31例心脏锐器伤的救治
31例心脏锐器伤的救治
张卓华 曾伟生 蒋仁超 刘岩 刘林 王克刚 罗宏彪 彭秀凡 乔贵宾
摘 要 目的 总结心脏锐器伤的救治经验，探讨影响死亡的因素。 方法 对1983～1998年以来收治的31例心脏锐器伤患者，根据到达急诊室的临床生理状况，按Ivatury分类法划分为4组, 全部进行了开胸手术治疗，其中急诊室开胸手术 11例，手术室开胸手术 20例。 结果 全组死亡8例，死亡率26%。Ⅰ组死亡2例(2/2)，Ⅱ组死亡5例(5/13)，Ⅲ组死亡1例(1/13)，Ⅳ组无死亡(0/3)。急诊室开胸手术死亡6例(6/11)，手术室开胸手术死亡2例(2/20)。 结论 要提高心脏锐器伤的抢救成功率，应加强院前救治和转运，缩短受伤到手术时间，对无生命征、濒死的患者应行急诊室开胸手术。分组对救治具有指导意义。
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关键词：心脏损伤；创伤，刺戳；外科手术
心脏锐器伤是胸部外伤的危重急症，伤情凶险，半数患者到达医院时，处于濒死状态或无生命体征[1]，正确的诊断和及时的抢救，是提高生存率的关键。笔者分析1983～1998年以来收治的资料完整的31例心脏锐器伤，就诊治经验、影响生存的有关因素进行讨论。
临床资料
1. 一般资料：男29例，女2例；年龄16～40岁，平均25.9岁。致伤原因：全部患者均为锐器伤，刀刺伤30例，锥子刺伤1例。受伤至急诊时间为10～300 min，平均42 min，0.5 h内到达医院21例，>0.5 h到达医院10例。
2. 损伤部位：右心室20例次，左心室6例次，右心房4例次，左心房3例次。合并其他部位损伤情况：上腔静脉2例次，冠状血管1例次，内乳动脉3例次，肺7例次，膈肌3例次，肝脏4例次，空肠 1例次。
, 百拇医药
3. 按Ivatury等[2]提出的分类方法，根据患者到达急诊室的临床生理状况，把患者划分为4组：Ⅰ组(无意识，无生命体征，或到达医院前有部分生命体征)2例，Ⅱ组(濒死状态，脉搏细弱、呼吸困难、血压测不到)13例，Ⅲ组〔有意识，收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕13例，Ⅳ组(循环稳定)3例。并记录其生理指数(physiologic index，PI)，Ⅰ组20分，Ⅱ组15分，Ⅲ组10分，Ⅳ组5分。
4. 救治措施：本组患者均行开胸手术，急诊室开胸手术(emergency room thoracotomy, ERT)11例，手术室开胸手术(operating room thoracotomy,ORT)20例。采用前外侧开胸切口，根据伤口部位、血气胸的位置选择左或右侧开胸手术，左侧开胸22例，右侧开胸8例，横过胸骨双侧开胸1例。到达急诊科，立刻建立快速输液通道，补充血容量、气管插管呼吸支持、放置胸腔闭式引流管等措施，情况好转、血压回升、稳定者，送手术室开胸手术。情况无好转或恶化者，在急诊室开胸手术。
, 百拇医药
5. 统计学方法：χ2检验。
结 果
全组死亡8例，死亡率26%。Ⅰ组死亡2例，Ⅱ组死亡5例，Ⅲ组死亡1例，Ⅳ组无死亡。Ⅰ、Ⅱ组死亡7例(7/15)，Ⅲ、Ⅳ组死亡1例(1/16)，Ⅰ、Ⅱ组死亡数与Ⅲ、Ⅳ组死亡数比较差异有非常显著性意义(P<0.001)。有心脏压塞者13例，死亡3例，无心脏压塞者18例，死亡5例。ERT 11例，死亡6例，ORT 20例，死亡2例。各组治疗情况和结果见表1。死亡原因：2例心脏复苏不成功，5例死于脑、肾衰竭，1例死于弥漫性血管内凝血(DIC)。生存者PI平均11.1分，死亡者PI平均15.6分，两者PI比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。
表1 各组心脏锐器伤治疗结果
组别
例数
, 百拇医药
ERT
ORT
例数
生存数
死亡数
例数
生存数
死亡数
Ⅰ
2
2
0
2
0
, 百拇医药
0
0
Ⅱ
13
6
2
4
7
6
1
Ⅲ
13
3
3
, 百拇医药
0
10
9
1
Ⅳ
3
0
0
0
3
3
0
合计
31
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11
5
6
20
18
2
讨 论
心脏穿透伤近年来有所增加，致伤原因以锐器伤为多见，占90%以上[3，4]。本组病例均为锐器伤。心脏穿透伤的抢救成功率虽有所提高，但死亡率仍比较高[5]。现就一些可能影响死亡的因素讨论如下。
1. 受伤到急诊时间。心脏穿透伤患者可以在短时间内死亡[6]。由于通讯和交通的发展，更多伤情危重的患者可被送到医院，本组患者伤后0.5 h内到达医院的有21例，死亡5例，伤后>0.5 h到达医院的患者10例，死亡3例。两者差异无统计学意义。本组伤后0.5 h 内到达医院的患者，伤情明显重于>0.5 h到达医院的患者。0.5 h内到达医院者分组：Ⅰ、Ⅱ组13例，Ⅲ、Ⅳ组8例；伤后>0.5 h到达医院者，Ⅱ组 2例，Ⅲ、Ⅳ组8例。提示伤情严重者，伤后0.5 h仍未得到有效治疗，将会失去救治机会，应重视和加强院前救治和转运。
