50例下肢大面积皮肤撕脱伤的处理
50例下肢大面积皮肤撕脱伤的处理
杨进顺 王胜标
摘 要 目的 探讨下肢大面积皮肤撕脱伤的外科处理。 方法 50例下肢大面积皮肤撕脱伤，19例采取带蒂反取皮法修复，31例采取单纯反取皮法修复。 结果 带蒂反取皮法治疗19例，皮片成活率达94.7%(18/19)；单纯反取皮法治疗31例，皮片成活率为87.1%(27/31)。 结论 对下肢大面积皮肤撕脱伤，根据损伤程度和被撕脱皮肤完整与否、血供良好与否，采取带蒂反取皮法或不带蒂单纯反取皮法修复创面，可取得良好效果。
关键词：腿损伤；软组织损伤，皮肤；撕脱伤
下肢大面积皮肤撕脱伤是创伤较严重的合并伤之一，处理不当常可造成肢体残废。本科1995年4月～1998年12月共收治50例下肢大面积皮肤撕脱伤患者，根据损伤程度和被撕脱皮肤完整与否、血供良好与否，采取带蒂反取皮法和不带蒂单纯反取皮法修复创面，取得满意疗效。
, 百拇医药
资料与方法
1.临床资料：本组50例，其中男24例，女26例；年龄7～72岁，平均17.2岁。50例中合并胫骨骨折23例，腓骨骨折5例，胫腓骨骨折5例，跟骨粉碎性骨折8例，创伤性休克4例。下肢皮肤撕脱伤部位：左下肢34例，右下肢16例。其中大腿皮肤撕脱4例，小腿皮肤撕脱36例，小腿及足背混合撕脱10例；带蒂撕脱23例，不带蒂撕脱27例。50例致伤原因均为碾轧暴力直接作用，造成肢体皮肤、皮下组织潜行剥离撕脱。
2.处理方法：患者均为急诊入院，有休克者先行抗休克治疗，并在抗休克的同时进行手术。手术采取硬膜外麻醉或全麻，常规备皮，彻底清创。根据被撕脱皮肤完整与否、带蒂与否及血供状况采取不同方法处理。(1)如被撕脱的皮肤皮蒂较宽广且皮蒂无明显挫伤、血循环良好，则不剪断蒂部，采取带蒂反取皮法修复创面。即将整块撕脱的皮片往蒂的一侧翻起，整张反铺在消毒的木板上拉平，术者持剪刀或手术刀片剪去或刮除全部皮下脂肪组织，使其成为全厚皮片。皮片上除明显坏死部分切除外，对擦伤或仅轻微挫伤部分皮片均予以保留，修剪创缘，将已处理过的带蒂皮片整块翻下与己修整过的创缘原位缝合。(2)如在清创术中发现被撕脱的皮肤不完整及带蒂蒂部很狭小或有明显挫裂伤时，则采用反取皮法[1]修复创面。其方法是首先剪断皮蒂，将撕脱的皮肤整块反铺在消毒的木板上，同法剪去或刮除皮下脂肪组织，将皮片一块一块地与修整过的创缘间断缝合。如皮肤仍有缺损，可在健侧肢体取断层皮片补充植皮。(3)对于呈倒状带蒂撕脱皮肤，可经上述方法处理后直接带蒂原位缝合。创面修复后，常规使用浸有庆大霉素溶液的网眼纱布覆盖，再用厚敷料加压包扎，石膏托外固定。术后注射破伤风抗毒素及适量抗生素。术后3～4 d更换外层敷料，2周检查皮片，并酌情解除石膏制动。如发现皮片上有局灶性坏死应予剪除，大块坏死应补充植皮，小灶坏死可换药自愈。
, 百拇医药
结 果
50例中带蒂撕脱23例，除4例蒂部狭小外，19例全部采取带蒂反取皮法修复创面，皮片成活率达94.7%(18/19)，其中1例大腿大面积(25 cm×35 cm)皮肤撕脱伤修复创面皮片全部成活。31例采用单纯反取皮法修复创面，皮片成活率达87.1%(27/31)。两法修复的创面、修复后的肢体均较为丰满，肤色接近正常，有一定弹性和感觉功能，均较断层皮片为优。
