304例化脓性眼内炎细菌培养结果分析
304例化脓性眼内炎细菌培养结果分析
卢嘉彪 林振德 邹玉平
摘 要 目的 分析化脓性眼内炎的细菌培养结果，寻找治疗有效的抗生素。方法 对304例(304只眼)经临床诊断为化脓性眼内炎患者的玻璃体液进行细菌培养，同时对培养阳性菌株的种类及药物敏感试验结果进行分析。结果 细菌检出率为53%。不同年份的细菌检出率变化不明显(χ2=9.29，P>0.05)，敏感抗生素为头孢哌酮。结论 经玻璃体腔抽取的玻璃体液标本进行细菌培养有助于指导化脓性眼内炎的治疗。
关键词：眼感染，细菌性；细菌培养
细菌或真菌引起的化脓性眼内炎，无论其发病原因如何，其后果均十分严重。寻找治疗有效的抗生素，是挽救患者视力的关键。因此，对化脓性眼内炎患者，如何抽取标本进行细菌培养，其结果如何，致病菌中对何种药物敏感等，均是诸多医生所关注的问题。我院自1989～1998年间共收集化脓性眼内炎患者玻璃体液标本304例，对其进行细菌及真菌培养，同时对细菌种类及药物敏感试验结果进行分析，现报告如下。
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材料及方法
1.标本来源：收集本院1989～1998年间化脓性眼内炎患者玻璃体液标本304例(304只眼)。男性192例，女性112例；年龄6～83岁，平均52岁。其中眼球穿通伤164例；内眼手术后104例，其中白内障摘除术联合人工晶状体植入术58例；不明原因(包括可能为内源性眼内炎者)36例。
2.临床诊断依据：视力下降，前房纤维素性渗出，前房积脓，玻璃体混浊，呈黄色反光；超声波诊断证实；血白细胞增高。
3.标本的抽取：304例均在诊断为化脓性眼内炎后，进行玻璃体腔内注射药物或玻璃体切除术，同时吸取玻璃体液送检。
4.细菌培养：所有标本均进行细菌和真菌培养。(1)常规将玻璃体液分别置入肉汤与血琼脂平板行细菌培养及菌株鉴定。(2)常规将玻璃体液置入土豆-蔗糖琼脂培养基行真菌培养及菌株鉴定。将14例白内障摘除联合人工晶状体植入术后眼内炎患者的玻璃体液标本，送至中山医科大学附属第一医院行厌氧菌培养。
, 百拇医药
5.药物敏感试验：凡细菌培养阳性者，均采用纸片法行药物敏感试验。含药纸片由上海生物制品所提供，每片含抗生素剂量：头孢哌酮75 μg、头孢唑啉30 μg、环丙沙星5 μg、新霉素30 μg、庆大霉素10 μg、氯霉素30 μg、利福平5 μg、妥布霉素10 μg、红霉素10 μg及氨苄青霉素10 μg。
6.药物敏感的判定标准：抑菌环直径<11 mm者为耐药，抑菌环直径11～15 mm者为中度敏感，抑菌环直径>15 mm者为敏感。
7.统计学方法：本文数据采用行列表的χ2检验统计学方法分析细菌培养检出率各年份变化。
结果
1. 各年份细菌检出率的变化(表1)：304例送检标本中，162例细菌培养阳性，检出率为53%，14例行厌氧菌培养，结果全部为阴性。
, 百拇医药
表1 不同年份304例标本阳性细菌的检出率
年份
标本(例数)
检出率(%)
送检
阳性
1989
8
3
3/8
1990
19
9
, 百拇医药
47
1991
24
11
46
1992
20
7
35
1993
25
17
68
1994
, 百拇医药
39
17
44
1995
54
31
57
1996
28
15
54
1997
48
, 百拇医药 29
60
1998
39
23
59
合计
304
162
53
由表1可见，细菌培养的检出率各年份变化不明显(χ2=9.29，P>0.05)，1995～1998年，阳性菌检出率为54%～60%，检出率均在50%以上，表明经玻璃体腔抽取的标本进行细菌培养十分必要，且应在使用抗生素前及早获取标本。
, 百拇医药
2.检出菌株的种类：在162例标本中，革兰阳性菌居首位，共84例(52%)。不同年份检出的细菌种类分布见表2。(1)革兰阳性菌：84例培养的革兰阳性菌标本中，77例鉴定出细菌种类，其中表皮葡萄球菌34例(44%)，腐生葡萄球菌19例(25%)，枯草杆菌12例(16%)，肺炎克雷伯菌6例(8%)，微球菌3例(4%)，β溶血性链球菌2例(3%)，金黄色葡萄球菌1例(1%)。(2)革兰阴性菌：64例培养的革兰阴性菌标本中，61例鉴定出细菌种类。其中铜绿假单孢菌15例(25%)，阴沟肠杆菌14例(23%)，普通变形杆菌9例(15%)，类产碱杆菌8例(13%)，产气肠杆菌6例(10%)，催产克雷伯菌3例(5%)，奇异变形杆菌2例(3%)，聚团肠杆菌2例(3%)，摩根菌属1例(2%)，皮乔特产碱杆菌1例(2%)。(3)真菌：14例培养的真菌标本中，烟曲霉菌5例(36%)，梨孢镰刀菌3例(21%)，黑曲霉菌、腹孢镰刀菌、拟青霉菌、牵连青霉菌、白色念珠菌及毛霉菌各1例(各占7%)。
