我国玻璃体视网膜手术及相关研究飞跃进步的10年
我国玻璃体视网膜手术及相关研究飞跃进步的10年
王景昭
关键词；玻璃体视网膜手术 近10年来，我国玻璃体视网膜手术及其相关研究由起步到迅速开展，已取得了显著成效。既往许多无法治疗的严重眼后段疾病患者获得了恢复光明的机会。特别是在改革开放政策的推动下，眼科领域引进了高精密度的设备、器材和先进的技术，这是发展高新技术在眼科的具体体现。70年代末双目间接检眼镜开始引进和推广，常规的孔源性视网膜脱离手术的成功率达到90%，玻璃体注气和单纯的晶状体玻璃体切除术开始用于治疗外伤性晶状体、玻璃体混浊。80年代后期仅有个别单位开展玻璃体视网膜联合手术。1991年召开的第二届玻璃体视网膜学术会议上，涉及玻璃体手术的报告极少。但短短几年后即发生了较大变化，1995年第三届玻璃体视网膜学术会议上，有关玻璃体手术的大会交流达37篇，内容包括复杂性视网膜脱离手术、增生性糖尿病性视网膜病变手术、黄斑下新生血管膜取出手术、硅油或全氟化碳液体应用于重症的视网膜脱离手术，相关的基础研究也取得了可喜的成绩。虽然我国玻璃体视网膜手术及基础研究起步较晚，但我们正迎头赶超世界先进水平。
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一、重视常规视网膜脱离手术的质量
双目间接检眼镜逐渐被越来越多的手术医生采用，由此提高了手术成功率。冷凝、巩膜扣带术特别是巩膜外加压和环扎术，已成为多数医生的选择。这些手术虽较为成熟，但尚存在不足之处。如冷凝封闭裂孔虽具有可直视下操作、冷凝部位较准确、可适当控制冷凝量和较少损伤巩膜等优点；但冷凝破坏血-视网膜屏障、使色素上皮迁移，因而术后易导致增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)，以至发生牵拉性视网膜脱离。某项研究表明，曾行冷凝眼的视网膜下积液中，碱性成纤维细胞生长因子含量明显高于未冷凝眼。近年来国内已有术者研究或引进新的裂孔封闭方法，应用直视下二极管激光行巩膜外光凝，或术后经瞳孔行氩离子激光封孔、间接检眼镜二极管激光封孔等，效果良好。在视网膜复位术中排放视网膜下积液较易发生并发症，为减少并发症的发生，有人采用缝合针全层穿刺放液，或二极管激光切开脉络膜排液，均获得满意效果。巩膜外植入物也是发生并发症的原因之一，国内外均已有定型的硅胶和硅海绵被术者广泛采用。但硅胶、硅海绵存在脱出、感染和排斥等并发症。目前巩膜外植入物已有较多改进，如应用微孔小、不易发生感染的水凝胶；亦有研制可吸收材料聚乳酸作为视网膜脱离手术中巩膜外填充材料，均是有益的尝试。对视网膜脱离的发病危险因素亦有研究，如有作者发现具有漂浮物感和(或)闪光感症状者(即伴有持续性玻璃体视网膜粘连者)，近1/4已发生视网膜裂孔。因此，对于具有上述症状者均应散瞳详细检查眼底。尤其应重视近视眼患者的检查，做到早期诊断、早期治疗，以预防视网膜脱离的发生。
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二、玻璃体视网膜手术的适应证逐渐拓宽
10年来，我国开展玻璃体视网膜手术的单位逐渐增加，应用的新设备、新技术、新材料也不断增多，因此，其手术的适应证范围超越了玻璃体混浊、孔源性视网膜脱离的范畴，现已成为眼后段疾患治疗的重要手段。
1. 复杂性视网膜脱离：以往严重增生性玻璃体视网膜病变的孔源性视网膜脱离、各种原因所致的牵拉性视网膜脱离、复杂的眼后段外伤等均为不治之症。80年代后期北京、上海、广州等少数大城市同时起步施行复杂性视网膜脱离的玻璃体手术，取得了显著成效。经过10年的努力，我国复杂性视网膜脱离玻璃体手术由最初60%的复位率，达到目前的80%～90%；且视功能有一定的恢复，视力≥0.02者达90%以上。传统的巩膜扣带术对于≥180°的巨大裂孔视网膜脱离，特别是裂孔的后缘翻转卷曲时较少良策。目前采用玻璃体视网膜手术，应用全氟化碳液体，使脱离漂浮的视网膜展平，360°的巨大裂孔同样可以复位，最后以硅油或气体填充，成功率达到80%以上。对合并外伤性、老年性和并发性白内障及玻璃体混浊的视网膜脱离患者，可以通过行晶状体切除或粉碎吸出、玻璃体切除及视网膜复位1次手术完成，而不需要先行晶状体摘除的2次手术过程，以防止眼底病变恶化以至失去手术时机，同时有利于视功能的恢复。