超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术
超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术
姚克 吴仁毅 徐雯 陈佩卿 尹金福
摘 要 目的 评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入联合小梁切除术(三联手术)的安全性及有效性，并比较常规巩膜瓣和隧道巩膜瓣2种小切口三联手术的效果。方法 采用上方3.5 mm常规巩膜瓣或隧道巩膜瓣切口对42例(44只眼)白内障合并青光眼患者行三联手术。结果 术后随访3～6个月，平均眼压(14.33±3.68) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，较术前降低10.35 mm Hg，差异有显著性(P<0.001)；术后1周和3～6个月，视力≥0.5者分别为33只眼(75.0%)及37只眼(84.1%)；术后1周平均散光度(1.29±0.93) D，较术前增加0.17 D，术后3～6个月平均散光度(1.12±0.73) D，与术前比较差异均无显著性(P>0.05)；术后根据Kronfeld 分类，Ⅰ、Ⅱ型功能滤过泡占79.5%，非功能Ⅲ型滤过泡占20.5%。2种切口术后眼压、视力、散光度和滤过泡比较，差异均无显著性(P>0.05)。结论 超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术是一种有效、便捷、可重复和安全的治疗白内障合并青光眼的联合手术；常规巩膜瓣三联手术与隧道巩膜瓣三联手术的疗效无差异，仅表现为手术操作不同。
, 百拇医药
关键词：白内障摘除术；小梁切除术；青光眼；晶体，人工
采用联合手术治疗白内障及青光眼的方法，目前已得到眼科医生的广泛接受。在我国通常采用的术式是囊外白内障摘除人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入联合青光眼小梁切除术[1]。随着超声乳化白内障吸除手术的日益普及，超声乳化技术取代联合手术中囊外白内障摘除技术已成趋势，其优点为术后眼压稳定、散光及组织损伤小、视力恢复快[2，3]。此外，近年来国内折叠式IOL的应用逐渐增多[4，5]。为了探讨和评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术(三联手术)的安全性和有效性，以及比较常规巩膜瓣(缝线法)和隧道巩膜瓣(无缝线法)2种小切口联合手术的效果，我们对42例白内障合并青光眼患者进行联合手术治疗，现将结果报告如下。
资料与方法
, 百拇医药 一、一般资料
收集在本院行小切口三联手术后、随访3～6个月、资料完整的白内障合并青光眼患者42例(44只眼)，男20例(21只眼)，女22例(23只眼)；年龄34～83岁，平均(64.9±12.4)岁。晶状体核硬度I级者7只眼，Ⅱ级者20只眼，Ⅲ级者14只眼，IV级者3只眼。术前视力手动至0.4。青光眼类型：原发性开角型青光眼19只眼，原发性闭角型青光眼25只眼(急性闭角型10例，慢性闭角型15例)。术前眼压(24.68±5.63) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全部患者分为2组，常规巩膜瓣三联手术组26只眼，隧道巩膜瓣三联手术组18只眼。分别于术后1周、1个月及3～6个月进行随访，检查项目包括视力、眼压、屈光度、角膜地形图和角膜内皮情况。
二、仪器及材料
超声乳化主机采用美国Storz公司Premier DP3422型和Protage DPX 100型。IOL选用美国Storz H60型水凝胶折叠式IOL(28枚)，STAAR AQ2010V型硅胶折叠式IOL(15枚)，美国Alcon Acrysof 丙烯酸折叠式IOL(1枚)。采用苏州明仁公司生产的仿Kelly 咬切器。透明质酸钠采用正大福瑞达及杭州嘉伟公司产品。
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三、手术方法
1.常规巩膜瓣法：按囊外白内障摘除术常规行术前准备及麻醉。做以上方穹窿为基底5 mm×3 mm球结膜瓣，双极电凝止血。透明角膜缘2∶00点钟方位做边孔，以11∶30点钟方位为中心做4 mm×3 mm 1/2巩膜厚度板层巩膜瓣，分离至透明角膜内1 mm。巩膜瓣下于小梁部位做2.5 mm×1.5 mm板层预置切口。Mastel钻石刀于透明角膜缘内1.75 mm处进入前房,内口宽度3.2 mm。前房内注入适量透明质酸钠，撕囊镊直接行环形撕囊，直径5或6 mm。囊膜、皮质及核之间进行水分离。超声乳化方式根据核硬度分别采用原位超声法、分块切除法和拦截劈核法(stop and chop)。晶状体核超声乳化吸出后，残留皮质采用灌吸系统自动吸出。前房及囊袋内再次注入透明质酸钠，钻石刀扩大内切口至3.5～4.0 mm，植入折叠式IOL，缩小瞳孔。切穿小梁预置切口，剪除2.5 mm×1.5 mm 包括小梁组织在内的角巩膜组织，做虹膜根部切除，吸除前房及囊袋内残留透明质酸钠。10-0尼龙线缝合巩膜瓣上方两端及球结膜瓣。
