多发伤的紧急处理
多发伤的紧急处理
华积德
关键词：多发伤(multiple injuries) 一、多发伤(multiple injuries)定义
由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤称为多发伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，重者危及生命。
二、发生率
战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤，主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。朝鲜战争中志愿军伤员的多处伤占4.8%；在1979年西南边境冲突中，解放军伤员的多处伤占16.3%；第二次世界大战中，苏军多处伤的发生率为40.0%，美军为25.0%。
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我院1990年前的468例腹部内脏伤，有277例(59.2%)为多发伤，1984年前的426例骨伤住院病人中，有102例(23.9%)为多发伤。
重庆市急救医疗中心1987～1992年间收治的3 542例创伤病人中，有1 075例(30.35%)为多发伤，其中休克发生率为46.4%。
三、急救—生命功能估计
1. 呼吸功能：正常呼吸的生理活动有赖于通畅的气道、足够的通气和充分的气体交换。在严重创伤时，必须对三者迅速做出估计，并给予相应处理。(1)气道是否通畅：口、鼻、咽、喉、气管等为呼吸时气体进出的通路。重型颅脑伤后昏迷，舌根可下坠堵住喉的入口；颈部、面颌部伤，血凝块和移位肿胀的软组织可堵塞气道。喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄；黏痰、泥土、假牙、呕吐物都可堵塞气道，导致窒息，如不及时解除会立即致死。应迅速清除口咽部血块、异物，拖出舌头，必要时做气管内插管或气管切开。(2)通气是否足够：胸壁或胸膜腔的完整性遭到破坏(多根多处肋骨骨折、开放性或张力性气胸、大量血气胸)或颈髓损伤呼吸肌麻痹，气道虽然通畅，但胸廓不能做有效的运动，没有足够的气体进入肺部。出现口唇青紫和皮肤发绀，胸部运动减弱或消失，呼吸音减弱，PaO2降低,PaCO2增高。对这类伤员应立即封闭伤口，胸腔闭式引流或做气管内插管行人工呼吸。(3)气体交换是否充分：正常呼吸活动，由气道进入肺内的气体与肺毛细血管内红细胞的血红蛋白进行气体交换。在肺实质挫伤、出血、水肿、炎性浸润或创伤失血太多、红细胞过少的情况下，气体便不能充分交换。伤员呼吸增快、窘迫，皮肤发绀，X线胸片见片状阴影，PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， PaO2/FiO2<200。对这一类伤员需气管内插管做间歇加压通气(IPPV)或终末加压呼吸(PEEP)。失血过多的要输全血，提高血细胞压积至30%以上。
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2. 心血管功能：创伤后，心血管可因大出血或血浆外渗而致循环血量不足，或因张力性气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭，临床上表现为低血容量性休克或心源性休克。(1)轻度休克：血容量丢失10%～20%；(2)中度休克：血容量丢失20%～30%；(3)重度休克：血容量丢失40%以上。
四、处理
病史、体征是全身各部位创伤最基本的诊断依据，从初步检查作出判断后，然后根据所怀疑的有关部位创伤，进一步采取相应的救治方法。对伴有休克者，辅助检查也应选择简便、实用、有效、针对性强的方法。绝对避免因检查而使病人在医院内运输中死亡。