讨 论
肢体皮肤大面积套状撕脱伤，由于创面范围广泛、软组织损伤严重，同时伴有严重创面污染以及骨与关节和重要的神经血管损伤，因此，其创面的修复非常困难。大量的实验研究和临床实践证明，深筋膜对维持皮肤血管网的完整性和肌皮条支对皮肤血管网的供血起着重要作用[2]。肢体皮肤套状撕脱伤多为碾挫暴力所致，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血循环遭受严重破坏，血管网广泛挫伤。少数病例术中皮下渗血良好，但因继发栓塞而致皮肤血循环障碍，此时若原位缝合终将发生坏死。刘远达等[3]将撕脱的皮肤从游离边缘取下，反贴于鼓式取皮机上切取成中厚皮片再移植，皮片常可大部分成活。林焰载等[4]介绍保留真皮下血管网皮瓣，即一种带蒂超薄皮瓣，其长宽比例最大为6∶1，成活率极高。笔者的方法如下。
, 百拇医药
1.对于皮肤撕脱较完整且皮蒂较宽广，而皮蒂无严重挫伤且血供较好时，采取带蒂反取皮法修复创面。由于该方法剪除受损皮下脂肪及深筋膜，保留了套脱伤皮肤蒂部及真皮下血管网，即保全了皮瓣蒂部的血供，同时也使再植后皮肤获得一定的血供，因此效果极佳，皮片成活率高。过去常将被撕脱皮肤全部切除，另在健侧肢体或躯干切下断层皮片游离植皮，因缺点多而放弃，代之以断层皮片游离植皮或带蒂反取皮法修复创面。
2.对于撕脱皮肤不完整、破碎、皮蒂较窄、皮蒂有明显挫裂伤、血供较差者，笔者采取单纯反取皮法修复创面，此法较鼓式取皮机切取断层皮片操作更为简便，皮片成活率高。成活后肤色佳，弹性较好，且更耐磨。故反取皮法修复创面后的皮肤是断层皮片游离植皮无法比拟的。
3.带蒂反取皮法或单纯反取皮法修复创面，由于它是全厚皮片，保留有正常皮肤结构，皮下组织再生能力强，因此，只要受区条件较好，则植皮成活率高。带蒂反取皮法由于被撕脱的皮肤保留了皮蒂，更有利于皮肤对位及维持皮肤的自然张力，同时还保留了皮蒂处一部分原有真皮下血供网渠道，植皮后成活率更高。故有条件保留皮蒂的应尽量保留。但对于皮肤呈倒状撕脱，虽带皮蒂且皮蒂狭小则剪断皮蒂，采用反取皮法修复创面为宜。
, http://www.100md.com
无论用何法修复创面，均需彻底清创。合并骨折先行内固定；有骨外露的需将邻近软组织覆盖，使其成为良好受区，有利植皮成活。
无论是带蒂或不带蒂反取皮法修复创面，肢体均较为丰满、柔软，弹性好，耐磨、耐压，且皮内保留有神经末梢小体，皮肤感觉良好[5]，值得推广。
杨进顺(510260 广州医学院第二附属医院骨科)
王胜标(510260 广州医学院第二附属医院骨科)
参考文献
1，王健.“反取皮法”治疗肢体大面积皮肤脱套伤. 中华骨科杂志,1987,7:123-125.
2，Barclay TT. Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps. Br J Plast Surg, 1982,35:187-188.
3，刘远达，李康仁，徐永华. 肢体大面积套状撕脱伤的治疗. 中华骨科杂志，1987,7:198-200.
4，林焰载，李珠华. 肢体大面积皮肤脱套伤与骨折并存的治疗.骨与关节损伤杂志，1996,11:185-186.
