气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响
气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎发病的影响
柏宏坚 何礼贤 瞿介明 胡必杰 张杏怡 陈雪华 潘珏 董荔
摘 要 目的 观察气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎(VAP)发病的影响。方法 对入住外科重症监护病房需气管插管患者使用特制的可吸引气管导管，并将病例随机分成气囊上滞留物引流组(引流组35例)和非引流组(非引流组33例)。定期对口咽部、气囊上滞留物和下呼吸道分泌物进行细菌学检测，记录患者机械通气时间、气囊上滞留物的引流量和发生VAP的病例数，依据防污染毛刷采样(PSB)定量培养结果确定VAP的病原体。结果 引流组VAP发生率(23%)低于非引流组(45%)(P<0.05)，气囊上滞留物引流能降低革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌引起的VAP发生率，而对非发酵菌引起的VAP发生率无明显影响。气管插管后，引流组VAP发生的时间(14±8天)迟于非引流组(6±4天)(P<0.05)。在VAP患者中，61%(14/23)VAP病原体与VAP发生前从气囊上滞留物中分离得到的病原体相同。结论 气囊上滞留物是VAP病原体的重要来源。气囊上滞留物引流方法简便，可延迟VAP的发生并降低气管插管患者的VAP发生率，尤其是革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致VAP的发生率。
, 百拇医药
关键词：气囊上滞留物；引流；呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者的严重并发症，其发生率和病死率较高，治疗困难，预防可能是控制该病流行的主要措施之一。我们采用可吸引气管导管，引流气囊上滞留物(subglottic secretion drainage，SSD)又称声门下积液引流，观察该措施对呼吸机相关肺炎发病的影响。
对象与方法
一、对象
1998年8月～1999年7月入住上海中山医院外科监护室(SICU)的经鼻气管插管超过72 h的患者进入本研究组。有下列情况的病例除外：(1) 因明确的细菌感染性疾病伴发呼吸衰竭和口咽部、食管、气管外伤或手术的患者；(2) 入院前已插管或再次插管的患者；(3) 插管后72 h内就发生肺炎或伴其他感染性疾病的患者。符合入选标准的68例患者入住SICU后随机分成气囊上滞留物引流组(35例)和非引流组(33例)。两组患者的一般情况、VAP的易感因素及重要的诊疗措施无明显差别，详细资料见表1。
, 百拇医药
二、材料
1. PVC高容低压气囊特型气管导管(mal linckrodt medical athione，ireland)。
2. 培养基：M-H琼脂平板；巧克力平板。
3. 负压引流袋(常熟市医用塑料厂)。
三、方法
1. 收集资料：(1) 记录患者的一般资料包括入院诊断、生命体征、VAP的易感因素、主要诊疗措施；(2) 记录每日经人工气道吸引的痰液量；(3) 采集插管前患者的口咽部标本，并于插管后1 h内分别采集口咽部、气囊上积液和下呼吸道分泌物标本，以后每24 h 1次分别采集口咽部、气囊上滞留物、下呼吸道分泌物标本；(4) 插管前后作血培养、血常规及床旁胸片检查。
, 百拇医药 2.气囊上滞留物引流: 将特型气管导管的气囊上滞留物引流导管连接负压引流袋，作持续负压吸引。同时每4 h一次检查导管气囊的充盈情况，保证气囊充分扩张及引流效果，记录每日气囊上滞留物的引流量。
3.重要诊疗措施：(1) 所有患者在插管后24 h内插入胃管，给予鼻饲营养。(2) 外科常规H-2受体拮抗剂(西咪替丁)0.4 g，q 8 h静脉注射，或质子泵抑制剂(洛克赛)40 mg，qd静脉注射。(3) 若无明确的肺部或其他部位感染不用抗菌药治疗。
4. 细菌学检测：咽拭子、下呼吸道分泌物和气囊上滞留物引流分别用四区划线法接种于血平板和巧克力平板，35 ℃培养18～24 h。细菌使用IMS细菌鉴定药敏分析系统鉴定。
5. 有关定义和诊断标准：(1) VAP的诊断标准：参照文献[1]。(2) 呼吸道正常菌群指草绿色链球菌、非致病奈瑟菌和类白喉杆菌。
, 百拇医药
结果
一、气囊上滞留物引流量及细菌学资料
引流组(35例)引流量(36±27) ml/24 h，其中发生VAP的8例患者平均引流量(24±17) ml/24 h，而未发生VAP的27例患者平均引流量(54±27) ml/24 h(P<0.05)。气囊上滞留物细菌培养大多为复数细菌生长，引流组和非引流组从口咽部和气囊上滞留物分离获得的细菌谱相似，主要是革兰阳性球菌、肠杆菌科细菌、正常菌群和少数非发酵菌(铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌)。但引流组气囊上滞留物的细菌浓度较非引流组低+1～+2。
