B超引导下氩氦刀治疗肝癌的初步报道
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CSCO 2000年第四届学术年会
B超引导下氩氦刀治疗肝癌的初步报道
吴晓安 戴禄寿 邱国钦
摘 要 国内多数肝癌患者伴有肝硬化，一经发现多数属中晚期，不能承受手术，大多采用其他方法治疗。近年来出现了较多姑息治疗方法，其中氩氦超导手术系统(以下称氩氦刀)，已成为新的热点。我院近期开展了11例病人的氩氦刀治疗，其中男7例，女4例，年龄24~62岁，平均51岁，有肝炎病史者8例。入院检查HBSAG(+)9 例。11例均在术前经B超和CT诊断为肝癌，术前肝活检证实肝癌者有7例，转移性肝癌4例。8例伴有不同程度的肝硬化。术前通过B超定位，并选择穿刺点，可用静脉及硬膜外麻醉，用带鞘的穿刺针穿刺到靶点后，保留外鞘，沿鞘内置入氩氦刀，B超确认刀的位置后启动低温手术系统，冷冻-加热-冷冻-加热二次循环，单次冷冻15分钟，最低温度达-146度，升温达+40度，时间8分钟。结果：住院日期最短为3天，无手术死亡，术后有1例出现气胸及反应性胸腔积液，术后低热有8例。术前AFP值增高的6例病人术后AFP值均有下降，其中4例恢复正常。术后彩色多普勒B超显示肝癌内血供消失，CT观察检查肿瘤均有不成程度缩小。并对氩氦刀治疗肝癌的原理、疗效、治癌特点、优点及并发症的预防等进行了讨论。
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关键词：氩氦刀；B超；肝癌；治疗；手术
国内多数肝癌患者伴有肝硬化，一经发现多数属中晚期，不能承受手术，大多采用其他方法治疗。近年来出现了较多姑息治疗方法，其中氩氦超导手术系统(以下称氩氦刀)，已成为新的热点。我院近期开展了11例病人的氩氦刀治疗，现报告如下。
一、资料与方法
1. 一般资料11例中，男7例，女4例，年龄24~62岁，平均51岁，有肝炎病史者8例。入院检查HBSAG(+)9 例。11例均在术前经B超和CT诊断为肝癌，术前肝活检证实肝癌者有7例，转移性肝癌4例，8例伴有不同程度的肝硬化。
2. 治疗方法 ⑴术前禁食，仰卧位，B超探头位于肿瘤体表最近处确定肿瘤位置及大小，穿刺点则选在避开胸腔且不伤及胆囊及腹腔空腔脏器的部位，肝右叶选择腋前线7、8、9肋间，肝左叶选择剑突下方右肋缘下进针。将B超探头所处体表位置与肿瘤位置(根据探头方向及B超测出肿瘤与体表距离)作一虚拟联线，另将上述探头所处位置与所确定的穿刺点连线，这样以上两线三点就可以确定一条虚拟的穿刺径路及长度，即肿瘤位置与穿刺点位置连线，这样就可在B超全程监视下进行穿刺，直至进入肿瘤内合适的位置。 ⑵采用静脉及连续硬膜外麻醉，于穿刺处用刀尖戳开穿刺点处皮肤2~3毫米，在B超引导下穿刺针到达预定靶点后，引入导引钢丝，退针引入扩张管及鞘。确认进入深度后，退出鞘内的扩张管，并于鞘内插入氩氦刀，退鞘至肿瘤外肝组织内。再次B超确认刀的位置后启动低温手术系统，冷冻-加热-冷冻-加热二次循环，单次冷冻15分钟，最低温度达-146度，升温达+40度，时间8分钟。
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二、结果
1. 疗程与并发症 本组患者，住院日期最短为 3天，最长为 2周，无手术死亡，术后有1例出现气胸及反应性胸腔积液，术后低热有8例。
2. 近期疗效 术前AFP值增高的6例病人，术后AFP值均有下降，其中4例恢复正常。术后彩色多普勒B超显示肝癌内血供消失，CT观察检查肿瘤均有不成程度缩小。
三、讨论
