仅有癫痫表现的原发性脑肿瘤的手术治疗
仅有癫痫表现的原发性脑肿瘤的手术治疗
许志勤 苏长保 任祖渊 王任直 杨义
摘 要 目的 探讨仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤的病理性质及影响手术疗效的因素。方法 回顾性分析55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者的临床病理资料及部分患者的随诊资料。 结果 54例(98.2%)为胶质瘤，其中42例(76.4%)为低度恶性胶质瘤，12例(21.8%)为恶性胶质瘤。脑肿瘤切除术后神经系统并发症发生率为32.7%。脑肿瘤部位与术后神经系统并发症发生率和术后癫痫控制效果均相关(P<0.05)，额叶和顶叶肿瘤术后神经系统并发症发生率较颞叶肿瘤高，而颞叶肿瘤术后癫痫控制效果较额叶和顶叶肿瘤好。结论 仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤的病理性质多为低度恶性胶质瘤，肿瘤部位是影响手术切除范围和术后癫痫预后的重要因素。
, 百拇医药
关键词：脑肿瘤；癫痫
约37%～92%脑肿瘤患者继发癫痫[1～4]，其中许多患者仅有癫痫表现，而无其他神经系统阳性体征，因此给临床诊断和治疗带来一定困难，甚至导致误诊。本研究回顾性分析了55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者，旨在探讨此类患者脑肿瘤的病理性质及影响手术疗效的因素。
资料和方法
自1985年1月～1998年10月本院共收治55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者。笔者通过复习病例或信函联系，对其临床病理资料及部分患者的随诊资料进行了回顾性分析。55例患者中男性34例，女性21例；年龄17～58岁，平均(36.1±9.0)岁。首次癫痫发作的年龄为9～57岁，平均(33.4±9.1)岁，术前癫痫病史为0.5～156个月，平均(32.1±41.6)个月。Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤患者癫痫病史分别为(34.8±38.4)和(10.2±8.0)个月。癫痫表现为部分发作者24例，全身性发作者31例。癫痫发作频率为每日10次～每半年1次，平均每半月1次。每次发作持续数秒至1 h。
, 百拇医药
脑肿瘤病理分类采用WHO标准结合Kernohan Ⅰ～Ⅳ级分类法[5]。手术后癫痫控制情况以手术6个月以后的随诊资料为准，分以下级别：(1)完全控制：经治疗后无癫痫发作；(2)明显控制：癫痫发作频率减少>75%；(3)部分控制：癫痫发作频率减少>50%；(4)无效：癫痫发作频率和程度无改善，甚至加重。
结 果
肿瘤部位 病灶为多发性者3例，单发性者52例，其中位于额叶31例、顶叶8例、颞叶12例、枕叶1例。
神经影像学检查 52例经CT检查显示，除3例表现为点状钙化外，其余49例均表现为以低密度为主的混杂密度信号，注射阳性对比剂后未见信号增强或仅轻度增强，中线结构无明显移位。25例经MRI检查显示，所有的病灶均累及大脑皮层，病变均表现为以长T1、长T2为主的混杂信号，注射阳性对比剂后未见信号增强或增强不明显。
, 百拇医药
神经电生理学检查 19例经脑电图或动态脑电图检查显示，其中5例正常，14例异常，脑电图异常者中仅1例有明确癫痫放电脑电图表现。
术前抗癫痫治疗 39例术前经系统抗癫痫药物治疗后，4例完全控制，3例明显控制，2例部分控制，其余30例无效，有效率为23.1%。
手术治疗与活检 肿瘤全切除者8例，次全切除者13例，部分切除者28例，仅行活检者6例。1例因肿瘤复发于术后20个月再次手术，另1例于术后24和29个月分别再次手术。
放疗和化疗 40例术后经外放射治疗，其中28例接受1个疗程，12例接受2个疗程放疗。26例术后接受化疗。
病理诊断 星形细胞瘤48例，其中Ⅰ～Ⅱ级36例，Ⅲ～Ⅳ级12例；少枝胶质细胞瘤2例；混合性少枝-星形细胞瘤3例；脉络丛乳头状瘤1例；上皮样囊肿1例。胶质瘤占98.2%(54/55),其中低度恶性胶质瘤42例，占76.4%；另有1例为良性肿瘤。本组低度恶性胶质瘤和良性肿瘤占78.2%(43/55)，恶性肿瘤仅占21.8%。其中2例第1次术后病理诊断分别为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级和混合性少枝-星形细胞瘤，第2次术后病理诊断分别为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级和分化不良性少枝胶质细胞瘤，此2例以第1次手术后病理诊断为准。