1. 昏迷：先考虑颅脑伤，并以颅内血肿、脑干伤为重点。颅脑损伤发生率仅次于四肢损伤。闭合性伤病史中应了解受伤时颅脑着力部位、伤后意识状态，检查伤员意识、生命体征、瞳孔反应、眼球活动和肢体运动反应。多发伤伤员来院时意识清楚，但受伤后曾有短暂意识障碍，头痛，呕吐，如有耳、口腔溢液、流血，应做头部CT检查，观察有无颅骨骨折、中线移位、颅内血肿。定时观察生命体征及意识变化，如脉搏慢、呼吸深而慢，患者烦躁、再次昏迷、一侧瞳孔散大、对侧进行性偏瘫及锥体束征，X线表现颅骨骨折明显和(或)通过脑膜中动脉压迹，超声发现中线移位则为颅内血肿、脑受压。交叉性麻痹、高热、尿崩症、消化道出血和神经源性肺水肿时，提示脑干和视丘部损伤。合并其他部位有内出血(如胸、腹内)，应在抗休克的同时，先做胸腔闭式引流后剖腹探查，只要伤员能耐受手术，应同时开颅清除血肿和(或)行减压术。如合并胸、腹严重出血，脑受压还不明显，正在观察进一步变化，则一面抗休克，一面先处理胸、腹出血，一旦出现脑受压征象，及时进行开颅术。
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2. 休克：先考虑内出血，以胸腹部伤为多，腹部的外伤史，腹壁、下胸壁的瘀斑，腹部疼痛，呕吐。在昏迷、截瘫、小儿病人不能作出主诉者，诊断主要依靠体征。腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)是最主要的体征，还有腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。依靠局部体征，再加上面色苍白、脉搏加快、呼吸加快和烦躁不安、血压低于正常，即可初步作出腹内脏器损伤的诊断。腹腔穿刺或腹腔灌洗术最安全、简便，腹穿阳性率为90%以上。术前诊断最重要的是确诊有无内脏伤，确诊内脏器官伤后即可手术探查，术中再逐一探查并处置所有损伤。手术之前不要因为检查而贻误救治时机致病人死亡。
3. 腹部内脏伤的治疗：应争取早期、快速手术。进腹后首先是探查主要受伤器官，迅速止血，止血后快速补血补液，血压稳定后再彻底、逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对不同器官、不同类型损伤，同一器官不同类型伤的处理，均应按外科治疗原则进行修补、切除。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜，对腹膜后十二指肠损伤、胰腺断裂、肾粉碎性破裂、髂血管断裂应切开后腹膜探查处理。我院遇1例4层高楼坠落伤女性，骨盆骨折、肋骨骨折及前臂骨折伴失血性休克，考虑存在脾破裂。在急诊室紧急行剖腹探查术，术中见脾脏破裂出血，腹内积血约1 000 ml，骨盆部腹膜后有血肿。在吸出积血，切除脾脏并大量输血后血压仍未上升，且见血肿向上漫延扩大，切开后腹膜探查，发现髂内动脉断裂，经结扎止血后血压迅速回升。因此，如出血止住后，输液补血，血压仍不升，应怀疑其他器官伤还有出血，如腹膜后血管伤、进行性血胸等，不应仅满足于一处损伤的处理，应注意多发伤的治疗。严重多发伤，特别是交通伤或其他挤压伤后，骨盆骨折发生率较高，骨盆骨折凭体征极易查出，表现为骨盆部畸形，耻骨联合、髂骨翼部的触痛，常伴有股骨上端或转子骨折。骨盆骨折本身多无致命危险，但骨折同时发生的盆腔脏器伤或后腹膜大血管伤、腹膜后血肿易漏诊，髂部血管伤后进行性腹膜后出血，常致伤员死亡。盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、膀胱破裂及出血，各器官感染、功能损害，不但早期病死率高，后期处理也较复杂。在紧急情况下，应迅速作出诊断，紧急治疗。
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4. 四肢伤：四肢伤在创伤中发生率最高。四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，在有内脏伤合并骨折时，骨折的处理多可延迟到重要致命性内脏伤处理完毕、病人血液动力学稳定后再予以进行。伤后紧急诊断以病史、体征为主，如主诉疼痛、局部压痛、肿胀、叩击痛。X线检查需在病人没有重要内脏伤和严重休克时进行，最好在急诊室内用小型X线摄像机在不搬动病人情况下摄片。X线平片可确定骨折部位、类型，对诊断和治疗均有帮助。
