产后出血的治疗
产后出血的治疗
黄洁敏 骆一凡
关键词；产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)；治疗 产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。
一、产后出血的定义
产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500 ml，剖宫产失血量可达1 000 ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24 h内出血量达1 000 ml，为产后出血[1]。另外有时产后出血量很难精确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量，若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血[2]。这种定义法比较客观、准确，应用方便。
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二、产后出血的危险因素及病因
最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等[3]。
三、产后出血的预防及治疗
(一)预防及限制产后出血
对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出[4]。若20 min后胎盘仍未剥离，Gazvani等[5]提出，以生理盐水20 ml，稀释催产素10～20 U，经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45 min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量[6]。
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(二)产后出血的基本治疗及处理方法
由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1 000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40 U催产素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注[4]。若无任何心血管症状，滴注速度可达2 L/h[7]。然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2 mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4 h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血，一支作为交叉配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失[8]。
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如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。
(三)产后出血的进一步处理方法
1.药物治疗：(1)前列腺素F2α：近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25 mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15～90 min重复用药，总量不超过2 mg[6]。一般用药后几分钟起效。此外，Kupferminc等[9]用Foley尿管置入宫腔，以500 ml生理盐水加20 mg前列腺素F2α行宫腔灌洗，开始10 min，以3～4 ml/min的速度灌洗，以后改为1 ml/min的速度灌洗宫腔12～24 h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其为微量用药，故副作用低。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%[6]。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热，偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及相对比较安全，但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第3产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。El-Refaey等[10]于胎儿娩出及断脐后，给产妇口服600 μg米索前列醇，产后出血发生率占6%，而常规使用催产素或其他宫缩剂，产后出血发生率也同样为6%，两者第3产程时间平均均为5 min。此外米索前列醇也能于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内预防剖宫产产后出血。米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快2.5 min即可引起子宫收缩，最慢20 min，平均为6.7 min[11]。其性质稳定容易储存，价格低、副作用少，剂量用至800 μg也不会引起血压上升。O′Brien等[12]首先提出产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时，采用米索前列醇直肠用药，能有效治疗产后出血。对于麻醉下的病人以及因阴道出血而不能经阴道用药者，直肠用药为理想的给药途径。(3)前列腺素E2(PGE2)：于500～1 000 ml生理盐水中加入PGE2 1 mg静脉滴注。亦可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内。但PGE2可引起血管扩张及加重低血压，故此药一般不作为临床首选，目前临床多首选前列腺素F2α[6]。