增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞等疾患的玻璃体混浊，经药物治疗3个月效果不佳时，应及时行玻璃体切除术；一旦发现牵拉性视网膜脱离，更应及早手术，并及时光凝缺血区，防止术后复发性出血，以期获得较好的视力。目前我国日益增多的糖尿病性视网膜病变患者，应引起眼底医生的高度重视，需适时进行光凝治疗，已发生玻璃体积血、混浊、机化且不易吸收时，应及早采取玻璃体切除术，争取获得较好的术后视力。
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2. 黄斑部手术：黄斑部功能十分重要，其结构精细，为手术者所关注。在具备精密显微手术器械、熟练掌握玻璃体视网膜手术技巧的基础上，黄斑部手术可望成功。1994年国内首次报告剥除黄斑前膜(特发性或继发性黄斑前膜)改善部分患者视功能的可喜成果。1996年发表了成功取出黄斑下脉络膜新生血管膜的论文。近年来，特发性黄斑裂孔的手术治疗论著相继刊出。基于Gass关于特发性黄斑裂孔发病机制的解释，认为玻璃体切线方向牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因，故采用玻璃体手术切除玻璃体，解除后皮质对黄斑切线方向的牵拉。关键的步骤是造成人工玻璃体后脱离，完全剥除附着于裂孔周的后皮质，裂孔方可闭合。不同作者分别采取自体浓缩血小板或血清封闭裂孔，部分患者视力改善。对于合并有视网膜脱离的玻璃体手术后患者是否光凝封闭黄斑裂孔，各作者意见不一，尚待进一步临床观察。
3. 与炎症病变有关的手术： 急性视网膜坏死虽经抗病毒药物治疗，晚期仍有75%～86%的患者继发视网膜脱离。系由于赤道部或其后部继发广泛的视网膜坏死、穿孔及严重玻璃体视网膜增生病变所致，及时行玻璃体切除并清除增生组织，多数患眼可挽救视力。但仅用药物治疗者则有71.4%的患者眼球萎缩。玻璃体手术在化脓性眼内炎的治疗中具有重要作用，配合药物、抓住时机行玻璃体切除术，可使濒于失明的患眼重见光明。亦有对Coats病继发视网膜脱离的患者行玻璃体切除术获得成功的报道，患者视功能恢复较好。
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4. 合并先天性异常的视网膜脱离：先天性脉络膜缺损的视网膜脱离不易发现裂孔，常规巩膜扣带术疗效不佳。在玻璃体手术中，于高倍镜下观察证实裂孔位于缺损区边缘处，经眼内引流即可达到视网膜复位，沿缺损区边缘行激光光凝封闭缺损区，再充填长效的硅油，可获得满意的效果。其他尚有治疗永存性原始玻璃体增生症、视乳头小凹等继发性视网膜脱离的初步研究报道。
5. 玻璃体手术与前段病变联合处理：此方法可同时予以修复多处组织损伤。外伤造成的角膜白班或穿通伤合并眼后段的损伤，一般无法进行眼后段手术。1994年有人将人工角膜应用于眼前段和眼后段联合手术中。人工角膜的应用，提供了透明的介质，可使晶状体、玻璃体、视网膜、眼内异物等治疗手术顺利进行；结束手术前，还可行穿通性角膜移植术。避免了分次手术的弊病，减轻了患者的经济负担。
6. 驱逐性脉络膜上腔出血：内眼手术最严重的并发症是驱逐性脉络膜上腔出血，最终可致患眼失明。选择时机行巩膜切开、完全性玻璃体切除、注入全氟化碳液体，排出全部脉络膜上腔积血，可取得良好效果。此外，亦有人应用玻璃体视网膜联合手术行脉络膜、睫状体肿瘤局部切除，其手术适应证及远期疗效尚待进一步探讨。
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7. 各种新手术后并发的视网膜脱离：治疗眼前、后段疾病的新技术不断发展，给眼部患者带来了光明，这无疑是眼科界的巨大进步。但是任何治疗技术均不可避免地存在操作技巧上的差异。随着近视眼手术、人工晶状体手术的广泛推广，YAG激光在眼科的应用、玻璃体手术中各种填充物的选择及玻璃体手术本身，均可因适应证选择不当，或操作技术不慎，或个体反应的差异，而致各种并发症发生。为减少此类并发症的发生，关键在于眼科手术医师应严格掌握手术适应证，提高手术操作技术。后段手术医生应用玻璃体手术及时处理上述并发症，以尽量减少其损害，已有多篇文献报道。