表2 162例不同年份检出的细菌种类分布(例数)
, 百拇医药
年份
总例
数
革兰
阳性
革兰
阴性
真菌
年份
总例
数
革兰
阳性
革兰
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阴性
真菌
1989
3
3
0
0
1994
17
11
5
1
1990
9
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4
4
1
1995
31
18
11
2
1991
11
5
6
0
1996
, 百拇医药
15
7
6
2
1992
7
4
2
1
1997
29
14
13
2
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1993
17
7
9
1
1998
23
11
8
4
3.药物敏感试验结果：90例标本行药物敏感试验，其中敏感药物为头孢哌酮(表3)。
讨论
1.玻璃体腔内标本的抽取方法及致病菌的检出率：目前对于眼内感染>72 h者，尚无有效的治疗方法[1，2]。及早抽取玻璃体液进行细菌培养是首要方法。本组多数病例选择在行玻璃体切除术前抽取玻璃体液进行细菌培养。具体方法：在玻璃体切除术的切口处，插入注射器针头，用2 ml的注射器抽取玻璃体液标本，无菌操作下将标本注入培养基内。对未行玻璃体切除术者，则用一次性注射器在行结膜切口后，于睫状体平坦部，将针头刺入玻璃体腔，抽取玻璃体液。手术均在球后麻醉下进行。本组玻璃体标本的细菌检出率为35%～68%，各年份间的细菌、真菌及厌氧菌的检出率变化不明显。
, 百拇医药
表3 90例不同菌属细菌的药物敏感率
细菌种类
例数
头孢哌酮
头孢唑啉
环丙沙星
妥布霉素
庆大霉素
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
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敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
铜绿假单孢菌
22
17
77
13
59
20
91
, 百拇医药
14
64
11
50
肠杆菌
18
13
72
13
72
15
83
13
72
, 百拇医药
6
33
变形杆菌
11
9
82
7
64
10
91
6
55
5
45
, 百拇医药
产碱杆菌
6
6
6/6
1
1/6
5
5/6
1
1/6
0
0
表皮葡萄球菌
27
, 百拇医药
24
89
17
63
23
85
22
81
20
74
肺炎克雷伯菌
6
5
5/6
, 百拇医药
4
4/6
5
5/6
3
3/6
1
1/6
细菌种类
例数
新霉素
氯霉素
利福平
红霉素
, 百拇医药
氨苄青霉素
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
铜绿假单孢菌
22
, http://www.100md.com
10
45
5
23
0
0
0
0
0
0
肠杆菌
18
9
50
, http://www.100md.com
10
56
0
0
0
0
0
0
变形杆菌
11
6
55
5
45
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0
0
0
0
0
0
产碱杆菌
6
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
0
0
表皮葡萄球菌
27
6
22
13
48
11
41
13
48
, http://www.100md.com
11
41
肺炎克雷伯菌
6
1
1/6
3
3/6
2
2/6
2
2/6
5
5/6
