837.
〔5〕 Nakanishi T, Sasaki T, Tokita N,et al. Internal fixation for the odontoid fracture[J]. Orthop Trans,1982,6:176.
〔6〕 Bohler J, Austria V.Anterior stabilization for acute fractures and non-unions of the dens[J].J Bone Joint Surg(Am),1982,64:18.
〔7〕 Doherty BJ,Heggeness MH, Esses SI. A biomechanical study of odontoid fractures and fracture fixation[J]. Spine,1993,18:178.
, 百拇医药
〔8〕 Nucci RC,Seigal S, Merola AA,et al. Computed tomographic evaluation of the normal adult odontoid:implications for internal fixation[J].Spine, 1995，20(3):264～270.
〔9〕 Sasso R, Doherty BJ,Crawford MJ, et al. Biomechanics of odontoid fracture fixation: comparison of the one-and two- screw technique[J].Spine, 1993,18:1 950.
〔10〕 Jenkins JD,Coric D, Branch CL.A clinical comparison of one- and two-screw odontoid fixation[J].J Neurosurg,1998,89:366.
, 百拇医药
〔11〕 刘景发，李长华，苏 彬，等.经口前路减压复位术治疗难复性环枢椎脱位伴瘫痪[J].骨与关节损伤杂志，1986，1：25.
〔12〕 Goto S, Mochizuki M,Kita T, et al. Transoral joint release of the dislocated atlantoaxial joints combined with posterior reduction and fusion for a late infantile atlantoaxial rotatory fixation:a case report[J].Spine,1998,23:1 485.
〔13〕 Hadley MN, Spetzler RF,Songag VKH. The transoral approach to the superior cervical. spine:a review of 53 cases of extradural cervicomedullary compression[J].J Neurosurg, 1989,71:16.
, 百拇医药
〔14〕 Dickman CA, Locantro J,Fessler RG. The influence of transoral odontoid resection on stability of the craniovertebral junction[J].J Neurosurg,1992,77:525.
〔15〕 Mcafee PC, Bohlman HH, Riley LH,et al. The anterior retropharyngeal approach to the upper part of the cervical spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1987,69:1 371.
〔16〕 Laus Massimo, Pignatti G,Malaguti MC, et al. Anterior extraoral surgery to the upper cervical[J]. Spine,1996,21:1687.
, http://www.100md.com
〔17〕 Barbour JR. Screw fixation in fractures of the odontoid process[J].S Aust Clin,1971,5:20.
〔18〕 王 超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术[J].中华骨科杂志，1999，19(8)：457～459.
〔19〕 McGraw RW, Rush RW. Atlanto-axial arthrodesis[J].J Bone Joint Surg(Br),1973,55:482.
〔20〕 Mimatsu K,Katoh F,Kawakami N,et al. Atlantoaxial fusion with posterior double wire fixation[J].Spine,1992,17:1 409.
, 百拇医药
〔21〕 Brooks AL, Tennessee N, Jenkins EB, et al.Altanto-axial arthrodesis by the wedge compression method[J]. J Bone Joint Surg(Am),1978,60:279.
〔22〕 Holness RO, Huestis WS, Howes WJ, et al. Posterior stabilization with an interlaminar clamp in cervical injuries:technical note and review of the long term experience with the method[J]. Neurosurgery, 1984,14:318.
〔23〕 Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular screw fixation. In:Kehr P,Weidner A,eds. Cervical Spine.Chap 4th ed. New York:Springer verlag, 1985,322～327.
, 百拇医药
〔24〕 Wright NM, Lauryssen C. Vertebral artery injury in C1～2 transarticular screw fixation:results of a survery of the AANS/CNS Section on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves[J].J Neurosurg, 1998,88:634.
〔25〕 Hurlbert RJ, Crawford NR,Choi WG, et al. A biomechanical evaluation of occipitocervical instrumentation:screw compared with wire fixation[J].J Neurosurg,1999，90(1 Suppl):84., 百拇医药