一种新的治疗小儿痉挛性马蹄内翻足手术方法探讨
一种新的治疗小儿痉挛性马蹄内翻足手术方法探讨
查振刚 赵明杰 董忻 王德就 张松生 林永新
摘 要 目的：观察胫骨后肌与腓骨长肌腱转位治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的疗效。方法：先行跟腱滑动延长或腓肠肌腱膜倒‘v’形切开，然后行胫骨后肌腱及腓骨长肌腱分别对半剖开，并将前者外侧半与后者内侧半在足背前外方皮下编织缝合。结果：20例经平均14个月随访，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善，其中优良率达89%。结论：胫骨后肌与腓骨长肌对半缝合是一种安全、简便、有效的治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的手术方法。
关键词：马蹄内翻足；肌腱转位；手术
痉挛性马蹄内翻足是大脑瘫患儿一种常见的畸形。其原因主要是由于胫后肌张力过高引起的。传统的治疗方法有胫后肌起点切断、松解，胫后肌前移或延长，胫前肌外移与延长。但就其临床效果而言，大多数效果均不尽如意。1993年，Sajl[1]报道了胫后肌对半外移治疗本病，并取得很好的效果。我们受此启发，从1995年1月～1997年8月采用自行设计方法：利用胫后肌对半外移与腓骨长肌对半内移编织(简称二腱编织)治疗痉挛性马蹄内翻足21例(27足)，随访20例，取得了满意的效果。
, 百拇医药
1 手术方法
病人仰卧位，全麻或硬膜外麻醉。对伴有腓肠肌挛缩者可在肌腹下端作3cm切口，将腓肠肌腱膜行倒“V”形切开，然后用力背屈踝关节。对于比目鱼肌挛缩者，可在跟腱上作间距为4～5cm的横断切口，上方切口横断跟腱外1/2，下方切口横断内1/2。然后伸膝位背屈踝关节，使得踝关节能背屈到中立位或10°位(避免发生跟腱过分延长)。完成上述跟腱延长后再行二腱编织，具体操作如下：(1)在内踝尖上方5cm处起至舟骨结节止作切口，暴露胫骨后肌腱，保留屈肌支持带。纵行对剖胫骨后肌腱，于舟骨结节其附着点处切断其前半，将该半自支持带深面向上抽出。(2)在踝关节前伸肌支持带下方行正中切口长约2cm，拨伸肌腱向内侧于胫腓骨间膜下端处作一隧道(注意勿伤腓动脉穿支)，自第1切口处将游离的胫骨后肌半腱穿过隧道自第2切口拉出，缝合切口。(3)自外踝尖上方3cm处起至第5跖骨底止作凹向前的弧形切口，暴露腓骨长肌腱。在腓骨上支持带上方将腓骨长肌前半横断。在腓骨下支持带前方打开腱鞘，纵剖腓骨长肌，藉文式钳帮助将其前半自腱鞘拉出。(4)在足背相当于骰骨处作长约3cm斜切口，通过皮下隧道分别将胫骨后肌腱和腓骨长肌腱从该切口拉出，调整成一直线。然后于轻度背屈位将二腱编织，用0号Dexon线缝合。
, 百拇医药
术后小腿管形石膏固定于踝中立位。3周后下地练习行走，6周后拆石膏，继续进行康复锻炼。
2 临床资料
2.1 一般资料 本组20例(27足)，男子12例(17足)，女8例(10足)，年龄5～11岁，平均7.6岁。随访6～30个月，平均14个月。7例病人随访2年以上。13例单侧瘫，7例为双侧瘫，同时接受治疗。所选病例均以痉挛性马蹄内翻足畸形为主，且无固定性骨性关节畸形。
2.2 结果 疗效评定按王氏[2]标准分4级，优、良、可及差。本组20例(27足)随访结果，优17足，良7足，可3足，无差级病例。
3 讨 论
3.1 二腱编织治疗痉挛性马蹄内翻足的优点
, 百拇医药 众所周知，痉挛性马蹄内翻足主要是由于胫骨后肌张力过高引起的，少数病人伴有腓肠肌或比目鱼肌挛缩。传统的方法如胫后肌起点切断，起点剥离前移或外移，甚至延长术，都是由于把目标只放在胫骨后肌过高张力上，而没有注意到胫骨后肌对正常步态所起的双重作用。正因为如此，上述方法往往难以获得术后畸形的长期矫正甚至出现足外翻畸形[3、4]。我们采用的二腱编织法是在Saji法基础上演化而来。它既可利用减弱胫骨后肌而不是消除胫骨后肌力量来达到足外翻背屈力量的平衡，又可利用腓骨长肌腱的解剖特点，在不减弱足外翻力情况下使胫骨后肌半腱转移后的止点易于缝合固定，克服了因胫骨后肌腱长度有限而固定不牢的困难。特别是对儿童还可避免对新止点的骨骼发育产生不良的影响。转移后的胫骨后肌力臂得到加长，力线正，能获得最佳效果。
3.2 二腱编织的解剖学可行性
据我们在尸体标本上的调查(成、童各10支)，腓骨长肌在外踝尖处的宽度、厚度分别为0.55cm(0.52～0.57cm)和0.3cm(0.28～0.32cm)；胫骨后肌在近止点处的宽度、厚度分别为0.57cm(0.53～0.60cm)和相当接近，而且它们并非像伸趾长肌等那样年龄越小腱就越细，10岁左右的二肌腱粗细即已接近成人水平，其宽度均已在0.5cm以上，即半剖后宽度至少仍达0.25cm，进行编织并不困难。