5，陈相奇. 保留真皮下血管网全层皮片移植治疗大面积皮肤剥脱伤.中华骨科杂志，1986,6:32-33., 百拇医药
杨进顺 王胜标
摘 要 目的 探讨下肢大面积皮肤撕脱伤的外科处理。 方法 50例下肢大面积皮肤撕脱伤，19例采取带蒂反取皮法修复，31例采取单纯反取皮法修复。 结果 带蒂反取皮法治疗19例，皮片成活率达94.7%(18/19)；单纯反取皮法治疗31例，皮片成活率为87.1%(27/31)。 结论 对下肢大面积皮肤撕脱伤，根据损伤程度和被撕脱皮肤完整与否、血供良好与否，采取带蒂反取皮法或不带蒂单纯反取皮法修复创面，可取得良好效果。
关键词：腿损伤；软组织损伤，皮肤；撕脱伤
下肢大面积皮肤撕脱伤是创伤较严重的合并伤之一，处理不当常可造成肢体残废。本科1995年4月～1998年12月共收治50例下肢大面积皮肤撕脱伤患者，根据损伤程度和被撕脱皮肤完整与否、血供良好与否，采取带蒂反取皮法和不带蒂单纯反取皮法修复创面，取得满意疗效。
, 百拇医药
资料与方法
1.临床资料：本组50例，其中男24例，女26例；年龄7～72岁，平均17.2岁。50例中合并胫骨骨折23例，腓骨骨折5例，胫腓骨骨折5例，跟骨粉碎性骨折8例，创伤性休克4例。下肢皮肤撕脱伤部位：左下肢34例，右下肢16例。其中大腿皮肤撕脱4例，小腿皮肤撕脱36例，小腿及足背混合撕脱10例；带蒂撕脱23例，不带蒂撕脱27例。50例致伤原因均为碾轧暴力直接作用，造成肢体皮肤、皮下组织潜行剥离撕脱。
2.处理方法：患者均为急诊入院，有休克者先行抗休克治疗，并在抗休克的同时进行手术。手术采取硬膜外麻醉或全麻，常规备皮，彻底清创。根据被撕脱皮肤完整与否、带蒂与否及血供状况采取不同方法处理。(1)如被撕脱的皮肤皮蒂较宽广且皮蒂无明显挫伤、血循环良好，则不剪断蒂部，采取带蒂反取皮法修复创面。即将整块撕脱的皮片往蒂的一侧翻起，整张反铺在消毒的木板上拉平，术者持剪刀或手术刀片剪去或刮除全部皮下脂肪组织，使其成为全厚皮片。皮片上除明显坏死部分切除外，对擦伤或仅轻微挫伤部分皮片均予以保留，修剪创缘，将已处理过的带蒂皮片整块翻下与己修整过的创缘原位缝合。(2)如在清创术中发现被撕脱的皮肤不完整及带蒂蒂部很狭小或有明显挫裂伤时，则采用反取皮法[1]修复创面。其方法是首先剪断皮蒂，将撕脱的皮肤整块反铺在消毒的木板上，同法剪去或刮除皮下脂肪组织，将皮片一块一块地与修整过的创缘间断缝合。如皮肤仍有缺损，可在健侧肢体取断层皮片补充植皮。(3)对于呈倒状带蒂撕脱皮肤，可经上述方法处理后直接带蒂原位缝合。创面修复后，常规使用浸有庆大霉素溶液的网眼纱布覆盖，再用厚敷料加压包扎，石膏托外固定。术后注射破伤风抗毒素及适量抗生素。术后3～4 d更换外层敷料，2周检查皮片，并酌情解除石膏制动。如发现皮片上有局灶性坏死应予剪除，大块坏死应补充植皮，小灶坏死可换药自愈。
, 百拇医药
结 果
50例中带蒂撕脱23例，除4例蒂部狭小外，19例全部采取带蒂反取皮法修复创面，皮片成活率达94.7%(18/19)，其中1例大腿大面积(25 cm×35 cm)皮肤撕脱伤修复创面皮片全部成活。31例采用单纯反取皮法修复创面，皮片成活率达87.1%(27/31)。两法修复的创面、修复后的肢体均较为丰满，肤色接近正常，有一定弹性和感觉功能，均较断层皮片为优。
讨 论
