术后急性大面积肺栓塞七例
术后急性大面积肺栓塞七例
张家利 安士信 丁幼楠 马志敏 高秉新
关键词：急性大面积肺栓塞(AMPE) 肺栓塞是一种发病率和误诊率均很高的心肺血管疾病。其中栓塞面积在2个肺叶以上的急性大面积肺栓塞(AMPE)常常伴有严重血流动力学障碍，甚至引起迅速死亡，因此，及时诊断和治疗尤为重要。笔者就手术后AMPE的临床特点和治疗方法进行分析，以提高诊断率和治愈率。
临床资料
1. 一般情况: 1997年3月～1999年12月共收治手术后AMPE患者7例，其中男6例，女1例；年龄24～63岁。既往均无慢性心肺疾病史。AMPE距手术时间2～13 d。
2. 诊断方法: 6例经放射性核素肺灌注显像(简称肺灌注显像)证实,均有2个以上肺叶或1个肺叶加多个肺段灌注缺损,呈双肺性分布，1例同时行下肢静脉核素造影，发现静脉处血流中断。3例行心脏超声和彩色多普勒检查，显示不同程度肺动脉增宽和右心室扩大，1例同时发现手术侧股静脉内血栓形成。均未发现手术部位以外皮肤黏膜瘀斑，尿脂肪滴检查阴性，胸片无暴风雪样影像，临床排除大面积脂肪栓塞。7例患者原发病、手术名称、急性肺栓塞时间及诊断方法见表1。
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表1 7例AMPE患者原发病、手术名称、肺栓塞时间和诊断方法
例号
原发病
手术名称
术后肺栓塞
时间(d)
诊断方法
1
双足多发骨折
内固定术
3
肺灌注显像、心脏超声
, 百拇医药
2
左胫骨骨折
切开复位内固定术
13
肺灌注显像
3
左输尿管结石
切开取石术
13
肺灌注显像、心脏超声
4
胫骨多发骨折
切开复位内固定术
, 百拇医药
3
肺灌注显像
5
左股骨干骨折
切开复位内固定术
3
心脏超声
6
胫骨骨折
克氏针内固定术
2
肺灌注显像
7
, 百拇医药
卵巢肿瘤
肿瘤及子宫摘除术
3
肺灌注显像
3. 临床表现：发病均突然，最先出现极度呼吸困难，随之发生晕厥伴大汗，同时血压明显下降或测不到。仅1例有典型呼吸困难、胸痛、咳血“三联征”。所有病例均有促血栓脱落的诱因(表2)。
表2 7例AMPE患者肺栓塞诱因及主要临床表现
例号
诱因
临床表现
突发呼吸困难
, 百拇医药 惊恐
晕厥并大汗
胸痛
咳血
血压下降或测不到
1
体位改变
+
+
+
+
-
+
2
, 百拇医药
按摩小腿
+
+
+
+
-
+
3
体位改变
+
+
+
-
-
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+
4
再次手术
+
-
-
-
+
?
5
被搬动
+
-
+
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+
-
+
6
体位改变
+
-
-
+
+
?
7
入厕
+
, 百拇医药
-
+
-
-
+
4. 心电图检查：均于发病数小时内做心电图检查，并动态观察。首次心电图均表现为窦性心动过速，心率102～126次/min，SIQⅢTⅢ(即Ⅰ导联QRS波群中出现 S 波，Ⅲ导联 QRS 波群中出现 Q 波，Ⅱ、Ⅲ、aVF和右胸前导联T波低平或倒置)。另外，完全性右束支传导阻滞2例，不完全性右束支传导阻滞3例；aVR导联出现r波或R波增高5例；心电轴顺时针转位4例；肺性P波2例；电轴显著右偏1例。
5. 实验室检查：7例发病数小时内血气分析显示，pH值为7.36～7.55，均值为7.47；PaCO2为25.1～39.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均值为32.1 mm Hg；PaO2为36.5～153.6 mm Hg。4例在溶栓或抗凝治疗前测定D-二聚体含量，结果均>2.00 mg/L，1例在抗凝治疗后3 d测定D-二聚体>1.10 mg/L (半乳胶定量法，正常参考值为0.00～0.25 mg/L)。
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6. 治疗方法：低分子量肝素抗凝治疗4例，静脉溶栓治疗3例。其中组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓2例，先以10 mg静脉推注，然后将40 mg稀释在100 ml液体内，于1.5 h内静脉滴入，最后以肝素钠持续静脉滴注48 h(800～1 000 U/h)。另1例用尿激酶2万U/kg稀释后于2 h内滴入。溶栓后用低分子量肝素皮下注射(0.5～1 mg/kg)，1次/12 h，共用7～10 d。结果