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2.隧道巩膜瓣法：与上述方法区别为距角巩缘后2.0～2.5 mm处做4 mm水平切口，深度为1/2巩膜厚度，隧道刀垂直角巩膜缘分离至透明角膜内1 mm，改用Mastel钻石刀进入前房。超声乳化方式同上。采用仿Kelly 咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织，并行虹膜根部切除。巩膜切口不需缝合，漏水过多者松缝1针。
2组患者手术中平均超声能量和时间分别为：Ⅰ级硬度核12.5%、33s；Ⅱ级硬度核23.0%、85s；Ⅲ级硬度核28.2%、125s；Ⅳ级硬度核30%、186s。术毕球结膜下注射地塞米松2 mg和庆大霉素2万U。
四、统计学方法
本文数据采用两均数t检验或χ2检验。
结果
一、眼压(表1)
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术后随访3～6个月时平均眼压为(14.33±3.68) mm Hg，与术前比较下降10.35 mm Hg，差异有非常显著性(t=10.4,P<0.001) 。眼压<21 mm Hg者39只眼(88.6%)，21～24 mm Hg者5只眼(11.4%)，其中4只眼(9.1%)需用药物辅助控制眼压。
表1 2组不同切口三联手术患者不同时间平均眼压比较
组别
眼数
不同时间平均眼压(±s，mm Hg)
术前
术后1周
术后1个月
术后3～6
, 百拇医药
个月
常规巩膜瓣组
26
24.53±
5.63
11.40±
5.40
14.18±
3.83
14.33±
3.68
隧道巩膜瓣组
18
, 百拇医药
24.90±
5.78
12.00±
6.83
14.03±
4.20
14.18±
3.83
t值
0.23
0.32
0.16
0.09
, 百拇医药
P值
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
二、视力
术后1周视力≥0.5者33只眼(75.0%)，常规巩膜瓣组20只眼(76.9%)，隧道巩膜瓣组13只眼(72.2%)，2组比较差异无显著性(χ2=0.13，P>0.05)。3～6个月视力≥0.5者37只眼(84.1%)，常规巩膜瓣组22只眼(84.6%)，隧道巩膜瓣组15只眼(83.3%)，2组比较差异无显著性(χ2=0.01，P>0.05)。
二、角膜散光度(表2)
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44只眼角膜平均散光度术前为(1.12±0.91)D，术后1周为(1.29±0.93)D(t=0.41)，术后3～6个月为(1.12±0.73)D(t=0)。术后角膜平均散光度与术前比较，差异均无显著性(P>0.05)。表2 2组不同切口三联手术患者不同时间角膜
平均散光度比较
组别
眼数
不同时间角膜平均散光度(±s，D)
术前
术后1周
术后3～6个月
常规巩膜瓣组
, 百拇医药 26
1.10±0.88
1.31±0.98*
1.13±0.79***
隧道巩膜瓣组
18
1.15±0.98
1.26±0.89**
1.11±0.67△
注：与术前比较，*t=0.81，**t=0.37，***t=0.13，△t=0.15，均P>0.05
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三、滤过泡
结膜滤过泡按Kronfeld分型：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥漫扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。本组患者术后形成Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者35只眼(79.5%)，Ⅲ型滤过泡者9只眼(20.5%)。常规巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡21只眼(80.8%)，Ⅲ型滤过泡者5只眼(19.2%)；隧道巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者14只眼(77.8%)，Ⅲ型滤过泡者4只眼(22.2%)。2组比较，差异无显著性(χ2=0.06，P>0.05)。
四、并发症
全部患者术后未见严重并发症。2组中各有1只眼出现浅前房。常规巩膜瓣组1只眼出现少量前房出血，2只眼出现前房纤维样渗出。隧道巩膜瓣组1只眼出现前房纤维样渗出，4只眼术毕时补缝巩膜切口1针。
讨论
, http://www.100md.com 一、联合手术的临床意义
治疗白内障合并青光眼患者的方法：(1)药物可有效控制眼压者，行单纯白内障摘除术后继续用药；(2)先行抗青光眼手术，待白内障成熟后行白内障手术；(3)青光眼与白内障联合手术治疗。目前多数医生采用联合手术方式治疗白内障合并青光眼患者[6]。随着显微手术技术的普及，青光眼医生提出早期行青光眼滤过手术较药物控制多年后行手术治疗的成功率和视功能存活率高，而且费用相对节省[7]。同时，超声乳化白内障吸除手术的普及亦使白内障治疗趋于更早期手术，由此联合手术的适应证放宽，手术时间出现提早趋势。
二、联合手术的术式