二、VAP发生情况
两组气管插管患者在插管(9±5)天后共发生VAP 23例，两组病例的VAP发生率和发生时间见表2。
三、VAP病原学资料
, 百拇医药
用PSB采样分离鉴定VAP病原体情况见表3，其中1例未能分离得到病原体。
四、气囊上滞留物细菌与VAP 病原菌的关系
气囊上滞留物细菌培养大多为复数细菌生长，61%(14/23)VAP病例在VAP 发病前(5±3)天，即从气囊上滞留物中分离获得了与VAP病原体相同的细菌；另8例VAP患者在其发病前未能在气囊上滞留物中检测到与VAP病原体相同的细菌，其中88%(7/8)VAP病原菌是非发酵菌。
表1 68例经鼻气管插管患者的一般临床资料
组别
例数
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
男性
例数(%)
基础疾病
例数(%)
昏迷
例数(%)
外伤手术史
例数(%)
抗酸剂
例数(%)
放置胃管
例数(%)
插管前抗菌
, http://www.100md.com
药治疗
例数(%)
引流组
35
48±19
28(80)
26(74)
8(23)
35(100)
35(100)
35(100)
10(29)
非引流组
, http://www.100md.com
33
47±20
25(76)
20(61)
5(15)
31( 94)
33(100)
33(100)
12(36)
P值
>0.05
>0.05
>0.05
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2 两组患者VAP发生情况
组别
例数
发生率
例数(%)
1周内发生
例数(%)
1周后发生
, 百拇医药
例数(%)
发生时间
(d)
引流组
35
8(23)
2( 6)
6(17)
14±8
非引流组
33
15(45)
10(30)
, 百拇医药
5(15)
6±4
P值
<0.05
<0.01
>0.05
<0.05
表3 两组患者VAP的病原学资料
组别
例数
非发酵菌
例数(%)
肠杆菌科细菌
, 百拇医药
例数(%)
革兰阳性
球菌或流感
嗜血杆菌
例数(%)
引流组
8
4(50)
1(13)
2(25)
非引流组
15
5(33)
, 百拇医药
3(20)
7(47)
P值
>0.05
>0.05
<0.05
讨论
误吸(aspiration)是VAP病原体感染的主要途径，且病原体常通过气管插管的外壁进入下呼吸道的远端[2]。气管插管患者尽管使用高容低压气囊导管，但含有大量微生物的口咽部和气囊上滞留物仍可进入下呼吸道,引起微生物在下呼吸道定植或感染。细菌的毒力、细菌接种量及机体的防御能力是影响VAP发生的决定因素。我们发现在引流组病例中，未发生VAP的患者其气囊上滞留物引流量显著高于发生VAP患者的引流量；引流组气囊上滞留物细菌的浓度明显低于非引流组。因此，可以推论气囊上滞留物引流预防VAP发生的主要机制可能是通过减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道，阻止或减少细菌的接种，从而减少VAP的发生。
, 百拇医药
我们发现气囊上滞留物引流主要是减少革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所引起的VAP发病，而并不能减少非发酵菌(铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌)引起的VAP。另外61%(14/23)VAP病例的病原菌在VAP发病前就存在于气囊上滞留物中，但在非发酵菌所致VAP的病例中，VAP发病前其气囊上滞留物常未能检出该菌的存在。提示革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌与非发酵菌相比需要接种更多数量细菌才能引起肺炎的发生[3]，非发酵菌可不经上呼吸道定植直接进入下呼吸道引起VAP发生，后一现象文献曾有类似的报道[4]。气囊上滞留物引流主要是减少插管1周内的VAP发病，并使VAP的发生延迟，表明气囊上滞留物引流可能主要影响插管时已存在于口咽部菌群所致的VAP。提示在ICU病房，除采用气囊上滞留物引流措施外，采取综合措施预防医院内交叉感染的发生，可望进一步减少VAP的发生率。
两组患者的一般情况、VAP易感因素及重要诊疗措施差异无显著性，气囊上滞留物引流可显著减少气管插管患者发生VAP(P<0.05)，预防效果与文献报道相似[5]。尽管本研究病例数相对偏少，观察的群体主要是外伤和手术后患者，有其一定的局限性。就其方法和预防效果来看，气囊上滞留物引流其方法简便、经济实用，可有效地预防部分VAP的发生。