接受溶栓治疗患者静脉给药2～3 h后，呼吸困难等症状明显减轻。溶栓次日复查血气，恢复正常或基本正常。2～3 d后复查肺灌注显像，肺血流大部分开通。心电图病变逐渐消失。溶栓1周后心脏超声检查，心内结构正常。上述3例溶栓治疗患者，1例出现少量血痰，1例泌尿外科手术后留置导尿管出现肉眼血尿，均未做处理，于1～2 d自行消失。4例用低分子量肝素抗凝治疗2周，临床症状逐渐减轻，其中2例复查肺灌注显像，大部分肺野血供恢复，1例复查超声心动图，增高的肺动脉压和扩大的右心室均已恢复至正常范围。7例患者均未发生创伤或手术部位明显出血，亦未出现复发性肺栓塞，病情明显好转或治愈出院。
, 百拇医药
讨论
文献报道，肢体深静脉血栓可在卧床后短期内形成，并在3周内易于脱落[1]。本组病例发病时间在手术后2～13 d，正值深静脉血栓形成和易脱落时期。在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下，深静脉血栓脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。肺栓塞的诊断和鉴别诊断比较困难，在容易误诊的疾病中肺栓塞占第1位[2]。由于发病急、病情重、猝死率高，AMPE患者常常不能立即接受影像学检查，特别是手术后患者行动不便，且过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落。因此，临床医师在抢救治疗的同时，应尽快做床边可行的检查。体表心电图最快捷、最容易，可动态观察，有诊断和鉴别诊断价值。其中新出现的SIQⅢTⅢ是右心室突然增大和压力增高的证据，本组AMPE患者检出率很高。与急性心肌梗死不同，急性肺栓塞不出现损伤型ST段抬高，也缺乏心肌梗死的ST-T动态演变过程；而且单纯下壁心肌梗死不应在Ⅰ导联出现S波，也很少出现右束支传导阻滞。
, 百拇医药
血气分析是另一项在床边可行的有价值的诊断方法。虽然在做此项检查前，患者均已获得各种不同形式的吸氧治疗，但二氧化碳分压降低和呼吸性碱中毒常常不易被鼻导管吸氧在短期内纠正。
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内存在血栓和继发纤溶活跃的标志。文献报道，其诊断急性肺栓塞的敏感性为100%(95%可信区97%～100%)，阴性预测值为100%(95%可信区94%～100%)， 是一个快速、高效的确诊或排除急性肺栓塞的方法[3]。本组5例检测D-二聚体，均明显升高，其中2例距创伤或手术已2周。但因例数太少，有待进一步观察。
笔者认为，对有深静脉血栓形成病理基础的术后卧床患者，突然出现严重呼吸困难，特别是伴有晕厥、大汗、血压下降者，应首先考虑AMPE的可能。对危及生命的大面积肺栓塞，如果有典型发病过程和体征，以及心电图、血气分析和D-二聚体等床边检查结果的支持，应尽快给予静脉溶栓或低分子量肝素治疗，以争取时间抢救患者生命。待病情稍缓解后，再酌情进行影像学方面的检查，常仍可获得肺栓塞的残留迹象和证据。如果不顾病情轻重，过分强调在溶栓治疗前先完善各项影像学检查，易失去抢救治疗机会，造成不可挽回的后果。近来文献报道，对有溶栓禁忌证或溶栓失败的AMPE患者，可紧急插入右心导管，直接肺动脉溶栓或负压抽吸血栓、碎栓、取栓。
, 百拇医药
张家利(100035 北京积水潭医院内科)
丁幼楠(100035 北京积水潭医院内科)
马志敏(100035 北京积水潭医院内科)
高秉新(100035 北京积水潭医院内科)
安士信(100035 北京积水潭医院骨科)
参考文献
1，汪忠镐,王仕华,范超,等. 急性肢体深静脉血栓形成103例的诊治. 中华胸心血管外科杂志，1994，10：313-315.
2，Wilhelm K. Misdiagnosis at a university hospital in 4 medical area reported 400 cases. Medicine， 1996，75：29-40.