三、新设备、新材料、新技术的引进
玻璃体手术要求应用高精密度的设备，如计算机控制的玻璃体切割机，并具有晶状体粉碎吸出的功能；高清晰度且使用灵便的手术显微镜、各种精细的显微器械、不同种类无损害的内填充物材料，同时要求术者具备较全面的眼科基础理论、丰富的眼底病知识，并熟练地掌握显微手术技术，方能保证预期的手术效果。
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1. 眼内填充物材料：1988国内首次报告应用膨胀气体全氟丙烷(C3F8)作为填充物，应用于视网膜脱离手术中。目前六氟化硫(SF6)、C3F8已在玻璃体手术中广泛应用。近几年以膨胀倍数介于二者之间的C2F6也在国内开发应用。气体的优点在于表面张力大，可自行吸收，但其有效填充时限较短，不便于下方裂孔的顶压。1993年国内开始应用硅油填充，它具有填充时间长，视网膜复位稳定，术后可以立即补充光凝等优点。但长时期的存留可能出现并发症，最常见有白内障、青光眼、硅油乳化和角膜变性。因此，需要选择适当时间取出是其不利因素。1996年全氟化碳液体的引进，解决了以往难以处理的问题，如巨大裂孔后瓣的复位、晶状体或核及人工晶状体、眼内非金属异物等的取出，同时简化了手术操作步骤、缩短了手术时间，提高了手术的安全性和成功率。膨胀性气体、硅油和全氟化碳液体的国产化，有利于玻璃体手术在我国推广。关于玻璃体视网膜手术中选用何种填充物，应由术者根据填充物的特点、适应证的范围，全面权衡利弊，以做出恰当的选择。
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2. 器械：眼内各种显微器械如眼内光导纤维、膜钩、不同形式及角度的膜镊和膜剪、笛形针、不同角度的角膜接触镜、广角的倒置镜及眼内冷凝头和激光头等先后引进我国。国内术者自行设计的硅油取出装置简便易行。玻璃体手术中应用的激光封闭裂孔(除后极部极小裂孔外)是视网膜复位的必要条件。激光治疗视网膜血管病变区域和行全视网膜光凝，是对血管性视网膜病变的重要治疗手段。
3. 新技术：视网膜切开和切除术的应用，使许多无法展平的僵硬且固定皱褶、视网膜下膜(如“晾衣绳”、“餐巾环”样)、视网膜嵌顿、特别是不易松解的严重前部PVR，得到有效的治疗。然而，尽管视网膜复位，但大范围视网膜切开或切除仍不可避免地导致低眼压。因此，只有在尽力剥、剪、切除前膜均不能奏效时，方选择视网膜切开或切除。切开或切除范围应超过病变区，但又不能过大，应尽量选择周边部。
4. 对玻璃体基底部和前部PVR的认识和处理：后部增生膜的成功分离并不能避免术后增生性病变的发生和发展，以至复发视网膜脱离。重要的原因在于前部PVR的发生。前部PVR在术前检查中不易发现，需术中压迫巩膜观察。超声生物显微镜的引进，有利于眼前段的检查，与B超联合应用，有助于前PVR的诊断和手术设计。行玻璃体视网膜联合手术时，应尽可能切净基底部玻璃体，减少前PVR的发生。已发生严重前部PVR者，手术中应行晶状体切除或粉碎吸出，彻底解除前部增生病变的牵拉，必要时行视网膜切开或切除术，方有望成功。
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5. 对玻璃体后脱离的认识及处理：玻璃体后脱离将影响玻璃体视网膜手术的效果。最近的临床研究表明，正视眼视网膜脱离手术的总治愈率和1次手术成功率明显低于近视眼组，与正视眼玻璃体后脱离发生率低、玻璃体浓缩发生率高有重要关系，影响手术预后。临床实践证明，黄斑裂孔或后极部裂孔的手术成败取决于是否形成了完全的人工玻璃体后脱离。
四、对PVR的病因研究
尽管目前对PVR的确切发病机制仍不十分清楚，但随研究的不断深入，已有较多探讨。
1. PVR的组织改变：不少作者分别对视网膜下积液、视网膜前膜(含黄斑前膜)、视网膜后膜及前PVR增生膜进行了细胞学观察。采用免疫组织化学检查方法，发现视网膜下积液有大量视网膜色素上皮细胞、少量睫状上皮细胞和虹膜色素上皮细胞、神经视网膜细胞和巨噬细胞。视网膜前膜组织主要由色素上皮细胞、成纤维细胞样细胞(或肌纤维母细胞)、巨噬细胞及胶原纤维构成。黄斑前膜的细胞成分与此相似，但因其发病原因不同，故参与的细胞成分和临床表现均各有差异。视网膜后膜主要由神经胶质细胞、视网膜色素上皮细胞及大量胶原纤维所组成。
