重症脑损伤早期肠内与肠外营养支持的临床对照研究
黄东健 刘运生 王智坚 钱东翔 何炳威
关键词：脑损伤；早期肠内营养(early enteral feeding，EEF)；早期完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN) 随着对胃肠道在创伤应激和多器官功能障碍中的作用的深入认识，肠内营养逐渐受到重视，但临床上脑损伤后早期肠内营养(early enteral feeding，EEF)，尤其与早期完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)在摄入同等热能、同等氮量的条件下的比较报道较少。笔者采用24 h持续滴注胃肠要素膳的早期鼻饲肠内营养方法与TPN进行比较，探讨其作用差异。现报告如下。
一、资料与方法
1. 病例选择：经临床和CT证实为严重脑损伤病人44例，符合以下条件：(1)单纯颅脑外伤，入院时 GCS评分为 5～7分，持续 12 h以上；(2)弥漫性轴索损伤、多脏器伤和研究期间死亡者不在研究范围内；(3)伤后 48 h内无消化道应激性溃疡并出血；(4)无休克表现，研究期内不用血制品(包括白蛋白)。入院时间均在伤后12 h内。病例随机分成两组：(1)早期胃肠道营养组(EEF组)；(2)早期完全胃肠外营养组(TPN组)。两组营养支持均在受伤后48 h开始，研究时间至伤后1个月。
, 百拇医药
2. 营养支持方法：根据Clifton的公式[1]算出每天的能量消耗， GCS评分≤7分时：静息能量代谢率[RME(%)]=152-14(GCS)+0.4[心率(HR)]+7 [伤后天数(DSI)]， GCS评分≥8分时：RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)。(1) EEF组：入院48 h后采用24 h持续滴注的方式管饲要素饮食安素 (ENSURE，美国雅培制药 )，胃肠营养量以所需量的1/4开始，每天以1/4递增至全量，不足部分静脉补充。(2) TPN组：受伤48 h后给完全肠外营养支持治疗。以质量浓度为250 g/L的葡萄糖、 100 g/L的脂肪乳剂、70 g/L的凡命，以及水溶性和脂溶性维生素、微量元素配成的“三合一”全静脉营养混合液，经中心静脉导管24 h均匀滴注，伤后7～8 d改为鼻饲。两组的非蛋白质热卡 (NPC)∶氮=155∶1，蛋白质、脂肪、糖的比例相等。
3. 评估指标：体重、 24 h排出氮、氮平衡和肌酐身高指数(ICr)、血清白蛋白、胃肠道功能(上消化道出血、返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、拒食等)及意识状态(GCS评分)的变化。
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二、结果
与 TPN比较， EEF组的返流并无增加，腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食的发生率显著减少，上消化道出血发生率显著减少，而且症状明显减轻，仅胃管引出少量咖啡样胃内容物，大便潜血试验阴性，不必禁食。而TPN组排柏油样黑便，潜血试验阳性。在摄入同等热能、同等氮量的条件下，EEF组24 h排出氮明显少于 TPN组，氮平衡、ICr等营养指标优于 TPN组。伤后28 d，EEF组体重丢失[(-4.2±1.5) kg]显著少于TPN组[(-7.1±2.1) kg]，GCS评分较TPN组显著改善(14.2±0.9/12.7±1.3)。
三、讨论
脑损伤后自体组织大量分解以满足应激状态下代谢需要，早期营养支持能减少能量贮备和组织丧失，对减轻继发性损伤有重要的意义[1]。以往认为脑损伤后胃轻瘫，贲门括约肌松弛，传统鼻饲易引起返流，故主张早期(伤后48 h) TPN，并认为效果优于肠内营养(EN)[2]。但实际上这仅反映了早期(伤后48 h) TPN与延迟性(伤后6～8 d)EN之间在摄入不等同的热能和氮量的基础上的差异，结论难以令人信服。
, http://www.100md.com
Robbert[1]和Weeks等[3]应用持续滴注的鼻饲技术后认为，脑损伤后早期胃管鼻饲方法安全可靠，但因胃动力下降，伤后 5 d 内胃管鼻饲常不能达到所要求的营养量。笔者采用经鼻胃管持续滴注要素膳加静脉补充的方法，解决了胃轻瘫及热能、氮量摄入不足等问题，可在早期(伤后48 h)提供足够的营养支持。
在脑损伤后的急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良，急性胃黏膜病变发生率高达 91%[1]。本研究结果显示，EEF组的上消化道出血减少、症状轻，可能与早期胃肠道营养能增加胃肠道血供，为维护胃肠黏膜结构完整提供了腔内营养[6]，并能中和胃酸，保护胃黏膜有关。Weeks等[3]认为，早期肠内营养能促进脑损伤后胃动力恢复；而 TPN因肠道长期静息、菌群失调，肠黏膜萎缩，肝脏和胰腺功能损害等严重削弱了消化、吸收功能[4]，导致脑损伤后期鼻饲高能匀浆饮食因胃肠道功能障碍引起腹泻、腹胀的频繁发生，病人苏醒后更难引起其食欲，直接影响了营养状况的纠正和意识的恢复。即使早期营养支持，伤后2周仍表现为负氮平衡和不同程度的营养不良。但在热量和氮量摄入相同的条件下， EEF组排出氮明显少于 TPN组，氮平衡明显占优；氮平衡、ICr的动态观察和体重显示，早期胃肠道营养比 TPN更能减少伤后机体自身组织分解。此外，TPN的额外静脉液量和营养底物不能很好地代谢，加重了呼吸和循环的负担，增加了能量消耗，这对脑水肿治疗也十分不利。