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2. 患者到达急诊室的临床生理状况和生理指数是影响生存的重要因素[1，2]。Ⅰ组全部死亡(2/2)、Ⅱ组 死亡5例(5/13)，Ⅲ组死亡1例(1/13)，Ⅳ组无死亡(0/3)。生存者PI平均11.1分，死亡者PI平均15.6分(P<0.01)。显示临床生理状况越差，死亡率越高。
3. 多个心腔损伤，合并大血管损伤也是影响生存的因素。同时两个心腔损伤者2例，全部死亡。合并上腔静脉损伤2例，全部死亡。合并腹部损伤5例，死亡1例。本组ERT死亡6例，ORT死亡2例，显示ERT死亡率高于ORT，但需要ERT的都是Ⅰ、Ⅱ组的患者和对急救治疗无好转或恶化者。ERT组中Ⅰ、Ⅱ组8例，Ⅲ组3例，ORT组中Ⅱ组7例，Ⅲ、Ⅳ组13例。值得注意的是，ORT组中2例发生了心跳骤停，1例发生在送手术室途中，另1例在手术室麻醉插管前，术后均并发脑、肾衰竭死亡。提示不要勉强搬运伤者到手术室手术，ERT指征应该放宽，有利于缩短受伤到手术的时间。有报道Ⅰ组伤者ERT生存率可达30%[2],本组2例均死亡。
, 百拇医药
伴有心脏压塞者抢救成功率高于没有心脏压塞者[3]。本组心脏压塞13例，死亡3例,无心脏压塞18例, 死亡5例,显示两者差异无显著性意义。
心脏损伤的主要表现有失血性休克和心脏压塞，部分患者可无循环障碍表现，心脏压塞的患者并不都表现典型的Beck三联征。本组心脏压塞13例，有典型Beck三联征仅8例。心脏穿透伤的诊断，主要根据受伤史、受伤部位, 有否失血性休克和心脏压塞表现，床边超声检查有助于诊断。诊断明确后，立刻手术治疗。按到达急诊室的临床生理状况进行分组，对心脏穿透伤的救治具有指导意义，Ⅰ、Ⅱ组的患者和急救治疗无好转或恶化者，应立刻行ERT。本组有5例死于脑、肾衰竭，提示在救治中应尽量缩短低血压时间，注意保护脑、肾功能。
作者单位：张卓华(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
曾伟生(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
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蒋仁超(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
刘岩(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
刘林(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
王克刚(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
罗宏彪(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
彭秀凡(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
乔贵宾(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
参考文献
1，Attar S, Suter CM, Hankins JR, et al. Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg, 1991,51:711-716.
, 百拇医药
2，Ivatury RR, Nallathambi MN, Rohman M, et al. Penetrating cardiac trauma: quantifying the severity of anatomic and physiologic injury. Ann Surg, 1987,205:61-66.
3，石应康,田子朴,袁宏声,等. 穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志, 1994,10:60-61.
4，刘维永,易定华,蔡振杰, 等. 52例心脏大血管损伤救治. 中华创伤杂志, 1998,14:190-191.
5，Rhee PM, Foy H, Kaufmann C, et al. Penetrating cardiac injuries: a population-based study. J Trauma, 1998, 45: 366-370.