, http://www.100md.com
3.3 二腱编织矫治痉挛性马蹄内翻足的生物力学探讨
在大脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿中，其肌肉瘫痪特点，是所谓的“牵扯反射”，即当受累肌肉收缩时，其拮抗肌肉并不放松，从而产生各肌肉力量不等，互不协调，表现为肢体畸形及步态异常[2、5]。如支配小腿踝关节背屈肌肉收缩时，作为拮抗肌—胫骨后肌、屈拇长肌和小腿三头肌在正常情况下应该是相应放松的，但在大脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿则表现为收缩状态，并以胫骨后肌最为明显。二腱编织主要是针对如何既保留胫骨后肌正常生理功能又能降低其过高的张力而设计的，使得踝从内收、内翻的不平衡到正常中立位的平衡。临床上当胫骨后肌一半前移后，原来的收缩力通过不同的两点得到均分，从而获得了肌肉的痉挛性平衡[6]。正是由于新生成的约占胫骨后肌50%的力使得足外翻作用得到加强，痉挛性马蹄内翻足矫治术后所建立的新的平衡方得以维持，术后效果才能保持长久、有效。Saji提出将胫骨后肌半前移的止点放在骰骨上固定，因其力臂短，所增加的足外翻力就远不如止点位于第5跖骨基底处大。我们认为，要想获得满意的足外翻力增加，必须克服因转移肌腱的长度有限及力臂过短所造成的不足。腓骨长肌腱是在第5跖骨基底部绕腓骨短肌下方穿过足底止于第1、2跖骨掌侧。本方法将腓骨长肌腱内侧半与腓骨短肌腱在第5跖骨基底部进行缝合固定；游离段通过皮下隧道在足背与胫骨后肌内侧半直线编织缝合，从而获得转移后的胫骨后肌半腱力臂得到延长，增加了足外翻力量。不仅如此，转移后腓骨长肌的肌力因其腱性部分仍完整，且力线不变，其力量传导仍属正常，本组20例共27足术后随访优良率达89%，无1例并发症发生。二腱编织缝合的优点在于同时获得胫骨后肌力量减弱与踝关节及足的背屈外翻力的增强，并且所增加的外翻力在新的平衡机制下得以保持牢固、稳定、有效。这是本组病例获得术后优良效果的关键。
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3.4 选用第3腓骨肌的可能性
从止点和肌力作用方向两个条件来考虑，第3腓骨肌腱也可选用来与胫骨后肌腱编织缝合。其优点在于可省去暴露腓骨长肌的外侧切口和开挖至足背的隧道，从而减少了损伤。其次第3腓骨肌腱宽度与半剖后的胫骨后肌腱宽度相当，厚度却只及后者的一半，故略嫌不足。但第3腓骨肌腱随年龄而迅速增宽，至成人其宽度已超过胫骨后肌，因此对大龄儿童选择第3腓骨肌腱当属可行。我们将进一步探讨其用于临床的可能性。
作者简介：查振刚(1962-)，男，安徽省怀宁县人，副教授，硕士生导师。
作者单位：查振刚(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
赵明杰(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
王德就(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
, http://www.100md.com
张松生(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
林永新(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
董忻(暨南大学医学院病理解剖教研室)
研究方向：关节外科。电话(020)85516832×6321(办)E-mail:zhzgg.163.net
参考文献：
〔1〕 Saji MJ，Upadhyay ss，Hsu L C S，et al.Split tibialis posterior transfer for equniovarus deformity in cerebral〔J〕.J Bone Joint Surg [Br],1993,75:
, http://www.100md.com
〔2〕 王德就，查振刚.三腱编者按织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足〔J〕.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：173.