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2.子宫腔填塞纱条止血法：子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血方法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者。并指出子宫腔填塞纱条止血法可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。可使50%的严重产后出血的患者避免手术[13]。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素12～24 h，并于24～36 h后取出全部填塞纱条。
3.手术治疗：子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法。然而对迫切希望保留生育功能的产妇可采用以下方法：盆腔血管结扎止血法(包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术)及选择性动脉造影栓塞术。(1)盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo[14]提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止。特别适用于希望保留生育功能的产妇。方法为：①单侧子宫动脉结扎；②双侧子宫动脉结扎；③子宫动脉下行支结扎；④单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；⑤双侧卵巢动脉结扎。治疗103例药物治疗无效的产后出血者，只单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率即为83%，完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%，且无明显并发症。髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二分之一[6]，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。故大部分临床医生多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血，次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例[8]。O′Leary[7]描述子宫动脉结扎的操作技巧：若出血来自剖宫产子宫切口，结扎子宫动脉上行支时，术者提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号肠线或1号Dexon线于子宫动脉内侧2～3 cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。据报道治疗265例剖宫产后出血，成功率达95%。只有2例术后并发阔韧带血肿。(2)选择性动脉造影栓塞术：近年来随血管造影导管及栓塞物的进一步改善，选择性动脉造影栓塞术广泛应用于严重产科出血。选择性动脉造影栓塞术实际上相当于非手术的子宫血管血流阻断术，其优点包括：避免开腹手术；适用于血流动力学参数不稳定，麻醉有一定危险性的病例；由于动脉栓塞主要在远端血管，故侧枝循环形成明显减少[15]。其主要适应证为：宫缩乏力(67%)；下生殖道裂伤；胎盘残留及子宫破裂[16]。动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备，其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制[17]。Pelage[16]等提出，对血管严重收缩的病例，栓塞髂内动脉前分枝可缩短操作过程及减低放射量，而无明显并发症。选择性动脉造影栓塞术成功率达85%～90%[18]。主要并发症可归纳为3种：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影术本身的并发症[8]。而栓塞术的主要缺点是需要个人技术及特殊设备。选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。(3) 子宫切除术：若经上述处理无效，为抢救产妇生命，全子宫切除术是最快、最有效的措施。近年来急症全子宫切除已有所下降，Zorlu等[19]报道，急症产后全子宫切除已从1/2 497(1985～1989年)下降至1/4 228(1990～1994年)，而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
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综上所述，制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键，治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。现代药物治疗是首选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高，术后再出血发生率高，需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等。其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。当盆腔血管结扎无效且持续出血时，则需进一步手术切除子宫，作为挽救生命的措施，然而患者则因此丧失生育功能。选择性动脉造影栓塞术可快速而有效地治疗严重产后出血，且并发症少，特别适用于血流动力学参数不稳定，严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎血管困难者。选择性动脉造影栓塞术应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术，因一旦手术结扎血管失败，很难再行动脉造影栓塞术，相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗[8]。
