国内肺减容手术的现状与问题
国内肺减容手术的现状与问题
赵凤瑞
关键词：肺减容手术 1995年Cooper等[1]的文章发表后，引起了国内众多专家极大的关注，从1996年起国内一些医疗单位相继开展了这方面的研究[2-5]。
一、国内肺减容手术开展现状
综合现有资料，国内所报告肺气肿肺减容手术的适应证基本上是晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，但也有哮喘所致肺气肿者。肺功能大多在Ⅲ或Ⅳ级，依赖或部分依赖氧气生活，稍活动即气短或完全卧床，生活质量很差。绝大多数病例手术前均依据X线、CT、肺功能检查及肺通气灌注扫描明确诊断，并确定只有通气没有灌注的无功能肺组织范围。手术方式基本两类：一类是标准肺手术切口，单侧减容为后外侧切口，双侧减容为胸骨正中切口；另一类为胸腔镜手术，必要时附加小切口。主要依靠机械缝合器，单纯缝闭或同时切除无功能肺组织，牛心包片做衬垫效果更佳。手术并发症主要有术后漏气，约1/3～1/2患者漏气时间较长，最长者可达2～3周，甚至引起感染。少数患者术后发生呼吸衰竭，需要气管切开应用呼吸机。手术后肺功能都有不同程度的改善，不再需要吸氧。典型病例气急分级较术前上升2级以上，桶状胸减轻，横膈上升，恢复穹窿形状，活动度增加。运动耐量增大，6 min行走距离明显加大，何建行等[5]报告患者术前行走不足10 m或完全卧床，术后1个月时可行300～400 m，10个月时已能行走500～700 m。生活质量明显提高，甚至完全恢复正常工作。
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二、目前存在的问题
1.对肺减容手术缺乏全面的了解：既往临床对晚期COPD和肺气肿患者除了在合并感染时对症处理之外，缺乏其他更有效的治疗方法。过去曾经用过的膈肌起搏作用亦十分有限，对于用外科手术来治疗肺气肿，目前国内很多医生和病人都仍然持怀疑态度。因此病例缺乏，迄今临床上只有少数报告，还不足以让国内医学界公认其治疗作用。
2.手术适应证选择不当：应当说并非所有的晚期肺气肿都适合手术。合并感染、呼吸衰竭、右心衰竭或其他脏器病变者，是否适合手术应当有明确的指征。否则不可能降低并发症和病死率。仅就肺功能如一秒钟用力呼气容积(FEV1)，肺总量(TLC)，残气容积(RV)/TLC等而言，也需要制定统一的标准。国外最初是把肺减容作为肺移植的一种过渡手段，切除仅有通气而缺乏灌注的肺组织，尤其是肺尖组织(当然无功能非肺尖组织也在切除之列)，达到暂时改善肺功能目的，避免在等待期间因肺功能恶化而死亡，后来发展成为治疗晚期肺气肿的一种手段。从这个意义上讲，把肺叶切除称为肺减容是不恰当的，将肺叶切除当作是一种肺减容手术新方法[6]，实际上是把一个十分复杂困难的问题过于简单化了。否则，既往肺气肿肺癌患者所做的肺叶切除就都可以称之为肺减容手术了，这显然不合适。当然，如果一叶肺的大部分(如80%)已完全无功能，为达到减容目的，肺叶切除也是可行的，与多边肺切除比较有明显的优点，可以避免断面漏气感染等并发症。另一点应当明确的是肺大疱切除虽然也减少了胸内无效气体占位，但严格说来，它不是现在所说的肺减容手术，至少不应混为一谈。另一方面，亦不应界定肺减容手术不能有肺大疱。相反，很多肺气肿是大疱性肺气肿，也有不少患者高度肺气肿导致肺内出现弥漫性多发性体积很小的肺大疱。
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3.手术方法不够规范化：一些胸外科医生还缺乏肺减容手术的经验，手术方式不规范。晚期肺气肿患者多高龄体弱，存在不同程度的营养不良。此外还有一些合并右心损害及其他心血管疾病，因此我们认为如果能够单纯用胸腔镜完成手术，即应当首选用之，因为其创伤最小；如果单纯胸腔镜难以完成手术，则应当附加小切口，既可避免常规手术创伤较大的缺点，又可避免胸腔镜操作困难。把常规开胸切口保留给靶区分散，上下叶都需要部分切除者似更合理。当然这也取决于有无胸腔镜设备及操作熟练程度、患者全身状况以及术者的习惯。
4.并发症的预防措施有待加强：目前肺减容手术最主要的并发症是漏气时间较长，针对这个问题，我们认为如果附加有小切口或采用常规切口，提倡用机械缝合器将无功能肺折叠缝合，无需切除肺组织，这样可避免用直线缝切器或内镜缝切器在缝合同时切除肺组织后留下巨大断面，从而可以减轻漏气。目前在缝合或缝切时加垫自体组织(如游离的壁层胸膜等)或异体组织(牛心包等)，在断面上喷涂生物蛋白胶都是很好的方法，但仍不能完全避免此并发症的发生，还有待于进一步研究解决。另一个严重并发症是呼吸衰竭，除选择创伤小的手术方式、注意麻醉及术中操作之外，术前肺功能锻炼及全身康复和支持治疗是不可或缺的。外科医生尤其应当提高认识。只要适应证选择得当，术前能准确划定靶区，手术操作精确，最大限度地保留正常肺组织，术后呼吸衰竭经机械通气治疗多可奏效。