, http://www.100md.com
作者单位：何礼贤(200032 上海医科大学中山医院肺科)
瞿介明(200032 上海医科大学中山医院肺科)
胡必杰(200032 上海医科大学中山医院肺科)
张杏怡(200032 上海医科大学中山医院肺科)
陈雪华(200032 上海医科大学中山医院肺科)
潘珏(200032 上海医科大学中山医院肺科)
董荔(200032 上海医科大学中山医院肺科)
柏宏坚(现在江苏省盐城市第一人民医院呼吸科224001)
参考文献
, http://www.100md.com
[1]Rello J，Sonora R，Jubert P ，et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am Respir Care Med，1996，154:111-115.
[2]San derson PJ. The source of pneumonia in ICU patients. Intect Control，1986，7:104-106.
[3]Toews GB，Gross GN，Pierce AK. The relationship of inoculum size to lung bacterial clearance and phagocytic cell response in mice. Am Rev Respir Dis，1979,120:559-566.
[4]Levine SA，Niedenman MS. The impact of tracheal intubation on host defenses and risks for nosocomial pneumonia. Clin Chest Med，1991,12:523-543.
[5]Valles J，Artigas A，Rello J，et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med，1995，122:179-186., 百拇医药
柏宏坚 何礼贤 瞿介明 胡必杰 张杏怡 陈雪华 潘珏 董荔
摘 要 目的 观察气囊上滞留物引流对呼吸机相关肺炎(VAP)发病的影响。方法 对入住外科重症监护病房需气管插管患者使用特制的可吸引气管导管，并将病例随机分成气囊上滞留物引流组(引流组35例)和非引流组(非引流组33例)。定期对口咽部、气囊上滞留物和下呼吸道分泌物进行细菌学检测，记录患者机械通气时间、气囊上滞留物的引流量和发生VAP的病例数，依据防污染毛刷采样(PSB)定量培养结果确定VAP的病原体。结果 引流组VAP发生率(23%)低于非引流组(45%)(P<0.05)，气囊上滞留物引流能降低革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌引起的VAP发生率，而对非发酵菌引起的VAP发生率无明显影响。气管插管后，引流组VAP发生的时间(14±8天)迟于非引流组(6±4天)(P<0.05)。在VAP患者中，61%(14/23)VAP病原体与VAP发生前从气囊上滞留物中分离得到的病原体相同。结论 气囊上滞留物是VAP病原体的重要来源。气囊上滞留物引流方法简便，可延迟VAP的发生并降低气管插管患者的VAP发生率，尤其是革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所致VAP的发生率。
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关键词：气囊上滞留物；引流；呼吸机相关肺炎
呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气患者的严重并发症，其发生率和病死率较高，治疗困难，预防可能是控制该病流行的主要措施之一。我们采用可吸引气管导管，引流气囊上滞留物(subglottic secretion drainage，SSD)又称声门下积液引流，观察该措施对呼吸机相关肺炎发病的影响。
对象与方法
一、对象
1998年8月～1999年7月入住上海中山医院外科监护室(SICU)的经鼻气管插管超过72 h的患者进入本研究组。有下列情况的病例除外：(1) 因明确的细菌感染性疾病伴发呼吸衰竭和口咽部、食管、气管外伤或手术的患者；(2) 入院前已插管或再次插管的患者；(3) 插管后72 h内就发生肺炎或伴其他感染性疾病的患者。符合入选标准的68例患者入住SICU后随机分成气囊上滞留物引流组(35例)和非引流组(33例)。两组患者的一般情况、VAP的易感因素及重要的诊疗措施无明显差别，详细资料见表1。
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二、材料