白内障合并青光眼联合手术的方式：(1)囊外白内障摘除聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA) IOL植入联合小梁切除术；(2)超声乳化白内障吸除PMMA IOL或折叠式IOL植入联合小梁切除术；(3)颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术；(4)以上联合手术合并丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶的运用[8]。早年国外及目前我国临床多采用囊外白内障摘除IOL植入联合小梁切除术，虽然取得了较好的手术效果，据文献报道视力≥0.5者达到67%～90%，眼压控制率为85%～100%，术后无需药物控制率为55%～89%，但其最大缺点为远期滤过泡失败率高达59%～78%，而且术后视力恢复慢、角膜散光度较大[9]。行囊外白内障摘除联合小梁切除术时，为了娩核，球结膜瓣及眼球壁切口约>11 mm，而小梁切除术仅需5或6 mm球结膜瓣，由此过大的切口及球结膜损伤加剧了术后的炎性反应，从而导致了滤过泡区域纤维瘢痕化。
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随着超声乳化白内障吸除手术的普及，联合手术也逐步向切口更小及采用小光学直径(5.5 mm或5 mm×6 mm)PMMA IOL或可折叠式后房型IOL发展。超声乳化白内障吸除术后炎性反应小、视力恢复快及角膜散光度小的优点在联合手术中得到了保留。Lyle 和Jin[2]对3 mm切口植入折叠式IOL和6 mm切口植入PMMA IOL的超声乳化白内障吸除联合小梁切除术疗效进行比较，发现3 mm切口患者早期视力较6 mm切口恢复快。Allan 和Barrett[10]的研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL联合小梁切除术后散光度仅增加+0.50 D，而文献证实小切口超声乳化白内障吸除IOL植入术与联合小梁切除手术之间比较，术后散光度差异无显著性(P>0.05)[9]。Wedrich等[9] 31.5个月远期随访研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术后，无需药物控制眼压率达80%；16%患者需少量用药；4%患者同术前，需长期滴用青光眼药物。术后滤过泡的存在率高达92%。
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本研究结果与国外研究基本相同。术后1周视力≥0.5者达75.0%，3～6个月时增加至84.1%，视力未达到0.5者均为视神经及视网膜病变所致。角膜平均散光度术后1周虽较术前增加，但差异无显著性(P>0.05)，术后3～6个月与术前基本相同。本研究术后眼压控制理想，44只眼中，39只眼(88.6%)眼压控制在21 mm Hg以下，均未超过24 mm Hg，仅4只眼(9.1%)需要辅助药物控制眼压。35只眼(79.5%)形成功能性滤过泡。
三、不同切口的比较
本研究对常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术进行比较，结果显示2组间术后眼压、视力、角膜散光度、滤过泡及并发症等均差异无显著性(P>0.05)。前者手术操作较复杂，术毕需缝合巩膜瓣2针，但其优点是易控制房水流出量；后者手术操作较简单，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入手术后，使用仿Kelly咬切器咬除小梁组织即可，但咬切范围较难控制，过大时易导致切口漏水，因此虽为无缝线术式，但切口漏水过多时需缝合1针。
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综上所述，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术是治疗白内障合并青光眼患者安全、有效、便捷、可重复的联合手术，既体现了超声乳化手术的优点，又对青光眼具有良好的控制作用。常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术的疗效基本相同，区别点在于操作方法的不同。
作者单位：姚克(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
吴仁毅(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
徐雯(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
陈佩卿(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
尹金福(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
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参考文献
1，尹金福，吴玲玲，姚克,等.三联术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障.中国眼耳鼻喉科杂志，1997,2:147-149.