3，Oger E， Leroyer C， Bressollette L， et al. Evaluation of a new rapid and quantitative D-Dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 1998， 158：65-70., 百拇医药
张家利 安士信 丁幼楠 马志敏 高秉新
关键词：急性大面积肺栓塞(AMPE) 肺栓塞是一种发病率和误诊率均很高的心肺血管疾病。其中栓塞面积在2个肺叶以上的急性大面积肺栓塞(AMPE)常常伴有严重血流动力学障碍，甚至引起迅速死亡，因此，及时诊断和治疗尤为重要。笔者就手术后AMPE的临床特点和治疗方法进行分析，以提高诊断率和治愈率。
临床资料
1. 一般情况: 1997年3月～1999年12月共收治手术后AMPE患者7例，其中男6例，女1例；年龄24～63岁。既往均无慢性心肺疾病史。AMPE距手术时间2～13 d。
2. 诊断方法: 6例经放射性核素肺灌注显像(简称肺灌注显像)证实,均有2个以上肺叶或1个肺叶加多个肺段灌注缺损,呈双肺性分布，1例同时行下肢静脉核素造影，发现静脉处血流中断。3例行心脏超声和彩色多普勒检查，显示不同程度肺动脉增宽和右心室扩大，1例同时发现手术侧股静脉内血栓形成。均未发现手术部位以外皮肤黏膜瘀斑，尿脂肪滴检查阴性，胸片无暴风雪样影像，临床排除大面积脂肪栓塞。7例患者原发病、手术名称、急性肺栓塞时间及诊断方法见表1。
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表1 7例AMPE患者原发病、手术名称、肺栓塞时间和诊断方法
例号
原发病
手术名称
术后肺栓塞
时间(d)
诊断方法
1
双足多发骨折
内固定术
3
肺灌注显像、心脏超声
, 百拇医药
2
左胫骨骨折
切开复位内固定术
13
肺灌注显像
3
左输尿管结石
切开取石术
13
肺灌注显像、心脏超声
4
胫骨多发骨折
切开复位内固定术
, 百拇医药
3
肺灌注显像
5
左股骨干骨折
切开复位内固定术
3
心脏超声
6
胫骨骨折
克氏针内固定术
2
肺灌注显像
7
, 百拇医药
卵巢肿瘤
肿瘤及子宫摘除术
3
肺灌注显像
3. 临床表现：发病均突然，最先出现极度呼吸困难，随之发生晕厥伴大汗，同时血压明显下降或测不到。仅1例有典型呼吸困难、胸痛、咳血“三联征”。所有病例均有促血栓脱落的诱因(表2)。
表2 7例AMPE患者肺栓塞诱因及主要临床表现
例号
诱因
临床表现
突发呼吸困难
, 百拇医药 惊恐
晕厥并大汗
胸痛
咳血
血压下降或测不到
1
体位改变
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按摩小腿
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再次手术
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5
被搬动
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7
入厕
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4. 心电图检查：均于发病数小时内做心电图检查，并动态观察。首次心电图均表现为窦性心动过速，心率102～126次/min，SIQⅢTⅢ(即Ⅰ导联QRS波群中出现 S 波，Ⅲ导联 QRS 波群中出现 Q 波，Ⅱ、Ⅲ、aVF和右胸前导联T波低平或倒置)。另外，完全性右束支传导阻滞2例，不完全性右束支传导阻滞3例；aVR导联出现r波或R波增高5例；心电轴顺时针转位4例；肺性P波2例；电轴显著右偏1例。
5. 实验室检查：7例发病数小时内血气分析显示，pH值为7.36～7.55，均值为7.47；PaCO2为25.1～39.5 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，均值为32.1 mm Hg；PaO2为36.5～153.6 mm Hg。4例在溶栓或抗凝治疗前测定D-二聚体含量，结果均>2.00 mg/L，1例在抗凝治疗后3 d测定D-二聚体>1.10 mg/L (半乳胶定量法，正常参考值为0.00～0.25 mg/L)。