肢体皮肤大面积套状撕脱伤，由于创面范围广泛、软组织损伤严重，同时伴有严重创面污染以及骨与关节和重要的神经血管损伤，因此，其创面的修复非常困难。大量的实验研究和临床实践证明，深筋膜对维持皮肤血管网的完整性和肌皮条支对皮肤血管网的供血起着重要作用[2]。肢体皮肤套状撕脱伤多为碾挫暴力所致，大部分为深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血循环遭受严重破坏，血管网广泛挫伤。少数病例术中皮下渗血良好，但因继发栓塞而致皮肤血循环障碍，此时若原位缝合终将发生坏死。刘远达等[3]将撕脱的皮肤从游离边缘取下，反贴于鼓式取皮机上切取成中厚皮片再移植，皮片常可大部分成活。林焰载等[4]介绍保留真皮下血管网皮瓣，即一种带蒂超薄皮瓣，其长宽比例最大为6∶1，成活率极高。笔者的方法如下。
, 百拇医药
1.对于皮肤撕脱较完整且皮蒂较宽广，而皮蒂无严重挫伤且血供较好时，采取带蒂反取皮法修复创面。由于该方法剪除受损皮下脂肪及深筋膜，保留了套脱伤皮肤蒂部及真皮下血管网，即保全了皮瓣蒂部的血供，同时也使再植后皮肤获得一定的血供，因此效果极佳，皮片成活率高。过去常将被撕脱皮肤全部切除，另在健侧肢体或躯干切下断层皮片游离植皮，因缺点多而放弃，代之以断层皮片游离植皮或带蒂反取皮法修复创面。
2.对于撕脱皮肤不完整、破碎、皮蒂较窄、皮蒂有明显挫裂伤、血供较差者，笔者采取单纯反取皮法修复创面，此法较鼓式取皮机切取断层皮片操作更为简便，皮片成活率高。成活后肤色佳，弹性较好，且更耐磨。故反取皮法修复创面后的皮肤是断层皮片游离植皮无法比拟的。
3.带蒂反取皮法或单纯反取皮法修复创面，由于它是全厚皮片，保留有正常皮肤结构，皮下组织再生能力强，因此，只要受区条件较好，则植皮成活率高。带蒂反取皮法由于被撕脱的皮肤保留了皮蒂，更有利于皮肤对位及维持皮肤的自然张力，同时还保留了皮蒂处一部分原有真皮下血供网渠道，植皮后成活率更高。故有条件保留皮蒂的应尽量保留。但对于皮肤呈倒状撕脱，虽带皮蒂且皮蒂狭小则剪断皮蒂，采用反取皮法修复创面为宜。
, http://www.100md.com
无论用何法修复创面，均需彻底清创。合并骨折先行内固定；有骨外露的需将邻近软组织覆盖，使其成为良好受区，有利植皮成活。
无论是带蒂或不带蒂反取皮法修复创面，肢体均较为丰满、柔软，弹性好，耐磨、耐压，且皮内保留有神经末梢小体，皮肤感觉良好[5]，值得推广。
杨进顺(510260 广州医学院第二附属医院骨科)
王胜标(510260 广州医学院第二附属医院骨科)
参考文献
1，王健.“反取皮法”治疗肢体大面积皮肤脱套伤. 中华骨科杂志,1987,7:123-125.
2，Barclay TT. Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps. Br J Plast Surg, 1982,35:187-188.
3，刘远达，李康仁，徐永华. 肢体大面积套状撕脱伤的治疗. 中华骨科杂志，1987,7:198-200.
4，林焰载，李珠华. 肢体大面积皮肤脱套伤与骨折并存的治疗.骨与关节损伤杂志，1996,11:185-186.
5，陈相奇. 保留真皮下血管网全层皮片移植治疗大面积皮肤剥脱伤.中华骨科杂志，1986,6:32-33., 百拇医药