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5.手术费用较高：目前机械缝合器多系进口，价格比较昂贵，但市场上已有国产同样设备。本手术费用较高的问题随着工作的开展、经验的积累及国产化设备的普及将会得到解决。
6.缺乏远期随访资料：患者远期生活质量是第一位的问题。目前国内手术例数尚少，随访时间也较短。所以现在迫切需要组织大规模前瞻性研究，证实本手术远期疗效。
7.多学科协作不足：肺减容手术是一个跨学科的医学问题。目前，国内绝大多数医院还没有建立胸外科、呼吸内科、康复科、ICU、麻醉科的密切协作，而这正是保证手术成功的关键问题，肺减容手术本身技术问题并不十分复杂，而术前的准备和术后的处理则是多学科协作才能解决的问题。
总之，肺减容手术目前在国内还不成熟，不宜盲目推广。而应当有组织地在有良好临床和科研条件的单位(如至少能够做通气灌注扫描、有丰富的肺外科手术经验和良好的ICU监护治疗条件以及术后康复治疗条件等)进行系统的研究，总结出我国自己的经验，包括适合国人的适应证标准、危险因素、最佳术式、围术期管理、远期结果及合理的费用等，才能得到医学界和社会的认可，才能正确地用于临床。
, http://www.100md.com
作者单位：赵凤瑞(100029 北京中日友好医院胸外科)
参考文献
[1]Cooper JD, Tralock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:106-119.
[2]王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜肺减容手术1例.中华胸心血管外科杂志，1997，13：198.
[3]田燕雏，赵凤瑞，林江涛.弥漫性肺气肿的肺减容手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1998，21：49-51.
[4]丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[5]何健行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[6]李志军，高崇恒，纪振东，等.肺叶切除作为一种肺减容手术新方法.白求恩医科大学学报，1999，25：285-287., 百拇医药
赵凤瑞
关键词：肺减容手术 1995年Cooper等[1]的文章发表后，引起了国内众多专家极大的关注，从1996年起国内一些医疗单位相继开展了这方面的研究[2-5]。
一、国内肺减容手术开展现状
综合现有资料，国内所报告肺气肿肺减容手术的适应证基本上是晚期慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，但也有哮喘所致肺气肿者。肺功能大多在Ⅲ或Ⅳ级，依赖或部分依赖氧气生活，稍活动即气短或完全卧床，生活质量很差。绝大多数病例手术前均依据X线、CT、肺功能检查及肺通气灌注扫描明确诊断，并确定只有通气没有灌注的无功能肺组织范围。手术方式基本两类：一类是标准肺手术切口，单侧减容为后外侧切口，双侧减容为胸骨正中切口；另一类为胸腔镜手术，必要时附加小切口。主要依靠机械缝合器，单纯缝闭或同时切除无功能肺组织，牛心包片做衬垫效果更佳。手术并发症主要有术后漏气，约1/3～1/2患者漏气时间较长，最长者可达2～3周，甚至引起感染。少数患者术后发生呼吸衰竭，需要气管切开应用呼吸机。手术后肺功能都有不同程度的改善，不再需要吸氧。典型病例气急分级较术前上升2级以上，桶状胸减轻，横膈上升，恢复穹窿形状，活动度增加。运动耐量增大，6 min行走距离明显加大，何建行等[5]报告患者术前行走不足10 m或完全卧床，术后1个月时可行300～400 m，10个月时已能行走500～700 m。生活质量明显提高，甚至完全恢复正常工作。
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二、目前存在的问题
1.对肺减容手术缺乏全面的了解：既往临床对晚期COPD和肺气肿患者除了在合并感染时对症处理之外，缺乏其他更有效的治疗方法。过去曾经用过的膈肌起搏作用亦十分有限，对于用外科手术来治疗肺气肿，目前国内很多医生和病人都仍然持怀疑态度。因此病例缺乏，迄今临床上只有少数报告，还不足以让国内医学界公认其治疗作用。