6，白涛,王毓媚,区惟杰,等，主编.现代创伤诊断学.修订版.北京:人民军医出版社, 1996.260-262., 百拇医药
张卓华 曾伟生 蒋仁超 刘岩 刘林 王克刚 罗宏彪 彭秀凡 乔贵宾
摘 要 目的 总结心脏锐器伤的救治经验，探讨影响死亡的因素。 方法 对1983～1998年以来收治的31例心脏锐器伤患者，根据到达急诊室的临床生理状况，按Ivatury分类法划分为4组, 全部进行了开胸手术治疗，其中急诊室开胸手术 11例，手术室开胸手术 20例。 结果 全组死亡8例，死亡率26%。Ⅰ组死亡2例(2/2)，Ⅱ组死亡5例(5/13)，Ⅲ组死亡1例(1/13)，Ⅳ组无死亡(0/3)。急诊室开胸手术死亡6例(6/11)，手术室开胸手术死亡2例(2/20)。 结论 要提高心脏锐器伤的抢救成功率，应加强院前救治和转运，缩短受伤到手术时间，对无生命征、濒死的患者应行急诊室开胸手术。分组对救治具有指导意义。
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关键词：心脏损伤；创伤，刺戳；外科手术
心脏锐器伤是胸部外伤的危重急症，伤情凶险，半数患者到达医院时，处于濒死状态或无生命体征[1]，正确的诊断和及时的抢救，是提高生存率的关键。笔者分析1983～1998年以来收治的资料完整的31例心脏锐器伤，就诊治经验、影响生存的有关因素进行讨论。
临床资料
1. 一般资料：男29例，女2例；年龄16～40岁，平均25.9岁。致伤原因：全部患者均为锐器伤，刀刺伤30例，锥子刺伤1例。受伤至急诊时间为10～300 min，平均42 min，0.5 h内到达医院21例，>0.5 h到达医院10例。
2. 损伤部位：右心室20例次，左心室6例次，右心房4例次，左心房3例次。合并其他部位损伤情况：上腔静脉2例次，冠状血管1例次，内乳动脉3例次，肺7例次，膈肌3例次，肝脏4例次，空肠 1例次。
, 百拇医药
3. 按Ivatury等[2]提出的分类方法，根据患者到达急诊室的临床生理状况，把患者划分为4组：Ⅰ组(无意识，无生命体征，或到达医院前有部分生命体征)2例，Ⅱ组(濒死状态，脉搏细弱、呼吸困难、血压测不到)13例，Ⅲ组〔有意识，收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕13例，Ⅳ组(循环稳定)3例。并记录其生理指数(physiologic index，PI)，Ⅰ组20分，Ⅱ组15分，Ⅲ组10分，Ⅳ组5分。
4. 救治措施：本组患者均行开胸手术，急诊室开胸手术(emergency room thoracotomy, ERT)11例，手术室开胸手术(operating room thoracotomy,ORT)20例。采用前外侧开胸切口，根据伤口部位、血气胸的位置选择左或右侧开胸手术，左侧开胸22例，右侧开胸8例，横过胸骨双侧开胸1例。到达急诊科，立刻建立快速输液通道，补充血容量、气管插管呼吸支持、放置胸腔闭式引流管等措施，情况好转、血压回升、稳定者，送手术室开胸手术。情况无好转或恶化者，在急诊室开胸手术。
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5. 统计学方法：χ2检验。
结 果
全组死亡8例，死亡率26%。Ⅰ组死亡2例，Ⅱ组死亡5例，Ⅲ组死亡1例，Ⅳ组无死亡。Ⅰ、Ⅱ组死亡7例(7/15)，Ⅲ、Ⅳ组死亡1例(1/16)，Ⅰ、Ⅱ组死亡数与Ⅲ、Ⅳ组死亡数比较差异有非常显著性意义(P<0.001)。有心脏压塞者13例，死亡3例，无心脏压塞者18例，死亡5例。ERT 11例，死亡6例，ORT 20例，死亡2例。各组治疗情况和结果见表1。死亡原因：2例心脏复苏不成功，5例死于脑、肾衰竭，1例死于弥漫性血管内凝血(DIC)。生存者PI平均11.1分，死亡者PI平均15.6分，两者PI比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。
表1 各组心脏锐器伤治疗结果
组别
例数
, 百拇医药
ERT
ORT
例数
生存数
死亡数
例数
生存数
死亡数
Ⅰ
2
2
0
2
0
, 百拇医药
0
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Ⅱ
13
6
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Ⅲ
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Ⅳ
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合计
31
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11
5
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20
18
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讨 论
心脏穿透伤近年来有所增加，致伤原因以锐器伤为多见，占90%以上[3，4]。本组病例均为锐器伤。心脏穿透伤的抢救成功率虽有所提高，但死亡率仍比较高[5]。现就一些可能影响死亡的因素讨论如下。
