射频消融术对室上性心动过速并存冠心病患者心肌损伤的探讨
射频消融术对室上性心动过速并存冠心病患者心肌损伤的探讨
闫素华 娄兹谟 邢启崇 周聊生 陈明友 李莹 孙洁
摘 要 目的 根据心肌酶变化计算射频消融术(RFCA)后心肌受损量，探讨RFCA对室上性心 动过速(室上速)并存冠心病患者心肌的影响。 方法 90例行RFCA的患者，分为冠心病、老年、青年组，每组30例，根据其RFCA术前和术后72 h内血清磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)动态变化计算心肌受损量。 结果 冠心病组CK、CK-MB恢复正常时间为(52.26±13.35)h、(36.40±12.20)h；CK、CK -MB峰值均数为(235.45±35.25)、(23.32±6.34)IU/L；心肌受损量为(3.67±2 .13)CK-g、(3.41±2.21)CK-MB-g。冠心病组CK、CK-MB恢复正常时间、峰值及心 肌受损量均高于老年组及青年组(P<0.05)。 结论 室上速并存冠心病患者行RFCA时，心肌损伤的程度较非冠心病者为重，需引起注意。
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关键词：导管消融术；冠状动脉疾病；心动过速；肌酸激酶；肌酸激酶同工酶类
射频消融术(RFCA)是我国近10几年来开展的根治心律失常的有效方法。临床上发现室上性心动过速(室上速)并存冠心病患者RFCA后心肌酶升高较非冠心病患者明显，故我们于1994年5月～1999年5月通过对RFCA前、后患者血清心肌酶的连续测定，计算心肌受损量，探讨RFCA对室上速并存冠心病患者心肌的影响。
资料与方法
一、对象
行RFCA的室上速患者90例，分为3组。其中并存冠心病患者30例(冠心病组)，男19例，女11例，年龄60～70岁，平均(64.45±2.43)岁；21例有心绞痛发作史，5例有陈旧心肌梗死史；30例患者心动过速发作时，ST段均下移大于0.1mV，运动试验次极量达阳性标准(术后，10例患者行冠状动脉造影，证实有冠状动脉狭窄，其中6例进行了经皮冠状动脉成形术并置入血管支架)。无冠心病患者，老年组30例，男21例，女9例，年龄61～69岁，平均年龄(64.57±2.60)岁；青年组30例，男20例，女10例，年龄20～32岁，平均(26.21±2.44)岁。所有患者行RFCA前血清磷酸肌酸激酶(CK)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平均在正常参考值范围。
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二、方法
1.RFCA：心内膜标测定位后，射频消融致异常传导路离断。
2.心肌酶测定：患者于术前及术后即刻各采血1次，术后12 h内每3 h采血1次，以后每6 h采血1次，直到心肌酶恢复到正常参考值范围。采血后在室温下自然凝固30 min，离心取血清立即测定或保存在-30℃冰箱内不超过12 h。每份血样均同时测定CK、CK-MB。速率法使用美国雅培公司CCX全自动生化分析仪，测定血清CK的活性(试剂盒由中生公司提供)，免疫抑制法测定CK-MB活性(试剂盒由德国宝灵曼公司提供)。其正常参考值通过取正常对照的方法定出，分别为CK 24～135 IU/L(37℃)，CK-MB 0～16 IU/L(37℃)。
3.心肌损伤范围定量分析：血液中心肌酶变化取决于受损心肌释放心肌酶入血的量和心肌酶的单位时间血清清除率两个因素，因此，用以下积分函数关系式来表示心肌酶的释放量，并以心肌酶的释放量计算心肌受损量。
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(1)Er=∫t0f(t)dt=E(t)+Kd∫t0E(t)dt
Er：受损心肌释放出CK、CK-MB各自的总量；f(t)：单位时间内CK、CK-MB各自进入血液的量；E(t)：RFCA后t时间血清CK、CK-MB的测定值；t：自RFCA开始至CK、CK-MB恢复正常的时间；Kd：血中CK、CK-MB的消失率
(2)心肌受损量=k*Er*BW
k：常数；BW：公斤体重。心肌受损量以g为单位，根据CK、CK-MB的测定值，计算心肌受损量，心肌受损量分别以CK-g和CK-MB-g表示〔1，2〕
三、数据处理及统计方法
心肌受损量、心肌酶峰值以X±s表示，组间计量资料比较采用F检验，计数资料采用χ2检验。
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结 果
一、心肌酶的时间变化
RFCA后血清CK和CK-MB升高至峰值的时间，3组间差异无显著性(P>0.05)；而恢复正常的时间冠心病组长于老年组，老年组长于青年组3组间差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1 RFCA后3组患者CK、CK-MB的峰值水平及其时间的变化
组别
例数
峰值(IU/L)
升高至峰值时间(h)
恢复正常时间(h)
CK
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CK-MB
CK
CK-MB