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视网膜下积液具有刺激培养的人成纤维细胞、视网膜色素上皮细胞、神经胶质细胞增生的能力，与视网膜脱离的PVR程度、脱离的范围和脱离持续的时间呈正相关。视网膜下积液的蛋白质浓度随PVR病变加重而增加，玻璃体内注射蛋白质相对分子质量≥10×103的视网膜下液，可诱导增生性玻璃体视网膜病变的形成。
2.细胞因子在PVR发病中的作用：国内多种研究证明，成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子、表皮生长因子、神经生长因子、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子、白细胞介素-8、白细胞介素-12、单核细胞趋化蛋白-1及Ⅲ型前胶原等，均与PVR的发生、发展有关。实验性外伤性PVR主要间质成分为纤维连接蛋白。
PVR患者玻璃体或增生膜中成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子、表皮生长因子、白细胞介素-2、白细胞介素-12、肿瘤坏死因子、免疫球蛋白G、补体C3含量升高，单核细胞趋化蛋白-1细胞阳性。此现象多与PVR病变程度成正相关。在实验性PVR模型的视网膜组织内有4种炎性细胞因子：肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-8和白细胞介素-6的含量随自然病程而变化。在培养的人视网膜神经胶质细胞内加入EGF和NGF均能刺激细胞增生。用放射免疫法检测兔PVR模型的玻璃体，可测得较高水平的Ⅲ型前胶原，其含量可随病程明显增加。
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3.其它：有关文献报道对PVR细胞凋亡的研究；对视网膜静脉周围炎患者的玻璃体取出物进行细胞学分析，发现检出的淋巴细胞中以T淋巴细胞为主，占85%，提示自身免疫反应在发病机制中可能起一定作用。
五、药物防治研究
国内有关防治增生性玻璃体视网膜病变的药物主要有以下几种：
1. 三尖杉酯碱及地塞米松、汉防己甲素在动物实验中行球内注射，可有效抑制玻璃体纤维增殖，降低视网膜脱离发生率。
2. 道诺霉素与去炎松联合应用治疗实验性PVR，较二者单独应用效果明显，可显著降低视网膜脱离的发生率。在炎症期给予去炎松，能有效预防增生性玻璃体视网膜病变。经视网膜电图和电镜检查证实4mg去炎松对视网膜无毒性。
3. 较低剂量的γ-射线照射和中等高温处理，两者联合应用可抑制培养的人视网膜神经胶质细胞。
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4. 为防止术后细胞的再增殖，并避免药物消除太快而疗效欠佳的缺点，有作者采用生物降解性聚乳酸，制备植入型缓释阿霉素装置，4周时预防实验性牵拉性视网膜脱离有效。
5. 浓度为5 μg/ml及10 μg/ml的维甲酸硅油有预防实验性增生性玻璃体视网膜病变发生的作用。实验证明维甲酸、8-氯腺苷均能抑制视网膜色素上皮细胞的DNA合成。
6. 钙离子抑制剂：地塞米松可通过抑制钙内流，降低细胞内游离钙离子，抑制视网膜色素上皮细胞的增生。钙通道阻滞剂维拉帕米用于实验性外伤性PVR模型的治疗观察，发现其能明显抑制玻璃体视网膜增生，有效地减少外伤性牵拉性视网膜脱离。亦有报告透明质酸刺激活性物对人视网膜色素上皮有一定的抑制作用。
基于对PVR发病过程的深入研究，有作者提出应根据患者病变的不同时相选择药物，即针对其炎症期、增生期和瘢痕收缩期分别采取不同的对策。炎症期用糖皮质激素，增生期用皮质激素和抗代谢药物，瘢痕期采取手术和药物灌注。上述药物除糖皮质激素已用于临床外，其余有待进一步验证。
10年的硕果令人鼓舞，但与国际先进水平相比仍有一定差距，让我们在新世纪里再接再励，努力创新，取得更大成就!