2，Lyle WA, Jin JC. Comparison of a 3- and 6- mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy . Am J Ophthalmol,1991,111:189-196.
3，Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJ. Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy : phacoemulsification versus extracapsular technique. J Cataract Refract Surg,1998,24: 249-255.
, http://www.100md.com
4，姚克,姜节凯,杨亚波,等.白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式IOL植入术.中华眼科杂志,1997,33:103-105.
5，姚克,姜节凯,徐雯,等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式IOL植入术. 中华眼科杂志,1998,34:87-89.
6，马科. 青光眼与白内障的联合手术.国外医学眼科学分册,1997,21:229-232.
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8，Wyse T, Meyer M,Ruderman JM ,et al .Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol，1998,125:334-339.
9，Wedrich A, Menapace R, Radax U, et al . Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1995,21:49-54.
10，Allan BD, Barrett GD. Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy . J Cataract Refract Surg, 1993,19:97-102., 百拇医药
姚克 吴仁毅 徐雯 陈佩卿 尹金福
摘 要 目的 评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入联合小梁切除术(三联手术)的安全性及有效性，并比较常规巩膜瓣和隧道巩膜瓣2种小切口三联手术的效果。方法 采用上方3.5 mm常规巩膜瓣或隧道巩膜瓣切口对42例(44只眼)白内障合并青光眼患者行三联手术。结果 术后随访3～6个月，平均眼压(14.33±3.68) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，较术前降低10.35 mm Hg，差异有显著性(P<0.001)；术后1周和3～6个月，视力≥0.5者分别为33只眼(75.0%)及37只眼(84.1%)；术后1周平均散光度(1.29±0.93) D，较术前增加0.17 D，术后3～6个月平均散光度(1.12±0.73) D，与术前比较差异均无显著性(P>0.05)；术后根据Kronfeld 分类，Ⅰ、Ⅱ型功能滤过泡占79.5%，非功能Ⅲ型滤过泡占20.5%。2种切口术后眼压、视力、散光度和滤过泡比较，差异均无显著性(P>0.05)。结论 超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术是一种有效、便捷、可重复和安全的治疗白内障合并青光眼的联合手术；常规巩膜瓣三联手术与隧道巩膜瓣三联手术的疗效无差异，仅表现为手术操作不同。
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关键词：白内障摘除术；小梁切除术；青光眼；晶体，人工
采用联合手术治疗白内障及青光眼的方法，目前已得到眼科医生的广泛接受。在我国通常采用的术式是囊外白内障摘除人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入联合青光眼小梁切除术[1]。随着超声乳化白内障吸除手术的日益普及，超声乳化技术取代联合手术中囊外白内障摘除技术已成趋势，其优点为术后眼压稳定、散光及组织损伤小、视力恢复快[2，3]。此外，近年来国内折叠式IOL的应用逐渐增多[4，5]。为了探讨和评价3.5 mm小切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术(三联手术)的安全性和有效性，以及比较常规巩膜瓣(缝线法)和隧道巩膜瓣(无缝线法)2种小切口联合手术的效果，我们对42例白内障合并青光眼患者进行联合手术治疗，现将结果报告如下。
资料与方法
, 百拇医药 一、一般资料