1. 氩氦刀治疗肝癌的原理及疗效 基于细胞组织的生理病理学特点，它们能够被低温摧毁。这个过程可以分为三个阶段：温度过低-结冰-化冻。为了保证癌细胞彻底摧毁，四个因素起着决定性作用：最低温度、结冰温度、冷冻时间长短、冷冻次数。温度过低现象发生在摄氏零下10~15度左右，只有当冰晶开发始在细胞质中形成时，才能造成细组织坏死。基于这个原理，结冰阶段的功效全靠结冰速度。在温度下降过程中，如果结冰速度慢，先在细胞组织间隙形成的冰会从细胞内部吸收水分。组织内部的失水会妨碍内部结冰，从而在某种程度上保护了细胞免于坏死。因此，细胞内部结冰是这个阶段的关键时刻。一旦发生，结晶就会通过细胞之间的桥梁延伸到所有的细胞组织，产生一种"多米诺骨牌效应"。在冷冻过程结束时，化冻就开始了，化冻也能对细胞组织造成伤害。在温度从摄氏零下40度逐渐回升到零下20度的过程中，冰晶会发生膨胀现象，使在冷冻过程中形成的冰球爆裂，这一过程也如冷冻过程一样，具有高度摧毁性。
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2. 氩氦刀治癌的特点 氩氦刀系统有4或8个能单独控制的热绝缘超刀。超导刀中空，可输出高压常温氩气或高压常温氦气。温差电偶直接安装在刀尖，可连续监测刀尖的温度。主要有以下特点：⑴氩氦刀只在刀尖冷冻或加热，刀杆保持常温。⑵可以不开刀经皮治疗。⑶氩氦刀利用氩气冷冻，氦气加热，并能准确定位、精确控温。⑷氩氦刀备有超细刀(如2毫米超刀)，对组织损伤小。
3. 本疗法的优点 ⑴微创、不需开刀、少出血。⑵对病人损伤轻，恢复快，手术当日就可进食及下地活动，第二日即可出院。⑶安全、可靠、成功率高、并发症低。⑷对单个大病灶及多个病灶可同时反复治疗，对复发病灶可重复治疗。⑸治疗费用可以接受。⑹与其他治疗方法(如射频)比较有治疗范围广的特点，如能行前列腺癌、脑瘤、肺癌、肾癌、乳腺癌等的治疗。⑺治疗范过程及疗效易监测，B超可以监测到所形成的冰球大小，可以清楚的显示出瘤体被冰覆盖的情况，因此可通过刀尖位置的调整来使瘤体完全被冷冻。⑻疗效可靠，只要瘤块被完全包裹在冰球内，其中间就不会存在冶疗"盲区"。⑼治疗范围大，可通过不同直径的的超导刀，通过位置调整及多次泠冻可形成各肿形状的1至数十厘米的冰球。⑽不易损伤大血管及重要脏器，因为血管内血液对血管壁起着防冻保护液的作用，使大血管壁不易冻伤。⑾独特的免疫治疗效果，经氩氦刀治疗后原肿瘤组织灭活，并形成了肿瘤抗原，激活机体的抗肿瘤免疫反应，提高患者免疫功能。⑿对正常组织器官无毒性。⒀可单独施行，也可与化疗、放疗或手术疗法结合。⒁可用于其他疗法所无法治疗或治疗失败的患者。
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4. 适应证 ⑴氩氦刀的治疗范围广 可治疗肝癌、前列腺癌、脑瘤、肺癌、肾癌、乳腺癌等许多恶性及良性肿瘤。⑵岁数大或健康状况不宜做大手术的病人。⑶癌症可能扩散或放疗失败而没有其他治疗选择的病人。⑷不愿手术的病人，肝硬化严重不能耐受手术。⑸手术不能切除或术后复发肝癌，肝内多处病灶或术后残留小癌结节。⑹转移性肝癌。手术禁忌证为重度黄疸、腹水者，严重肝肾功能损害弥漫性肝癌。
5. 并发症及处理 ⑴对于穿刺引起的出血，一般不要急于拔针，如果此时拔针，出血可能流向腹腔而难以止血，此时可继续操作，并沿导管鞘插入超导刀，同时给予氩气进行冷冻，此时出血可迅速停止，但在治疗结束解冻时，出血仍然会继续，此时可通过未拔除的导管鞘，利用内鞘将"明胶海绵"等止血物质充填肝脏内穿刺通道，边充填边退出导管鞘，直至出血停止后，拔出导管鞘。⑵少量气胸可不处理，能自行吸收，对大量气胸，可行胸穿抽气，一般经 1 ~ 2次抽气可愈。只要掌握正确的穿刺方法，避开胸膜腔，气胸是可预防的。3.对反应性胸腔积液，亦可采用胸腔抽水的办法处理。