作者单位：王景昭(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科), 百拇医药
王景昭
关键词；玻璃体视网膜手术 近10年来，我国玻璃体视网膜手术及其相关研究由起步到迅速开展，已取得了显著成效。既往许多无法治疗的严重眼后段疾病患者获得了恢复光明的机会。特别是在改革开放政策的推动下，眼科领域引进了高精密度的设备、器材和先进的技术，这是发展高新技术在眼科的具体体现。70年代末双目间接检眼镜开始引进和推广，常规的孔源性视网膜脱离手术的成功率达到90%，玻璃体注气和单纯的晶状体玻璃体切除术开始用于治疗外伤性晶状体、玻璃体混浊。80年代后期仅有个别单位开展玻璃体视网膜联合手术。1991年召开的第二届玻璃体视网膜学术会议上，涉及玻璃体手术的报告极少。但短短几年后即发生了较大变化，1995年第三届玻璃体视网膜学术会议上，有关玻璃体手术的大会交流达37篇，内容包括复杂性视网膜脱离手术、增生性糖尿病性视网膜病变手术、黄斑下新生血管膜取出手术、硅油或全氟化碳液体应用于重症的视网膜脱离手术，相关的基础研究也取得了可喜的成绩。虽然我国玻璃体视网膜手术及基础研究起步较晚，但我们正迎头赶超世界先进水平。
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一、重视常规视网膜脱离手术的质量
双目间接检眼镜逐渐被越来越多的手术医生采用，由此提高了手术成功率。冷凝、巩膜扣带术特别是巩膜外加压和环扎术，已成为多数医生的选择。这些手术虽较为成熟，但尚存在不足之处。如冷凝封闭裂孔虽具有可直视下操作、冷凝部位较准确、可适当控制冷凝量和较少损伤巩膜等优点；但冷凝破坏血-视网膜屏障、使色素上皮迁移，因而术后易导致增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)，以至发生牵拉性视网膜脱离。某项研究表明，曾行冷凝眼的视网膜下积液中，碱性成纤维细胞生长因子含量明显高于未冷凝眼。近年来国内已有术者研究或引进新的裂孔封闭方法，应用直视下二极管激光行巩膜外光凝，或术后经瞳孔行氩离子激光封孔、间接检眼镜二极管激光封孔等，效果良好。在视网膜复位术中排放视网膜下积液较易发生并发症，为减少并发症的发生，有人采用缝合针全层穿刺放液，或二极管激光切开脉络膜排液，均获得满意效果。巩膜外植入物也是发生并发症的原因之一，国内外均已有定型的硅胶和硅海绵被术者广泛采用。但硅胶、硅海绵存在脱出、感染和排斥等并发症。目前巩膜外植入物已有较多改进，如应用微孔小、不易发生感染的水凝胶；亦有研制可吸收材料聚乳酸作为视网膜脱离手术中巩膜外填充材料，均是有益的尝试。对视网膜脱离的发病危险因素亦有研究，如有作者发现具有漂浮物感和(或)闪光感症状者(即伴有持续性玻璃体视网膜粘连者)，近1/4已发生视网膜裂孔。因此，对于具有上述症状者均应散瞳详细检查眼底。尤其应重视近视眼患者的检查，做到早期诊断、早期治疗，以预防视网膜脱离的发生。
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二、玻璃体视网膜手术的适应证逐渐拓宽
10年来，我国开展玻璃体视网膜手术的单位逐渐增加，应用的新设备、新技术、新材料也不断增多，因此，其手术的适应证范围超越了玻璃体混浊、孔源性视网膜脱离的范畴，现已成为眼后段疾患治疗的重要手段。
1. 复杂性视网膜脱离：以往严重增生性玻璃体视网膜病变的孔源性视网膜脱离、各种原因所致的牵拉性视网膜脱离、复杂的眼后段外伤等均为不治之症。80年代后期北京、上海、广州等少数大城市同时起步施行复杂性视网膜脱离的玻璃体手术，取得了显著成效。经过10年的努力，我国复杂性视网膜脱离玻璃体手术由最初60%的复位率，达到目前的80%～90%；且视功能有一定的恢复，视力≥0.02者达90%以上。传统的巩膜扣带术对于≥180°的巨大裂孔视网膜脱离，特别是裂孔的后缘翻转卷曲时较少良策。目前采用玻璃体视网膜手术，应用全氟化碳液体，使脱离漂浮的视网膜展平，360°的巨大裂孔同样可以复位，最后以硅油或气体填充，成功率达到80%以上。