CK
CK-MB
冠心病组
30
235.45±35.25*
23.32±6.34*
5.42±2.14
5.46±1.89
52.26±13.35
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32.40±12.20△
老年组
30
156.32±23.38
15.45±4.57
5.63±2.32
5.76±1.52
41.53±11.40
23.62±7.40
青年组
30
152.27±23.42
, http://www.100md.com
15.14±4.55
5.75±1.45
5.86±1.40
36.50±16.40
19.82±5.20
注：F检验，与老年组、青年组比较，P<0.05；与老年组比较，△P<0.05
二、心肌酶活性变化
行RFCA后，3组患者血清CK、CK-MB水平均较术前升高(P<0.05)，但升高的程度不同，冠心病组与老年组、青年组比较差异有显著性(P<0.05)，老年组与青年组比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。
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表2 RFCA后3组患者CK、CK-MB的频数分布(例)
组别
例数
CK峰值
CK-MB峰值
正常范围
高1倍以内
高1倍以上
正常范围
高1倍以内
高1倍以上
冠心病组
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30
8(26.7)
18(60.0)
4(13.3)
9(30.0)
18(60.0)
3(10.0)
老年组
30
19(63.3)
10(33.3)
1(3.3)
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21(70.0)
9(30.0)
0(0)
青年组
30
20(66.7)
10(33.3)
0(0)
22(73.3)
8(26.7)
0(0)
注：括号内为构成百分比(%)；χ2检验，与老年组、青年组比较，P<0.05
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三、心肌受损量的计算与比较
根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的3组患者的心肌受损量，冠心病组显著高于老年组和青年组(P<0.05)，老年组与青年组间无显著差异(P>0.05)，见表3。
表3 RFCA后3组患者心肌受损量比较
组别
例数
CK-g
CK-MB-g
冠心病组
30
3.67±2.13
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3.41±2.21
老年组
30
2.45±2.23
2.23±1.89
青年组
30
2.12±1.67
2.01±1.78
注：F检验，与老年组、青年组比较，P<0.05讨 论
RFCA是通过心导管将电能导入异常传导通路区域使之凝固、坏死，达到消融目的，而因此受损的心肌细胞会不同程度地释放心肌酶入血，由于RFCA能加重冠心病患者的心肌缺血缺氧，而且术后缓解需要较长时间，所以CK、CK-MB恢复到正常参考值的时间明显长于无冠心病者。3组患者行RFCA时的功率、靶点数及放电总时间差异无显著性，但冠心病并存室上速患者术后，CK、CK-MB的峰值水平及根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的心肌受损量明显高于无冠心病者。虽然冠心病组患者术前心肌酶在正常范围内，但在射频消融的过程中，由于导管刺激和频繁诱发心动过速，使心率增快，心肌耗氧量增加；心率增快的同时心室舒张时间明显缩短，使心肌灌注时间缩短，在冠状动脉狭窄的基础上，加重心肌缺血；并存冠心病患者动脉有不同程度的硬化，血管调节能力降低，3者综合起来导致心功能降低，进而诱发低血压，加重了心肌缺血缺氧，从而形成恶性循环〔3〕。因此，冠心病患者行RFCA时心肌酶的升高，不仅表示有电流对局部心肌的损伤，同时心肌缺血本身也造成了心肌细胞伤亡。
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冠心病组中21例患者顺利完成RFCA，术中心动过速发作的次数少、时间短，未发生心绞痛及缺血性ST段下移；9例患者因手术时间较长，频发心动过速，出现胸闷、胸痛、血压下降、心电图ST段下移较前明显，立刻终止心动过速，给予吸氧、硝酸甘油舌下含化、快速补液，待血压恢复正常后，给予硝酸甘油静脉滴注，其中8例患者症状缓解后完成了手术，1例患者因多次心绞痛发作，血压降至90/50 mm Hg，心电图ST段下移达0.3 mV，经治疗不能缓解，中止了手术。因此，对室上速并存冠心病的患者行RFCA时，要充分做好术前准备，给予硝酸酯类、低分子肝素、1,6-二磷酸果糖等药物扩冠、抗凝及营养心肌等治疗。术中尽量减少诱发心动过速的时间及次数，减少导管对心肌的刺激，力求准确的心内膜标测，减少试探性放电，防止诱发或加重心肌缺血。手术操作中，大头导管由升主动脉进入左心室时，应在主动脉瓣上打弯，将导管弯曲襻坐入左心室，以免插入冠状动脉内引起冠状动脉痉挛和堵塞。大头导管在左心室时操作动作要轻，以减少对心内膜的刺激而引起过多的室性早搏，甚至室性心动过速。有学者提出，临床射频治疗有效能量范围为15～22 W，时间为10～40 s〔4〕，我们体会只要射频导管定位准确，与心内膜接触紧密，低能量就能达到消融目的，因此放电应从小能量开始，以减少对正常心肌的损伤。对右侧旁道的患者用小能量可以减轻射频消融引起的疼痛，减少患者的精神紧张，对减轻心肌耗氧是有益的〔5〕。如果术中出现心绞痛，心电图ST段下移较前明显，应立即终止心动过速，给予积极处理，症状缓解，ST段恢复后再继续手术。如果频发心绞痛，心电图ST段下移明显，药物治疗效果差，应中止手术，以防急性冠状动脉事件的发生。
