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编号:10501546
髌骨内静脉造影及钻孔减压在髌股关节病中的诊断与治疗价值
http://www.100md.com 《中国矫形外科杂志》 2000年第7期
     髌骨内静脉造影及钻孔减压在髌股关节病中的诊断与治疗价值

    罗建平 郑稼 田书建 赵炬才

    摘 要 目的:介绍了髌股内静脉造影及髌骨钻孔减压的方法及其在辅助诊断与治疗髌股关节病中的意义。方法:髌骨穿刺注入60%泛影葡胺4ml后,不同时间拍片观察造影剂排空情况。结果:临床诊断为髌股关节病病人,造影剂排空时间最长者达19h,最短者达36min,平均3.9h。髌骨钻孔减压后随访6个月~3年,平均2年8个月,休息痛组优良率为83.4%;活动痛组优良率为51.8%。结论:髌骨内静脉造影可进一步明确诊断髌股关节病,该方法简单,可选择性使用。髌骨钻孔减压是一种治疗髌股关节病的简单有效方法。

    关键词:髌骨;造影剂;骨关节病
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    髌股关节病是由于髌股关节长期磨损,骨内压增高所引起的关节软骨软化、增生等一系列退行变性,其特点是髌软骨原纤维变性,鳞片状碎裂,最后软骨糜烂暴露骨质[1]。既往多根据临床症状、体征、膝关节正侧位X线片、髌骨轴位片及膝关节镜检查等加以诊断。我们自1987年11月~1996年3月对14例临床诊断为髌股关节病的病人进行髌骨内静脉造影,进一步明确诊断,造影后行髌骨钻孔减压治疗。造影结果与临床诊断相比较,符合率达100%。本造影方法在国内未见报道,报告如下:

    1 临床资料

    本组14例病人,男5例,女9例。年龄39~70岁,平均57.7岁。全部病人均有膝关节疼痛、膝关节酸软无力症状,并且休息后膝关节疼痛减轻,下蹲或(和)蹲下后站起过程中、上楼梯或(和)下楼梯时、上或(和)下斜坡时膝关节疼痛加重,部分病人久坐后站立时痛甚。其中2例合并有关节积液;1例有膝关节绞锁病史;都不伴发热等全身症状。
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    全部病人的髌骨压磨试验、抗阻力伸膝试验、单腿下蹲试验均为阳性。2例合并膝关节积液的病人双膝眼凹陷消失,浮髌试验阳性。4例病人的膝关节屈伸活动度减少。

    膝关节正侧位片和髌骨轴位片均显示髌骨后上角或(和)后下角有不同程度的鸟嘴样增生,股骨内侧髁波浪状增生,胫骨嵴增生变尖。有8例病人可见髌骨关节面软骨下硬化和囊样变;有5例病人髌股关节间隙变窄;有3例病人合并膝关节内游离体。

    2 造影及钻孔减压方法及结果

    术前做必要的实验室检查以排除甲亢、心功能不全、肝肾功能严重损害等全身性疾病。

    造影前3d,每日3次服用10%碘化钾10ml,术前观察是否出现心慌、恶心、呕吐、皮肤荨麻疹、甚至休克等碘过敏反应,碘剂反应阴性者方可进行造影。

    按膝关节手术常规备皮、消毒、铺巾,禁用止血带。0.5%布比卡因局麻。在1250 X线机监视下,用16号骨穿针自髌骨外缘穿过皮质至髓腔,深约2.5cm。用15ml兽用加压注射器抽吸60%泛影葡胺4ml,将穿刺针针芯拔出后,接注射器,用力在5s钟内将药推完,注意不能外溢。推完后立即拍片,然后分别于30s、60s、90s、120min、30min、60min、120min、180min拍片,如果造影剂仍未排空,一直跟踪照片到造影剂排空为止。造影剂排空完毕后,在原穿刺孔附近附加钻1~2个孔,深达松质骨内,作为一种简单的治疗措施。
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    14例临床诊断为髌股关节病病人的造影结果显示:髌骨内注药5s后,针尖周围有大量造影剂潴留,髌骨内网状静脉通路增粗,未见骨外回流影,注药后60s仍有大量造影剂潴留于髌骨,此时有些病人可见骨外引流影。具体结果见表1。

    表1 本组髌骨内造影排空时间

    病 例

    1

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8
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    9

    10

    11

    12

    13

    14

    排空时间(h)

    3.5

    0.6

    1.0

    2.5

    19

    2.0

, http://www.100md.com     5.0

    3.0

    4.3

    2.6

    7.0

    4.0

    1.8

    2.1

    钻孔减压术后疗效评定标准,优:膝关节休息痛或活动痛消失,关节活动度正常;良:膝关节休息痛和活动痛明显减轻;差:膝关节休息痛无减轻或减轻不明显。本组随访6个月~3年,平均2年8个月,休息痛组优良率为83.4%;活动痛组优良率为51.8%。

    3 讨论

, http://www.100md.com     引起髌股关节疼痛的病因很多,只有经过正确诊断,才能有效的进行治疗。既往对髌股关节病的诊断主要靠以下4个方面。

    3.1 病史 很多病人无明显外伤史,髌股关节病多系长期髌股关节伸屈活动磨损积累而致;部分病人长期石膏固定膝关节、髌骨废用所致;另一类病人由于髌股关节关系异常,如高(低)位髌骨、膝外翻所致。

    3.2 症状 大多数病人均有髌骨后疼痛,膝关节酸软无力,久坐位起身时、下蹲至膝关节呈半屈状时、上下楼(坡)或走远路时疼痛加重。以上是本病的典型表现。本组病人均有此症状。少数病人可合并关节绞锁、关节肿胀、关节活动受限。