5. 多发伤容易漏诊与误诊：(1)早期表现隐匿：腹内实质性器官伤早期出血不多，生命体征变化不明显；颅脑创伤早期昏迷时间短，来院时已清醒，缺乏“典型的”腹内或颅内出血临床表现，易被认为伤情较轻而让病人回家或留在观察室而未仔细观察，从而延误救治时机甚至致死。(2)四肢伤掩盖内脏伤症状。常见有股骨骨折或其他长骨骨折，疼痛较重，而合并脾破裂腹膜刺激征轻，腹痛不明显，收到骨科先处理骨折而延误了脾破裂的诊断，直至血压降至正常以下、全身情况不好才注意到致命的内出血，以致延迟治疗。(3)早期多个系统伤似乎都不严重，分科处理后互相推诿。这类创伤如多根多处肋骨骨折、血胸合并脾破裂、肢体骨折，涉及胸外科、普外科和骨科。胸外科做了闭式引流，普外科做了脾切除，骨科做了固定，最后都认为已完成了与自己有关的治疗，在后续治疗上互相推诿，延迟或耽误后续治疗时机，也会加重病人病情。(4)车辆撞压致头、胸、腹、四肢均受重伤，涉及多个分科，在救治顺序、指挥协调、手术人员安排、用药种类等方面常造成混乱和重复以致发生意外。
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多发伤救治全过程中，早期是抢救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防，如休克期输液要防止肾衰，因而要快速提升血压，防止低血压时间过长，大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和ARDS。进行抢救手术前、术中都要预防感染，除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。术后定期测定血尿电解质变化、血细胞压积、血常规、蛋白，必要时做血培养，根据检查结果，每天调整输液种类和输液量，必要时改变抗生素的种类或剂量。在不能经口服或口服营养不足时，应静脉补充氨基酸、脂肪乳剂、各种维生素和微量元素。在估计需要禁食较长时间者，早期应用全静脉营养。在重型创伤应予监护治疗。总之，严重多发伤的救治，需要大量人力物力和较长时间，有些要多科协作，有的伤员全过程中要转到不同科治疗，甚至后期还要进行整形、整容和康复治疗。
作者单位：华积德(上海，第二军医大学附属长海医院普通外科 200433), 百拇医药
华积德
关键词：多发伤(multiple injuries) 一、多发伤(multiple injuries)定义
由单一致伤因素所造成的多部位、多脏器严重损伤称为多发伤，常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，重者危及生命。
二、发生率
战伤统计时，常将多发伤与多处伤合称为多处伤，主要指某伤员同时有两处以上部位受伤。朝鲜战争中志愿军伤员的多处伤占4.8%；在1979年西南边境冲突中，解放军伤员的多处伤占16.3%；第二次世界大战中，苏军多处伤的发生率为40.0%，美军为25.0%。
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我院1990年前的468例腹部内脏伤，有277例(59.2%)为多发伤，1984年前的426例骨伤住院病人中，有102例(23.9%)为多发伤。
重庆市急救医疗中心1987～1992年间收治的3 542例创伤病人中，有1 075例(30.35%)为多发伤，其中休克发生率为46.4%。
三、急救—生命功能估计
