49例浮膝损伤远期疗效分析
49例浮膝损伤远期疗效分析
王钢 杨运平
关键词：浮膝损伤；疗效 浮膝损伤是一种由高能量暴力导致的同侧胫骨和股骨同时骨折的严重损伤，常常合并其他脏器的损伤而危及患者的生命，或因治疗不当致膝关节功能丧失。我院自1990年1月～1996年12月共收治浮膝损伤73例，获得2年以上随访的49例。现将随访结果报告如下。
临床资料
1.一般资料：(1)病例选择：涉及膝关节内骨折不包括在本组病例中。本组男37例，女12例；年龄3～68岁，平均28岁，其中18～35岁占41例。左侧20例，右侧29例。开放性损伤42例，其中单处胫骨开放性骨折28例，单处股骨开放性9例，胫骨和股骨同时开放性骨折5例。根据Gustilo分类，胫骨开放性骨折Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型6例；股骨开放性骨折Ⅰ型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。住院时间16～80 d，平均38 d。(2)受伤原因：骑乘摩托车受伤34例，汽车相撞致伤8例，骑乘自行车受伤4例，高处坠落伤2例，重物压砸伤1例。
, 百拇医药
2.治疗方法：急诊Ⅰ期同时行胫骨和股骨内固定手术34例，胫骨用我院自制的髓腔棒(14例)、交锁髓内钉(8例)、钢板(12例)内固定；股骨用普通钢板(8例)、AO加压钢板(16例)、自制的髓腔棒(10例)内固定。急诊Ⅰ期行股骨内固定，胫骨外固定支架(8例)或石膏托外固定(5例)共13例；Ⅱ期行胫骨内固定9例，另4例使用外固定支架。保守治疗2例，牵引加石膏管型固定。
3.随访内容：包括骨折愈合情况、膝关节活动度、肢体长度、扶拐行走和完全负重行走时间、其他关节(包括髋、踝关节)功能等。随访时间2年3个月～9年1个月，平均5年2个月。
结果
1.骨折愈合情况：3例胫骨骨折畸形愈合，其中2例为外旋畸形愈合，1例向外成角畸形；4例骨折不愈合8个月后需行植骨术；发生骨髓炎4例，Gustilo分类Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，经清创、引流及皮瓣转移等治疗均愈合。2例股骨骨折畸形愈合均为外旋畸形，其中1例外旋超过30°需行旋转截骨术，不愈合3例，1例为髓内钉松动，1例为钢板断裂，1例为钢板松动。骨折愈合情况随访结果见表1。
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2.膝关节活动范围：膝关节活动度
表1 骨折治疗与愈合随访结果(例)
骨折固定方式
愈合
畸形愈合
不愈合
骨髓炎
胫骨
36
3
4
4
髓内钉
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18
2
2
0
钢板
11
0
1
0
外固定支架
1
0
1
2
, 百拇医药
支架、内固定
3
0
0
1
石膏、内固定
3
1
0
1
股骨
42
2
3
, 百拇医药
0
髓内钉
12
2
1
0
钢板
30
0
2
0
保守
1
1
, http://www.100md.com
0
0
完全恢复正常35例，屈曲100°～135° 8例，屈曲<90° 6例。其中4例膝关节仅有20°的活动范围，均为Ⅰ期手术后骨折不愈合或骨髓炎导致肢体长期处于制动或不能行走所致。屈曲<90° 6例均需再次行手术松解。远期随访发现膝关节不稳4例，其中侧方不稳3例，前后不稳1例。
3.肢体长度：下肢短缩8例，其中短缩<2 cm 5例，为钢板加髓内钉内固定方式；短缩>2 cm 3例，为股骨和胫骨均用髓内钉固定，且至少有1处为粉碎骨折。1994年以后，由于采用交锁髓内钉内固定，无肢体短缩发生。
4.下地行走时间：能扶拐下地行走最早者为术后18 d，最迟者96 d，平均36 d(不包括4例骨不连需再次手术的患者)。能完全负重行走的平均时间为21周。
, 百拇医药 5.膝关节功能的综合评价：根据Karlstrom等[1]制定的膝关节功能评价标准，本组病例优19例，良21例，可3例，差6例，优良率为82%。
讨论
浮膝损伤往往是由高能量暴力所致伤，常合并机体其他重要器官的损伤及局部血管、神经和软组织的严重损伤。因此，临床治疗上面临两个问题：一是全身治疗，对创伤性失血性休克和重要脏器损伤的处理；二是局部治疗，如何处理胫骨和股骨骨折，防止各种骨折并发症及膝关节功能的丧失[2]。笔者的体会是：优先处理休克和重要脏器的损伤，在不危及患者生命的情况下，应积极同时Ⅰ期行胫骨和股骨骨折的开放复位内固定；伴有严重软组织损伤的胫骨骨折，使用外固定支架。内固定方法的选择：股骨骨折使用钢板或髓内钉均可，胫骨骨折者如适用髓内钉则尽可能使用髓内钉，尤其是交锁髓内钉，手术时间短，并可防止短缩或旋转畸形。早期多处骨折内固定是否增加脂肪栓塞综合征的发生率，本组病例没有进行专门的统计。文献报道，脂肪栓塞综合征的发生率约为13%[2-4]，早期内固定并没有增加其发生的危险。Fraser等[5]总结一组同侧胫骨和股骨骨折的治疗，发现同时行2处骨折内固定手术，其发生骨髓炎的较1处手术高2倍，达30%。本组病例Ⅰ期手术2处内固定的34例中，发生骨髓炎的4例，占12%。Veith 等[3]的一组病例，其骨髓炎的发生率约为5.3%。笔者认为，术前和术中予以大剂量的抗生素及彻底的清创是防止感染发生的关键。
, 百拇医药