1. PVC高容低压气囊特型气管导管(mal linckrodt medical athione，ireland)。
2. 培养基：M-H琼脂平板；巧克力平板。
3. 负压引流袋(常熟市医用塑料厂)。
三、方法
1. 收集资料：(1) 记录患者的一般资料包括入院诊断、生命体征、VAP的易感因素、主要诊疗措施；(2) 记录每日经人工气道吸引的痰液量；(3) 采集插管前患者的口咽部标本，并于插管后1 h内分别采集口咽部、气囊上积液和下呼吸道分泌物标本，以后每24 h 1次分别采集口咽部、气囊上滞留物、下呼吸道分泌物标本；(4) 插管前后作血培养、血常规及床旁胸片检查。
, 百拇医药 2.气囊上滞留物引流: 将特型气管导管的气囊上滞留物引流导管连接负压引流袋，作持续负压吸引。同时每4 h一次检查导管气囊的充盈情况，保证气囊充分扩张及引流效果，记录每日气囊上滞留物的引流量。
3.重要诊疗措施：(1) 所有患者在插管后24 h内插入胃管，给予鼻饲营养。(2) 外科常规H-2受体拮抗剂(西咪替丁)0.4 g，q 8 h静脉注射，或质子泵抑制剂(洛克赛)40 mg，qd静脉注射。(3) 若无明确的肺部或其他部位感染不用抗菌药治疗。
4. 细菌学检测：咽拭子、下呼吸道分泌物和气囊上滞留物引流分别用四区划线法接种于血平板和巧克力平板，35 ℃培养18～24 h。细菌使用IMS细菌鉴定药敏分析系统鉴定。
5. 有关定义和诊断标准：(1) VAP的诊断标准：参照文献[1]。(2) 呼吸道正常菌群指草绿色链球菌、非致病奈瑟菌和类白喉杆菌。
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结果
一、气囊上滞留物引流量及细菌学资料
引流组(35例)引流量(36±27) ml/24 h，其中发生VAP的8例患者平均引流量(24±17) ml/24 h，而未发生VAP的27例患者平均引流量(54±27) ml/24 h(P<0.05)。气囊上滞留物细菌培养大多为复数细菌生长，引流组和非引流组从口咽部和气囊上滞留物分离获得的细菌谱相似，主要是革兰阳性球菌、肠杆菌科细菌、正常菌群和少数非发酵菌(铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌)。但引流组气囊上滞留物的细菌浓度较非引流组低+1～+2。
二、VAP发生情况
两组气管插管患者在插管(9±5)天后共发生VAP 23例，两组病例的VAP发生率和发生时间见表2。
三、VAP病原学资料
, 百拇医药
用PSB采样分离鉴定VAP病原体情况见表3，其中1例未能分离得到病原体。
四、气囊上滞留物细菌与VAP 病原菌的关系
气囊上滞留物细菌培养大多为复数细菌生长，61%(14/23)VAP病例在VAP 发病前(5±3)天，即从气囊上滞留物中分离获得了与VAP病原体相同的细菌；另8例VAP患者在其发病前未能在气囊上滞留物中检测到与VAP病原体相同的细菌，其中88%(7/8)VAP病原菌是非发酵菌。
表1 68例经鼻气管插管患者的一般临床资料
组别
例数
年龄
(岁)
, http://www.100md.com
男性
例数(%)
基础疾病
例数(%)
昏迷
例数(%)
外伤手术史
例数(%)
抗酸剂
例数(%)
放置胃管
例数(%)
插管前抗菌
, http://www.100md.com
药治疗
例数(%)
引流组
35
48±19
28(80)
26(74)
8(23)
35(100)
35(100)
35(100)
10(29)
非引流组
, http://www.100md.com
33
47±20
25(76)
20(61)
5(15)
31( 94)
33(100)
33(100)
12(36)
P值
>0.05
>0.05
>0.05
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>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
表2 两组患者VAP发生情况
组别
例数
发生率
例数(%)
1周内发生
例数(%)
1周后发生
, 百拇医药
例数(%)
发生时间
(d)
引流组
35
8(23)
2( 6)
6(17)
14±8
非引流组
33
15(45)
10(30)
, 百拇医药
5(15)
6±4
P值
<0.05
<0.01
>0.05
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表3 两组患者VAP的病原学资料
组别
例数
非发酵菌
例数(%)
肠杆菌科细菌
, 百拇医药
例数(%)
革兰阳性
球菌或流感
嗜血杆菌
例数(%)
引流组
8
4(50)
1(13)
2(25)
非引流组
15
