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编号:10501567
顽固性跟痛症的分型手术治疗
http://www.100md.com 《中国矫形外科杂志》 2000年第7期
     顽固性跟痛症的分型手术治疗

    潘亚林 左立新 吴秀全

    摘 要 目的:介绍顽固性跟痛症的手术治疗方法。方法:对52例保守治疗无效的跟痛症患者依分型不同而行不同的手术方法,跖筋膜型行切断松解,骨内压型行钻孔减压,神经卡压型行神经分支切断术。结果:手术治疗52例,总有效率73.77%。结论:对顽固性跟痛症,保守治疗无效,应需明确诊断、分型,及时行手术治疗。

    关键词:跟痛症;骨刺;分型;手术

    跟痛症是临床上的常见病、多发病,治疗方法较多,但对顽固性跟痛症患者保守治疗多达不到满意的效果。作者自1994年起,对顽固性跟痛症患者采用分型+针对性手术治疗,取得了较好的效果,现总结报告如下:
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    1 临床资料

    1.1 本组52例中,男29例,女23例;年龄最大71岁,最小30岁,平均45岁,病程最短4个月,长10年,52例中单足43例,双足9例,以上病例均经保守治疗1个月以上症状未见减轻或加重。

    1.2 临床表现及分型

    临床症状均为足跟部疼痛为主,多伴有酸沉不适、肿胀麻木、活动受限、步履不便,依据症状及X线片表现,我们将其分成3型:

    Ⅰ型(跖筋膜型),症状:晨起后着地行走即感足跟部痛,稍走几步疼痛轻度缓解。疼痛性质为刺痛。体征:大部分患者足跟局部无红肿,皮肤温度正常,压痛点局限于跟骨结节中央及跖筋膜附着处,其它部位无压痛。X线片:大部分病人有跟骨骨刺。

    Ⅱ型(骨内压增高型),症状:休息痛;极少数活动时痛,活动量越大,疼痛越重。疼痛性质为酸困痛。体征:整个足跟部均有压痛。X线片:大部分正常,极少部分有跟骨骨刺。
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    Ⅲ型(神经卡压型),症状:跟骨内外侧痛。行走时疼痛,但不随行程增长而加重,疼痛性质为钝痛。体征:跟骨内外侧有一局限性压痛点,而其它部位无压痛。X线片:大部分正常,少部分有跟骨骨刺。

    根据以上分型,本组52例中Ⅰ型26例31足,Ⅱ型18例22足,Ⅲ型8例8足。

    2 手术方法

    Ⅰ型:跟骨骨刺切除+跖筋膜起点处松解术。具体步骤:病人仰卧位,气囊止血带下进行;皮肤切口从舟状骨下缘向后延伸,沿跖侧皮肤与背侧皮肤分界处切长约3~4cm切口,切开皮肤、皮下组织,显露跟骨的跖面,分离出跟骨跖面的跖筋膜,全部切断跖筋膜,悉数切除跟骨结节处不规则的骨刺,清除碎骨块,锉平跟骨的粗糙面,伤口依层缝合,敷料加压包扎。

    Ⅱ型:仰卧位,跟骨外侧用龙胆紫标记定位,2排7孔上3下4,孔距约1cm,用1%利多卡因针局部浸润麻醉至骨膜,麻醉后用尖刀于定位处垂直刺破皮肤,刀口长约0.4cm,用手摇钻3.5钻头垂直刺入切口内钻孔,直至对侧骨皮质钻透后拔除钻头,然后用生理盐水注射液反复冲洗,可见脂肪滴及血液被冲出,至冲洗液澄清为止,伤口不缝合包扎。
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    Ⅲ型:依疼痛在内侧或外侧而切断足底外侧神经第一支或跟骨内侧神经(来自胫后神经)。方法:于外踝与跟骨结节之间,由外踝后上方至外踝前跟骨下方作一长5~6cm的弧形皮肤切口,在皮下组织中找出由腓肠神经发出的足部外侧神经第一支将其切断并切除1~2cm,缝合切口。在胫骨内缘与跟腱内缘之间从内踝之上方作一纵行切口,切开皮下组织与深筋膜,显露胫后动、静脉及胫后神经组成的血管神经束,在拇长屈肌、趾长屈肌之间,有跟骨内侧枝,将其分离切断并切除2~3cm,缝合伤口。

    术后处理:术后伤肢抬高,做下肢肌肉收缩锻炼2d,后下地活动,2周伤口拆线,约需6~8周的康复期。

    3 治疗效果

    3.1 治疗评定标准 临床治愈:患足跟疼痛、麻木等症状消失,局部压痛消失,功能活动恢复正常,随访6个月以上无复发。显效:疼痛、麻木等临床症状基本消失,局部压痛明显减轻,功能活动基本恢复正常,但劳累或天气变化时仍有轻微疼痛或麻木,可坚持一般工作。好转:自觉症状有所好转,疼痛、麻木减轻,功能障碍有所改善,劳累或天气变化时局部症状加重。无效:自觉症状及功能障碍均无改善或加重。
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    3.2 治疗效果

    

    表1 治疗效果

    Ⅰ型

    Ⅱ型

    Ⅲ型

    临床治愈

    16

    9

    6

    显 效

    6

    7

, 百拇医药     1

    好 转

    5

    4

    0

    无 效

    4

    2

    1

    有效率(%)

    71.29

    72.72

    87.50

    总有效率(%)
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    73.77

    4 讨 论

    足跟痛的病因、病理目前尚未完全清楚,确认跟痛症首先必须排除跟骨骨髓炎、跟骨骨骺炎、骨结核、骨肿瘤等跟骨疾病,诊断跟痛症必须符合两个前提,一是病因为劳损或退变所致。二是以长期慢性足跟部疼痛为主症。

    依笔者分型,第1型是足趾背伸时使跖筋膜遭受到悬吊应力作用的结果,由于跖筋膜紧张而使足弓升高,可使跖筋膜在起点受到牵拉,这种反复的牵拉应力、年龄的增长这些综合因素在跖筋膜的起点造成轻微的撕裂、囊腔状的退行性改变,又常可产生牵拉性骨刺。从而产生肥厚、充血水肿等慢性炎性改变,这些炎症刺激亦可引起疼痛。第2型足跟骨内高压症和跟骨内静脉瘀滞是引起跟痛症的主要原因。第3型足底外侧神经第一支卡压或跟骨内侧神经支受压。跟痛症多见于40~70岁人群,骨质增生不是跟痛症的主要原因,炎症是足跟痛的主要原因。

    跟痛症首先必须选择保守治疗,现今国内保守治疗方法甚多,诸如中药内服疗法,中药熏洗疗法、中药外敷疗法、温针灸疗法、针灸刀疗法、推拿点穴疗法、离子导入疗法、封闭疗法、综合疗法等等,应该大多数跟痛症病人经用适当的非手术治疗以后,症状可获缓解,仅少数顽固性跟痛症患者,才真正需要手术。术前认真仔细检查,正确诊断与分型,是手术成功的关键。

    作者简介:潘亚林(1965-),男,河南省安阳市人,主治医师,学士学位,作者单位:潘亚林(河南省安阳市人民医院骨科,455000)

    左立新(河南省安阳市人民医院骨科,455000)

    吴秀全(河南省内黄县六村乡卫生院,456300)

    研究方向:脊柱外科、矫形外科。电话:(0372)5923331×2114, http://www.100md.com