对合并外伤性、老年性和并发性白内障及玻璃体混浊的视网膜脱离患者，可以通过行晶状体切除或粉碎吸出、玻璃体切除及视网膜复位1次手术完成，而不需要先行晶状体摘除的2次手术过程，以防止眼底病变恶化以至失去手术时机，同时有利于视功能的恢复。增生性糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞等疾患的玻璃体混浊，经药物治疗3个月效果不佳时，应及时行玻璃体切除术；一旦发现牵拉性视网膜脱离，更应及早手术，并及时光凝缺血区，防止术后复发性出血，以期获得较好的视力。目前我国日益增多的糖尿病性视网膜病变患者，应引起眼底医生的高度重视，需适时进行光凝治疗，已发生玻璃体积血、混浊、机化且不易吸收时，应及早采取玻璃体切除术，争取获得较好的术后视力。
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2. 黄斑部手术：黄斑部功能十分重要，其结构精细，为手术者所关注。在具备精密显微手术器械、熟练掌握玻璃体视网膜手术技巧的基础上，黄斑部手术可望成功。1994年国内首次报告剥除黄斑前膜(特发性或继发性黄斑前膜)改善部分患者视功能的可喜成果。1996年发表了成功取出黄斑下脉络膜新生血管膜的论文。近年来，特发性黄斑裂孔的手术治疗论著相继刊出。基于Gass关于特发性黄斑裂孔发病机制的解释，认为玻璃体切线方向牵拉是黄斑裂孔形成的主要原因，故采用玻璃体手术切除玻璃体，解除后皮质对黄斑切线方向的牵拉。关键的步骤是造成人工玻璃体后脱离，完全剥除附着于裂孔周的后皮质，裂孔方可闭合。不同作者分别采取自体浓缩血小板或血清封闭裂孔，部分患者视力改善。对于合并有视网膜脱离的玻璃体手术后患者是否光凝封闭黄斑裂孔，各作者意见不一，尚待进一步临床观察。
3. 与炎症病变有关的手术： 急性视网膜坏死虽经抗病毒药物治疗，晚期仍有75%～86%的患者继发视网膜脱离。系由于赤道部或其后部继发广泛的视网膜坏死、穿孔及严重玻璃体视网膜增生病变所致，及时行玻璃体切除并清除增生组织，多数患眼可挽救视力。但仅用药物治疗者则有71.4%的患者眼球萎缩。玻璃体手术在化脓性眼内炎的治疗中具有重要作用，配合药物、抓住时机行玻璃体切除术，可使濒于失明的患眼重见光明。亦有对Coats病继发视网膜脱离的患者行玻璃体切除术获得成功的报道，患者视功能恢复较好。
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4. 合并先天性异常的视网膜脱离：先天性脉络膜缺损的视网膜脱离不易发现裂孔，常规巩膜扣带术疗效不佳。在玻璃体手术中，于高倍镜下观察证实裂孔位于缺损区边缘处，经眼内引流即可达到视网膜复位，沿缺损区边缘行激光光凝封闭缺损区，再充填长效的硅油，可获得满意的效果。其他尚有治疗永存性原始玻璃体增生症、视乳头小凹等继发性视网膜脱离的初步研究报道。
5. 玻璃体手术与前段病变联合处理：此方法可同时予以修复多处组织损伤。外伤造成的角膜白班或穿通伤合并眼后段的损伤，一般无法进行眼后段手术。1994年有人将人工角膜应用于眼前段和眼后段联合手术中。人工角膜的应用，提供了透明的介质，可使晶状体、玻璃体、视网膜、眼内异物等治疗手术顺利进行；结束手术前，还可行穿通性角膜移植术。避免了分次手术的弊病，减轻了患者的经济负担。
6. 驱逐性脉络膜上腔出血：内眼手术最严重的并发症是驱逐性脉络膜上腔出血，最终可致患眼失明。选择时机行巩膜切开、完全性玻璃体切除、注入全氟化碳液体，排出全部脉络膜上腔积血，可取得良好效果。此外，亦有人应用玻璃体视网膜联合手术行脉络膜、睫状体肿瘤局部切除，其手术适应证及远期疗效尚待进一步探讨。
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7. 各种新手术后并发的视网膜脱离：治疗眼前、后段疾病的新技术不断发展，给眼部患者带来了光明，这无疑是眼科界的巨大进步。但是任何治疗技术均不可避免地存在操作技巧上的差异。随着近视眼手术、人工晶状体手术的广泛推广，YAG激光在眼科的应用、玻璃体手术中各种填充物的选择及玻璃体手术本身，均可因适应证选择不当，或操作技术不慎，或个体反应的差异，而致各种并发症发生。为减少此类并发症的发生，关键在于眼科手术医师应严格掌握手术适应证，提高手术操作技术。后段手术医生应用玻璃体手术及时处理上述并发症，以尽量减少其损害，已有多篇文献报道。