作者单位：第174医院肿瘤中心(厦门，361003), 百拇医药
吴晓安 戴禄寿 邱国钦
摘 要 国内多数肝癌患者伴有肝硬化，一经发现多数属中晚期，不能承受手术，大多采用其他方法治疗。近年来出现了较多姑息治疗方法，其中氩氦超导手术系统(以下称氩氦刀)，已成为新的热点。我院近期开展了11例病人的氩氦刀治疗，其中男7例，女4例，年龄24~62岁，平均51岁，有肝炎病史者8例。入院检查HBSAG(+)9 例。11例均在术前经B超和CT诊断为肝癌，术前肝活检证实肝癌者有7例，转移性肝癌4例。8例伴有不同程度的肝硬化。术前通过B超定位，并选择穿刺点，可用静脉及硬膜外麻醉，用带鞘的穿刺针穿刺到靶点后，保留外鞘，沿鞘内置入氩氦刀，B超确认刀的位置后启动低温手术系统，冷冻-加热-冷冻-加热二次循环，单次冷冻15分钟，最低温度达-146度，升温达+40度，时间8分钟。结果：住院日期最短为3天，无手术死亡，术后有1例出现气胸及反应性胸腔积液，术后低热有8例。术前AFP值增高的6例病人术后AFP值均有下降，其中4例恢复正常。术后彩色多普勒B超显示肝癌内血供消失，CT观察检查肿瘤均有不成程度缩小。并对氩氦刀治疗肝癌的原理、疗效、治癌特点、优点及并发症的预防等进行了讨论。
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关键词：氩氦刀；B超；肝癌；治疗；手术
国内多数肝癌患者伴有肝硬化，一经发现多数属中晚期，不能承受手术，大多采用其他方法治疗。近年来出现了较多姑息治疗方法，其中氩氦超导手术系统(以下称氩氦刀)，已成为新的热点。我院近期开展了11例病人的氩氦刀治疗，现报告如下。
一、资料与方法
1. 一般资料11例中，男7例，女4例，年龄24~62岁，平均51岁，有肝炎病史者8例。入院检查HBSAG(+)9 例。11例均在术前经B超和CT诊断为肝癌，术前肝活检证实肝癌者有7例，转移性肝癌4例，8例伴有不同程度的肝硬化。
2. 治疗方法 ⑴术前禁食，仰卧位，B超探头位于肿瘤体表最近处确定肿瘤位置及大小，穿刺点则选在避开胸腔且不伤及胆囊及腹腔空腔脏器的部位，肝右叶选择腋前线7、8、9肋间，肝左叶选择剑突下方右肋缘下进针。将B超探头所处体表位置与肿瘤位置(根据探头方向及B超测出肿瘤与体表距离)作一虚拟联线，另将上述探头所处位置与所确定的穿刺点连线，这样以上两线三点就可以确定一条虚拟的穿刺径路及长度，即肿瘤位置与穿刺点位置连线，这样就可在B超全程监视下进行穿刺，直至进入肿瘤内合适的位置。 ⑵采用静脉及连续硬膜外麻醉，于穿刺处用刀尖戳开穿刺点处皮肤2~3毫米，在B超引导下穿刺针到达预定靶点后，引入导引钢丝，退针引入扩张管及鞘。确认进入深度后，退出鞘内的扩张管，并于鞘内插入氩氦刀，退鞘至肿瘤外肝组织内。再次B超确认刀的位置后启动低温手术系统，冷冻-加热-冷冻-加热二次循环，单次冷冻15分钟，最低温度达-146度，升温达+40度，时间8分钟。
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二、结果
1. 疗程与并发症 本组患者，住院日期最短为 3天，最长为 2周，无手术死亡，术后有1例出现气胸及反应性胸腔积液，术后低热有8例。
2. 近期疗效 术前AFP值增高的6例病人，术后AFP值均有下降，其中4例恢复正常。术后彩色多普勒B超显示肝癌内血供消失，CT观察检查肿瘤均有不成程度缩小。
三、讨论
