机械通气治疗肺挫伤24例
机械通气治疗肺挫伤24例
李茂琴 郎夕兰
关键词：机械通气；治疗；肺挫伤 肺挫伤是创伤后常见病之一，有报道死亡的创伤病人中1/4有胸部外伤[1]。我院ICU 1994年1月～1999年11月间共收治需机械通气治疗的肺挫伤病人24例，现对他们的临床资料进行回顾分析，探讨肺挫伤机械通气的呼吸模式及影响预后的因素。
资料与方法
1. 临床资料：经胸部X线和CT检查明确诊断肺挫伤87例中在ICU进行机械通气治疗≥48 h的24例患者。男19例，女5例；年龄5～86岁，平均(39±5)岁。致伤原因：交通伤20例(83%)，坠落伤3例(12%)，爆炸伤1例(4%)。
24例中单纯胸部外伤6例(5%)，多发伤18例(75%)。18例多发伤中行开颅手术7例，腹部探查术6例，长骨骨折矫正术3例，截肢术1例，脊柱哈氏棒固定术1例。24例均因血胸和(或)气胸置胸腔闭式引流，其中7例双侧置闭式引流，经廓清术2例，开胸止血内固定1例。24例病人于伤后1～72 h，平均(18±5) h给予机械通气，通气时间2～30 d，平均(7±2) d，在ICU住院时间2～62 d，平均(11±3.5) d。
, 百拇医药
2. 通气方式：本组病人使用纽邦200型呼吸机，开始通常模式SIMV+PEEP,VT 10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，I∶E调至PaCO2至正常范围，除非为了降低颅内压而采用过度通气。PEEP从3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始，最大用8 cm H2O，保持FiO2≤50%，SaO2≥90%，PaO2>60 mmHg，当病人自主呼吸频率过快(>40次/min)，PIP>35 cm H2O，FiO2>50%，呼吸模式转换为CPAP+PSV，PSV调至VT 6～8 ml/kg(一般PSV＝15～20 cm H2O)，PaCO2正常范围，CPAP正压同PEEP值，呼吸模式改变2 h后测血气，其间SaO2连续监测。
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3. 计学处理：数据以±s表示，采用t检验及回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1. 本组机械通气有10例病人呼吸模式由SIMV+PEEP转换为CPAP+PSV，转换的时间在开始机械通气后1～5 h，平均(2±0.5) h；两种通气方式的参数比较见表1。
2. 本组死亡6例，均为严重多发伤，其中严重脑、胸、腹外伤4例，严重感染伴坏死组织吸收1例，心律失常1例。死亡者创伤严重度评分(ISS)平均45±2(36～66)，格拉斯哥评分(GCS)平均为5±1。存活者ISS平均26±1(9～54)，GCS平均8±2。而连枷胸、48 h内X线肺挫伤的范围、早期失血性休克、年龄等因素经回归分析对死亡危险性无显著性影响。
3. 机械通气治疗天数，SIMV+PEEP(7±1) d，CPAP+PSV(6+1) d，差异无统计学意义。本组病人肺部感染5例。痰培养阳性12次，革兰阴性菌10次，霉菌(白色念珠菌)2次。ISS>30，机械通气>5 d明显增加肺部感染的危险性。
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表1 两种通气方式的参数比较
通气方式
例数
f(B/min)
PIP(cm H2O)
SaO2(%)
PaO2(mm Hg)
PaCO2(mm Hg)
PEEP(cm H2O)
SIMV+PEEP
, 百拇医药
14
35±5
38±2
0.92±0.03
51±7
45±2
6±1
CPAP+PSV
10
23±3
25±3
0.95±0.02
64±8
, 百拇医药
38±2
6±1
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
讨 论
肺挫伤病人肺内分流增加相应增加死亡危险[2]，这些病人常常需要机械通气。至于何种模式更有利于肺挫伤病人，尚缺乏报道。本组针对我院近6年收治的肺挫伤机械通气病人资料进行回顾分析发现：(1)本组机械通气的肺挫伤病人占肺挫伤病人28%(24/87)，比文献报道45%～57%[3]低，这可能是诊断技术提高之故。本组中89% 病例48 h之内有胸部CT资料，文献报道CT对肺挫伤的诊断准确率明显高于X线检查，与实际肺挫伤非常吻合，为肺挫伤的早期诊断创造了条件[4]。另外与治疗措施积极有效，如早期限制晶体液入量，使用胶体补充容量，早期短程大剂量激素和利尿剂减少肺组织渗出、水肿，积极有效的咳嗽排痰和吸氧等治疗有关。(2)本组结果显示，当肺挫伤机械通气后，呼吸频率过快，气道吸气峰压过高时，改变SIMV+PEEP为CPAP+PSV是降低呼吸频率，改善低氧血症，降低PIP的有效方法。过快的呼吸频率(25次/min)常常有害无益，过高PIP可导致气压伤。有报道，保留一定程度的自主呼吸具有多种潜在的优越性，首先自主呼吸可减少机械通气的有创性，可降低机械通气的支持程度与气道压力；其次自主呼吸对萎陷肺泡的复张较控制通气更为有效。Jousela等[6]应用超声检查发现，为达到相同的膈肌运动幅度，机械通气较自主呼吸需要的潮气量为大。近来的研究表明，肺泡的过度充气与呼吸机相关性肺损伤的发生更为密切[7]。PSV属压力预设通气，在整个吸气相维持该预设压力。吸气初期气体流速较高，随着肺泡内压的上升，气体流速呈指数下降，至吸气末期，肺泡内压与气道内压达到平衡，气流停止，因此可有效地控制气道峰压。当肺泡内压达到预设气道压时，肺泡充气即停止，这样能够防止局部肺泡的过度充气与过高的肺泡压，从而减少肺损伤的发生[7]。另外，笔者认为CPAP+PSV还有如下优点：(1)自主呼吸可减少机械通气过程中镇静药物的应用，保留患者自主咳嗽排痰能力，避免镇静药物的多种副作用如循环波动，胃肠功能抑制，并有助于对多发伤患者中枢神经系统功能进行判断。(2)改善自主呼吸和机械通气的协调性，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。(3)保留患者部分呼吸功能，有利于锻炼病人呼吸肌功能。(4)在病情稳定后，可逐渐撤除PEEP，降低PSV支持，有利于脱机。但该通气模式不适合呼吸微弱、无力的病人。