三、新设备、新材料、新技术的引进
玻璃体手术要求应用高精密度的设备，如计算机控制的玻璃体切割机，并具有晶状体粉碎吸出的功能；高清晰度且使用灵便的手术显微镜、各种精细的显微器械、不同种类无损害的内填充物材料，同时要求术者具备较全面的眼科基础理论、丰富的眼底病知识，并熟练地掌握显微手术技术，方能保证预期的手术效果。
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1. 眼内填充物材料：1988国内首次报告应用膨胀气体全氟丙烷(C3F8)作为填充物，应用于视网膜脱离手术中。目前六氟化硫(SF6)、C3F8已在玻璃体手术中广泛应用。近几年以膨胀倍数介于二者之间的C2F6也在国内开发应用。气体的优点在于表面张力大，可自行吸收，但其有效填充时限较短，不便于下方裂孔的顶压。1993年国内开始应用硅油填充，它具有填充时间长，视网膜复位稳定，术后可以立即补充光凝等优点。但长时期的存留可能出现并发症，最常见有白内障、青光眼、硅油乳化和角膜变性。因此，需要选择适当时间取出是其不利因素。1996年全氟化碳液体的引进，解决了以往难以处理的问题，如巨大裂孔后瓣的复位、晶状体或核及人工晶状体、眼内非金属异物等的取出，同时简化了手术操作步骤、缩短了手术时间，提高了手术的安全性和成功率。膨胀性气体、硅油和全氟化碳液体的国产化，有利于玻璃体手术在我国推广。关于玻璃体视网膜手术中选用何种填充物，应由术者根据填充物的特点、适应证的范围，全面权衡利弊，以做出恰当的选择。
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2. 器械：眼内各种显微器械如眼内光导纤维、膜钩、不同形式及角度的膜镊和膜剪、笛形针、不同角度的角膜接触镜、广角的倒置镜及眼内冷凝头和激光头等先后引进我国。国内术者自行设计的硅油取出装置简便易行。玻璃体手术中应用的激光封闭裂孔(除后极部极小裂孔外)是视网膜复位的必要条件。激光治疗视网膜血管病变区域和行全视网膜光凝，是对血管性视网膜病变的重要治疗手段。
3. 新技术：视网膜切开和切除术的应用，使许多无法展平的僵硬且固定皱褶、视网膜下膜(如“晾衣绳”、“餐巾环”样)、视网膜嵌顿、特别是不易松解的严重前部PVR，得到有效的治疗。然而，尽管视网膜复位，但大范围视网膜切开或切除仍不可避免地导致低眼压。因此，只有在尽力剥、剪、切除前膜均不能奏效时，方选择视网膜切开或切除。切开或切除范围应超过病变区，但又不能过大，应尽量选择周边部。
4. 对玻璃体基底部和前部PVR的认识和处理：后部增生膜的成功分离并不能避免术后增生性病变的发生和发展，以至复发视网膜脱离。重要的原因在于前部PVR的发生。前部PVR在术前检查中不易发现，需术中压迫巩膜观察。超声生物显微镜的引进，有利于眼前段的检查，与B超联合应用，有助于前PVR的诊断和手术设计。行玻璃体视网膜联合手术时，应尽可能切净基底部玻璃体，减少前PVR的发生。已发生严重前部PVR者，手术中应行晶状体切除或粉碎吸出，彻底解除前部增生病变的牵拉，必要时行视网膜切开或切除术，方有望成功。
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5. 对玻璃体后脱离的认识及处理：玻璃体后脱离将影响玻璃体视网膜手术的效果。最近的临床研究表明，正视眼视网膜脱离手术的总治愈率和1次手术成功率明显低于近视眼组，与正视眼玻璃体后脱离发生率低、玻璃体浓缩发生率高有重要关系，影响手术预后。临床实践证明，黄斑裂孔或后极部裂孔的手术成败取决于是否形成了完全的人工玻璃体后脱离。
四、对PVR的病因研究
尽管目前对PVR的确切发病机制仍不十分清楚，但随研究的不断深入，已有较多探讨。
1. PVR的组织改变：不少作者分别对视网膜下积液、视网膜前膜(含黄斑前膜)、视网膜后膜及前PVR增生膜进行了细胞学观察。采用免疫组织化学检查方法，发现视网膜下积液有大量视网膜色素上皮细胞、少量睫状上皮细胞和虹膜色素上皮细胞、神经视网膜细胞和巨噬细胞。视网膜前膜组织主要由色素上皮细胞、成纤维细胞样细胞(或肌纤维母细胞)、巨噬细胞及胶原纤维构成。黄斑前膜的细胞成分与此相似，但因其发病原因不同，故参与的细胞成分和临床表现均各有差异。视网膜后膜主要由神经胶质细胞、视网膜色素上皮细胞及大量胶原纤维所组成。
