双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣在36例胫前软组织缺损中的应用
双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣在36例胫前软组织缺损中的应用
周嘉顺 袁超 王兆庆 程弛 陈振强
关键词：腓肠肌；内侧头肌；皮瓣；胫前软组织缺损 对小腿胫前、中上部软组织缺损，笔者采用双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣修复，效果满意，报告如下。
临床资料 (1)一般资料：1988年8月～1998年8月共治疗36例，男32例，女4例；年龄14～56岁，平均33.4岁。因严重创伤所致胫前软组织缺损28例，胫骨骨折内固定感染、钢板外露致缺损5例，胫骨骨髓炎致缺损3例。缺损面积为10 cm× 4 cm～15 cm× 6 cm。(2) 解剖特点：腓肠肌内侧头起于股骨内髁后方，与外侧头肌腹于中线融合，下行至小腿中段移行为跟腱的一部分。腓肠肌内侧头的营养动脉于膝关节水平起于动脉内侧，静脉与动脉伴行，汇入静脉。血管进入肌肉后分出树枝状多极血管分支，遍布整个肌肉，再分出肌皮支进入皮下组织。最后与皮内血管丛以横行方式吻合，供应肌肉表面皮肤。其供应皮肤的范围为后侧界在小腿中线，前内侧界在胫骨内缘，下缘达内踝上方 5 cm。(3)手术方法：严重创伤28例，常规彻底清创，骨折采用外固定支架固定。20例条件允许者，施行Ⅰ期修复；8例软组织损伤严重者，创面无菌包扎，换药7～14 d，再行延迟Ⅰ期修复。内固定感染钢板外露致缺损5例中，3例骨折已愈合，2例骨不连，前者取出钢板行修复，后者取出钢板更换单臂外固定支架固定、植骨修复。3例骨髓炎致缺损行病灶清除后修复。皮瓣下均放置硅胶双腔冲洗引流管，用无菌等渗盐水持续冲洗2～4周(创伤者2周，感染者4周)。(4) 皮瓣设计：本组将肌皮瓣近、远侧皮肤均保留4～6 cm宽度，不予切断，可增加皮瓣远端血运，延长皮瓣延展长度。肌皮瓣前缘位于胫骨内缘，并与创面相连，后缘位于小腿后正中线，近端创口上缘与后侧切口之间保留一 6 cm宽的皮肤不予切断。远端向前斜行至内踝上方 5 cm，保留内踝前方宽约 4 cm皮肤不予切断，形成近、远侧皮蒂。于小腿后侧纵行切开筋膜，从腓肠肌内、外侧头间劈开肌肉，将内侧头与比目鱼肌钝性分开，再将其下端肌腱相连处切断，同时切断其内侧头起点。此时，双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣已形成。前移肌皮瓣修复创面，注意应无张力缝合切口。供区创面取同侧大腿中厚断层皮片覆盖。
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结果 本组36例胫前软组织缺损均应用该肌皮瓣Ⅰ期完成修复，其覆盖的缺损面积约10 cm×4cm～15cm×6 cm。所移植肌皮瓣全部成活，皮瓣下经冲洗后，无论是创伤创面，还是炎症创面均愈合。30例术后随访 6～24个月，无一例发生皮瓣缺血性溃疡，跟腱力量无明显减弱。创伤患者无骨髓炎发生，骨感染及创面均获痊愈。
讨论 胫前、中上部软组织外伤性缺损、骨折内固定感染钢板外露、骨髓炎引起的骨感染和皮肤溃烂，治愈创面是一个棘手的难题。本组36例不同原因所致胫前软组织缺损，采用双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣修复创面，使创面闭合，骨髓炎治愈。笔者认为，运用该皮瓣修复时，应注意以下几个问题：(1)清创时应彻底清除无生机之软组织，但要尽量保留粉碎骨片。本组16例患者，受严重暴力击打，导致胫腓骨严重粉碎性骨折，游离骨片多达10余块，经捆扎固定后愈合。(2)切取肌皮瓣时，将肌肉与皮肤间断固定，以防分离。在移位肌皮瓣时，不要粗暴牵拉、扭转，以免肌蒂血管痉挛。(3)勿损伤大、小隐静脉，以免导致肌皮瓣回流障碍。(4)皮瓣下常规放置双腔冲洗引流管，用无菌盐水持续冲洗引流。拔除引流指征：①注液管加压冲洗，皮瓣不会随压力增高而浮起，冲洗液除从引流管引出外，且有大量冲洗液从双腔管周围溢出。②用手触摸肌皮瓣已与受区组织牢固固定，无滑动感。③引流管取引流液3次培养无细菌生长。
作者单位：周嘉顺(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
袁超(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
王兆庆(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