, 百拇医药
作者单位：李茂琴(徐州，南京铁道医学院附属徐州医院ICU 221009)
郎夕兰(徐州，南京铁道医学院附属徐州医院ICU 221009)
参考文献
1，Locicero J,Mattox KL.Epidemiology of chest trauma.Surg Clin North Am,1989,69:15-19.
2，Kollmorgen DR,Murray KA,Sullivan JJ,et al.Prediction of mortality in pulmonary contusion.Am J Surg,1994,168:659-664.
3，Stellin G. Survival in trauma victims with pulmonary contusion.Am J Surg,1991,57:780-784.
, 百拇医药
4，Schild HH,Strunk H,Weber W, et al. Pulmonary contusion CT vs plain radiograms. J Comput Assist Tomogr,1989,13:417-420.
5，Burchardi H.New strategies in mechanical ventilation for acute lung injury.Eur Respir J,1996,9:1063-1072.
6，Jousela I,Makelainen A,Tahranainen J,et al.Diaphragmatic movement using ultrasound during spontaneous and mechanical ventilation:effect of tidal volume.Acta Anaesth Belg,1992,43:165-171.
7，朱铁楠.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变. 中国危重病急救医学，1997，9：634-637., 百拇医药
李茂琴 郎夕兰
关键词：机械通气；治疗；肺挫伤 肺挫伤是创伤后常见病之一，有报道死亡的创伤病人中1/4有胸部外伤[1]。我院ICU 1994年1月～1999年11月间共收治需机械通气治疗的肺挫伤病人24例，现对他们的临床资料进行回顾分析，探讨肺挫伤机械通气的呼吸模式及影响预后的因素。
资料与方法
1. 临床资料：经胸部X线和CT检查明确诊断肺挫伤87例中在ICU进行机械通气治疗≥48 h的24例患者。男19例，女5例；年龄5～86岁，平均(39±5)岁。致伤原因：交通伤20例(83%)，坠落伤3例(12%)，爆炸伤1例(4%)。
24例中单纯胸部外伤6例(5%)，多发伤18例(75%)。18例多发伤中行开颅手术7例，腹部探查术6例，长骨骨折矫正术3例，截肢术1例，脊柱哈氏棒固定术1例。24例均因血胸和(或)气胸置胸腔闭式引流，其中7例双侧置闭式引流，经廓清术2例，开胸止血内固定1例。24例病人于伤后1～72 h，平均(18±5) h给予机械通气，通气时间2～30 d，平均(7±2) d，在ICU住院时间2～62 d，平均(11±3.5) d。
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2. 通气方式：本组病人使用纽邦200型呼吸机，开始通常模式SIMV+PEEP,VT 10 ml/kg，呼吸频率12～16次/min，I∶E调至PaCO2至正常范围，除非为了降低颅内压而采用过度通气。PEEP从3 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)开始，最大用8 cm H2O，保持FiO2≤50%，SaO2≥90%，PaO2>60 mmHg，当病人自主呼吸频率过快(>40次/min)，PIP>35 cm H2O，FiO2>50%，呼吸模式转换为CPAP+PSV，PSV调至VT 6～8 ml/kg(一般PSV＝15～20 cm H2O)，PaCO2正常范围，CPAP正压同PEEP值，呼吸模式改变2 h后测血气，其间SaO2连续监测。
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3. 计学处理：数据以±s表示，采用t检验及回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1. 本组机械通气有10例病人呼吸模式由SIMV+PEEP转换为CPAP+PSV，转换的时间在开始机械通气后1～5 h，平均(2±0.5) h；两种通气方式的参数比较见表1。