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视网膜下积液具有刺激培养的人成纤维细胞、视网膜色素上皮细胞、神经胶质细胞增生的能力，与视网膜脱离的PVR程度、脱离的范围和脱离持续的时间呈正相关。视网膜下积液的蛋白质浓度随PVR病变加重而增加，玻璃体内注射蛋白质相对分子质量≥10×103的视网膜下液，可诱导增生性玻璃体视网膜病变的形成。
2.细胞因子在PVR发病中的作用：国内多种研究证明，成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子、表皮生长因子、神经生长因子、白细胞介素-1β、白细胞介素-6、白细胞介素-2、肿瘤坏死因子、白细胞介素-8、白细胞介素-12、单核细胞趋化蛋白-1及Ⅲ型前胶原等，均与PVR的发生、发展有关。实验性外伤性PVR主要间质成分为纤维连接蛋白。
PVR患者玻璃体或增生膜中成纤维细胞生长因子、血小板源生长因子、表皮生长因子、白细胞介素-2、白细胞介素-12、肿瘤坏死因子、免疫球蛋白G、补体C3含量升高，单核细胞趋化蛋白-1细胞阳性。此现象多与PVR病变程度成正相关。在实验性PVR模型的视网膜组织内有4种炎性细胞因子：肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白细胞介素-8和白细胞介素-6的含量随自然病程而变化。在培养的人视网膜神经胶质细胞内加入EGF和NGF均能刺激细胞增生。用放射免疫法检测兔PVR模型的玻璃体，可测得较高水平的Ⅲ型前胶原，其含量可随病程明显增加。
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3.其它：有关文献报道对PVR细胞凋亡的研究；对视网膜静脉周围炎患者的玻璃体取出物进行细胞学分析，发现检出的淋巴细胞中以T淋巴细胞为主，占85%，提示自身免疫反应在发病机制中可能起一定作用。
五、药物防治研究
国内有关防治增生性玻璃体视网膜病变的药物主要有以下几种：
1. 三尖杉酯碱及地塞米松、汉防己甲素在动物实验中行球内注射，可有效抑制玻璃体纤维增殖，降低视网膜脱离发生率。
2. 道诺霉素与去炎松联合应用治疗实验性PVR，较二者单独应用效果明显，可显著降低视网膜脱离的发生率。在炎症期给予去炎松，能有效预防增生性玻璃体视网膜病变。经视网膜电图和电镜检查证实4mg去炎松对视网膜无毒性。
3. 较低剂量的γ-射线照射和中等高温处理，两者联合应用可抑制培养的人视网膜神经胶质细胞。
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4. 为防止术后细胞的再增殖，并避免药物消除太快而疗效欠佳的缺点，有作者采用生物降解性聚乳酸，制备植入型缓释阿霉素装置，4周时预防实验性牵拉性视网膜脱离有效。
5. 浓度为5 μg/ml及10 μg/ml的维甲酸硅油有预防实验性增生性玻璃体视网膜病变发生的作用。实验证明维甲酸、8-氯腺苷均能抑制视网膜色素上皮细胞的DNA合成。
6. 钙离子抑制剂：地塞米松可通过抑制钙内流，降低细胞内游离钙离子，抑制视网膜色素上皮细胞的增生。钙通道阻滞剂维拉帕米用于实验性外伤性PVR模型的治疗观察，发现其能明显抑制玻璃体视网膜增生，有效地减少外伤性牵拉性视网膜脱离。亦有报告透明质酸刺激活性物对人视网膜色素上皮有一定的抑制作用。
基于对PVR发病过程的深入研究，有作者提出应根据患者病变的不同时相选择药物，即针对其炎症期、增生期和瘢痕收缩期分别采取不同的对策。炎症期用糖皮质激素，增生期用皮质激素和抗代谢药物，瘢痕期采取手术和药物灌注。上述药物除糖皮质激素已用于临床外，其余有待进一步验证。
10年的硕果令人鼓舞，但与国际先进水平相比仍有一定差距，让我们在新世纪里再接再励，努力创新，取得更大成就!
作者单位：王景昭(100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科), 百拇医药