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只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性[4]，可促进消化吸收功能的恢复，这对减轻伤后分解代谢、促进营养和意识状态的改善很有益处。
基金项目：广东省卫生厅科研基金资助项目(B1999148)
作者单位：黄东健(510150 广州市第二人民医院神经外科)
王智坚(510150 广州市第二人民医院神经外科)
钱东翔(510150 广州市第二人民医院神经外科)
何炳威(510150 广州市第二人民医院神经外科)
刘运生(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科)
参考文献
, 百拇医药
1，Robbert PR. Nutrition in the head-injuried patient. New Hoviz , 1995, 3:506-517.
2，Jonathan M, Saxe MD, Anna M. Lower esophageal sphincrer dysfunction precludes safe gastric feeding after injury. J Trauma, 1994,4: 581-586.
3，Weeks E, Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in baby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding. J Parenteral Enteral Nutrions, 1996,1:31-37.
4，De Deyne C, De Jongh R, Mercks L, et al. Early enteral feeding in cranial trauma.Ann Fr Anesth Reanim, 1998, 17:192-194., http://www.100md.com
关键词：脑损伤；早期肠内营养(early enteral feeding，EEF)；早期完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN) 随着对胃肠道在创伤应激和多器官功能障碍中的作用的深入认识，肠内营养逐渐受到重视，但临床上脑损伤后早期肠内营养(early enteral feeding，EEF)，尤其与早期完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)在摄入同等热能、同等氮量的条件下的比较报道较少。笔者采用24 h持续滴注胃肠要素膳的早期鼻饲肠内营养方法与TPN进行比较，探讨其作用差异。现报告如下。
一、资料与方法
1. 病例选择：经临床和CT证实为严重脑损伤病人44例，符合以下条件：(1)单纯颅脑外伤，入院时 GCS评分为 5～7分，持续 12 h以上；(2)弥漫性轴索损伤、多脏器伤和研究期间死亡者不在研究范围内；(3)伤后 48 h内无消化道应激性溃疡并出血；(4)无休克表现，研究期内不用血制品(包括白蛋白)。入院时间均在伤后12 h内。病例随机分成两组：(1)早期胃肠道营养组(EEF组)；(2)早期完全胃肠外营养组(TPN组)。两组营养支持均在受伤后48 h开始，研究时间至伤后1个月。
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2. 营养支持方法：根据Clifton的公式[1]算出每天的能量消耗， GCS评分≤7分时：静息能量代谢率[RME(%)]=152-14(GCS)+0.4[心率(HR)]+7 [伤后天数(DSI)]， GCS评分≥8分时：RME(%)=90-3(GCS)+0.9(HR)。(1) EEF组：入院48 h后采用24 h持续滴注的方式管饲要素饮食安素 (ENSURE，美国雅培制药 )，胃肠营养量以所需量的1/4开始，每天以1/4递增至全量，不足部分静脉补充。(2) TPN组：受伤48 h后给完全肠外营养支持治疗。以质量浓度为250 g/L的葡萄糖、 100 g/L的脂肪乳剂、70 g/L的凡命，以及水溶性和脂溶性维生素、微量元素配成的“三合一”全静脉营养混合液，经中心静脉导管24 h均匀滴注，伤后7～8 d改为鼻饲。两组的非蛋白质热卡 (NPC)∶氮=155∶1，蛋白质、脂肪、糖的比例相等。