1. 呼吸功能：正常呼吸的生理活动有赖于通畅的气道、足够的通气和充分的气体交换。在严重创伤时，必须对三者迅速做出估计，并给予相应处理。(1)气道是否通畅：口、鼻、咽、喉、气管等为呼吸时气体进出的通路。重型颅脑伤后昏迷，舌根可下坠堵住喉的入口；颈部、面颌部伤，血凝块和移位肿胀的软组织可堵塞气道。喉或气管的软骨骨折可引起气道狭窄；黏痰、泥土、假牙、呕吐物都可堵塞气道，导致窒息，如不及时解除会立即致死。应迅速清除口咽部血块、异物，拖出舌头，必要时做气管内插管或气管切开。(2)通气是否足够：胸壁或胸膜腔的完整性遭到破坏(多根多处肋骨骨折、开放性或张力性气胸、大量血气胸)或颈髓损伤呼吸肌麻痹，气道虽然通畅，但胸廓不能做有效的运动，没有足够的气体进入肺部。出现口唇青紫和皮肤发绀，胸部运动减弱或消失，呼吸音减弱，PaO2降低,PaCO2增高。对这类伤员应立即封闭伤口，胸腔闭式引流或做气管内插管行人工呼吸。(3)气体交换是否充分：正常呼吸活动，由气道进入肺内的气体与肺毛细血管内红细胞的血红蛋白进行气体交换。在肺实质挫伤、出血、水肿、炎性浸润或创伤失血太多、红细胞过少的情况下，气体便不能充分交换。伤员呼吸增快、窘迫，皮肤发绀，X线胸片见片状阴影，PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， PaO2/FiO2<200。对这一类伤员需气管内插管做间歇加压通气(IPPV)或终末加压呼吸(PEEP)。失血过多的要输全血，提高血细胞压积至30%以上。
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2. 心血管功能：创伤后，心血管可因大出血或血浆外渗而致循环血量不足，或因张力性气胸、心脏压塞、心脏挫伤、心肌梗死或冠状动脉气栓而致心功能衰竭，临床上表现为低血容量性休克或心源性休克。(1)轻度休克：血容量丢失10%～20%；(2)中度休克：血容量丢失20%～30%；(3)重度休克：血容量丢失40%以上。
四、处理
病史、体征是全身各部位创伤最基本的诊断依据，从初步检查作出判断后，然后根据所怀疑的有关部位创伤，进一步采取相应的救治方法。对伴有休克者，辅助检查也应选择简便、实用、有效、针对性强的方法。绝对避免因检查而使病人在医院内运输中死亡。
1. 昏迷：先考虑颅脑伤，并以颅内血肿、脑干伤为重点。颅脑损伤发生率仅次于四肢损伤。闭合性伤病史中应了解受伤时颅脑着力部位、伤后意识状态，检查伤员意识、生命体征、瞳孔反应、眼球活动和肢体运动反应。多发伤伤员来院时意识清楚，但受伤后曾有短暂意识障碍，头痛，呕吐，如有耳、口腔溢液、流血，应做头部CT检查，观察有无颅骨骨折、中线移位、颅内血肿。定时观察生命体征及意识变化，如脉搏慢、呼吸深而慢，患者烦躁、再次昏迷、一侧瞳孔散大、对侧进行性偏瘫及锥体束征，X线表现颅骨骨折明显和(或)通过脑膜中动脉压迹，超声发现中线移位则为颅内血肿、脑受压。交叉性麻痹、高热、尿崩症、消化道出血和神经源性肺水肿时，提示脑干和视丘部损伤。合并其他部位有内出血(如胸、腹内)，应在抗休克的同时，先做胸腔闭式引流后剖腹探查，只要伤员能耐受手术，应同时开颅清除血肿和(或)行减压术。如合并胸、腹严重出血，脑受压还不明显，正在观察进一步变化，则一面抗休克，一面先处理胸、腹出血，一旦出现脑受压征象，及时进行开颅术。
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2. 休克：先考虑内出血，以胸腹部伤为多，腹部的外伤史，腹壁、下胸壁的瘀斑，腹部疼痛，呕吐。在昏迷、截瘫、小儿病人不能作出主诉者，诊断主要依靠体征。腹膜刺激征(压痛、反跳痛、腹肌紧张)是最主要的体征，还有腹部膨隆，肠鸣音减弱或消失。依靠局部体征，再加上面色苍白、脉搏加快、呼吸加快和烦躁不安、血压低于正常，即可初步作出腹内脏器损伤的诊断。腹腔穿刺或腹腔灌洗术最安全、简便，腹穿阳性率为90%以上。术前诊断最重要的是确诊有无内脏伤，确诊内脏器官伤后即可手术探查，术中再逐一探查并处置所有损伤。手术之前不要因为检查而贻误救治时机致病人死亡。