收集在本院行小切口三联手术后、随访3～6个月、资料完整的白内障合并青光眼患者42例(44只眼)，男20例(21只眼)，女22例(23只眼)；年龄34～83岁，平均(64.9±12.4)岁。晶状体核硬度I级者7只眼，Ⅱ级者20只眼，Ⅲ级者14只眼，IV级者3只眼。术前视力手动至0.4。青光眼类型：原发性开角型青光眼19只眼，原发性闭角型青光眼25只眼(急性闭角型10例，慢性闭角型15例)。术前眼压(24.68±5.63) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。全部患者分为2组，常规巩膜瓣三联手术组26只眼，隧道巩膜瓣三联手术组18只眼。分别于术后1周、1个月及3～6个月进行随访，检查项目包括视力、眼压、屈光度、角膜地形图和角膜内皮情况。
二、仪器及材料
超声乳化主机采用美国Storz公司Premier DP3422型和Protage DPX 100型。IOL选用美国Storz H60型水凝胶折叠式IOL(28枚)，STAAR AQ2010V型硅胶折叠式IOL(15枚)，美国Alcon Acrysof 丙烯酸折叠式IOL(1枚)。采用苏州明仁公司生产的仿Kelly 咬切器。透明质酸钠采用正大福瑞达及杭州嘉伟公司产品。
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三、手术方法
1.常规巩膜瓣法：按囊外白内障摘除术常规行术前准备及麻醉。做以上方穹窿为基底5 mm×3 mm球结膜瓣，双极电凝止血。透明角膜缘2∶00点钟方位做边孔，以11∶30点钟方位为中心做4 mm×3 mm 1/2巩膜厚度板层巩膜瓣，分离至透明角膜内1 mm。巩膜瓣下于小梁部位做2.5 mm×1.5 mm板层预置切口。Mastel钻石刀于透明角膜缘内1.75 mm处进入前房,内口宽度3.2 mm。前房内注入适量透明质酸钠，撕囊镊直接行环形撕囊，直径5或6 mm。囊膜、皮质及核之间进行水分离。超声乳化方式根据核硬度分别采用原位超声法、分块切除法和拦截劈核法(stop and chop)。晶状体核超声乳化吸出后，残留皮质采用灌吸系统自动吸出。前房及囊袋内再次注入透明质酸钠，钻石刀扩大内切口至3.5～4.0 mm，植入折叠式IOL，缩小瞳孔。切穿小梁预置切口，剪除2.5 mm×1.5 mm 包括小梁组织在内的角巩膜组织，做虹膜根部切除，吸除前房及囊袋内残留透明质酸钠。10-0尼龙线缝合巩膜瓣上方两端及球结膜瓣。
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2.隧道巩膜瓣法：与上述方法区别为距角巩缘后2.0～2.5 mm处做4 mm水平切口，深度为1/2巩膜厚度，隧道刀垂直角巩膜缘分离至透明角膜内1 mm，改用Mastel钻石刀进入前房。超声乳化方式同上。采用仿Kelly 咬切器咬除2.0 mm×1.5 mm包括小梁组织在内的角巩膜组织，并行虹膜根部切除。巩膜切口不需缝合，漏水过多者松缝1针。
2组患者手术中平均超声能量和时间分别为：Ⅰ级硬度核12.5%、33s；Ⅱ级硬度核23.0%、85s；Ⅲ级硬度核28.2%、125s；Ⅳ级硬度核30%、186s。术毕球结膜下注射地塞米松2 mg和庆大霉素2万U。
四、统计学方法
本文数据采用两均数t检验或χ2检验。
结果
一、眼压(表1)
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术后随访3～6个月时平均眼压为(14.33±3.68) mm Hg，与术前比较下降10.35 mm Hg，差异有非常显著性(t=10.4,P<0.001) 。眼压<21 mm Hg者39只眼(88.6%)，21～24 mm Hg者5只眼(11.4%)，其中4只眼(9.1%)需用药物辅助控制眼压。
表1 2组不同切口三联手术患者不同时间平均眼压比较
组别
眼数
不同时间平均眼压(±s，mm Hg)
术前
术后1周
术后1个月
术后3～6
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个月
常规巩膜瓣组
26
24.53±
5.63
11.40±
5.40
14.18±
3.83
14.33±
3.68
隧道巩膜瓣组
18
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24.90±
5.78
12.00±
6.83
14.03±
4.20
14.18±
3.83
t值
0.23
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0.16
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P值
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>0.05
>0.05
>0.05
二、视力
术后1周视力≥0.5者33只眼(75.0%)，常规巩膜瓣组20只眼(76.9%)，隧道巩膜瓣组13只眼(72.2%)，2组比较差异无显著性(χ2=0.13，P>0.05)。3～6个月视力≥0.5者37只眼(84.1%)，常规巩膜瓣组22只眼(84.6%)，隧道巩膜瓣组15只眼(83.3%)，2组比较差异无显著性(χ2=0.01，P>0.05)。