〔3〕 Turner JW，Cooper PR.Anterior transfer of the tibialis posterior through the interosseous membrane〔J〕.Clin Orthop,1972,85:241～4.
〔4〕 Am Water R1，Frazier J，Garland DE,et al.Electromyographic gait analysis before and after operative treatment for hemilegic equinus and equninovarus deformity〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1972,64:284～8.
〔5〕 Schneider M.Balonk.Deformity of the foot following anterior transfer of the posterior tibial and lengthening of the achilles tendon for spastic equninovarus〔J〕.Clin Orthop,1997,125:113～8.
〔〕 李贵涛，黄彦杰，常 辉，等.小儿马蹄内翻足的不同病理特点和治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，1997，4(6)：471., http://www.100md.com
查振刚 赵明杰 董忻 王德就 张松生 林永新
摘 要 目的：观察胫骨后肌与腓骨长肌腱转位治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的疗效。方法：先行跟腱滑动延长或腓肠肌腱膜倒‘v’形切开，然后行胫骨后肌腱及腓骨长肌腱分别对半剖开，并将前者外侧半与后者内侧半在足背前外方皮下编织缝合。结果：20例经平均14个月随访，患儿痉挛性马蹄内翻足畸形及步态均得到较满意改善，其中优良率达89%。结论：胫骨后肌与腓骨长肌对半缝合是一种安全、简便、有效的治疗小儿痉挛性马蹄内翻足的手术方法。
关键词：马蹄内翻足；肌腱转位；手术
痉挛性马蹄内翻足是大脑瘫患儿一种常见的畸形。其原因主要是由于胫后肌张力过高引起的。传统的治疗方法有胫后肌起点切断、松解，胫后肌前移或延长，胫前肌外移与延长。但就其临床效果而言，大多数效果均不尽如意。1993年，Sajl[1]报道了胫后肌对半外移治疗本病，并取得很好的效果。我们受此启发，从1995年1月～1997年8月采用自行设计方法：利用胫后肌对半外移与腓骨长肌对半内移编织(简称二腱编织)治疗痉挛性马蹄内翻足21例(27足)，随访20例，取得了满意的效果。
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1 手术方法
病人仰卧位，全麻或硬膜外麻醉。对伴有腓肠肌挛缩者可在肌腹下端作3cm切口，将腓肠肌腱膜行倒“V”形切开，然后用力背屈踝关节。对于比目鱼肌挛缩者，可在跟腱上作间距为4～5cm的横断切口，上方切口横断跟腱外1/2，下方切口横断内1/2。然后伸膝位背屈踝关节，使得踝关节能背屈到中立位或10°位(避免发生跟腱过分延长)。完成上述跟腱延长后再行二腱编织，具体操作如下：(1)在内踝尖上方5cm处起至舟骨结节止作切口，暴露胫骨后肌腱，保留屈肌支持带。纵行对剖胫骨后肌腱，于舟骨结节其附着点处切断其前半，将该半自支持带深面向上抽出。(2)在踝关节前伸肌支持带下方行正中切口长约2cm，拨伸肌腱向内侧于胫腓骨间膜下端处作一隧道(注意勿伤腓动脉穿支)，自第1切口处将游离的胫骨后肌半腱穿过隧道自第2切口拉出，缝合切口。(3)自外踝尖上方3cm处起至第5跖骨底止作凹向前的弧形切口，暴露腓骨长肌腱。在腓骨上支持带上方将腓骨长肌前半横断。在腓骨下支持带前方打开腱鞘，纵剖腓骨长肌，藉文式钳帮助将其前半自腱鞘拉出。(4)在足背相当于骰骨处作长约3cm斜切口，通过皮下隧道分别将胫骨后肌腱和腓骨长肌腱从该切口拉出，调整成一直线。然后于轻度背屈位将二腱编织，用0号Dexon线缝合。
