肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨
肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系探讨
张福先 金英姬 马佐田 张昌明 谢亦山
摘 要 目的 研究肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系。方法 对1996～1998年间，100例肢体静脉血栓形成患者的肺动脉栓塞发生率以及与静脉血栓的部位、患者年龄、伴随疾病的关系进行分析。结果 100例肢体静脉血栓形成的患者中45%(45/100)发生肺动脉栓塞，4%(2/45)发生致死性肺动脉栓塞。结论 肺动脉栓塞高发于肢体静脉血栓形成的患者，应引起充分注意。
关键词：静脉血栓；肺动脉栓塞
肢体静脉血栓形成是临床上常见疾病，在血管外科临床就诊者中，近30%为肢体静脉血栓形成患者。肺动脉栓塞是肢体静脉血栓形成后的严重合并症。在肢体静脉血栓形成后，有多少病例可以发生肺动脉栓塞？如何预防和早期诊治该病？目前国内文献还少有报道。为此我们对100例肢体静脉血栓形成患者进行了研究，现将结果报告如下。
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对象与方法
一、对象
1.病例来源：1996年2月～1998年8月来我院就诊，被明确诊断为肢体静脉血栓形成的100例患者作为研究对象，其中男75例，女25例，年龄为25～80岁，平均60岁。
2.发病时间与主要伴随疾病：发病时间3天～4年，平均60天。伴随疾病：冠心病、高血压30例，恶性肿瘤8例，白血病6例，股动脉栓塞5例，20例有近期手术或外伤史。
3.肢体静脉血栓形成诊断依据：全部病例均有不同程度的患肢肿胀、胀痛、浅静脉曲张；全部病例均通过超声多普勒和肢体深静脉核素造影(RNV)检查明确诊断，60例还进行了血管造影。
4.急性与慢性静脉血栓形成标准：发病在2周内为急性，超过2周为慢性。本组病例中急性者为40例，慢性者为50例，慢性病例急性发作者为10例。
, 百拇医药
5.静脉血栓发生部位：全部病例均发生或累及下肢，其中发生在浅静脉者为15例，深静脉者为85例。发生在左侧为54例，右侧36例，双侧10例。
二、方法
1.肺动脉栓塞的检查与诊断：全部病例除进行X线片、心电图、血常规、血生化等一般的检查外，均进行核素肺血流灌注显像(LPS)检查，10例患者进行了磁共振成像(MRI)检查。肺动脉栓塞诊断主要依据LPS与MRI检查结果确定。
2.临床资料分析：结合肢体静脉血栓形成的部位、时间、年龄、性别、伴随疾病等临床资料，分析与肺动脉栓塞发生的关系。
3.肺动脉栓塞分期：按Maxwell法分成5期。Ⅰ期：无症状，肺动脉栓塞面积<20%；Ⅱ期：焦虑，过度换气，肺动脉栓塞面积20%～30%；Ⅲ期：虚脱，呼吸困难，肺动脉栓塞面积30%～50%；Ⅳ期：休克，呼吸困难，肺动脉栓塞面积>50%；Ⅴ期：昏厥，呼吸困难，肺动脉栓塞面积>50%[1]。
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结果
一、肺动脉栓塞发生率与分期
100例静脉血栓形成患者通过LPS检查，被诊断为肺动脉栓塞者为45例(45%，图1)，其中10例进行了MRI检查，结果与LPS结果符合。45例肺动脉栓塞患者分期见表1。
表1 45例肺动脉栓塞的分期
分期
例数
构成比(%)
Ⅰ
33
75
Ⅱ
, 百拇医药
7
16
Ⅲ
1
2
Ⅳ
1
2
Ⅴ
3
7
图1 同位素扫描下肺动脉栓塞病例的表现图像
二、肺动脉栓塞临床特点
, 百拇医药
100例肢体静脉血栓形成患者中26例(26%)X线片有不同的阳性表现：肺部片状阴影6例，胸腔积液8例，胸膜肥厚粘连7例，钙化病灶5例。45例肺动脉栓塞患者中有胸片改变者占21例(图2)。45例肺动脉栓塞患者中33例(73%)无任何临床表现；12例(27%)有不同程度的临床表现(表2)。
表2 45例肺动脉栓塞的临床表现
临床表现
例数
(%)
临床表现
例数
(%)
无症状
, 百拇医药 33
73
发热
2
4
呼吸困难
5
11
紫绀
3
7
胸痛
8
18
, 百拇医药
休克
2
4
心悸
4
8
昏迷
2
4
咳嗽气喘
6
13
胸片片状影
6
, 百拇医药
13
血痰
3
7
胸腔积液
8
18
不安
5
11
胸膜病变
7
16
图2 同位素扫描诊断为肺动脉栓塞的患者的胸片改变
, 百拇医药
三、肺动脉栓塞与静脉血栓部位的关系
45例肺动脉栓塞患者中来自右下肢静脉血栓者为71%(32/45)，来自左下肢静脉血栓者为22%(10/45)。来自下腔静脉7%(3/45)，肺动脉栓塞与静脉血栓各部位的关系详见表3。