程弛(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
陈振强(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608), 百拇医药
周嘉顺 袁超 王兆庆 程弛 陈振强
关键词：腓肠肌；内侧头肌；皮瓣；胫前软组织缺损 对小腿胫前、中上部软组织缺损，笔者采用双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣修复，效果满意，报告如下。
临床资料 (1)一般资料：1988年8月～1998年8月共治疗36例，男32例，女4例；年龄14～56岁，平均33.4岁。因严重创伤所致胫前软组织缺损28例，胫骨骨折内固定感染、钢板外露致缺损5例，胫骨骨髓炎致缺损3例。缺损面积为10 cm× 4 cm～15 cm× 6 cm。(2) 解剖特点：腓肠肌内侧头起于股骨内髁后方，与外侧头肌腹于中线融合，下行至小腿中段移行为跟腱的一部分。腓肠肌内侧头的营养动脉于膝关节水平起于动脉内侧，静脉与动脉伴行，汇入静脉。血管进入肌肉后分出树枝状多极血管分支，遍布整个肌肉，再分出肌皮支进入皮下组织。最后与皮内血管丛以横行方式吻合，供应肌肉表面皮肤。其供应皮肤的范围为后侧界在小腿中线，前内侧界在胫骨内缘，下缘达内踝上方 5 cm。(3)手术方法：严重创伤28例，常规彻底清创，骨折采用外固定支架固定。20例条件允许者，施行Ⅰ期修复；8例软组织损伤严重者，创面无菌包扎，换药7～14 d，再行延迟Ⅰ期修复。内固定感染钢板外露致缺损5例中，3例骨折已愈合，2例骨不连，前者取出钢板行修复，后者取出钢板更换单臂外固定支架固定、植骨修复。3例骨髓炎致缺损行病灶清除后修复。皮瓣下均放置硅胶双腔冲洗引流管，用无菌等渗盐水持续冲洗2～4周(创伤者2周，感染者4周)。(4) 皮瓣设计：本组将肌皮瓣近、远侧皮肤均保留4～6 cm宽度，不予切断，可增加皮瓣远端血运，延长皮瓣延展长度。肌皮瓣前缘位于胫骨内缘，并与创面相连，后缘位于小腿后正中线，近端创口上缘与后侧切口之间保留一 6 cm宽的皮肤不予切断。远端向前斜行至内踝上方 5 cm，保留内踝前方宽约 4 cm皮肤不予切断，形成近、远侧皮蒂。于小腿后侧纵行切开筋膜，从腓肠肌内、外侧头间劈开肌肉，将内侧头与比目鱼肌钝性分开，再将其下端肌腱相连处切断，同时切断其内侧头起点。此时，双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣已形成。前移肌皮瓣修复创面，注意应无张力缝合切口。供区创面取同侧大腿中厚断层皮片覆盖。
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结果 本组36例胫前软组织缺损均应用该肌皮瓣Ⅰ期完成修复，其覆盖的缺损面积约10 cm×4cm～15cm×6 cm。所移植肌皮瓣全部成活，皮瓣下经冲洗后，无论是创伤创面，还是炎症创面均愈合。30例术后随访 6～24个月，无一例发生皮瓣缺血性溃疡，跟腱力量无明显减弱。创伤患者无骨髓炎发生，骨感染及创面均获痊愈。
讨论 胫前、中上部软组织外伤性缺损、骨折内固定感染钢板外露、骨髓炎引起的骨感染和皮肤溃烂，治愈创面是一个棘手的难题。本组36例不同原因所致胫前软组织缺损，采用双蒂腓肠肌内侧头肌皮瓣修复创面，使创面闭合，骨髓炎治愈。笔者认为，运用该皮瓣修复时，应注意以下几个问题：(1)清创时应彻底清除无生机之软组织，但要尽量保留粉碎骨片。本组16例患者，受严重暴力击打，导致胫腓骨严重粉碎性骨折，游离骨片多达10余块，经捆扎固定后愈合。(2)切取肌皮瓣时，将肌肉与皮肤间断固定，以防分离。在移位肌皮瓣时，不要粗暴牵拉、扭转，以免肌蒂血管痉挛。(3)勿损伤大、小隐静脉，以免导致肌皮瓣回流障碍。(4)皮瓣下常规放置双腔冲洗引流管，用无菌盐水持续冲洗引流。拔除引流指征：①注液管加压冲洗，皮瓣不会随压力增高而浮起，冲洗液除从引流管引出外，且有大量冲洗液从双腔管周围溢出。②用手触摸肌皮瓣已与受区组织牢固固定，无滑动感。③引流管取引流液3次培养无细菌生长。
作者单位：周嘉顺(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
袁超(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
王兆庆(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
程弛(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608)
陈振强(山东省肥城矿务局中心医院骨科 271608), 百拇医药