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术后神经系统并发症 本组术后无患者死亡，单纯活检病例无并发症。行肿瘤切除术的49例中，术后有16例偏瘫(其中2例为一过性)、2例失语、2例伴偏侧感觉障碍，永久性并发症发生率为32.7%(16/49)。其中肿瘤全切除和次全切除者并发症发生率为23.8%(5/21)，肿瘤部分切除者为39.3%(11/28)，经χ2检验，以上两者之间差异无显著性(P>0.05)。而不同部位脑肿瘤术后神经系统并发症发生率之间差异有显著性(P<0.05)，额叶肿瘤并发症发生率为48.3%(14/29)，顶叶肿瘤为28.6%(2/7)，颞叶肿瘤术后无并发症。
随诊 41例接受随诊6个月～13年，平均(39.7±40.4)个月。术后癫痫控制情况：完全控制者20例，占48.8%，明显控制者3例，部分控制者4例，总有效率65.9%；无效者14例，占34.1%。其中肿瘤全切除和次全切除者，癫痫完全控制者占66.7%(12/18)，有效率为88.9%(16/18)；肿瘤部分切除者，癫痫完全控制者占47.1%(8/17)，有效率为64.7%(11/17)；单纯活检者癫痫均未控制。脑肿瘤切除术后随访的35例中，额叶肿瘤癫痫控制有效率为73.9%(17/23)，顶叶肿瘤有效率为66.7%(4/6)，而颞叶肿瘤有效率为100%(6/6)。经χ2检验，不同手术切除范围患者术后癫痫控制效果之间以及不同病变部位患者术后癫痫控制效果之间差异均有显著性(P<0.05)。接受随诊者中有4例死亡，其中2例为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级，分别于术后第6和23个月死亡；另2例为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，分别于术后第43和66个月死亡。5年以前收治的29例中，19例接受随诊6～163个月，生存10年以上者3例，生存5年以上者9例。
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讨 论
与本组同期经手术和病理确诊的仅有继发性癫痫表现的脑内病变患者共有60例，其中仅5例为非脑肿瘤患者(其中炎症病灶2例、囊虫病1例、胶质增生2例)。55例为脑肿瘤，占91.7%。提示对于成人继发癫痫的脑内病灶首先应考虑脑肿瘤，其次为炎症。
文献报道，继发顽固性癫痫的脑肿瘤大多为低度恶性胶质瘤(low-grade glioma)，占82%～98%，恶性肿瘤仅占2%～18%，其中星形细胞瘤占24.7%～78%，神经节胶质瘤占6%～44.5%[1～4]。本组病例低度恶性胶质瘤和良性肿瘤占78.2%，恶性肿瘤占21.8%，主要为星形细胞瘤，占87.3%，与上述报道基本一致。此外，本组有2例患者，第1次手术病理诊断为低度恶性胶质瘤，2年后肿瘤复发，再次手术后病理诊断为恶性胶质瘤(high-grade glioma)。Zenter等[1]和Fried等[3]也有过相似的报道。以上现象的可能原因是：(1)第1次手术病理标本中未发现已经存在的恶性组织；(2)低度恶性胶质瘤向恶性胶质瘤转化，肿瘤具有反分化(dedifferentiation)趋势。提示对继发癫痫的颅内可疑病灶应进行早期诊断和治疗。
, 百拇医药
本组病例脑电图检查阳性率低，与Morris等[2]的结果相似，提示对癫痫患者单纯行脑电图检查有局限性，脑电图正常者也不能排除颅内病灶存在的可能。
文献报道，对继发癫痫的脑肿瘤，全切除后癫痫完全控制者占30%～85.2%，部分切除和单纯活检病例仅12.5%～50%患者癫痫完全控制[1～4，6～8]。本组病例随诊资料显示，脑肿瘤切除患者术后癫痫控制效果较单纯抗癫痫药物治疗或活检者好，而且全切除或次全切除者，术后癫痫控制效果又较部分切除者更好；说明对此类患者应积极行手术治疗以控制癫痫，且肿瘤切除越彻底，癫痫控制效果越好。
本组行脑肿瘤切除术者术后神经系统并发症发生率高达32.7%。统计分析显示其与肿瘤切除范围无关，而与脑肿瘤部位有关：而且术后癫痫控制效果也与脑肿瘤部位有关：即额叶和顶叶肿瘤术后神经系统并发症发生率较颞叶肿瘤高，而颞叶肿瘤术后癫痫控制效果较额叶和顶叶肿瘤好。因此，如果从控制癫痫和防治术后神经系统并发症、维持患者术后生活质量两方面考虑，脑肿瘤部位是决定手术范围和术后癫痫预后的重要因素。笔者认为对肿瘤位于功能区者，手术范围应适可而止，以明确诊断为目的，术后辅以其它治疗方法，避免加剧大脑皮层功能区的损害，减少术后神经系统并发症，改善患者术后生活质量；而对肿瘤位于非功能区者，应尽量将肿瘤全部切除，以更好地控制癫痫和防止术后肿瘤复发或反分化。Zenter等[1]报道，通过术中皮层脑电监测，可以避免损伤皮层功能区，减少术后并发症。
, 百拇医药