浮膝损伤治疗的主要目的之一，是如何更好地恢复膝关节的功能。通过积极的手术治疗，术后能尽早地主动或被动运动膝关节，是恢复膝关节功能的惟一途径。本组病例经过2年以上的随访，膝关节功能优良者82%，效果满意。笔者认为，术后早期行CPM可有效地促进关节功能的恢复。影响膝关节功能的主要因素有术后骨髓炎、骨折畸形愈合及膝关节韧带的损伤[3]。
膝关节韧带损伤是浮膝损伤的一个容易被忽视的问题[4，6，7]。本组病例随访中发现4例，故应引起足够的重视。
骨折畸形愈合的原因主要为髓内钉内固定所致，尤其是胫骨和股骨同时使用髓内钉者。因此，要避免2处骨折同时使用髓内钉。交锁髓内钉可减少旋转畸形和短缩畸形的发生[1]，故有条件时，股骨、胫骨分别使用钢板和交锁钉应是较理想的选择。
作者单位：王钢(510515 广州，第一军医大学附属南方医院创伤骨科)
, http://www.100md.com
杨运平(解放军第四五八医院骨科)
参考文献
1，Karlstrom G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg(Am). 1977, 59,3:240-243.
2，张保中，罗先正.多发骨折中的内固定治疗.中华创伤杂志， 1996，12：277-279.
3，Veith RG, Winquist RA, Hansen ST. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg (Am). 1984, 66:991-1002.
4，Schiedts D, Mukisi M, Bouger D, et al. Ipsilateral fracture of the femur and tibia diaphyses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot， 1996,82:535-540.
5，Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg (Br)， 1978, 60:510-515.
6，万春友，金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析.中华骨科杂志，1997，17：357-359.
7，杨伟民，李承球，邵震，等.浮膝损伤的机制及治疗.中华创伤杂志，1995，11：175-176., 百拇医药
王钢 杨运平
关键词：浮膝损伤；疗效 浮膝损伤是一种由高能量暴力导致的同侧胫骨和股骨同时骨折的严重损伤，常常合并其他脏器的损伤而危及患者的生命，或因治疗不当致膝关节功能丧失。我院自1990年1月～1996年12月共收治浮膝损伤73例，获得2年以上随访的49例。现将随访结果报告如下。
临床资料
1.一般资料：(1)病例选择：涉及膝关节内骨折不包括在本组病例中。本组男37例，女12例；年龄3～68岁，平均28岁，其中18～35岁占41例。左侧20例，右侧29例。开放性损伤42例，其中单处胫骨开放性骨折28例，单处股骨开放性9例，胫骨和股骨同时开放性骨折5例。根据Gustilo分类，胫骨开放性骨折Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型6例；股骨开放性骨折Ⅰ型7例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例。住院时间16～80 d，平均38 d。(2)受伤原因：骑乘摩托车受伤34例，汽车相撞致伤8例，骑乘自行车受伤4例，高处坠落伤2例，重物压砸伤1例。
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2.治疗方法：急诊Ⅰ期同时行胫骨和股骨内固定手术34例，胫骨用我院自制的髓腔棒(14例)、交锁髓内钉(8例)、钢板(12例)内固定；股骨用普通钢板(8例)、AO加压钢板(16例)、自制的髓腔棒(10例)内固定。急诊Ⅰ期行股骨内固定，胫骨外固定支架(8例)或石膏托外固定(5例)共13例；Ⅱ期行胫骨内固定9例，另4例使用外固定支架。保守治疗2例，牵引加石膏管型固定。
3.随访内容：包括骨折愈合情况、膝关节活动度、肢体长度、扶拐行走和完全负重行走时间、其他关节(包括髋、踝关节)功能等。随访时间2年3个月～9年1个月，平均5年2个月。
结果
1.骨折愈合情况：3例胫骨骨折畸形愈合，其中2例为外旋畸形愈合，1例向外成角畸形；4例骨折不愈合8个月后需行植骨术；发生骨髓炎4例，Gustilo分类Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，经清创、引流及皮瓣转移等治疗均愈合。2例股骨骨折畸形愈合均为外旋畸形，其中1例外旋超过30°需行旋转截骨术，不愈合3例，1例为髓内钉松动，1例为钢板断裂，1例为钢板松动。骨折愈合情况随访结果见表1。
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2.膝关节活动范围：膝关节活动度
表1 骨折治疗与愈合随访结果(例)
骨折固定方式
愈合
畸形愈合
不愈合
骨髓炎
胫骨
36
3
4
4
髓内钉
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18
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钢板
11
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外固定支架
1