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2.化脓性眼内炎致病菌的变迁：Donahue等[3]报道化脓性眼内炎的致病菌多数为革兰阳性菌，这与本组结果一致。本组革兰阳性菌中，以表皮葡萄球菌占第1位，与Hemady等[4]的报道相同。此外，革兰阴性菌，尤其是铜绿假单孢杆菌及阴沟杆菌，对眼内感染的威胁较大，不容忽视。
致病菌的变迁越来越被众多学者所认识。表皮葡萄球菌属于凝固酶阴性细菌，一般无致病性或偶有致病性。在正常人皮肤上的阳性检出率为85%～100%,结膜囊内的生存率也较高，与文献报道37%～57%[5，6]相近。这种原被认为是条件致病菌的细菌，现已成为化脓性眼内炎的首位致病菌。Hemady等[4]报道非致病的枯草杆菌、地衣杆菌及侧孢芽杆菌现在均有可能成为化脓性眼内炎的致病菌。本组12例严重眼内炎患者均为枯草杆菌所致。
3.寻找治疗化脓性眼内炎的敏感药物：目前认为玻璃体腔内注射药物联合玻璃体切除术，是治疗化脓性眼内炎的有效方法[7]。抗生素治疗应首选环丙沙星、头孢哌酮，其次为头孢唑啉、妥布霉素。本组药物敏感试验结果显示，头孢哌酮、环丙沙星等药物较为敏感。因此，对临床疑为细菌性眼内炎，但尚未查出病原体者，建议首选头孢哌酮治疗。Donahue等[3]报道162例细菌培养阳性的眼内炎患者中，革兰阳性菌对万古霉素敏感，革兰阴性菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素及头孢他啶敏感。因此有学者提出，在未能确定致病菌种类以前，应首选万古霉素与丁胺卡那霉素联合用药方法，以期同时抑制革兰阳性菌和革兰阴性菌。
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4.高压消毒在预防化脓性眼内炎中的作用：本组表皮葡萄球菌是化脓性眼内炎最常见的致病菌，尤其在白内障摘除人工晶状体植入术后。其原因为此菌在生长4 h后，菌落的周围可产生一种粘性物质，这种粘性物质可以牢固地粘附于人工晶状体表面或手术中使用的管状器械，不易被液体冲洗、清除。人工晶状体及术中使用的管状器械便成为此细菌的贮藏所[8]。因此，术前对术中所用管状器械应进行高压消毒，并尽量避免人工晶状体在植入眼内前的细菌污染，这是预防眼内炎的重要环节。
作者单位：卢嘉彪(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
林振德(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
邹玉平(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
参考文献
, http://www.100md.com 1，刘醇铸.外伤感染性眼内炎31例疗效分析.眼外伤职业眼病杂志,1993,15:188-189.
2，曾小平,秦应举,任珂.38例儿童外伤感染性眼内炎的临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志,1997,5:78-79.
3，Donahue SP,Kowalski RP,Eller AW, et al. Empiric treatment of endophthalmitis. Are aminoglycosides necessary? Arch Ophthalmol,1994,112:45-47.
4，Hemady R,Zaltas M,Paton B, et al. Bacillus-induced endophthalmitis: new series of 10 cases and review of the literature. Br J Ophthalmol,1990,74:26-29.
, http://www.100md.com
5，Mahajan VM. Acute bacterial infections of the eye: their aetiology and treatment. Br J Ophthalmol，1983,67:191-194.
6，Seal DV,Barrett SP，McGill JI. Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye. Br J Ophthalmol, 1982,66:357-360.
7，管怀进,龚启荣.玻璃体内注射药物后行玻璃体切除治疗细菌性眼内炎.中华眼底病杂志,1997,13:131-133.