仅有癫痫表现的脑肿瘤患者预后较好，术后平均生存期可达3～8年[6，9]。Van Veelen等[10]报道，仅有癫痫表现的低度恶性胶质瘤患者术后5年和10年生存率分别达63%和32%。本组这方面的资料尚不完全，还有待进一步研究。
许志勤(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
苏长保(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
任祖渊(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
王任直(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
杨义(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
, 百拇医药
参考文献
1，Zenter J,Hufnagel A,Wolf HK,et al.Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy.Neurosurgery,1997,41(2):378-386
2，Morris HH,Estes ML,Gilmore R,et al.Chronic intractable epilepsy as the only symptom of primary brain tumor.Epilepsia,1993,34(6):1038-1043
3，Fried I,Kim JH,Spencer DD.Limbic and neocortical gliomas associated with intractable seizures:a distinct clinicopathological group.Neurosurgery,1994,34(5):815-823
, http://www.100md.com
4，Bartolomei JC,Christopher S,Vives K,et al.Low-grade gliomas of chronic epilepsy:a distinct clinical and pathological entity.J Neurooncol,1997,34(1):79-84
5，王忠诚，主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.391-396
6，Britton JW,Cascino GD,Sharbrough FW,et al.Low-grade glial neoplasms and intractable partial epilepsy:efficacy of surgical treatment.Epilepsia,1994,35(6):1130-1135
7，Lombardi D,Marsh R,de Tribolet N,et al.Low grade glioma in intractable epilepsy:lesionectomy versus epilepsy surgery.Acta Neurochir Suppl(Wien),1997,68(1):70-74
, 百拇医药
8，Morris HH,Matkovic Z,Estes ML,et al.Ganglioglioma and intractable epilepsy:clinical and neurophysiologic features and predictors of outcome after surgery.Epilepsia,1998,39(3):307-313
9，Smith DF,Hutton JL,Sandemann D,et al.The prognosis of primary intracerebral tumours presenting with epilepsy:the outcome of medical and surgical management. J Neurol Neurosurg Psychiatry ,1991,54(10):915-920
10，Van Veelen ML,Avezaat CJ,Kros JM,et al.Supra- tentorial low grade astrocytoma:prognostic factors,dedifferentiation,and the issue of early versus late surgery.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,64(5):581-587, 百拇医药