二、角膜散光度(表2)
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44只眼角膜平均散光度术前为(1.12±0.91)D，术后1周为(1.29±0.93)D(t=0.41)，术后3～6个月为(1.12±0.73)D(t=0)。术后角膜平均散光度与术前比较，差异均无显著性(P>0.05)。表2 2组不同切口三联手术患者不同时间角膜
平均散光度比较
组别
眼数
不同时间角膜平均散光度(±s，D)
术前
术后1周
术后3～6个月
常规巩膜瓣组
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1.10±0.88
1.31±0.98*
1.13±0.79***
隧道巩膜瓣组
18
1.15±0.98
1.26±0.89**
1.11±0.67△
注：与术前比较，*t=0.81，**t=0.37，***t=0.13，△t=0.15，均P>0.05
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三、滤过泡
结膜滤过泡按Kronfeld分型：Ⅰ型为微小囊泡型；Ⅱ型为弥漫扁平型；Ⅲ型为缺如型；Ⅳ型为包裹型。本组患者术后形成Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者35只眼(79.5%)，Ⅲ型滤过泡者9只眼(20.5%)。常规巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡21只眼(80.8%)，Ⅲ型滤过泡者5只眼(19.2%)；隧道巩膜瓣组Ⅰ、Ⅱ型滤过泡者14只眼(77.8%)，Ⅲ型滤过泡者4只眼(22.2%)。2组比较，差异无显著性(χ2=0.06，P>0.05)。
四、并发症
全部患者术后未见严重并发症。2组中各有1只眼出现浅前房。常规巩膜瓣组1只眼出现少量前房出血，2只眼出现前房纤维样渗出。隧道巩膜瓣组1只眼出现前房纤维样渗出，4只眼术毕时补缝巩膜切口1针。
讨论
, http://www.100md.com 一、联合手术的临床意义
治疗白内障合并青光眼患者的方法：(1)药物可有效控制眼压者，行单纯白内障摘除术后继续用药；(2)先行抗青光眼手术，待白内障成熟后行白内障手术；(3)青光眼与白内障联合手术治疗。目前多数医生采用联合手术方式治疗白内障合并青光眼患者[6]。随着显微手术技术的普及，青光眼医生提出早期行青光眼滤过手术较药物控制多年后行手术治疗的成功率和视功能存活率高，而且费用相对节省[7]。同时，超声乳化白内障吸除手术的普及亦使白内障治疗趋于更早期手术，由此联合手术的适应证放宽，手术时间出现提早趋势。
二、联合手术的术式
白内障合并青光眼联合手术的方式：(1)囊外白内障摘除聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate，PMMA) IOL植入联合小梁切除术；(2)超声乳化白内障吸除PMMA IOL或折叠式IOL植入联合小梁切除术；(3)颞侧透明角膜切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术；(4)以上联合手术合并丝裂霉素C或5-氟尿嘧啶的运用[8]。早年国外及目前我国临床多采用囊外白内障摘除IOL植入联合小梁切除术，虽然取得了较好的手术效果，据文献报道视力≥0.5者达到67%～90%，眼压控制率为85%～100%，术后无需药物控制率为55%～89%，但其最大缺点为远期滤过泡失败率高达59%～78%，而且术后视力恢复慢、角膜散光度较大[9]。行囊外白内障摘除联合小梁切除术时，为了娩核，球结膜瓣及眼球壁切口约>11 mm，而小梁切除术仅需5或6 mm球结膜瓣，由此过大的切口及球结膜损伤加剧了术后的炎性反应，从而导致了滤过泡区域纤维瘢痕化。
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随着超声乳化白内障吸除手术的普及，联合手术也逐步向切口更小及采用小光学直径(5.5 mm或5 mm×6 mm)PMMA IOL或可折叠式后房型IOL发展。超声乳化白内障吸除术后炎性反应小、视力恢复快及角膜散光度小的优点在联合手术中得到了保留。Lyle 和Jin[2]对3 mm切口植入折叠式IOL和6 mm切口植入PMMA IOL的超声乳化白内障吸除联合小梁切除术疗效进行比较，发现3 mm切口患者早期视力较6 mm切口恢复快。Allan 和Barrett[10]的研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL联合小梁切除术后散光度仅增加+0.50 D，而文献证实小切口超声乳化白内障吸除IOL植入术与联合小梁切除手术之间比较，术后散光度差异无显著性(P>0.05)[9]。Wedrich等[9] 31.5个月远期随访研究结果显示，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合小梁切除术后，无需药物控制眼压率达80%；16%患者需少量用药；4%患者同术前，需长期滴用青光眼药物。术后滤过泡的存在率高达92%。