8，Griffiths PG，Elliot TS，McTaggart L. Adherence of staphylococcus epidermidis to intraocular lenses. Br J Ophthalmol,1989,73:402-406., 百拇医药
卢嘉彪 林振德 邹玉平
摘 要 目的 分析化脓性眼内炎的细菌培养结果，寻找治疗有效的抗生素。方法 对304例(304只眼)经临床诊断为化脓性眼内炎患者的玻璃体液进行细菌培养，同时对培养阳性菌株的种类及药物敏感试验结果进行分析。结果 细菌检出率为53%。不同年份的细菌检出率变化不明显(χ2=9.29，P>0.05)，敏感抗生素为头孢哌酮。结论 经玻璃体腔抽取的玻璃体液标本进行细菌培养有助于指导化脓性眼内炎的治疗。
关键词：眼感染，细菌性；细菌培养
细菌或真菌引起的化脓性眼内炎，无论其发病原因如何，其后果均十分严重。寻找治疗有效的抗生素，是挽救患者视力的关键。因此，对化脓性眼内炎患者，如何抽取标本进行细菌培养，其结果如何，致病菌中对何种药物敏感等，均是诸多医生所关注的问题。我院自1989～1998年间共收集化脓性眼内炎患者玻璃体液标本304例，对其进行细菌及真菌培养，同时对细菌种类及药物敏感试验结果进行分析，现报告如下。
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材料及方法
1.标本来源：收集本院1989～1998年间化脓性眼内炎患者玻璃体液标本304例(304只眼)。男性192例，女性112例；年龄6～83岁，平均52岁。其中眼球穿通伤164例；内眼手术后104例，其中白内障摘除术联合人工晶状体植入术58例；不明原因(包括可能为内源性眼内炎者)36例。
2.临床诊断依据：视力下降，前房纤维素性渗出，前房积脓，玻璃体混浊，呈黄色反光；超声波诊断证实；血白细胞增高。
3.标本的抽取：304例均在诊断为化脓性眼内炎后，进行玻璃体腔内注射药物或玻璃体切除术，同时吸取玻璃体液送检。
4.细菌培养：所有标本均进行细菌和真菌培养。(1)常规将玻璃体液分别置入肉汤与血琼脂平板行细菌培养及菌株鉴定。(2)常规将玻璃体液置入土豆-蔗糖琼脂培养基行真菌培养及菌株鉴定。将14例白内障摘除联合人工晶状体植入术后眼内炎患者的玻璃体液标本，送至中山医科大学附属第一医院行厌氧菌培养。
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5.药物敏感试验：凡细菌培养阳性者，均采用纸片法行药物敏感试验。含药纸片由上海生物制品所提供，每片含抗生素剂量：头孢哌酮75 μg、头孢唑啉30 μg、环丙沙星5 μg、新霉素30 μg、庆大霉素10 μg、氯霉素30 μg、利福平5 μg、妥布霉素10 μg、红霉素10 μg及氨苄青霉素10 μg。
6.药物敏感的判定标准：抑菌环直径<11 mm者为耐药，抑菌环直径11～15 mm者为中度敏感，抑菌环直径>15 mm者为敏感。
7.统计学方法：本文数据采用行列表的χ2检验统计学方法分析细菌培养检出率各年份变化。
结果
1. 各年份细菌检出率的变化(表1)：304例送检标本中，162例细菌培养阳性，检出率为53%，14例行厌氧菌培养，结果全部为阴性。
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表1 不同年份304例标本阳性细菌的检出率
年份
标本(例数)
检出率(%)
送检
阳性
1989
8
3
3/8
1990
19
9
, 百拇医药
47
1991
24
11
46
1992
20
7
35
1993
25
17
68
1994
, 百拇医药
39
17
44
1995
54
31
57
1996
28
15
54
1997
48
, 百拇医药 29
60
1998
39
23
59
合计
304
162
53
由表1可见，细菌培养的检出率各年份变化不明显(χ2=9.29，P>0.05)，1995～1998年，阳性菌检出率为54%～60%，检出率均在50%以上，表明经玻璃体腔抽取的标本进行细菌培养十分必要，且应在使用抗生素前及早获取标本。