许志勤 苏长保 任祖渊 王任直 杨义
摘 要 目的 探讨仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤的病理性质及影响手术疗效的因素。方法 回顾性分析55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者的临床病理资料及部分患者的随诊资料。 结果 54例(98.2%)为胶质瘤，其中42例(76.4%)为低度恶性胶质瘤，12例(21.8%)为恶性胶质瘤。脑肿瘤切除术后神经系统并发症发生率为32.7%。脑肿瘤部位与术后神经系统并发症发生率和术后癫痫控制效果均相关(P<0.05)，额叶和顶叶肿瘤术后神经系统并发症发生率较颞叶肿瘤高，而颞叶肿瘤术后癫痫控制效果较额叶和顶叶肿瘤好。结论 仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤的病理性质多为低度恶性胶质瘤，肿瘤部位是影响手术切除范围和术后癫痫预后的重要因素。
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关键词：脑肿瘤；癫痫
约37%～92%脑肿瘤患者继发癫痫[1～4]，其中许多患者仅有癫痫表现，而无其他神经系统阳性体征，因此给临床诊断和治疗带来一定困难，甚至导致误诊。本研究回顾性分析了55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者，旨在探讨此类患者脑肿瘤的病理性质及影响手术疗效的因素。
资料和方法
自1985年1月～1998年10月本院共收治55例仅有继发性癫痫表现的原发性脑肿瘤患者。笔者通过复习病例或信函联系，对其临床病理资料及部分患者的随诊资料进行了回顾性分析。55例患者中男性34例，女性21例；年龄17～58岁，平均(36.1±9.0)岁。首次癫痫发作的年龄为9～57岁，平均(33.4±9.1)岁，术前癫痫病史为0.5～156个月，平均(32.1±41.6)个月。Ⅰ～Ⅱ级和Ⅲ～Ⅳ级星形细胞瘤患者癫痫病史分别为(34.8±38.4)和(10.2±8.0)个月。癫痫表现为部分发作者24例，全身性发作者31例。癫痫发作频率为每日10次～每半年1次，平均每半月1次。每次发作持续数秒至1 h。
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脑肿瘤病理分类采用WHO标准结合Kernohan Ⅰ～Ⅳ级分类法[5]。手术后癫痫控制情况以手术6个月以后的随诊资料为准，分以下级别：(1)完全控制：经治疗后无癫痫发作；(2)明显控制：癫痫发作频率减少>75%；(3)部分控制：癫痫发作频率减少>50%；(4)无效：癫痫发作频率和程度无改善，甚至加重。
结 果
肿瘤部位 病灶为多发性者3例，单发性者52例，其中位于额叶31例、顶叶8例、颞叶12例、枕叶1例。
神经影像学检查 52例经CT检查显示，除3例表现为点状钙化外，其余49例均表现为以低密度为主的混杂密度信号，注射阳性对比剂后未见信号增强或仅轻度增强，中线结构无明显移位。25例经MRI检查显示，所有的病灶均累及大脑皮层，病变均表现为以长T1、长T2为主的混杂信号，注射阳性对比剂后未见信号增强或增强不明显。
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神经电生理学检查 19例经脑电图或动态脑电图检查显示，其中5例正常，14例异常，脑电图异常者中仅1例有明确癫痫放电脑电图表现。
术前抗癫痫治疗 39例术前经系统抗癫痫药物治疗后，4例完全控制，3例明显控制，2例部分控制，其余30例无效，有效率为23.1%。
手术治疗与活检 肿瘤全切除者8例，次全切除者13例，部分切除者28例，仅行活检者6例。1例因肿瘤复发于术后20个月再次手术，另1例于术后24和29个月分别再次手术。
放疗和化疗 40例术后经外放射治疗，其中28例接受1个疗程，12例接受2个疗程放疗。26例术后接受化疗。
病理诊断 星形细胞瘤48例，其中Ⅰ～Ⅱ级36例，Ⅲ～Ⅳ级12例；少枝胶质细胞瘤2例；混合性少枝-星形细胞瘤3例；脉络丛乳头状瘤1例；上皮样囊肿1例。胶质瘤占98.2%(54/55),其中低度恶性胶质瘤42例，占76.4%；另有1例为良性肿瘤。本组低度恶性胶质瘤和良性肿瘤占78.2%(43/55)，恶性肿瘤仅占21.8%。其中2例第1次术后病理诊断分别为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级和混合性少枝-星形细胞瘤，第2次术后病理诊断分别为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级和分化不良性少枝胶质细胞瘤，此2例以第1次手术后病理诊断为准。
