肺减容手术后的并发症及其对策
肺减容手术后的并发症及其对策
黎毅敏
关键词：肺减容手术；并发症 由于接受肺减容手术的患者均有重度的肺功能损害，且一般状态(特别是营养状态)欠佳，因此，肺减容手术被认为是具有高度危险性的手术。目前国外文献报道平均住院时间11～17天。主要的并发症可分为：与肺减容手术相关的并发症、与基础疾病相关的并发症、与重大手术后相关的并发症。现分述如下。
一、与肺减容手术相关的并发症
1.创面长时间漏气：术后持续漏气时间>7天，甚至长达2～3周，漏气天数中位数为9.2天。此为术后最常见及最重要的并发症。大量的漏气导致胸管不能拔除、疼痛、感染，甚至呼吸衰竭。处理：(1)采用直线切割缝合器；(2)为防止钛钉钉孔漏气，可加用牛心包片衬垫肺切端；(3)采用粘合剂，用于肺漏气处可防止漏气及出血；(4)手术过程可采用保持被切除肺的形态，顺肺的锥形作切割的方法；(5)如通气功能改善，应尽量缩短正压通气时间：确需通气时，应用压力限制模式，国外文献报道大部分患者在手术结束时可拔除气管插管，国内何建行及丁嘉安等[1，2]报道共12例患者中有4例需通气支持；(6)如仅为长时间漏气而无其他并发症如感染等，可用Heimlich阀(即单向排气阀)连接在胸腔闭式流管上，有报道可连接此阀后出院返家继续治疗。
, http://www.100md.com
关于术式对漏气的影响：目前大多数临床观察认为，正中切开胸骨与经电视辅助胸腔镜进行肺减容手术对漏气时间并无显著影响，多数临床观察采用前一种术式，但亦有学者认为后者可缩短ICU住院天数。故此，何者为佳有待进一步研究。
2.肺复张不良与残腔感染：此为引起手术失败而导致死亡的主要原因之一。国内肺气肿患者多并发营养不良及肺大疱和陈旧性肺结核，因此国内所进行的实际为肺大疱切除术+肺减容手术。部分患者因此存在残腔易合并感染。分离粘连时也易致术后过度的胸膜反应，胸膜明显增厚；术中为减少漏气可能缝扎过度，进一步影响肺的复张，使残腔持续存在，明显的胸膜增厚和残腔形成限制性通气功能障碍，不利于通气功能的改善。处理方法：(1)术前慎重地评价肺功能，评估胸膜粘连的情况及拟切除的肺组织部分；(2)术中注意手术的技巧，减少对胸膜的刺激与过度的缝扎，尽可能消除或减少残腔，剥离壁层胸膜包裹在肺组织上；(3)术后进行严密的监测与充分的引流，避免残腔的感染和肺复张困难。
3.出血：术后出血是引起低血压、休克的常见原因。国人接受此手术的患者群陈旧性肺结核的出现机率较高，常致胸膜粘连严重，出血较多，增加了手术的风险。处理方法：(1)术中仔细止血；(2)动态监测生命体征的变化及红细胞压积(Hct)、血红蛋白和出、凝血系统的变化，有助早期发现出血倾向；(3) 连续监测胸腔引流管的通畅性及引流量、引流液的性状，如引流量持续>100 ml/h，则应提高警惕。
, http://www.100md.com
二、与基础疾病相关的并发症
1.呼吸衰竭：为导致死亡的主要原因之一。主要与术后长时间漏气、肺部的严重感染、术前的基础肺功能差等因素有关，部分患者术后短时间内的呼吸衰竭还可能由麻醉药物的残留引起。拔管后3天内重新插管的发生率为3%～6%。处理方法：(1)尽可能减少手术的创伤，保留肺功能(如采用微创手术等)；(2)注意保持呼吸道通畅，积极控制感染；(3)如通气短期内不能改善，应及时建立人工气道进行人工通气，术前为高危患者，可于术毕保留(或)更换经鼻气管插管，人工通气尽量采取压力控制和(或)压力支持模式，压力应控制在20 cm H2O以下，如患者清除能力良好，清醒合作，可试用无创通气的方法；(4)术前仔细评价肺功能，并作胸部CT及肺的通气+灌注核素扫描，有条件者还应作膈肌功能的测定。
2.肺部感染：多与术后气道引流不畅、长时间漏气、人工气道及人工通气的应用有关。处理方法：(1)保证气道及胸腔引流管通畅，充分引流；(2)术前及术后3～5天常规静脉应用抗生素进行治疗，并同时作分泌物(气道、胸腔)细菌培养+药物敏感试验，及时进行针对性的治疗。
, http://www.100md.com
三、与重大手术后相关的并发症
1.肺不张：多为分泌物潴留、气道引流不畅及麻醉药物残留所致。术前由专门的医护人员指导患者进行呼吸锻炼和咳嗽训练；培养专业的呼吸治疗师对术后患者进行胸部物理治疗，协助气道分泌物的清除。
2.低血容量：多因术中限制液体的入量所致。严密监测体液平衡，应适当补充液量，包括输血、补充胶体(如白蛋白等)；适量使用血管活性药物等增加血管张力。
3.低血压：由于大部分手术患者使用硬膜外麻醉止痛引起交感神经阻滞，引起低血压。如确为交感神经阻滞引起，可经粘膜予α受体兴奋剂如去氧肾上腺素、麻黄碱等，或减少止痛药的用量，应注意血容量的因素。
