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编号:10500908
老年人腹部闭合性损伤47例
http://www.100md.com 《中华创伤杂志》 2000年第7期
     陈志江 NKASHAMA

    关键词:老年人;腹部;闭合性损伤 本院以及博茨瓦纳Nyangabgwe医院在1981~1998年间共收治60岁以上老年人腹部闭合性损伤47例,约占同期同类病人总数的6%。现将诊治情况分析如下。

    临床资料

    1. 男32例,女15例;年龄60~82岁。诊断:术前诊断腹腔脏器损伤40例;误诊为阑尾炎5例,肝癌破裂出血2例,误诊率15%。损伤脏器:脾破裂26例次,小肠破裂17例次,肝破裂4例次,膈肌破裂2例次,肠系膜血管破裂2例次,其中多个脏器损伤4例。合并伤:颅脑损伤1例,血气胸3例,骨折6例。所有病例均经手术证实。伤后至就诊时间平均20 h,受伤至手术时间最迟达7 d。

    2. 手术方式:脾切除术25例次,脾缝合修补术1例次,损伤段小肠切除肠端端吻合术8例次,肠缝合修补术9例次,肝缝合修补术4例次,膈肌缝合术2例次,肠系膜血管破裂缝扎术2例次。
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    3. 结果:痊愈41例,死亡6例(肠破裂5例,脾破裂1例)。死亡原因:腹腔感染并多器官功能衰竭4例,腹腔脓肿并成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 1例,ARDS并颅内高压1例。

    讨 论

    1. 老年人腹部闭合性损伤的诊断:老年人腹部闭合性损伤的诊断主要依据外伤史、腹痛、有腹膜炎或腹腔内出血的体征、腹腔穿刺阳性等。但老年人致伤的暴力往往不太剧烈,容易被家属或患者本身所忽视。本组中有23例平路步行中跌倒,6例下楼梯滑倒或跌入浅沟,7例骑车跌倒,2例车祸,3例拳头击伤,6例无法回忆起外伤史。老年人腹壁比较松弛,腹肌萎缩,承受暴力的能力差,容易造成腹腔脏器破裂。另外,老年人的神经元突触减少甚至消失、突触结构变形,使中枢神经元传递机制及周围神经的冲动传导速度明显减慢,导致老年人反应迟钝、对疼痛敏感性差。因此,老年人腹腔脏器损伤临床表现不典型,症状也较轻,伤后至就诊也较迟。本组平均为20 h,最迟1例达7 d,即使入院诊断明确后,患者及家属往往忽视病情的严重性而拒绝手术,以致延误手术时机。某些老年人小肠破裂只表现为进行性腹胀。因此,凡是老年人以急腹症就诊的均应考虑和排除腹部闭合性损伤的可能性。对有腹部外伤史、临床表现较轻者,要严密观察1周,以防漏诊。
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    2. 老年人腹部闭合性损伤死亡原因分析:(1)老年人腹腔脏器损伤临床表现不典型,症状较轻,就诊较迟,容易延误手术时机。(2)老年人机体各脏器出现退行性变,各种屏障功能明显减弱,免疫功能低下,机体抗病能力及控制感染能力远较年轻人为弱,发生急腹症后病情发展更加迅速。本组死亡6例,其中有5例在肠破裂后迅速发生了严重腹腔感染,最后导致多器官功能衰竭而死。(3)老年人呼吸道局部性防御机制发生障碍,免疫功能降低,有效呼吸面积锐减而形成“老年肺”的组织学变化,严重影响肺功能。同时,老年人氧利用系数降低易引起肺循环障碍而发生肺部感染。据统计,老年人手术后并发症中肺部感染居首位。本组死亡6例均发生ARDS。所以,老年人急腹症术后,不论有无肺部并发症的临床表现,一律按肺部并发症存在处理。这样似可大大降低肺部并发症的发生率和死亡率。(4)老年人体液总量较年轻人少,细胞外液增加,细胞内液减少而细胞外液电解质正常。一旦老年人发生腹膜炎或腹腔内出血,大量液体渗出以及由胃肠道丢失,很容易使机体迅速发生脱水、电解质紊乱。而且老年人调节能力差,难于纠正,这也是老年人腹部闭合性损伤后以及手术后死亡的重要原因之一。
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    总之,老年人腹部闭合性损伤应早诊断并尽早手术治疗。而术后防止肺部感染以及纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,是降低死亡率的根本措施。

    作者单位:陈志红(350001 福州,福建省立医院外科)

    NKASHAMA(Nyangabgwe Hospital,Botswana)

    参考文献

    1,张中声,郑扶民,主编. 老年急腹症学.第1版. 天津:天津科技翻译出版公司,1997.5-9.

    2,赵瑛,杜伟利.老年人外科急腹症331例分析.中级医刊, 1987,22:164-166., 百拇医药