3. 腹部内脏伤的治疗：应争取早期、快速手术。进腹后首先是探查主要受伤器官，迅速止血，止血后快速补血补液，血压稳定后再彻底、逐一探查腹内脏器，不应遗漏损伤器官。对不同器官、不同类型损伤，同一器官不同类型伤的处理，均应按外科治疗原则进行修补、切除。对腹膜后血肿的处理，应个体化决定是否切开后腹膜，对腹膜后十二指肠损伤、胰腺断裂、肾粉碎性破裂、髂血管断裂应切开后腹膜探查处理。我院遇1例4层高楼坠落伤女性，骨盆骨折、肋骨骨折及前臂骨折伴失血性休克，考虑存在脾破裂。在急诊室紧急行剖腹探查术，术中见脾脏破裂出血，腹内积血约1 000 ml，骨盆部腹膜后有血肿。在吸出积血，切除脾脏并大量输血后血压仍未上升，且见血肿向上漫延扩大，切开后腹膜探查，发现髂内动脉断裂，经结扎止血后血压迅速回升。因此，如出血止住后，输液补血，血压仍不升，应怀疑其他器官伤还有出血，如腹膜后血管伤、进行性血胸等，不应仅满足于一处损伤的处理，应注意多发伤的治疗。严重多发伤，特别是交通伤或其他挤压伤后，骨盆骨折发生率较高，骨盆骨折凭体征极易查出，表现为骨盆部畸形，耻骨联合、髂骨翼部的触痛，常伴有股骨上端或转子骨折。骨盆骨折本身多无致命危险，但骨折同时发生的盆腔脏器伤或后腹膜大血管伤、腹膜后血肿易漏诊，髂部血管伤后进行性腹膜后出血，常致伤员死亡。盆腔脏器如子宫、卵巢、直肠、膀胱破裂及出血，各器官感染、功能损害，不但早期病死率高，后期处理也较复杂。在紧急情况下，应迅速作出诊断，紧急治疗。
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4. 四肢伤：四肢伤在创伤中发生率最高。四肢伤除周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外，在有内脏伤合并骨折时，骨折的处理多可延迟到重要致命性内脏伤处理完毕、病人血液动力学稳定后再予以进行。伤后紧急诊断以病史、体征为主，如主诉疼痛、局部压痛、肿胀、叩击痛。X线检查需在病人没有重要内脏伤和严重休克时进行，最好在急诊室内用小型X线摄像机在不搬动病人情况下摄片。X线平片可确定骨折部位、类型，对诊断和治疗均有帮助。
5. 多发伤容易漏诊与误诊：(1)早期表现隐匿：腹内实质性器官伤早期出血不多，生命体征变化不明显；颅脑创伤早期昏迷时间短，来院时已清醒，缺乏“典型的”腹内或颅内出血临床表现，易被认为伤情较轻而让病人回家或留在观察室而未仔细观察，从而延误救治时机甚至致死。(2)四肢伤掩盖内脏伤症状。常见有股骨骨折或其他长骨骨折，疼痛较重，而合并脾破裂腹膜刺激征轻，腹痛不明显，收到骨科先处理骨折而延误了脾破裂的诊断，直至血压降至正常以下、全身情况不好才注意到致命的内出血，以致延迟治疗。(3)早期多个系统伤似乎都不严重，分科处理后互相推诿。这类创伤如多根多处肋骨骨折、血胸合并脾破裂、肢体骨折，涉及胸外科、普外科和骨科。胸外科做了闭式引流，普外科做了脾切除，骨科做了固定，最后都认为已完成了与自己有关的治疗，在后续治疗上互相推诿，延迟或耽误后续治疗时机，也会加重病人病情。(4)车辆撞压致头、胸、腹、四肢均受重伤，涉及多个分科，在救治顺序、指挥协调、手术人员安排、用药种类等方面常造成混乱和重复以致发生意外。
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多发伤救治全过程中，早期是抢救生命，中期是防治感染和多器官功能衰竭，后期是矫正和治疗各种后遗症和畸形。此三阶段是紧密相连的，救治的每一步骤都要想到下一步可能会出现的问题并予以预防，如休克期输液要防止肾衰，因而要快速提升血压，防止低血压时间过长，大量输液抗休克又要防止输液过量引起肺水肿、脑水肿和ARDS。进行抢救手术前、术中都要预防感染，除注意无菌操作外要静脉注射抗生素。术后定期测定血尿电解质变化、血细胞压积、血常规、蛋白，必要时做血培养，根据检查结果，每天调整输液种类和输液量，必要时改变抗生素的种类或剂量。在不能经口服或口服营养不足时，应静脉补充氨基酸、脂肪乳剂、各种维生素和微量元素。在估计需要禁食较长时间者，早期应用全静脉营养。在重型创伤应予监护治疗。总之，严重多发伤的救治，需要大量人力物力和较长时间，有些要多科协作，有的伤员全过程中要转到不同科治疗，甚至后期还要进行整形、整容和康复治疗。
作者单位：华积德(上海，第二军医大学附属长海医院普通外科 200433), 百拇医药