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1
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支架、内固定
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石膏、内固定
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股骨
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钢板
30
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保守
1
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完全恢复正常35例，屈曲100°～135° 8例，屈曲<90° 6例。其中4例膝关节仅有20°的活动范围，均为Ⅰ期手术后骨折不愈合或骨髓炎导致肢体长期处于制动或不能行走所致。屈曲<90° 6例均需再次行手术松解。远期随访发现膝关节不稳4例，其中侧方不稳3例，前后不稳1例。
3.肢体长度：下肢短缩8例，其中短缩<2 cm 5例，为钢板加髓内钉内固定方式；短缩>2 cm 3例，为股骨和胫骨均用髓内钉固定，且至少有1处为粉碎骨折。1994年以后，由于采用交锁髓内钉内固定，无肢体短缩发生。
4.下地行走时间：能扶拐下地行走最早者为术后18 d，最迟者96 d，平均36 d(不包括4例骨不连需再次手术的患者)。能完全负重行走的平均时间为21周。
, 百拇医药 5.膝关节功能的综合评价：根据Karlstrom等[1]制定的膝关节功能评价标准，本组病例优19例，良21例，可3例，差6例，优良率为82%。
讨论
浮膝损伤往往是由高能量暴力所致伤，常合并机体其他重要器官的损伤及局部血管、神经和软组织的严重损伤。因此，临床治疗上面临两个问题：一是全身治疗，对创伤性失血性休克和重要脏器损伤的处理；二是局部治疗，如何处理胫骨和股骨骨折，防止各种骨折并发症及膝关节功能的丧失[2]。笔者的体会是：优先处理休克和重要脏器的损伤，在不危及患者生命的情况下，应积极同时Ⅰ期行胫骨和股骨骨折的开放复位内固定；伴有严重软组织损伤的胫骨骨折，使用外固定支架。内固定方法的选择：股骨骨折使用钢板或髓内钉均可，胫骨骨折者如适用髓内钉则尽可能使用髓内钉，尤其是交锁髓内钉，手术时间短，并可防止短缩或旋转畸形。早期多处骨折内固定是否增加脂肪栓塞综合征的发生率，本组病例没有进行专门的统计。文献报道，脂肪栓塞综合征的发生率约为13%[2-4]，早期内固定并没有增加其发生的危险。Fraser等[5]总结一组同侧胫骨和股骨骨折的治疗，发现同时行2处骨折内固定手术，其发生骨髓炎的较1处手术高2倍，达30%。本组病例Ⅰ期手术2处内固定的34例中，发生骨髓炎的4例，占12%。Veith 等[3]的一组病例，其骨髓炎的发生率约为5.3%。笔者认为，术前和术中予以大剂量的抗生素及彻底的清创是防止感染发生的关键。
, 百拇医药
浮膝损伤治疗的主要目的之一，是如何更好地恢复膝关节的功能。通过积极的手术治疗，术后能尽早地主动或被动运动膝关节，是恢复膝关节功能的惟一途径。本组病例经过2年以上的随访，膝关节功能优良者82%，效果满意。笔者认为，术后早期行CPM可有效地促进关节功能的恢复。影响膝关节功能的主要因素有术后骨髓炎、骨折畸形愈合及膝关节韧带的损伤[3]。
膝关节韧带损伤是浮膝损伤的一个容易被忽视的问题[4，6，7]。本组病例随访中发现4例，故应引起足够的重视。
骨折畸形愈合的原因主要为髓内钉内固定所致，尤其是胫骨和股骨同时使用髓内钉者。因此，要避免2处骨折同时使用髓内钉。交锁髓内钉可减少旋转畸形和短缩畸形的发生[1]，故有条件时，股骨、胫骨分别使用钢板和交锁钉应是较理想的选择。
作者单位：王钢(510515 广州，第一军医大学附属南方医院创伤骨科)
, http://www.100md.com
杨运平(解放军第四五八医院骨科)
参考文献
1，Karlstrom G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg(Am). 1977, 59,3:240-243.
2，张保中，罗先正.多发骨折中的内固定治疗.中华创伤杂志， 1996，12：277-279.
3，Veith RG, Winquist RA, Hansen ST. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg (Am). 1984, 66:991-1002.
4，Schiedts D, Mukisi M, Bouger D, et al. Ipsilateral fracture of the femur and tibia diaphyses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot， 1996,82:535-540.
5，Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Jiont Surg (Br)， 1978, 60:510-515.
6，万春友，金鸿宾.创伤性“浮膝”损伤78例回顾与分析.中华骨科杂志，1997，17：357-359.
7，杨伟民，李承球，邵震，等.浮膝损伤的机制及治疗.中华创伤杂志，1995，11：175-176., 百拇医药