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基金项目：山东省卫生厅青年基金资助项目(1995-01)
作者单位：闫素华(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
娄兹谟(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
邢启崇(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
周聊生(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
陈明友(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
李莹(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
孙洁(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
, 百拇医药
参考文献
1，邢启崇.根据丙酮酸激酶变化计算心肌梗塞量的临床及实验研究.中华心血管病杂志，1995，23：417-420.
2，Roberts R，Henry PD，Sobel BE.An improved basis for enzymatic estima tion of infarct size.Circulation，1975，52：743-754.
3，Kern MJ.The cardiac catheterization handbook.2nd ed.Missouri：Mosby-Year book，1995.293-298.
4，卢才义.临床心律失常学.第1版.北京：中国医药科技出版社，1993.545-561.
5，李海宴，陈慧敏，张英川.射频治疗室上性心动过速合并冠心病的初步经验.心 肺血管病杂志,1998,17：178-180., http://www.100md.com
闫素华 娄兹谟 邢启崇 周聊生 陈明友 李莹 孙洁
摘 要 目的 根据心肌酶变化计算射频消融术(RFCA)后心肌受损量，探讨RFCA对室上性心 动过速(室上速)并存冠心病患者心肌的影响。 方法 90例行RFCA的患者，分为冠心病、老年、青年组，每组30例，根据其RFCA术前和术后72 h内血清磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)动态变化计算心肌受损量。 结果 冠心病组CK、CK-MB恢复正常时间为(52.26±13.35)h、(36.40±12.20)h；CK、CK -MB峰值均数为(235.45±35.25)、(23.32±6.34)IU/L；心肌受损量为(3.67±2 .13)CK-g、(3.41±2.21)CK-MB-g。冠心病组CK、CK-MB恢复正常时间、峰值及心 肌受损量均高于老年组及青年组(P<0.05)。 结论 室上速并存冠心病患者行RFCA时，心肌损伤的程度较非冠心病者为重，需引起注意。
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关键词：导管消融术；冠状动脉疾病；心动过速；肌酸激酶；肌酸激酶同工酶类
射频消融术(RFCA)是我国近10几年来开展的根治心律失常的有效方法。临床上发现室上性心动过速(室上速)并存冠心病患者RFCA后心肌酶升高较非冠心病患者明显，故我们于1994年5月～1999年5月通过对RFCA前、后患者血清心肌酶的连续测定，计算心肌受损量，探讨RFCA对室上速并存冠心病患者心肌的影响。
资料与方法
一、对象
行RFCA的室上速患者90例，分为3组。其中并存冠心病患者30例(冠心病组)，男19例，女11例，年龄60～70岁，平均(64.45±2.43)岁；21例有心绞痛发作史，5例有陈旧心肌梗死史；30例患者心动过速发作时，ST段均下移大于0.1mV，运动试验次极量达阳性标准(术后，10例患者行冠状动脉造影，证实有冠状动脉狭窄，其中6例进行了经皮冠状动脉成形术并置入血管支架)。无冠心病患者，老年组30例，男21例，女9例，年龄61～69岁，平均年龄(64.57±2.60)岁；青年组30例，男20例，女10例，年龄20～32岁，平均(26.21±2.44)岁。所有患者行RFCA前血清磷酸肌酸激酶(CK)，磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平均在正常参考值范围。