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术后神经系统并发症 本组术后无患者死亡，单纯活检病例无并发症。行肿瘤切除术的49例中，术后有16例偏瘫(其中2例为一过性)、2例失语、2例伴偏侧感觉障碍，永久性并发症发生率为32.7%(16/49)。其中肿瘤全切除和次全切除者并发症发生率为23.8%(5/21)，肿瘤部分切除者为39.3%(11/28)，经χ2检验，以上两者之间差异无显著性(P>0.05)。而不同部位脑肿瘤术后神经系统并发症发生率之间差异有显著性(P<0.05)，额叶肿瘤并发症发生率为48.3%(14/29)，顶叶肿瘤为28.6%(2/7)，颞叶肿瘤术后无并发症。
随诊 41例接受随诊6个月～13年，平均(39.7±40.4)个月。术后癫痫控制情况：完全控制者20例，占48.8%，明显控制者3例，部分控制者4例，总有效率65.9%；无效者14例，占34.1%。其中肿瘤全切除和次全切除者，癫痫完全控制者占66.7%(12/18)，有效率为88.9%(16/18)；肿瘤部分切除者，癫痫完全控制者占47.1%(8/17)，有效率为64.7%(11/17)；单纯活检者癫痫均未控制。脑肿瘤切除术后随访的35例中，额叶肿瘤癫痫控制有效率为73.9%(17/23)，顶叶肿瘤有效率为66.7%(4/6)，而颞叶肿瘤有效率为100%(6/6)。经χ2检验，不同手术切除范围患者术后癫痫控制效果之间以及不同病变部位患者术后癫痫控制效果之间差异均有显著性(P<0.05)。接受随诊者中有4例死亡，其中2例为星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级，分别于术后第6和23个月死亡；另2例为星形细胞瘤Ⅰ～Ⅱ级，分别于术后第43和66个月死亡。5年以前收治的29例中，19例接受随诊6～163个月，生存10年以上者3例，生存5年以上者9例。
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讨 论
与本组同期经手术和病理确诊的仅有继发性癫痫表现的脑内病变患者共有60例，其中仅5例为非脑肿瘤患者(其中炎症病灶2例、囊虫病1例、胶质增生2例)。55例为脑肿瘤，占91.7%。提示对于成人继发癫痫的脑内病灶首先应考虑脑肿瘤，其次为炎症。
文献报道，继发顽固性癫痫的脑肿瘤大多为低度恶性胶质瘤(low-grade glioma)，占82%～98%，恶性肿瘤仅占2%～18%，其中星形细胞瘤占24.7%～78%，神经节胶质瘤占6%～44.5%[1～4]。本组病例低度恶性胶质瘤和良性肿瘤占78.2%，恶性肿瘤占21.8%，主要为星形细胞瘤，占87.3%，与上述报道基本一致。此外，本组有2例患者，第1次手术病理诊断为低度恶性胶质瘤，2年后肿瘤复发，再次手术后病理诊断为恶性胶质瘤(high-grade glioma)。Zenter等[1]和Fried等[3]也有过相似的报道。以上现象的可能原因是：(1)第1次手术病理标本中未发现已经存在的恶性组织；(2)低度恶性胶质瘤向恶性胶质瘤转化，肿瘤具有反分化(dedifferentiation)趋势。提示对继发癫痫的颅内可疑病灶应进行早期诊断和治疗。
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本组病例脑电图检查阳性率低，与Morris等[2]的结果相似，提示对癫痫患者单纯行脑电图检查有局限性，脑电图正常者也不能排除颅内病灶存在的可能。
文献报道，对继发癫痫的脑肿瘤，全切除后癫痫完全控制者占30%～85.2%，部分切除和单纯活检病例仅12.5%～50%患者癫痫完全控制[1～4，6～8]。本组病例随诊资料显示，脑肿瘤切除患者术后癫痫控制效果较单纯抗癫痫药物治疗或活检者好，而且全切除或次全切除者，术后癫痫控制效果又较部分切除者更好；说明对此类患者应积极行手术治疗以控制癫痫，且肿瘤切除越彻底，癫痫控制效果越好。
本组行脑肿瘤切除术者术后神经系统并发症发生率高达32.7%。统计分析显示其与肿瘤切除范围无关，而与脑肿瘤部位有关：而且术后癫痫控制效果也与脑肿瘤部位有关：即额叶和顶叶肿瘤术后神经系统并发症发生率较颞叶肿瘤高，而颞叶肿瘤术后癫痫控制效果较额叶和顶叶肿瘤好。因此，如果从控制癫痫和防治术后神经系统并发症、维持患者术后生活质量两方面考虑，脑肿瘤部位是决定手术范围和术后癫痫预后的重要因素。笔者认为对肿瘤位于功能区者，手术范围应适可而止，以明确诊断为目的，术后辅以其它治疗方法，避免加剧大脑皮层功能区的损害，减少术后神经系统并发症，改善患者术后生活质量；而对肿瘤位于非功能区者，应尽量将肿瘤全部切除，以更好地控制癫痫和防止术后肿瘤复发或反分化。Zenter等[1]报道，通过术中皮层脑电监测，可以避免损伤皮层功能区，减少术后并发症。