表3 45例肺动脉栓塞分期与肢体静脉血栓
部位的关系
分期
下腔静脉血栓
髂静脉血栓
股静脉血栓
例数
(%)
, 百拇医药
左侧
右侧例数
(%)
左侧
右侧例数
(%)
Ⅰ
6
14
44
2
11
29
Ⅱ
, 百拇医药
1
2
1
3
9
2
4
Ⅲ
1
2
Ⅳ
1
2
Ⅴ
, 百拇医药
2
4
1
2
合计
3
8
19
2
13
注：肺动脉栓塞发生右侧肢体32例(71%)，左侧10例(22%)，下腔静脉栓塞3例(7%)
四、肺动脉栓塞与年龄的关系
, 百拇医药 45例肺动脉栓塞患者中20～30岁2例(4%)，31～40岁18例(40%)，50～60岁22例(49%)，70～80岁3例(7%)。死亡2例分别为25岁、29岁。
五、肺动脉栓塞与伴随疾病的关系
45例肺动脉栓塞患者中有6例患有白血病，4例患有恶性肿瘤(肝癌、前列腺癌)，2例患股动脉栓塞。死亡2例均伴有白血病。
六、治疗与转归
45例肺动脉栓塞患者全部应用溶栓、抗凝方法治疗，5例(11%)同时植入下腔静脉滤过器。45例中43例(96%)生存；2例(4%)死亡，肺动脉栓塞面积均为80%以上。
七、随访
45例患者中有30例(67%)进行了随诊，最长时间为3年，最短时间为3个月。其中20例患者肢体静脉血栓复发，4例(13%)再次发生微小肺动脉栓塞，经治疗得到好转。而5例已植入下腔静脉滤过器的患者，虽也有肢体静脉血栓复发，但未再发生肺动脉栓塞。
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讨论
一、重视肢体静脉血栓形成后肺动脉栓塞的发生
我们的研究发现，肢体静脉血栓形成病例中有45%可发生肺动脉栓塞。刘蕴忠等[2]对肢体静脉血栓病例进行RNV研究表明：肺动脉栓塞发生率为57%。Mattos等[3]对110例腓肠肌静脉丛血栓进行彩色超声多普勒检查，发现33%病例有移动的凝血块存在。如何解释多数肢体静脉血栓形成患者发生肺动脉栓塞后，在整个病程中较为平稳，未能引起注意呢？Cina等[4]认为肺动脉栓塞的病理生理变化和临床表现主要来自3个因素：(1)栓塞面积，(2)平时患者心肺状况，(3)栓子释放情况。我们研究发现，73%的肺动脉栓塞病例无临床症状，这提示多数病例为Ⅰ期微小栓塞，肺动脉栓塞面积小于20%。由于人体有多个肺叶及较强代偿功能，只有当50%肺动脉被栓塞后才有明显临床表现，85%肺动脉被栓塞后有发生死亡的可能。本组研究仅有4%病例发生广泛、致死性肺动脉栓塞。尽管如此，在肢体静脉血栓病例中45%的肺动脉栓塞发生率还应该引起高度重视，因为在同一位患者身上，发生一次微小肺动脉栓塞并非意味着它的结束，还可能有第2次、第3次。在美国每年有65万人患肺动脉栓塞[5]，其中1 h内死亡占10%，73%的病例不能及时诊断，总病死率为32%，而能及时诊断治疗的病例病死率为8%。
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二、重视肢体静脉血栓及肺动脉栓塞的诊治与预防
肢体静脉血栓形成多发于左下肢，臼井典彦[6]报告的935例中，发生于左下肢者占73%。造成左下肢多发的原因：(1)腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；(2)右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用；(3)部分人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易发生肺动脉栓塞。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生肺动脉栓塞机会要多于左下肢。我们的研究已证实这一点，45例肺动脉栓塞中71%来自右下肢，22%来自左下肢。在45例肺动脉栓塞中，多数发生在50～80岁的年龄段，但致死性肺动脉栓塞却高发在20～30岁的年龄段。年轻的肢体静脉血栓患者，当合并有血液系统疾病、纤溶系统障碍、心脏病、动脉栓塞、恶性肿瘤时，被称之为恶性血栓，致死性肺动脉栓塞发生率是良性血栓的数倍[7]。
, 百拇医药
肢体静脉血栓的形成是完全可以预防的，特别是小分子肝素制剂的应用，使其治疗变得安全、可靠。而超声多普勒检查普及的今天，迅速、准确的诊断已无疑义，关键是应该重视急性期的治疗。对可疑或已经出现肺动脉栓塞的患者，在应用药物治疗同时，早期植入腔静脉滤过器是明智的[8，9]。
作者单位：张福先(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
金英姬(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