作者单位：黄洁敏(澳门仁伯爵综合医院妇产科)
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骆一凡(澳门仁伯爵综合医院妇产科)
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黄洁敏 骆一凡
关键词；产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)；治疗 产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。现将产后出血的预防、近代药物治疗、手术技术的发展及其他新的处理方法及要点分别叙述如下。
一、产后出血的定义
产后出血可导致病人处于血液动力学不稳定的状态。传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。然而由于妊娠期血容量增加，使产妇对失血的耐受性增加。一般阴道分娩出血量达500 ml，剖宫产失血量可达1 000 ml时，患者才出现低血容量的临床表现。故多数学者主张以产后24 h内出血量达1 000 ml，为产后出血[1]。另外有时产后出血量很难精确评估，故有人主张以测定分娩前后红细胞压积来评估产后出血量，若产后红细胞压积减少10%以上，或出血后需输血治疗者，定为产后出血[2]。这种定义法比较客观、准确，应用方便。
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二、产后出血的危险因素及病因
最常见的早期产后出血原因为宫缩乏力，阴道、宫颈裂伤及胎盘滞留。其次为生殖道血肿、子宫破裂或子宫内翻、胎盘植入及凝血功能障碍。其中宫缩乏力占产后出血的90%。引起宫缩乏力的危险因素有产程延长、胎盘及胎膜残留、羊膜炎、催产、先兆子痫及子痫、多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、吸入性麻醉及有前次产后宫缩乏力史等[3]。
三、产后出血的预防及治疗
(一)预防及限制产后出血
对于具有产后出血高危因素的患者，应在分娩前采取有效的预防措施。如为前置胎盘、胎盘早剥、胎盘及胎膜残留、多胎妊娠、引产、会阴切开术及多次分娩者，可在阴道分娩后尽早钳夹脐带，胎儿娩出后经静脉滴注催产素，轻轻牵拉脐带帮助胎盘娩出[4]。若20 min后胎盘仍未剥离，Gazvani等[5]提出，以生理盐水20 ml，稀释催产素10～20 U，经胎盘脐静脉注入，结果发现胎盘在45 min内自然娩出，明显降低了出血量。在剖宫产术中，静脉滴注催产素，按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘，以代替手法剥离娩出胎盘，可减少1/3的失血量[6]。
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(二)产后出血的基本治疗及处理方法
由于90%的产后出血是因宫缩乏力所致，故一旦发现第3产程后大量出血时，需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整。同时，于1 000ml生理盐水或乳酸林格液中加入20～40 U催产素，以250～500 ml/h速度持续静脉滴注[4]。若无任何心血管症状，滴注速度可达2 L/h[7]。然而，未经稀释的催产素不能直接静脉注射，因可导致短暂但严重的低血压。麦角新碱0.2 mg直接肌内注射，可引起强直性子宫收缩，压迫终末血管达到很好的止血作用，根据需要，每隔2～4 h可重复用药，用药不超过产后1周。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者，如有心绞痛史及脑血管疾病者。与此同时立即抽取血样本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两支试管血，一支作为交叉配血，另一支置于产房行简单的血块收缩试验，以观察及快速确定凝血机制是否健全。接生者应同时检查阴道及宫颈有无裂伤，并立即修补裂伤，以减少血液流失[8]。
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如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。
(三)产后出血的进一步处理方法
1.药物治疗：(1)前列腺素F2α：近年来前列腺素F2α已普遍用于治疗严重产后出血。一般于应用催产素无效时采用。前列腺素F2α剂量为0.25 mg肌内注射。剖宫产时直接注射于子宫肌壁内、阴道分娩后经腹壁直接注射于子宫肌壁内。需要时可每15～90 min重复用药，总量不超过2 mg[6]。一般用药后几分钟起效。此外，Kupferminc等[9]用Foley尿管置入宫腔，以500 ml生理盐水加20 mg前列腺素F2α行宫腔灌洗，开始10 min，以3～4 ml/min的速度灌洗，以后改为1 ml/min的速度灌洗宫腔12～24 h，治疗17例严重产后出血，成功率达94.4%，因其为微量用药，故副作用低。根据报道，前列腺素衍生物单独用药成功率达88%，而合并其他宫缩剂应用时成功率则可达95%[6]。副作用包括恶心、呕吐、腹泻、寒战、发热，偶见出汗或呼吸窘迫。虽然其副作用较少及相对比较安全，但对有心血管或肺部疾病患者仍需慎用。(2)米索前列醇：近期有人提出，采用前列腺素E1的衍生物——米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第3产程常规用药或用以治疗上述用药无效的产后出血。El-Refaey等[10]于胎儿娩出及断脐后，给产妇口服600 μg米索前列醇，产后出血发生率占6%，而常规使用催产素或其他宫缩剂，产后出血发生率也同样为6%，两者第3产程时间平均均为5 min。此外米索前列醇也能于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内预防剖宫产产后出血。米索前列醇的优点是可以口服亦可经阴道吸收。口服后最快2.5 min即可引起子宫收缩，最慢20 min，平均为6.7 min[11]。其性质稳定容易储存，价格低、副作用少，剂量用至800 μg也不会引起血压上升。O′Brien等[12]首先提出产后出血经催产素及麦角新碱治疗无效时，采用米索前列醇直肠用药，能有效治疗产后出血。对于麻醉下的病人以及因阴道出血而不能经阴道用药者，直肠用药为理想的给药途径。(3)前列腺素E2(PGE2)：于500～1 000 ml生理盐水中加入PGE2 1 mg静脉滴注。亦可于剖宫产时直接注射于子宫肌壁内。但PGE2可引起血管扩张及加重低血压，故此药一般不作为临床首选，目前临床多首选前列腺素F2α[6]。