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许志勤(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
苏长保(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
任祖渊(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
王任直(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
杨义(中国医学科学院 中国协和医科大学 协和医院神经外科，北京100730)
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参考文献
1，Zenter J,Hufnagel A,Wolf HK,et al.Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy.Neurosurgery,1997,41(2):378-386
2，Morris HH,Estes ML,Gilmore R,et al.Chronic intractable epilepsy as the only symptom of primary brain tumor.Epilepsia,1993,34(6):1038-1043
3，Fried I,Kim JH,Spencer DD.Limbic and neocortical gliomas associated with intractable seizures:a distinct clinicopathological group.Neurosurgery,1994,34(5):815-823
, http://www.100md.com
4，Bartolomei JC,Christopher S,Vives K,et al.Low-grade gliomas of chronic epilepsy:a distinct clinical and pathological entity.J Neurooncol,1997,34(1):79-84
5，王忠诚，主编.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.391-396
6，Britton JW,Cascino GD,Sharbrough FW,et al.Low-grade glial neoplasms and intractable partial epilepsy:efficacy of surgical treatment.Epilepsia,1994,35(6):1130-1135
7，Lombardi D,Marsh R,de Tribolet N,et al.Low grade glioma in intractable epilepsy:lesionectomy versus epilepsy surgery.Acta Neurochir Suppl(Wien),1997,68(1):70-74
, 百拇医药
8，Morris HH,Matkovic Z,Estes ML,et al.Ganglioglioma and intractable epilepsy:clinical and neurophysiologic features and predictors of outcome after surgery.Epilepsia,1998,39(3):307-313
9，Smith DF,Hutton JL,Sandemann D,et al.The prognosis of primary intracerebral tumours presenting with epilepsy:the outcome of medical and surgical management. J Neurol Neurosurg Psychiatry ,1991,54(10):915-920
10，Van Veelen ML,Avezaat CJ,Kros JM,et al.Supra- tentorial low grade astrocytoma:prognostic factors,dedifferentiation,and the issue of early versus late surgery.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1998,64(5):581-587, 百拇医药