    3.3 体征 主要作髌骨压磨试验与单腿下蹲试验进行检查。

    (1)髌骨压磨试验:挤压髌骨或上下、左右滑动髌骨时会有粗糙感和磨擦声,伴疼痛不适;或一手尽力将髌骨推向一侧,另一手直接按压髌骨关节面,其后面出现疼痛者均为阳性。
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    (2)单腿下蹲试验:病人单足站立,逐渐下蹲到90°~135°时出现疼痛、发软,蹲下后不能站立者为阳性。

    本组14例病人此二体征均为阳性。

    3.4 X线照片 早期意义不大,晚期可出现髌骨内外缘、髌骨后上角和(或)髌骨后下角及股骨内外髁不同程度的增生。有些病例有关节软骨面下的硬化和囊样变、髌股关节间隙变窄。

    一般说来,主诉髌骨后疼痛,髌骨压磨试验及单腿下蹲试验阳性者,即可作为髌股关节病诊断的主要依据。但这并不完善,还需要一些特殊检查加以佐证。Ficat等[2]提出用造影剂和空气注入膝关节腔行双重关节造影,空气可显示髌股关节面的轮廓,造影剂则可显示髌股关节软骨面不规则的裂隙。据报告该造影所发现的征象在关节切开术中得到证实,其诊断阳性率可达90%。但这种检查创伤较大,非膝关节手术病人不易做。

    Waishrod等曾对8个髌股关节病病人,14个髌骨软化症病人及4个正常人的髌骨行髌骨内静脉造影,结果发现:正常髌骨在造影剂注入5s钟时可显示髌骨内静脉网,60s钟后造影剂消失。在髌股关节病病人和髌骨软骨软化症病人,造影剂注入5s钟后可见髌骨内扩张的静脉网和骨外静脉,60s钟后造影剂残留,并仍可见显影的骨外静脉。Waisbrod认为不管髌股关节病或是髌骨软骨软化症的程度如何,此检查都有相似之处。
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    我们在此基础上对14例临床上诊断为髌股关节病的病人行髌骨内静脉造影,髌骨内造影剂排空时间均较正常人延长,最长者19h,最短者36min,平均3.9h。排空时间的延长与髌股关节病严重程度不成正比,与Waisbrod造影结果一致。与靠临床表现及X线片诊断的髌股关节病相符。该检查可作为又一辅助诊断方法应用。

    Bjorkstrom(1980)[3]测量髌骨软化症的病人骨内压力5.86kPa(44mmHg),而正常对照组则为2.53kPa(19mmHg)。我们认为髌骨内造影剂排空延迟,主要是由于髌骨内高压,骨髓内小动脉、血窦、小静脉扩张,造血组织水肿,毛细血管增生,骨内静脉瘀滞,静脉回流受阻所致。

    骨钻孔减压及骨髓穿刺减压治疗顽固性跟痛症取得了满意效果[4]。Hejgaard等对40例重度髌股疼痛综合征患者行髌骨纵形截骨术,术后髌骨内压力明显降低,除3例外疼痛均缓解,这3例术前测量髌骨内压力正常[5]。Day对一组原发性膝关节骨性关节炎胫骨高位截骨术病人,行术前、术后胫骨骨内静脉造影发现,截骨术后骨髓内血窦扭曲、造影剂排空延迟等静脉瘀滞状态明显趋向正常,术后所有病人的休息痛消失[6]。本组14例病人钻孔减压后平均随访2年8个月,休息痛组优良率为83.4%,活动后膝痛组优良率51.8%,由此可见髌骨钻孔减压是一种治疗髌股关节病的简单有效方法。遗憾的是钻孔减压术后病人不愿再做髌骨内静脉造影,无法与术前病人的造影结果加以对比。髌骨内静脉造影及钻孔减压的优点:①检查创伤小,病人很少痛苦。②操作简单,易于开展。③对髌股关节病有辅助诊断意义,从而指导治疗。④由于造影后在髌骨上钻1~2个孔,可减轻疼痛症状,也是一有效的治疗方法。
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    作者简介:罗建平(1963-),男,河南开封人,副主任医师,作者单位:罗建平(河南省人民医院骨科研究所,郑州 450003)

    郑稼(河南省人民医院骨科研究所,郑州 450003)

    田书建(河南省人民医院骨科研究所,郑州 450003)

    赵炬才(河南省人民医院骨科研究所,郑州 450003)

    主要研究方向:关节外科,脊柱外科,创伤及显微外科。

    参考文献:

    〔1〕 毛宾尧,张学义,乐兴祥主编.膝关节外科[M].北京:人民卫生出版社,1987,454~456.

    〔2〕 Ficat RP,Hungerford DS.Disorders of the patello-femoral joint.Baltimore:Williams & Wilkins,1977.
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    〔3〕 Bjorkstrom S,Goldie IF,Wetterquist H.Intramedullary pressure of the patella in chondromalacia.Arch Orthop Traumat Surg,1980,97:81~83.

    〔4〕 Xu Zhenhua,Wang Yisheng,Zhai Fuying.Persistent painful heel and intracalcanean pressure[J].J A cadamy of Ambulatory Food Surg,1984,2:26~27.

    〔5〕 Arnoldi CC.Patellar pain[J].Acta Orthop Scand.1991,62(Suppl 244):6.

    〔6〕 Dey A.Effect of high tibial osteotomy on apper tibial venous drainage:Study by intraosseous phlebography in primary osteoarthritis of knee joint[J].Ann Rheam Dis.1989,48:188~189., 百拇医药