4.心功能不全与心律失常：常在术后48～72小时出现。常与术前的基础心肺疾病及水、电解质失衡有关。持续心电监护，针对性地纠正相应的失衡，如果心律失常持续存在，频发或影响血流动力学时，应考虑使用抗心律失常的药物。
, http://www.100md.com
5.消化系统的并发症：并非不常见。Cetindag等[3]报道的287例患者中，67例患者(23%)出现较轻的并发症，如：恶心、呕吐、腹胀、胃食道返流及腹泻等。27例患者(9.4%)出现较严重的并发症：如小肠缺血、胃肠出血、消化道穿孔、溃疡、肠梗阻、结肠炎、胆囊炎及胰腺炎等。其中7例患者需要进行手术治疗，病死率(22%)明显高于无消化系统并发症者。处理方法：积极治疗术前并发的糖尿病，尽量避免应用皮质激素及大剂量和多种类的止痛药，纠正低Hct的状态(建议大于30%)；术后可应用胃粘膜保护剂、制酸剂等有助于预防消化道的并发症。
6.最严重的并发症：死亡。手术病死率为2.5%～10%。围手术期死亡的主要原因：呼吸衰竭、严重感染；近期死亡原因：心脑血管卒中、长期感染、消化道出血、穿孔。
其他并发症：术后肺动脉高压、心功能不全、深静脉血栓形成、精神障碍等。严格制订手术的适应证，进行认真的术前心肺功能评价及康复治疗，在围手术期建立完善、严密的监测，辅助以规范的术后康复治疗，对减少术后的并发症具有极其重要的临床意义。
, 百拇医药
志谢 本文经由钟南山教授、陈荣昌教授及胸外科何建行副教授审阅，特志谢
作者单位：黎毅敏(510120 广州呼吸疾病研究所)
参考文献
[1]何建行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[2]丁嘉安，姜格宁，张蕾，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[3]Cetindag IB, Boley TM, Magee MJ, et al. Postoperative gastrointestinal complications after lung volume reduction operations. Ann Thorac Surg, 1999,68:1029-1033., http://www.100md.com
黎毅敏
关键词：肺减容手术；并发症 由于接受肺减容手术的患者均有重度的肺功能损害，且一般状态(特别是营养状态)欠佳，因此，肺减容手术被认为是具有高度危险性的手术。目前国外文献报道平均住院时间11～17天。主要的并发症可分为：与肺减容手术相关的并发症、与基础疾病相关的并发症、与重大手术后相关的并发症。现分述如下。
一、与肺减容手术相关的并发症
1.创面长时间漏气：术后持续漏气时间>7天，甚至长达2～3周，漏气天数中位数为9.2天。此为术后最常见及最重要的并发症。大量的漏气导致胸管不能拔除、疼痛、感染，甚至呼吸衰竭。处理：(1)采用直线切割缝合器；(2)为防止钛钉钉孔漏气，可加用牛心包片衬垫肺切端；(3)采用粘合剂，用于肺漏气处可防止漏气及出血；(4)手术过程可采用保持被切除肺的形态，顺肺的锥形作切割的方法；(5)如通气功能改善，应尽量缩短正压通气时间：确需通气时，应用压力限制模式，国外文献报道大部分患者在手术结束时可拔除气管插管，国内何建行及丁嘉安等[1，2]报道共12例患者中有4例需通气支持；(6)如仅为长时间漏气而无其他并发症如感染等，可用Heimlich阀(即单向排气阀)连接在胸腔闭式流管上，有报道可连接此阀后出院返家继续治疗。
, http://www.100md.com
关于术式对漏气的影响：目前大多数临床观察认为，正中切开胸骨与经电视辅助胸腔镜进行肺减容手术对漏气时间并无显著影响，多数临床观察采用前一种术式，但亦有学者认为后者可缩短ICU住院天数。故此，何者为佳有待进一步研究。
2.肺复张不良与残腔感染：此为引起手术失败而导致死亡的主要原因之一。国内肺气肿患者多并发营养不良及肺大疱和陈旧性肺结核，因此国内所进行的实际为肺大疱切除术+肺减容手术。部分患者因此存在残腔易合并感染。分离粘连时也易致术后过度的胸膜反应，胸膜明显增厚；术中为减少漏气可能缝扎过度，进一步影响肺的复张，使残腔持续存在，明显的胸膜增厚和残腔形成限制性通气功能障碍，不利于通气功能的改善。处理方法：(1)术前慎重地评价肺功能，评估胸膜粘连的情况及拟切除的肺组织部分；(2)术中注意手术的技巧，减少对胸膜的刺激与过度的缝扎，尽可能消除或减少残腔，剥离壁层胸膜包裹在肺组织上；(3)术后进行严密的监测与充分的引流，避免残腔的感染和肺复张困难。