2. 本组死亡6例，均为严重多发伤，其中严重脑、胸、腹外伤4例，严重感染伴坏死组织吸收1例，心律失常1例。死亡者创伤严重度评分(ISS)平均45±2(36～66)，格拉斯哥评分(GCS)平均为5±1。存活者ISS平均26±1(9～54)，GCS平均8±2。而连枷胸、48 h内X线肺挫伤的范围、早期失血性休克、年龄等因素经回归分析对死亡危险性无显著性影响。
3. 机械通气治疗天数，SIMV+PEEP(7±1) d，CPAP+PSV(6+1) d，差异无统计学意义。本组病人肺部感染5例。痰培养阳性12次，革兰阴性菌10次，霉菌(白色念珠菌)2次。ISS>30，机械通气>5 d明显增加肺部感染的危险性。
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表1 两种通气方式的参数比较
通气方式
例数
f(B/min)
PIP(cm H2O)
SaO2(%)
PaO2(mm Hg)
PaCO2(mm Hg)
PEEP(cm H2O)
SIMV+PEEP
, 百拇医药
14
35±5
38±2
0.92±0.03
51±7
45±2
6±1
CPAP+PSV
10
23±3
25±3
0.95±0.02
64±8
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38±2
6±1
P值
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
讨 论
肺挫伤病人肺内分流增加相应增加死亡危险[2]，这些病人常常需要机械通气。至于何种模式更有利于肺挫伤病人，尚缺乏报道。本组针对我院近6年收治的肺挫伤机械通气病人资料进行回顾分析发现：(1)本组机械通气的肺挫伤病人占肺挫伤病人28%(24/87)，比文献报道45%～57%[3]低，这可能是诊断技术提高之故。本组中89% 病例48 h之内有胸部CT资料，文献报道CT对肺挫伤的诊断准确率明显高于X线检查，与实际肺挫伤非常吻合，为肺挫伤的早期诊断创造了条件[4]。另外与治疗措施积极有效，如早期限制晶体液入量，使用胶体补充容量，早期短程大剂量激素和利尿剂减少肺组织渗出、水肿，积极有效的咳嗽排痰和吸氧等治疗有关。(2)本组结果显示，当肺挫伤机械通气后，呼吸频率过快，气道吸气峰压过高时，改变SIMV+PEEP为CPAP+PSV是降低呼吸频率，改善低氧血症，降低PIP的有效方法。过快的呼吸频率(25次/min)常常有害无益，过高PIP可导致气压伤。有报道，保留一定程度的自主呼吸具有多种潜在的优越性，首先自主呼吸可减少机械通气的有创性，可降低机械通气的支持程度与气道压力；其次自主呼吸对萎陷肺泡的复张较控制通气更为有效。Jousela等[6]应用超声检查发现，为达到相同的膈肌运动幅度，机械通气较自主呼吸需要的潮气量为大。近来的研究表明，肺泡的过度充气与呼吸机相关性肺损伤的发生更为密切[7]。PSV属压力预设通气，在整个吸气相维持该预设压力。吸气初期气体流速较高，随着肺泡内压的上升，气体流速呈指数下降，至吸气末期，肺泡内压与气道内压达到平衡，气流停止，因此可有效地控制气道峰压。当肺泡内压达到预设气道压时，肺泡充气即停止，这样能够防止局部肺泡的过度充气与过高的肺泡压，从而减少肺损伤的发生[7]。另外，笔者认为CPAP+PSV还有如下优点：(1)自主呼吸可减少机械通气过程中镇静药物的应用，保留患者自主咳嗽排痰能力，避免镇静药物的多种副作用如循环波动，胃肠功能抑制，并有助于对多发伤患者中枢神经系统功能进行判断。(2)改善自主呼吸和机械通气的协调性，减少呼吸肌用力，可增加潮气量，减慢呼吸频率。(3)保留患者部分呼吸功能，有利于锻炼病人呼吸肌功能。(4)在病情稳定后，可逐渐撤除PEEP，降低PSV支持，有利于脱机。但该通气模式不适合呼吸微弱、无力的病人。
, 百拇医药
作者单位：李茂琴(徐州，南京铁道医学院附属徐州医院ICU 221009)
郎夕兰(徐州，南京铁道医学院附属徐州医院ICU 221009)
参考文献
1，Locicero J,Mattox KL.Epidemiology of chest trauma.Surg Clin North Am,1989,69:15-19.
2，Kollmorgen DR,Murray KA,Sullivan JJ,et al.Prediction of mortality in pulmonary contusion.Am J Surg,1994,168:659-664.
3，Stellin G. Survival in trauma victims with pulmonary contusion.Am J Surg,1991,57:780-784.
, 百拇医药
4，Schild HH,Strunk H,Weber W, et al. Pulmonary contusion CT vs plain radiograms. J Comput Assist Tomogr,1989,13:417-420.
5，Burchardi H.New strategies in mechanical ventilation for acute lung injury.Eur Respir J,1996,9:1063-1072.
6，Jousela I,Makelainen A,Tahranainen J,et al.Diaphragmatic movement using ultrasound during spontaneous and mechanical ventilation:effect of tidal volume.Acta Anaesth Belg,1992,43:165-171.
7，朱铁楠.急性呼吸窘迫综合征机械通气策略的转变. 中国危重病急救医学，1997，9：634-637., 百拇医药