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2.子宫腔填塞纱条止血法：子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血方法，学术界仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者。并指出子宫腔填塞纱条止血法可于产后出血的早期或晚期采用，是一种安全、快速、有效的止血方法。可使50%的严重产后出血的患者避免手术[13]。填塞时注意应从宫底部填起，均匀填紧至阴道上段。剖宫产者，宫腔及子宫下段需紧密填满后再缝合子宫。填塞后持续应用催产素12～24 h，并于24～36 h后取出全部填塞纱条。
3.手术治疗：子宫切除术是治疗产后出血的最有效方法。然而对迫切希望保留生育功能的产妇可采用以下方法：盆腔血管结扎止血法(包括髂内动脉结扎术及子宫动脉结扎术)及选择性动脉造影栓塞术。(1)盆腔血管结扎止血法：AbdRabbo[14]提出五步盆腔血管结扎止血法，逐步选用直至子宫出血停止。特别适用于希望保留生育功能的产妇。方法为：①单侧子宫动脉结扎；②双侧子宫动脉结扎；③子宫动脉下行支结扎；④单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎；⑤双侧卵巢动脉结扎。治疗103例药物治疗无效的产后出血者，只单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率即为83%，完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%，且无明显并发症。髂内动脉结扎术，手术操作困难且成功率低于二分之一[6]，并可伴有术中输尿管误伤及其他并发症。故大部分临床医生多首选子宫动脉结扎术治疗难治性产后出血，次选髂内动脉结扎术治疗子宫破裂或阔韧带血肿、子宫动脉结扎失败而强烈要求保留生育功能的病例[8]。O′Leary[7]描述子宫动脉结扎的操作技巧：若出血来自剖宫产子宫切口，结扎子宫动脉上行支时，术者提起子宫，在一侧子宫峡部，用1号肠线或1号Dexon线于子宫动脉内侧2～3 cm处进针，向后穿过肌层，从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿过结扎。缝扎时要远离宫颈，以防误伤输尿管。据报道治疗265例剖宫产后出血，成功率达95%。只有2例术后并发阔韧带血肿。(2)选择性动脉造影栓塞术：近年来随血管造影导管及栓塞物的进一步改善，选择性动脉造影栓塞术广泛应用于严重产科出血。选择性动脉造影栓塞术实际上相当于非手术的子宫血管血流阻断术，其优点包括：避免开腹手术；适用于血流动力学参数不稳定，麻醉有一定危险性的病例；由于动脉栓塞主要在远端血管，故侧枝循环形成明显减少[15]。其主要适应证为：宫缩乏力(67%)；下生殖道裂伤；胎盘残留及子宫破裂[16]。动脉造影栓塞术需要现代的血管造影技术及设备，其操作步骤为：常规消毒双侧腹股沟区，行股动脉穿刺，将导管自股动脉插入主动脉远端，先行盆腔造影，再行双侧髂内动脉及子宫动脉造影。出血部位表现为造影剂外溢，此时注入经加工的明胶海绵直至证实出血停止。操作时间一般少于3 h，主要出血常于1 h内得到控制[17]。Pelage[16]等提出，对血管严重收缩的病例，栓塞髂内动脉前分枝可缩短操作过程及减低放射量，而无明显并发症。选择性动脉造影栓塞术成功率达85%～90%[18]。主要并发症可归纳为3种：栓塞后缺血；盆腔感染及血管造影术本身的并发症[8]。而栓塞术的主要缺点是需要个人技术及特殊设备。选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力，短期再怀孕者也有报道。(3) 子宫切除术：若经上述处理无效，为抢救产妇生命，全子宫切除术是最快、最有效的措施。近年来急症全子宫切除已有所下降，Zorlu等[19]报道，急症产后全子宫切除已从1/2 497(1985～1989年)下降至1/4 228(1990～1994年)，而胎盘植入则成为子宫切除术的主要手术指征。
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综上所述，制定适时正确的治疗方案是成功处理产后出血的关键，治疗方法的选择主要取决于医师的临床经验，个人技术及设备。现代药物治疗是首选治疗因宫缩乏力所致的严重产后出血。前列腺素衍生物的发展提供了多种给药途径，并提高了药物治疗产后出血的成功率。外科处理虽可治疗各种原因所致的产后或剖宫产后所致的严重出血，然而缺点包括髂内动脉结扎失败率高，术后再出血发生率高，需要全身麻醉及手术并发症如感染、出血及损伤输尿管等。其中五步盆腔血管结扎法优于髂内动脉结扎术。当盆腔血管结扎无效且持续出血时，则需进一步手术切除子宫，作为挽救生命的措施，然而患者则因此丧失生育功能。选择性动脉造影栓塞术可快速而有效地治疗严重产后出血，且并发症少，特别适用于血流动力学参数不稳定，严重后腹膜血肿或盆腔粘连以致手术结扎血管困难者。选择性动脉造影栓塞术应先于髂内动脉结扎及子宫动脉结扎术，因一旦手术结扎血管失败，很难再行动脉造影栓塞术，相反动脉造影栓塞术失败仍可行手术治疗[8]。
作者单位：黄洁敏(澳门仁伯爵综合医院妇产科)
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骆一凡(澳门仁伯爵综合医院妇产科)
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