, 百拇医药
术后小腿管形石膏固定于踝中立位。3周后下地练习行走，6周后拆石膏，继续进行康复锻炼。
2 临床资料
2.1 一般资料 本组20例(27足)，男子12例(17足)，女8例(10足)，年龄5～11岁，平均7.6岁。随访6～30个月，平均14个月。7例病人随访2年以上。13例单侧瘫，7例为双侧瘫，同时接受治疗。所选病例均以痉挛性马蹄内翻足畸形为主，且无固定性骨性关节畸形。
2.2 结果 疗效评定按王氏[2]标准分4级，优、良、可及差。本组20例(27足)随访结果，优17足，良7足，可3足，无差级病例。
3 讨 论
3.1 二腱编织治疗痉挛性马蹄内翻足的优点
, 百拇医药 众所周知，痉挛性马蹄内翻足主要是由于胫骨后肌张力过高引起的，少数病人伴有腓肠肌或比目鱼肌挛缩。传统的方法如胫后肌起点切断，起点剥离前移或外移，甚至延长术，都是由于把目标只放在胫骨后肌过高张力上，而没有注意到胫骨后肌对正常步态所起的双重作用。正因为如此，上述方法往往难以获得术后畸形的长期矫正甚至出现足外翻畸形[3、4]。我们采用的二腱编织法是在Saji法基础上演化而来。它既可利用减弱胫骨后肌而不是消除胫骨后肌力量来达到足外翻背屈力量的平衡，又可利用腓骨长肌腱的解剖特点，在不减弱足外翻力情况下使胫骨后肌半腱转移后的止点易于缝合固定，克服了因胫骨后肌腱长度有限而固定不牢的困难。特别是对儿童还可避免对新止点的骨骼发育产生不良的影响。转移后的胫骨后肌力臂得到加长，力线正，能获得最佳效果。
3.2 二腱编织的解剖学可行性
据我们在尸体标本上的调查(成、童各10支)，腓骨长肌在外踝尖处的宽度、厚度分别为0.55cm(0.52～0.57cm)和0.3cm(0.28～0.32cm)；胫骨后肌在近止点处的宽度、厚度分别为0.57cm(0.53～0.60cm)和相当接近，而且它们并非像伸趾长肌等那样年龄越小腱就越细，10岁左右的二肌腱粗细即已接近成人水平，其宽度均已在0.5cm以上，即半剖后宽度至少仍达0.25cm，进行编织并不困难。
, http://www.100md.com
3.3 二腱编织矫治痉挛性马蹄内翻足的生物力学探讨
在大脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿中，其肌肉瘫痪特点，是所谓的“牵扯反射”，即当受累肌肉收缩时，其拮抗肌肉并不放松，从而产生各肌肉力量不等，互不协调，表现为肢体畸形及步态异常[2、5]。如支配小腿踝关节背屈肌肉收缩时，作为拮抗肌—胫骨后肌、屈拇长肌和小腿三头肌在正常情况下应该是相应放松的，但在大脑瘫痉挛性马蹄内翻足患儿则表现为收缩状态，并以胫骨后肌最为明显。二腱编织主要是针对如何既保留胫骨后肌正常生理功能又能降低其过高的张力而设计的，使得踝从内收、内翻的不平衡到正常中立位的平衡。临床上当胫骨后肌一半前移后，原来的收缩力通过不同的两点得到均分，从而获得了肌肉的痉挛性平衡[6]。正是由于新生成的约占胫骨后肌50%的力使得足外翻作用得到加强，痉挛性马蹄内翻足矫治术后所建立的新的平衡方得以维持，术后效果才能保持长久、有效。Saji提出将胫骨后肌半前移的止点放在骰骨上固定，因其力臂短，所增加的足外翻力就远不如止点位于第5跖骨基底处大。我们认为，要想获得满意的足外翻力增加，必须克服因转移肌腱的长度有限及力臂过短所造成的不足。腓骨长肌腱是在第5跖骨基底部绕腓骨短肌下方穿过足底止于第1、2跖骨掌侧。本方法将腓骨长肌腱内侧半与腓骨短肌腱在第5跖骨基底部进行缝合固定；游离段通过皮下隧道在足背与胫骨后肌内侧半直线编织缝合，从而获得转移后的胫骨后肌半腱力臂得到延长，增加了足外翻力量。不仅如此，转移后腓骨长肌的肌力因其腱性部分仍完整，且力线不变，其力量传导仍属正常，本组20例共27足术后随访优良率达89%，无1例并发症发生。二腱编织缝合的优点在于同时获得胫骨后肌力量减弱与踝关节及足的背屈外翻力的增强，并且所增加的外翻力在新的平衡机制下得以保持牢固、稳定、有效。这是本组病例获得术后优良效果的关键。