5(33)
, 百拇医药
3(20)
7(47)
P值
>0.05
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讨论
误吸(aspiration)是VAP病原体感染的主要途径，且病原体常通过气管插管的外壁进入下呼吸道的远端[2]。气管插管患者尽管使用高容低压气囊导管，但含有大量微生物的口咽部和气囊上滞留物仍可进入下呼吸道,引起微生物在下呼吸道定植或感染。细菌的毒力、细菌接种量及机体的防御能力是影响VAP发生的决定因素。我们发现在引流组病例中，未发生VAP的患者其气囊上滞留物引流量显著高于发生VAP患者的引流量；引流组气囊上滞留物细菌的浓度明显低于非引流组。因此，可以推论气囊上滞留物引流预防VAP发生的主要机制可能是通过减少污染性气囊上滞留物进入下呼吸道，阻止或减少细菌的接种，从而减少VAP的发生。
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我们发现气囊上滞留物引流主要是减少革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌所引起的VAP发病，而并不能减少非发酵菌(铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌)引起的VAP。另外61%(14/23)VAP病例的病原菌在VAP发病前就存在于气囊上滞留物中，但在非发酵菌所致VAP的病例中，VAP发病前其气囊上滞留物常未能检出该菌的存在。提示革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌与非发酵菌相比需要接种更多数量细菌才能引起肺炎的发生[3]，非发酵菌可不经上呼吸道定植直接进入下呼吸道引起VAP发生，后一现象文献曾有类似的报道[4]。气囊上滞留物引流主要是减少插管1周内的VAP发病，并使VAP的发生延迟，表明气囊上滞留物引流可能主要影响插管时已存在于口咽部菌群所致的VAP。提示在ICU病房，除采用气囊上滞留物引流措施外，采取综合措施预防医院内交叉感染的发生，可望进一步减少VAP的发生率。
两组患者的一般情况、VAP易感因素及重要诊疗措施差异无显著性，气囊上滞留物引流可显著减少气管插管患者发生VAP(P<0.05)，预防效果与文献报道相似[5]。尽管本研究病例数相对偏少，观察的群体主要是外伤和手术后患者，有其一定的局限性。就其方法和预防效果来看，气囊上滞留物引流其方法简便、经济实用，可有效地预防部分VAP的发生。
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作者单位：何礼贤(200032 上海医科大学中山医院肺科)
瞿介明(200032 上海医科大学中山医院肺科)
胡必杰(200032 上海医科大学中山医院肺科)
张杏怡(200032 上海医科大学中山医院肺科)
陈雪华(200032 上海医科大学中山医院肺科)
潘珏(200032 上海医科大学中山医院肺科)
董荔(200032 上海医科大学中山医院肺科)
柏宏坚(现在江苏省盐城市第一人民医院呼吸科224001)
参考文献
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[1]Rello J，Sonora R，Jubert P ，et al. Pneumonia in intubated patients: role of respiratory airway care. Am Respir Care Med，1996，154:111-115.
[2]San derson PJ. The source of pneumonia in ICU patients. Intect Control，1986，7:104-106.
[3]Toews GB，Gross GN，Pierce AK. The relationship of inoculum size to lung bacterial clearance and phagocytic cell response in mice. Am Rev Respir Dis，1979,120:559-566.
[4]Levine SA，Niedenman MS. The impact of tracheal intubation on host defenses and risks for nosocomial pneumonia. Clin Chest Med，1991,12:523-543.
[5]Valles J，Artigas A，Rello J，et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med，1995，122:179-186., 百拇医药