1. 氩氦刀治疗肝癌的原理及疗效 基于细胞组织的生理病理学特点，它们能够被低温摧毁。这个过程可以分为三个阶段：温度过低-结冰-化冻。为了保证癌细胞彻底摧毁，四个因素起着决定性作用：最低温度、结冰温度、冷冻时间长短、冷冻次数。温度过低现象发生在摄氏零下10~15度左右，只有当冰晶开发始在细胞质中形成时，才能造成细组织坏死。基于这个原理，结冰阶段的功效全靠结冰速度。在温度下降过程中，如果结冰速度慢，先在细胞组织间隙形成的冰会从细胞内部吸收水分。组织内部的失水会妨碍内部结冰，从而在某种程度上保护了细胞免于坏死。因此，细胞内部结冰是这个阶段的关键时刻。一旦发生，结晶就会通过细胞之间的桥梁延伸到所有的细胞组织，产生一种"多米诺骨牌效应"。在冷冻过程结束时，化冻就开始了，化冻也能对细胞组织造成伤害。在温度从摄氏零下40度逐渐回升到零下20度的过程中，冰晶会发生膨胀现象，使在冷冻过程中形成的冰球爆裂，这一过程也如冷冻过程一样，具有高度摧毁性。
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2. 氩氦刀治癌的特点 氩氦刀系统有4或8个能单独控制的热绝缘超刀。超导刀中空，可输出高压常温氩气或高压常温氦气。温差电偶直接安装在刀尖，可连续监测刀尖的温度。主要有以下特点：⑴氩氦刀只在刀尖冷冻或加热，刀杆保持常温。⑵可以不开刀经皮治疗。⑶氩氦刀利用氩气冷冻，氦气加热，并能准确定位、精确控温。⑷氩氦刀备有超细刀(如2毫米超刀)，对组织损伤小。
3. 本疗法的优点 ⑴微创、不需开刀、少出血。⑵对病人损伤轻，恢复快，手术当日就可进食及下地活动，第二日即可出院。⑶安全、可靠、成功率高、并发症低。⑷对单个大病灶及多个病灶可同时反复治疗，对复发病灶可重复治疗。⑸治疗费用可以接受。⑹与其他治疗方法(如射频)比较有治疗范围广的特点，如能行前列腺癌、脑瘤、肺癌、肾癌、乳腺癌等的治疗。⑺治疗范过程及疗效易监测，B超可以监测到所形成的冰球大小，可以清楚的显示出瘤体被冰覆盖的情况，因此可通过刀尖位置的调整来使瘤体完全被冷冻。⑻疗效可靠，只要瘤块被完全包裹在冰球内，其中间就不会存在冶疗"盲区"。⑼治疗范围大，可通过不同直径的的超导刀，通过位置调整及多次泠冻可形成各肿形状的1至数十厘米的冰球。⑽不易损伤大血管及重要脏器，因为血管内血液对血管壁起着防冻保护液的作用，使大血管壁不易冻伤。⑾独特的免疫治疗效果，经氩氦刀治疗后原肿瘤组织灭活，并形成了肿瘤抗原，激活机体的抗肿瘤免疫反应，提高患者免疫功能。⑿对正常组织器官无毒性。⒀可单独施行，也可与化疗、放疗或手术疗法结合。⒁可用于其他疗法所无法治疗或治疗失败的患者。
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4. 适应证 ⑴氩氦刀的治疗范围广 可治疗肝癌、前列腺癌、脑瘤、肺癌、肾癌、乳腺癌等许多恶性及良性肿瘤。⑵岁数大或健康状况不宜做大手术的病人。⑶癌症可能扩散或放疗失败而没有其他治疗选择的病人。⑷不愿手术的病人，肝硬化严重不能耐受手术。⑸手术不能切除或术后复发肝癌，肝内多处病灶或术后残留小癌结节。⑹转移性肝癌。手术禁忌证为重度黄疸、腹水者，严重肝肾功能损害弥漫性肝癌。
5. 并发症及处理 ⑴对于穿刺引起的出血，一般不要急于拔针，如果此时拔针，出血可能流向腹腔而难以止血，此时可继续操作，并沿导管鞘插入超导刀，同时给予氩气进行冷冻，此时出血可迅速停止，但在治疗结束解冻时，出血仍然会继续，此时可通过未拔除的导管鞘，利用内鞘将"明胶海绵"等止血物质充填肝脏内穿刺通道，边充填边退出导管鞘，直至出血停止后，拔出导管鞘。⑵少量气胸可不处理，能自行吸收，对大量气胸，可行胸穿抽气，一般经 1 ~ 2次抽气可愈。只要掌握正确的穿刺方法，避开胸膜腔，气胸是可预防的。3.对反应性胸腔积液，亦可采用胸腔抽水的办法处理。
作者单位：第174医院肿瘤中心(厦门，361003), 百拇医药