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2.检出菌株的种类：在162例标本中，革兰阳性菌居首位，共84例(52%)。不同年份检出的细菌种类分布见表2。(1)革兰阳性菌：84例培养的革兰阳性菌标本中，77例鉴定出细菌种类，其中表皮葡萄球菌34例(44%)，腐生葡萄球菌19例(25%)，枯草杆菌12例(16%)，肺炎克雷伯菌6例(8%)，微球菌3例(4%)，β溶血性链球菌2例(3%)，金黄色葡萄球菌1例(1%)。(2)革兰阴性菌：64例培养的革兰阴性菌标本中，61例鉴定出细菌种类。其中铜绿假单孢菌15例(25%)，阴沟肠杆菌14例(23%)，普通变形杆菌9例(15%)，类产碱杆菌8例(13%)，产气肠杆菌6例(10%)，催产克雷伯菌3例(5%)，奇异变形杆菌2例(3%)，聚团肠杆菌2例(3%)，摩根菌属1例(2%)，皮乔特产碱杆菌1例(2%)。(3)真菌：14例培养的真菌标本中，烟曲霉菌5例(36%)，梨孢镰刀菌3例(21%)，黑曲霉菌、腹孢镰刀菌、拟青霉菌、牵连青霉菌、白色念珠菌及毛霉菌各1例(各占7%)。
表2 162例不同年份检出的细菌种类分布(例数)
, 百拇医药
年份
总例
数
革兰
阳性
革兰
阴性
真菌
年份
总例
数
革兰
阳性
革兰
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阴性
真菌
1989
3
3
0
0
1994
17
11
5
1
1990
9
, http://www.100md.com
4
4
1
1995
31
18
11
2
1991
11
5
6
0
1996
, 百拇医药
15
7
6
2
1992
7
4
2
1
1997
29
14
13
2
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1993
17
7
9
1
1998
23
11
8
4
3.药物敏感试验结果：90例标本行药物敏感试验，其中敏感药物为头孢哌酮(表3)。
讨论
1.玻璃体腔内标本的抽取方法及致病菌的检出率：目前对于眼内感染>72 h者，尚无有效的治疗方法[1，2]。及早抽取玻璃体液进行细菌培养是首要方法。本组多数病例选择在行玻璃体切除术前抽取玻璃体液进行细菌培养。具体方法：在玻璃体切除术的切口处，插入注射器针头，用2 ml的注射器抽取玻璃体液标本，无菌操作下将标本注入培养基内。对未行玻璃体切除术者，则用一次性注射器在行结膜切口后，于睫状体平坦部，将针头刺入玻璃体腔，抽取玻璃体液。手术均在球后麻醉下进行。本组玻璃体标本的细菌检出率为35%～68%，各年份间的细菌、真菌及厌氧菌的检出率变化不明显。
, 百拇医药
表3 90例不同菌属细菌的药物敏感率
细菌种类
例数
头孢哌酮
头孢唑啉
环丙沙星
妥布霉素
庆大霉素
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
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敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
铜绿假单孢菌
22
17
77
13
59
20
91
, 百拇医药
14
64
11
50
肠杆菌
18
13
72
13
72
15
83
13
72
, 百拇医药
6
33
变形杆菌
11
9
82
7
64
10
91
6
55
5
45
, 百拇医药
产碱杆菌
6
6
6/6
1
1/6
5
5/6
1
1/6
0
0
表皮葡萄球菌
27
, 百拇医药
24
89
17
63
23
85
22
81
20
74
肺炎克雷伯菌
6
5
5/6
, 百拇医药
4
4/6
5
5/6
3
3/6
1
1/6
细菌种类
例数
新霉素
氯霉素
利福平
红霉素
, 百拇医药
氨苄青霉素
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
例数
敏感率(%)
铜绿假单孢菌
22
, http://www.100md.com
10
45
5
23
0
0
0
0
0
0
肠杆菌
18
9
50
, http://www.100md.com
10
56
0
0
0
0
0
0
变形杆菌
11
6
55
5
45
, http://www.100md.com
0
0
0
0
0
0
产碱杆菌
6
0
0
0
0
0
0
, 百拇医药
0
0
0
0
表皮葡萄球菌
27
6
22
13
48
11
41
13
48
, http://www.100md.com
11
41
肺炎克雷伯菌
6
1
1/6
3
3/6
2
2/6
2
2/6
5
5/6