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二、方法
1.RFCA：心内膜标测定位后，射频消融致异常传导路离断。
2.心肌酶测定：患者于术前及术后即刻各采血1次，术后12 h内每3 h采血1次，以后每6 h采血1次，直到心肌酶恢复到正常参考值范围。采血后在室温下自然凝固30 min，离心取血清立即测定或保存在-30℃冰箱内不超过12 h。每份血样均同时测定CK、CK-MB。速率法使用美国雅培公司CCX全自动生化分析仪，测定血清CK的活性(试剂盒由中生公司提供)，免疫抑制法测定CK-MB活性(试剂盒由德国宝灵曼公司提供)。其正常参考值通过取正常对照的方法定出，分别为CK 24～135 IU/L(37℃)，CK-MB 0～16 IU/L(37℃)。
3.心肌损伤范围定量分析：血液中心肌酶变化取决于受损心肌释放心肌酶入血的量和心肌酶的单位时间血清清除率两个因素，因此，用以下积分函数关系式来表示心肌酶的释放量，并以心肌酶的释放量计算心肌受损量。
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(1)Er=∫t0f(t)dt=E(t)+Kd∫t0E(t)dt
Er：受损心肌释放出CK、CK-MB各自的总量；f(t)：单位时间内CK、CK-MB各自进入血液的量；E(t)：RFCA后t时间血清CK、CK-MB的测定值；t：自RFCA开始至CK、CK-MB恢复正常的时间；Kd：血中CK、CK-MB的消失率
(2)心肌受损量=k*Er*BW
k：常数；BW：公斤体重。心肌受损量以g为单位，根据CK、CK-MB的测定值，计算心肌受损量，心肌受损量分别以CK-g和CK-MB-g表示〔1，2〕
三、数据处理及统计方法
心肌受损量、心肌酶峰值以X±s表示，组间计量资料比较采用F检验，计数资料采用χ2检验。
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结 果
一、心肌酶的时间变化
RFCA后血清CK和CK-MB升高至峰值的时间，3组间差异无显著性(P>0.05)；而恢复正常的时间冠心病组长于老年组，老年组长于青年组3组间差异有显著性(P<0.05)，见表1。
表1 RFCA后3组患者CK、CK-MB的峰值水平及其时间的变化
组别
例数
峰值(IU/L)
升高至峰值时间(h)
恢复正常时间(h)
CK
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CK-MB
CK
CK-MB
CK
CK-MB
冠心病组
30
235.45±35.25*
23.32±6.34*
5.42±2.14
5.46±1.89
52.26±13.35
, http://www.100md.com
32.40±12.20△
老年组
30
156.32±23.38
15.45±4.57
5.63±2.32
5.76±1.52
41.53±11.40
23.62±7.40
青年组
30
152.27±23.42
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15.14±4.55
5.75±1.45
5.86±1.40
36.50±16.40
19.82±5.20
注：F检验，与老年组、青年组比较，P<0.05；与老年组比较，△P<0.05
二、心肌酶活性变化
行RFCA后，3组患者血清CK、CK-MB水平均较术前升高(P<0.05)，但升高的程度不同，冠心病组与老年组、青年组比较差异有显著性(P<0.05)，老年组与青年组比较差异无显著性(P>0.05)，见表2。
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表2 RFCA后3组患者CK、CK-MB的频数分布(例)
组别
例数
CK峰值
CK-MB峰值
正常范围
高1倍以内
高1倍以上
正常范围
高1倍以内
高1倍以上
冠心病组
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30
8(26.7)
18(60.0)
4(13.3)
9(30.0)
18(60.0)
3(10.0)
老年组
30
19(63.3)
10(33.3)
1(3.3)
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21(70.0)
9(30.0)
0(0)
青年组
30
20(66.7)
10(33.3)
0(0)
22(73.3)
8(26.7)
0(0)
注：括号内为构成百分比(%)；χ2检验，与老年组、青年组比较，P<0.05
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三、心肌受损量的计算与比较
根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的3组患者的心肌受损量，冠心病组显著高于老年组和青年组(P<0.05)，老年组与青年组间无显著差异(P>0.05)，见表3。
表3 RFCA后3组患者心肌受损量比较
组别
例数
CK-g
CK-MB-g