, 百拇医药
3.4 选用第3腓骨肌的可能性
从止点和肌力作用方向两个条件来考虑，第3腓骨肌腱也可选用来与胫骨后肌腱编织缝合。其优点在于可省去暴露腓骨长肌的外侧切口和开挖至足背的隧道，从而减少了损伤。其次第3腓骨肌腱宽度与半剖后的胫骨后肌腱宽度相当，厚度却只及后者的一半，故略嫌不足。但第3腓骨肌腱随年龄而迅速增宽，至成人其宽度已超过胫骨后肌，因此对大龄儿童选择第3腓骨肌腱当属可行。我们将进一步探讨其用于临床的可能性。
作者简介：查振刚(1962-)，男，安徽省怀宁县人，副教授，硕士生导师。
作者单位：查振刚(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
赵明杰(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
王德就(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
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张松生(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
林永新(暨南大学医学院第一附属医院骨科，广州石牌 510632)
董忻(暨南大学医学院病理解剖教研室)
研究方向：关节外科。电话(020)85516832×6321(办)E-mail:zhzgg.163.net
参考文献：
〔1〕 Saji MJ，Upadhyay ss，Hsu L C S，et al.Split tibialis posterior transfer for equniovarus deformity in cerebral〔J〕.J Bone Joint Surg [Br],1993,75:
, http://www.100md.com
〔2〕 王德就，查振刚.三腱编者按织缝合治疗痉挛性马蹄内翻足〔J〕.中国矫形外科杂志，1995，2(3)：173.
〔3〕 Turner JW，Cooper PR.Anterior transfer of the tibialis posterior through the interosseous membrane〔J〕.Clin Orthop,1972,85:241～4.
〔4〕 Am Water R1，Frazier J，Garland DE,et al.Electromyographic gait analysis before and after operative treatment for hemilegic equinus and equninovarus deformity〔J〕.J Bone Joint Surg(Am),1972,64:284～8.
〔5〕 Schneider M.Balonk.Deformity of the foot following anterior transfer of the posterior tibial and lengthening of the achilles tendon for spastic equninovarus〔J〕.Clin Orthop,1997,125:113～8.
〔〕 李贵涛，黄彦杰，常 辉，等.小儿马蹄内翻足的不同病理特点和治疗〔J〕.中国矫形外科杂志，1997，4(6)：471., http://www.100md.com