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2.化脓性眼内炎致病菌的变迁：Donahue等[3]报道化脓性眼内炎的致病菌多数为革兰阳性菌，这与本组结果一致。本组革兰阳性菌中，以表皮葡萄球菌占第1位，与Hemady等[4]的报道相同。此外，革兰阴性菌，尤其是铜绿假单孢杆菌及阴沟杆菌，对眼内感染的威胁较大，不容忽视。
致病菌的变迁越来越被众多学者所认识。表皮葡萄球菌属于凝固酶阴性细菌，一般无致病性或偶有致病性。在正常人皮肤上的阳性检出率为85%～100%,结膜囊内的生存率也较高，与文献报道37%～57%[5，6]相近。这种原被认为是条件致病菌的细菌，现已成为化脓性眼内炎的首位致病菌。Hemady等[4]报道非致病的枯草杆菌、地衣杆菌及侧孢芽杆菌现在均有可能成为化脓性眼内炎的致病菌。本组12例严重眼内炎患者均为枯草杆菌所致。
3.寻找治疗化脓性眼内炎的敏感药物：目前认为玻璃体腔内注射药物联合玻璃体切除术，是治疗化脓性眼内炎的有效方法[7]。抗生素治疗应首选环丙沙星、头孢哌酮，其次为头孢唑啉、妥布霉素。本组药物敏感试验结果显示，头孢哌酮、环丙沙星等药物较为敏感。因此，对临床疑为细菌性眼内炎，但尚未查出病原体者，建议首选头孢哌酮治疗。Donahue等[3]报道162例细菌培养阳性的眼内炎患者中，革兰阳性菌对万古霉素敏感，革兰阴性菌对庆大霉素、丁胺卡那霉素及头孢他啶敏感。因此有学者提出，在未能确定致病菌种类以前，应首选万古霉素与丁胺卡那霉素联合用药方法，以期同时抑制革兰阳性菌和革兰阴性菌。
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4.高压消毒在预防化脓性眼内炎中的作用：本组表皮葡萄球菌是化脓性眼内炎最常见的致病菌，尤其在白内障摘除人工晶状体植入术后。其原因为此菌在生长4 h后，菌落的周围可产生一种粘性物质，这种粘性物质可以牢固地粘附于人工晶状体表面或手术中使用的管状器械，不易被液体冲洗、清除。人工晶状体及术中使用的管状器械便成为此细菌的贮藏所[8]。因此，术前对术中所用管状器械应进行高压消毒，并尽量避免人工晶状体在植入眼内前的细菌污染，这是预防眼内炎的重要环节。
作者单位：卢嘉彪(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
林振德(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
邹玉平(510060 广州，中山医科大学中山眼科中心)
参考文献
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2，曾小平,秦应举,任珂.38例儿童外伤感染性眼内炎的临床分析.中国斜视与小儿眼科杂志,1997,5:78-79.
3，Donahue SP,Kowalski RP,Eller AW, et al. Empiric treatment of endophthalmitis. Are aminoglycosides necessary? Arch Ophthalmol,1994,112:45-47.
4，Hemady R,Zaltas M,Paton B, et al. Bacillus-induced endophthalmitis: new series of 10 cases and review of the literature. Br J Ophthalmol,1990,74:26-29.
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5，Mahajan VM. Acute bacterial infections of the eye: their aetiology and treatment. Br J Ophthalmol，1983,67:191-194.
6，Seal DV,Barrett SP，McGill JI. Aetiology and treatment of acute bacterial infection of the external eye. Br J Ophthalmol, 1982,66:357-360.
7，管怀进,龚启荣.玻璃体内注射药物后行玻璃体切除治疗细菌性眼内炎.中华眼底病杂志,1997,13:131-133.
8，Griffiths PG，Elliot TS，McTaggart L. Adherence of staphylococcus epidermidis to intraocular lenses. Br J Ophthalmol,1989,73:402-406., 百拇医药