2.手术适应证选择不当：应当说并非所有的晚期肺气肿都适合手术。合并感染、呼吸衰竭、右心衰竭或其他脏器病变者，是否适合手术应当有明确的指征。否则不可能降低并发症和病死率。仅就肺功能如一秒钟用力呼气容积(FEV1)，肺总量(TLC)，残气容积(RV)/TLC等而言，也需要制定统一的标准。国外最初是把肺减容作为肺移植的一种过渡手段，切除仅有通气而缺乏灌注的肺组织，尤其是肺尖组织(当然无功能非肺尖组织也在切除之列)，达到暂时改善肺功能目的，避免在等待期间因肺功能恶化而死亡，后来发展成为治疗晚期肺气肿的一种手段。从这个意义上讲，把肺叶切除称为肺减容是不恰当的，将肺叶切除当作是一种肺减容手术新方法[6]，实际上是把一个十分复杂困难的问题过于简单化了。否则，既往肺气肿肺癌患者所做的肺叶切除就都可以称之为肺减容手术了，这显然不合适。当然，如果一叶肺的大部分(如80%)已完全无功能，为达到减容目的，肺叶切除也是可行的，与多边肺切除比较有明显的优点，可以避免断面漏气感染等并发症。另一点应当明确的是肺大疱切除虽然也减少了胸内无效气体占位，但严格说来，它不是现在所说的肺减容手术，至少不应混为一谈。另一方面，亦不应界定肺减容手术不能有肺大疱。相反，很多肺气肿是大疱性肺气肿，也有不少患者高度肺气肿导致肺内出现弥漫性多发性体积很小的肺大疱。
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3.手术方法不够规范化：一些胸外科医生还缺乏肺减容手术的经验，手术方式不规范。晚期肺气肿患者多高龄体弱，存在不同程度的营养不良。此外还有一些合并右心损害及其他心血管疾病，因此我们认为如果能够单纯用胸腔镜完成手术，即应当首选用之，因为其创伤最小；如果单纯胸腔镜难以完成手术，则应当附加小切口，既可避免常规手术创伤较大的缺点，又可避免胸腔镜操作困难。把常规开胸切口保留给靶区分散，上下叶都需要部分切除者似更合理。当然这也取决于有无胸腔镜设备及操作熟练程度、患者全身状况以及术者的习惯。
4.并发症的预防措施有待加强：目前肺减容手术最主要的并发症是漏气时间较长，针对这个问题，我们认为如果附加有小切口或采用常规切口，提倡用机械缝合器将无功能肺折叠缝合，无需切除肺组织，这样可避免用直线缝切器或内镜缝切器在缝合同时切除肺组织后留下巨大断面，从而可以减轻漏气。目前在缝合或缝切时加垫自体组织(如游离的壁层胸膜等)或异体组织(牛心包等)，在断面上喷涂生物蛋白胶都是很好的方法，但仍不能完全避免此并发症的发生，还有待于进一步研究解决。另一个严重并发症是呼吸衰竭，除选择创伤小的手术方式、注意麻醉及术中操作之外，术前肺功能锻炼及全身康复和支持治疗是不可或缺的。外科医生尤其应当提高认识。只要适应证选择得当，术前能准确划定靶区，手术操作精确，最大限度地保留正常肺组织，术后呼吸衰竭经机械通气治疗多可奏效。
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5.手术费用较高：目前机械缝合器多系进口，价格比较昂贵，但市场上已有国产同样设备。本手术费用较高的问题随着工作的开展、经验的积累及国产化设备的普及将会得到解决。
6.缺乏远期随访资料：患者远期生活质量是第一位的问题。目前国内手术例数尚少，随访时间也较短。所以现在迫切需要组织大规模前瞻性研究，证实本手术远期疗效。
7.多学科协作不足：肺减容手术是一个跨学科的医学问题。目前，国内绝大多数医院还没有建立胸外科、呼吸内科、康复科、ICU、麻醉科的密切协作，而这正是保证手术成功的关键问题，肺减容手术本身技术问题并不十分复杂，而术前的准备和术后的处理则是多学科协作才能解决的问题。
总之，肺减容手术目前在国内还不成熟，不宜盲目推广。而应当有组织地在有良好临床和科研条件的单位(如至少能够做通气灌注扫描、有丰富的肺外科手术经验和良好的ICU监护治疗条件以及术后康复治疗条件等)进行系统的研究，总结出我国自己的经验，包括适合国人的适应证标准、危险因素、最佳术式、围术期管理、远期结果及合理的费用等，才能得到医学界和社会的认可，才能正确地用于临床。
, http://www.100md.com
作者单位：赵凤瑞(100029 北京中日友好医院胸外科)
参考文献
[1]Cooper JD, Tralock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 1995, 109:106-119.
[2]王俊，李剑锋，张利华，等.胸腔镜肺减容手术1例.中华胸心血管外科杂志，1997，13：198.
[3]田燕雏，赵凤瑞，林江涛.弥漫性肺气肿的肺减容手术治疗.中华结核和呼吸杂志，1998，21：49-51.
[4]丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，14：353-355.
[5]何健行，杨运有，黎毅敏，等.肺气肿胸腔镜减容术.中华外科杂志，1998，36：299-301.
[6]李志军，高崇恒，纪振东，等.肺叶切除作为一种肺减容手术新方法.白求恩医科大学学报，1999，25：285-287., 百拇医药