3.出血：术后出血是引起低血压、休克的常见原因。国人接受此手术的患者群陈旧性肺结核的出现机率较高，常致胸膜粘连严重，出血较多，增加了手术的风险。处理方法：(1)术中仔细止血；(2)动态监测生命体征的变化及红细胞压积(Hct)、血红蛋白和出、凝血系统的变化，有助早期发现出血倾向；(3) 连续监测胸腔引流管的通畅性及引流量、引流液的性状，如引流量持续>100 ml/h，则应提高警惕。
, http://www.100md.com
二、与基础疾病相关的并发症
1.呼吸衰竭：为导致死亡的主要原因之一。主要与术后长时间漏气、肺部的严重感染、术前的基础肺功能差等因素有关，部分患者术后短时间内的呼吸衰竭还可能由麻醉药物的残留引起。拔管后3天内重新插管的发生率为3%～6%。处理方法：(1)尽可能减少手术的创伤，保留肺功能(如采用微创手术等)；(2)注意保持呼吸道通畅，积极控制感染；(3)如通气短期内不能改善，应及时建立人工气道进行人工通气，术前为高危患者，可于术毕保留(或)更换经鼻气管插管，人工通气尽量采取压力控制和(或)压力支持模式，压力应控制在20 cm H2O以下，如患者清除能力良好，清醒合作，可试用无创通气的方法；(4)术前仔细评价肺功能，并作胸部CT及肺的通气+灌注核素扫描，有条件者还应作膈肌功能的测定。
2.肺部感染：多与术后气道引流不畅、长时间漏气、人工气道及人工通气的应用有关。处理方法：(1)保证气道及胸腔引流管通畅，充分引流；(2)术前及术后3～5天常规静脉应用抗生素进行治疗，并同时作分泌物(气道、胸腔)细菌培养+药物敏感试验，及时进行针对性的治疗。
, http://www.100md.com
三、与重大手术后相关的并发症
1.肺不张：多为分泌物潴留、气道引流不畅及麻醉药物残留所致。术前由专门的医护人员指导患者进行呼吸锻炼和咳嗽训练；培养专业的呼吸治疗师对术后患者进行胸部物理治疗，协助气道分泌物的清除。
2.低血容量：多因术中限制液体的入量所致。严密监测体液平衡，应适当补充液量，包括输血、补充胶体(如白蛋白等)；适量使用血管活性药物等增加血管张力。
3.低血压：由于大部分手术患者使用硬膜外麻醉止痛引起交感神经阻滞，引起低血压。如确为交感神经阻滞引起，可经粘膜予α受体兴奋剂如去氧肾上腺素、麻黄碱等，或减少止痛药的用量，应注意血容量的因素。
4.心功能不全与心律失常：常在术后48～72小时出现。常与术前的基础心肺疾病及水、电解质失衡有关。持续心电监护，针对性地纠正相应的失衡，如果心律失常持续存在，频发或影响血流动力学时，应考虑使用抗心律失常的药物。
, http://www.100md.com
5.消化系统的并发症：并非不常见。Cetindag等[3]报道的287例患者中，67例患者(23%)出现较轻的并发症，如：恶心、呕吐、腹胀、胃食道返流及腹泻等。27例患者(9.4%)出现较严重的并发症：如小肠缺血、胃肠出血、消化道穿孔、溃疡、肠梗阻、结肠炎、胆囊炎及胰腺炎等。其中7例患者需要进行手术治疗，病死率(22%)明显高于无消化系统并发症者。处理方法：积极治疗术前并发的糖尿病，尽量避免应用皮质激素及大剂量和多种类的止痛药，纠正低Hct的状态(建议大于30%)；术后可应用胃粘膜保护剂、制酸剂等有助于预防消化道的并发症。
6.最严重的并发症：死亡。手术病死率为2.5%～10%。围手术期死亡的主要原因：呼吸衰竭、严重感染；近期死亡原因：心脑血管卒中、长期感染、消化道出血、穿孔。
其他并发症：术后肺动脉高压、心功能不全、深静脉血栓形成、精神障碍等。严格制订手术的适应证，进行认真的术前心肺功能评价及康复治疗，在围手术期建立完善、严密的监测，辅助以规范的术后康复治疗，对减少术后的并发症具有极其重要的临床意义。
, 百拇医药
志谢 本文经由钟南山教授、陈荣昌教授及胸外科何建行副教授审阅，特志谢
作者单位：黎毅敏(510120 广州呼吸疾病研究所)
参考文献
[1]何建行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[2]丁嘉安，姜格宁，张蕾，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[3]Cetindag IB, Boley TM, Magee MJ, et al. Postoperative gastrointestinal complications after lung volume reduction operations. Ann Thorac Surg, 1999,68:1029-1033., http://www.100md.com