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6. 治疗方法：低分子量肝素抗凝治疗4例，静脉溶栓治疗3例。其中组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)溶栓2例，先以10 mg静脉推注，然后将40 mg稀释在100 ml液体内，于1.5 h内静脉滴入，最后以肝素钠持续静脉滴注48 h(800～1 000 U/h)。另1例用尿激酶2万U/kg稀释后于2 h内滴入。溶栓后用低分子量肝素皮下注射(0.5～1 mg/kg)，1次/12 h，共用7～10 d。结果
接受溶栓治疗患者静脉给药2～3 h后，呼吸困难等症状明显减轻。溶栓次日复查血气，恢复正常或基本正常。2～3 d后复查肺灌注显像，肺血流大部分开通。心电图病变逐渐消失。溶栓1周后心脏超声检查，心内结构正常。上述3例溶栓治疗患者，1例出现少量血痰，1例泌尿外科手术后留置导尿管出现肉眼血尿，均未做处理，于1～2 d自行消失。4例用低分子量肝素抗凝治疗2周，临床症状逐渐减轻，其中2例复查肺灌注显像，大部分肺野血供恢复，1例复查超声心动图，增高的肺动脉压和扩大的右心室均已恢复至正常范围。7例患者均未发生创伤或手术部位明显出血，亦未出现复发性肺栓塞，病情明显好转或治愈出院。
, 百拇医药
讨论
文献报道，肢体深静脉血栓可在卧床后短期内形成，并在3周内易于脱落[1]。本组病例发病时间在手术后2～13 d，正值深静脉血栓形成和易脱落时期。在体位改变、搬动、挤压小腿或再次手术等刺激下，深静脉血栓脱落并随血流楔入与之直径相同的肺动脉，形成肺栓塞。肺栓塞的诊断和鉴别诊断比较困难，在容易误诊的疾病中肺栓塞占第1位[2]。由于发病急、病情重、猝死率高，AMPE患者常常不能立即接受影像学检查，特别是手术后患者行动不便，且过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落。因此，临床医师在抢救治疗的同时，应尽快做床边可行的检查。体表心电图最快捷、最容易，可动态观察，有诊断和鉴别诊断价值。其中新出现的SIQⅢTⅢ是右心室突然增大和压力增高的证据，本组AMPE患者检出率很高。与急性心肌梗死不同，急性肺栓塞不出现损伤型ST段抬高，也缺乏心肌梗死的ST-T动态演变过程；而且单纯下壁心肌梗死不应在Ⅰ导联出现S波，也很少出现右束支传导阻滞。
, 百拇医药
血气分析是另一项在床边可行的有价值的诊断方法。虽然在做此项检查前，患者均已获得各种不同形式的吸氧治疗，但二氧化碳分压降低和呼吸性碱中毒常常不易被鼻导管吸氧在短期内纠正。
D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，是体内存在血栓和继发纤溶活跃的标志。文献报道，其诊断急性肺栓塞的敏感性为100%(95%可信区97%～100%)，阴性预测值为100%(95%可信区94%～100%)， 是一个快速、高效的确诊或排除急性肺栓塞的方法[3]。本组5例检测D-二聚体，均明显升高，其中2例距创伤或手术已2周。但因例数太少，有待进一步观察。
笔者认为，对有深静脉血栓形成病理基础的术后卧床患者，突然出现严重呼吸困难，特别是伴有晕厥、大汗、血压下降者，应首先考虑AMPE的可能。对危及生命的大面积肺栓塞，如果有典型发病过程和体征，以及心电图、血气分析和D-二聚体等床边检查结果的支持，应尽快给予静脉溶栓或低分子量肝素治疗，以争取时间抢救患者生命。待病情稍缓解后，再酌情进行影像学方面的检查，常仍可获得肺栓塞的残留迹象和证据。如果不顾病情轻重，过分强调在溶栓治疗前先完善各项影像学检查，易失去抢救治疗机会，造成不可挽回的后果。近来文献报道，对有溶栓禁忌证或溶栓失败的AMPE患者，可紧急插入右心导管，直接肺动脉溶栓或负压抽吸血栓、碎栓、取栓。
, 百拇医药
张家利(100035 北京积水潭医院内科)
丁幼楠(100035 北京积水潭医院内科)
马志敏(100035 北京积水潭医院内科)
高秉新(100035 北京积水潭医院内科)
安士信(100035 北京积水潭医院骨科)
参考文献
1，汪忠镐,王仕华,范超,等. 急性肢体深静脉血栓形成103例的诊治. 中华胸心血管外科杂志，1994，10：313-315.
2，Wilhelm K. Misdiagnosis at a university hospital in 4 medical area reported 400 cases. Medicine， 1996，75：29-40.
3，Oger E， Leroyer C， Bressollette L， et al. Evaluation of a new rapid and quantitative D-Dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med, 1998， 158：65-70., 百拇医药