冠心病组
30
3.67±2.13
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3.41±2.21
老年组
30
2.45±2.23
2.23±1.89
青年组
30
2.12±1.67
2.01±1.78
注：F检验，与老年组、青年组比较，P<0.05讨 论
RFCA是通过心导管将电能导入异常传导通路区域使之凝固、坏死，达到消融目的，而因此受损的心肌细胞会不同程度地释放心肌酶入血，由于RFCA能加重冠心病患者的心肌缺血缺氧，而且术后缓解需要较长时间，所以CK、CK-MB恢复到正常参考值的时间明显长于无冠心病者。3组患者行RFCA时的功率、靶点数及放电总时间差异无显著性，但冠心病并存室上速患者术后，CK、CK-MB的峰值水平及根据血清CK、CK-MB活性-时间变化计算的心肌受损量明显高于无冠心病者。虽然冠心病组患者术前心肌酶在正常范围内，但在射频消融的过程中，由于导管刺激和频繁诱发心动过速，使心率增快，心肌耗氧量增加；心率增快的同时心室舒张时间明显缩短，使心肌灌注时间缩短，在冠状动脉狭窄的基础上，加重心肌缺血；并存冠心病患者动脉有不同程度的硬化，血管调节能力降低，3者综合起来导致心功能降低，进而诱发低血压，加重了心肌缺血缺氧，从而形成恶性循环〔3〕。因此，冠心病患者行RFCA时心肌酶的升高，不仅表示有电流对局部心肌的损伤，同时心肌缺血本身也造成了心肌细胞伤亡。
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冠心病组中21例患者顺利完成RFCA，术中心动过速发作的次数少、时间短，未发生心绞痛及缺血性ST段下移；9例患者因手术时间较长，频发心动过速，出现胸闷、胸痛、血压下降、心电图ST段下移较前明显，立刻终止心动过速，给予吸氧、硝酸甘油舌下含化、快速补液，待血压恢复正常后，给予硝酸甘油静脉滴注，其中8例患者症状缓解后完成了手术，1例患者因多次心绞痛发作，血压降至90/50 mm Hg，心电图ST段下移达0.3 mV，经治疗不能缓解，中止了手术。因此，对室上速并存冠心病的患者行RFCA时，要充分做好术前准备，给予硝酸酯类、低分子肝素、1,6-二磷酸果糖等药物扩冠、抗凝及营养心肌等治疗。术中尽量减少诱发心动过速的时间及次数，减少导管对心肌的刺激，力求准确的心内膜标测，减少试探性放电，防止诱发或加重心肌缺血。手术操作中，大头导管由升主动脉进入左心室时，应在主动脉瓣上打弯，将导管弯曲襻坐入左心室，以免插入冠状动脉内引起冠状动脉痉挛和堵塞。大头导管在左心室时操作动作要轻，以减少对心内膜的刺激而引起过多的室性早搏，甚至室性心动过速。有学者提出，临床射频治疗有效能量范围为15～22 W，时间为10～40 s〔4〕，我们体会只要射频导管定位准确，与心内膜接触紧密，低能量就能达到消融目的，因此放电应从小能量开始，以减少对正常心肌的损伤。对右侧旁道的患者用小能量可以减轻射频消融引起的疼痛，减少患者的精神紧张，对减轻心肌耗氧是有益的〔5〕。如果术中出现心绞痛，心电图ST段下移较前明显，应立即终止心动过速，给予积极处理，症状缓解，ST段恢复后再继续手术。如果频发心绞痛，心电图ST段下移明显，药物治疗效果差，应中止手术，以防急性冠状动脉事件的发生。
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基金项目：山东省卫生厅青年基金资助项目(1995-01)
作者单位：闫素华(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
娄兹谟(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
邢启崇(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
周聊生(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
陈明友(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
李莹(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
孙洁(250014 济南市，山东省千佛山医院心内科)
, 百拇医药
参考文献
1，邢启崇.根据丙酮酸激酶变化计算心肌梗塞量的临床及实验研究.中华心血管病杂志，1995，23：417-420.
2，Roberts R，Henry PD，Sobel BE.An improved basis for enzymatic estima tion of infarct size.Circulation，1975，52：743-754.
3，Kern MJ.The cardiac catheterization handbook.2nd ed.Missouri：Mosby-Year book，1995.293-298.
4，卢才义.临床心律失常学.第1版.北京：中国医药科技出版社，1993.545-561.
5，李海宴，陈慧敏，张英川.射频治疗室上性心动过速合并冠心病的初步经验.心 肺血管病杂志,1998,17：178-180., http://www.100md.com