3. 评估指标：体重、 24 h排出氮、氮平衡和肌酐身高指数(ICr)、血清白蛋白、胃肠道功能(上消化道出血、返流、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、拒食等)及意识状态(GCS评分)的变化。
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二、结果
与 TPN比较， EEF组的返流并无增加，腹胀、腹泻、便秘、苏醒后拒食的发生率显著减少，上消化道出血发生率显著减少，而且症状明显减轻，仅胃管引出少量咖啡样胃内容物，大便潜血试验阴性，不必禁食。而TPN组排柏油样黑便，潜血试验阳性。在摄入同等热能、同等氮量的条件下，EEF组24 h排出氮明显少于 TPN组，氮平衡、ICr等营养指标优于 TPN组。伤后28 d，EEF组体重丢失[(-4.2±1.5) kg]显著少于TPN组[(-7.1±2.1) kg]，GCS评分较TPN组显著改善(14.2±0.9/12.7±1.3)。
三、讨论
脑损伤后自体组织大量分解以满足应激状态下代谢需要，早期营养支持能减少能量贮备和组织丧失，对减轻继发性损伤有重要的意义[1]。以往认为脑损伤后胃轻瘫，贲门括约肌松弛，传统鼻饲易引起返流，故主张早期(伤后48 h) TPN，并认为效果优于肠内营养(EN)[2]。但实际上这仅反映了早期(伤后48 h) TPN与延迟性(伤后6～8 d)EN之间在摄入不等同的热能和氮量的基础上的差异，结论难以令人信服。
, http://www.100md.com
Robbert[1]和Weeks等[3]应用持续滴注的鼻饲技术后认为，脑损伤后早期胃管鼻饲方法安全可靠，但因胃动力下降，伤后 5 d 内胃管鼻饲常不能达到所要求的营养量。笔者采用经鼻胃管持续滴注要素膳加静脉补充的方法，解决了胃轻瘫及热能、氮量摄入不足等问题，可在早期(伤后48 h)提供足够的营养支持。
在脑损伤后的急性应激情况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良，急性胃黏膜病变发生率高达 91%[1]。本研究结果显示，EEF组的上消化道出血减少、症状轻，可能与早期胃肠道营养能增加胃肠道血供，为维护胃肠黏膜结构完整提供了腔内营养[6]，并能中和胃酸，保护胃黏膜有关。Weeks等[3]认为，早期肠内营养能促进脑损伤后胃动力恢复；而 TPN因肠道长期静息、菌群失调，肠黏膜萎缩，肝脏和胰腺功能损害等严重削弱了消化、吸收功能[4]，导致脑损伤后期鼻饲高能匀浆饮食因胃肠道功能障碍引起腹泻、腹胀的频繁发生，病人苏醒后更难引起其食欲，直接影响了营养状况的纠正和意识的恢复。即使早期营养支持，伤后2周仍表现为负氮平衡和不同程度的营养不良。但在热量和氮量摄入相同的条件下， EEF组排出氮明显少于 TPN组，氮平衡明显占优；氮平衡、ICr的动态观察和体重显示，早期胃肠道营养比 TPN更能减少伤后机体自身组织分解。此外，TPN的额外静脉液量和营养底物不能很好地代谢，加重了呼吸和循环的负担，增加了能量消耗，这对脑水肿治疗也十分不利。
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只要20%的营养量由肠道供给，便可维持胃肠道黏膜结构的完整性[4]，可促进消化吸收功能的恢复，这对减轻伤后分解代谢、促进营养和意识状态的改善很有益处。
基金项目：广东省卫生厅科研基金资助项目(B1999148)
作者单位：黄东健(510150 广州市第二人民医院神经外科)
王智坚(510150 广州市第二人民医院神经外科)
钱东翔(510150 广州市第二人民医院神经外科)
何炳威(510150 广州市第二人民医院神经外科)
刘运生(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科)
参考文献
, 百拇医药
1，Robbert PR. Nutrition in the head-injuried patient. New Hoviz , 1995, 3:506-517.
2，Jonathan M, Saxe MD, Anna M. Lower esophageal sphincrer dysfunction precludes safe gastric feeding after injury. J Trauma, 1994,4: 581-586.
3，Weeks E, Elia M. Observation on the patterns of 24-hour energy expenditure changes in baby composition and gastric emptying in head injured patients receiving nasogastric tube feeding. J Parenteral Enteral Nutrions, 1996,1:31-37.
4，De Deyne C, De Jongh R, Mercks L, et al. Early enteral feeding in cranial trauma.Ann Fr Anesth Reanim, 1998, 17:192-194., http://www.100md.com