1. 受伤到急诊时间。心脏穿透伤患者可以在短时间内死亡[6]。由于通讯和交通的发展，更多伤情危重的患者可被送到医院，本组患者伤后0.5 h内到达医院的有21例，死亡5例，伤后>0.5 h到达医院的患者10例，死亡3例。两者差异无统计学意义。本组伤后0.5 h 内到达医院的患者，伤情明显重于>0.5 h到达医院的患者。0.5 h内到达医院者分组：Ⅰ、Ⅱ组13例，Ⅲ、Ⅳ组8例；伤后>0.5 h到达医院者，Ⅱ组 2例，Ⅲ、Ⅳ组8例。提示伤情严重者，伤后0.5 h仍未得到有效治疗，将会失去救治机会，应重视和加强院前救治和转运。
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2. 患者到达急诊室的临床生理状况和生理指数是影响生存的重要因素[1，2]。Ⅰ组全部死亡(2/2)、Ⅱ组 死亡5例(5/13)，Ⅲ组死亡1例(1/13)，Ⅳ组无死亡(0/3)。生存者PI平均11.1分，死亡者PI平均15.6分(P<0.01)。显示临床生理状况越差，死亡率越高。
3. 多个心腔损伤，合并大血管损伤也是影响生存的因素。同时两个心腔损伤者2例，全部死亡。合并上腔静脉损伤2例，全部死亡。合并腹部损伤5例，死亡1例。本组ERT死亡6例，ORT死亡2例，显示ERT死亡率高于ORT，但需要ERT的都是Ⅰ、Ⅱ组的患者和对急救治疗无好转或恶化者。ERT组中Ⅰ、Ⅱ组8例，Ⅲ组3例，ORT组中Ⅱ组7例，Ⅲ、Ⅳ组13例。值得注意的是，ORT组中2例发生了心跳骤停，1例发生在送手术室途中，另1例在手术室麻醉插管前，术后均并发脑、肾衰竭死亡。提示不要勉强搬运伤者到手术室手术，ERT指征应该放宽，有利于缩短受伤到手术的时间。有报道Ⅰ组伤者ERT生存率可达30%[2],本组2例均死亡。
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伴有心脏压塞者抢救成功率高于没有心脏压塞者[3]。本组心脏压塞13例，死亡3例,无心脏压塞18例, 死亡5例,显示两者差异无显著性意义。
心脏损伤的主要表现有失血性休克和心脏压塞，部分患者可无循环障碍表现，心脏压塞的患者并不都表现典型的Beck三联征。本组心脏压塞13例，有典型Beck三联征仅8例。心脏穿透伤的诊断，主要根据受伤史、受伤部位, 有否失血性休克和心脏压塞表现，床边超声检查有助于诊断。诊断明确后，立刻手术治疗。按到达急诊室的临床生理状况进行分组，对心脏穿透伤的救治具有指导意义，Ⅰ、Ⅱ组的患者和急救治疗无好转或恶化者，应立刻行ERT。本组有5例死于脑、肾衰竭，提示在救治中应尽量缩短低血压时间，注意保护脑、肾功能。
作者单位：张卓华(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
曾伟生(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
, http://www.100md.com
蒋仁超(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
刘岩(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
刘林(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
王克刚(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
罗宏彪(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
彭秀凡(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
乔贵宾(510010 广州，广州军区总医院胸心外科)
参考文献
1，Attar S, Suter CM, Hankins JR, et al. Penetrating cardiac injuries. Ann Thorac Surg, 1991,51:711-716.
, 百拇医药
2，Ivatury RR, Nallathambi MN, Rohman M, et al. Penetrating cardiac trauma: quantifying the severity of anatomic and physiologic injury. Ann Surg, 1987,205:61-66.
3，石应康,田子朴,袁宏声,等. 穿透性心脏损伤的临床分型与处理.中华创伤杂志, 1994,10:60-61.
4，刘维永,易定华,蔡振杰, 等. 52例心脏大血管损伤救治. 中华创伤杂志, 1998,14:190-191.
5，Rhee PM, Foy H, Kaufmann C, et al. Penetrating cardiac injuries: a population-based study. J Trauma, 1998, 45: 366-370.
6，白涛,王毓媚,区惟杰,等，主编.现代创伤诊断学.修订版.北京:人民军医出版社, 1996.260-262., 百拇医药