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本研究结果与国外研究基本相同。术后1周视力≥0.5者达75.0%，3～6个月时增加至84.1%，视力未达到0.5者均为视神经及视网膜病变所致。角膜平均散光度术后1周虽较术前增加，但差异无显著性(P>0.05)，术后3～6个月与术前基本相同。本研究术后眼压控制理想，44只眼中，39只眼(88.6%)眼压控制在21 mm Hg以下，均未超过24 mm Hg，仅4只眼(9.1%)需要辅助药物控制眼压。35只眼(79.5%)形成功能性滤过泡。
三、不同切口的比较
本研究对常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术进行比较，结果显示2组间术后眼压、视力、角膜散光度、滤过泡及并发症等均差异无显著性(P>0.05)。前者手术操作较复杂，术毕需缝合巩膜瓣2针，但其优点是易控制房水流出量；后者手术操作较简单，行巩膜隧道切口超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入手术后，使用仿Kelly咬切器咬除小梁组织即可，但咬切范围较难控制，过大时易导致切口漏水，因此虽为无缝线术式，但切口漏水过多时需缝合1针。
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综上所述，超声乳化白内障吸除折叠式IOL植入联合青光眼小梁切除术是治疗白内障合并青光眼患者安全、有效、便捷、可重复的联合手术，既体现了超声乳化手术的优点，又对青光眼具有良好的控制作用。常规巩膜瓣及隧道巩膜瓣2种不同切口三联手术的疗效基本相同，区别点在于操作方法的不同。
作者单位：姚克(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
吴仁毅(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
徐雯(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
陈佩卿(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
尹金福(310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院眼科中心)
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参考文献
1，尹金福，吴玲玲，姚克,等.三联术治疗原发性闭角型青光眼合并白内障.中国眼耳鼻喉科杂志，1997,2:147-149.
2，Lyle WA, Jin JC. Comparison of a 3- and 6- mm incision in combined phacoemulsification and trabeculectomy . Am J Ophthalmol,1991,111:189-196.
3，Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJ. Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy : phacoemulsification versus extracapsular technique. J Cataract Refract Surg,1998,24: 249-255.
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4，姚克,姜节凯,杨亚波,等.白内障超声乳化摘除及无缝线小切口折叠式IOL植入术.中华眼科杂志,1997,33:103-105.
5，姚克,姜节凯,徐雯,等.透明角膜切口的白内障超声乳化摘除及折叠式IOL植入术. 中华眼科杂志,1998,34:87-89.
6，马科. 青光眼与白内障的联合手术.国外医学眼科学分册,1997,21:229-232.
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9，Wedrich A, Menapace R, Radax U, et al . Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg, 1995,21:49-54.
10，Allan BD, Barrett GD. Combined small incision phacoemulsification and trabeculectomy . J Cataract Refract Surg, 1993,19:97-102., 百拇医药