马佐田(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
张昌明(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
谢亦山(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
参考文献
, 百拇医药
[1]Robert J,Lazar J,Richmond VA. Effects of pulmonary embolism on survival of patients with greenfield vena caval filters.Surgery ，1987，101：389-393.
[2]刘蕴忠,刘秀杰,史蓉芳，等.放射性核素显像对下肢深静脉病变和肺动脉栓塞的临床观察.中华核医学杂志，1997，17：38-40.
[3]Mattos MA，Melendres G，Sumner DS，et al. Prevalence and distribution of calf vein thrombosis in patients with symptomatic deep venous thrombosis: a color-flow duplex study. J Vasc Surg， 1996 ，24:738-744.
, 百拇医药
[4]Cina G,Pennestri F. Clinical and instrumental diagnosis of pulmonary embolism.Rays,1996,21:340-351.
[5]William R,Toby L,Albuquerque N.Current status of pulmonary thromboembolic disease：pathophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Am H J，1992，103：239-259.
[6]臼井典彦.下肢静脉血栓症からみた肺栓塞症につぃて.外科，1979，41：116-120.
[7]Sakaguchi S,Furuta Y. Haemopathological changes in recurrent deep venous thrombosis of the extremities. J Cardiovasc Sury，1982,23:117.
, 百拇医药
[8]Warwick D，Harrison J,Glew D,et al. Comparison of the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement.A prospective，randomized trial. J Bone Joint Surg Am，1998，80: 1158-1166.
[9]Mertens R，Valdes F，Kramer A，et al.Inferior vena cava filters. Indications and results in 111 patients.Rev Med Clin，1998， 126: 655-660., 百拇医药
张福先 金英姬 马佐田 张昌明 谢亦山
摘 要 目的 研究肢体静脉血栓形成与肺动脉栓塞的关系。方法 对1996～1998年间，100例肢体静脉血栓形成患者的肺动脉栓塞发生率以及与静脉血栓的部位、患者年龄、伴随疾病的关系进行分析。结果 100例肢体静脉血栓形成的患者中45%(45/100)发生肺动脉栓塞，4%(2/45)发生致死性肺动脉栓塞。结论 肺动脉栓塞高发于肢体静脉血栓形成的患者，应引起充分注意。
关键词：静脉血栓；肺动脉栓塞
肢体静脉血栓形成是临床上常见疾病，在血管外科临床就诊者中，近30%为肢体静脉血栓形成患者。肺动脉栓塞是肢体静脉血栓形成后的严重合并症。在肢体静脉血栓形成后，有多少病例可以发生肺动脉栓塞？如何预防和早期诊治该病？目前国内文献还少有报道。为此我们对100例肢体静脉血栓形成患者进行了研究，现将结果报告如下。
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对象与方法
一、对象
1.病例来源：1996年2月～1998年8月来我院就诊，被明确诊断为肢体静脉血栓形成的100例患者作为研究对象，其中男75例，女25例，年龄为25～80岁，平均60岁。
2.发病时间与主要伴随疾病：发病时间3天～4年，平均60天。伴随疾病：冠心病、高血压30例，恶性肿瘤8例，白血病6例，股动脉栓塞5例，20例有近期手术或外伤史。
3.肢体静脉血栓形成诊断依据：全部病例均有不同程度的患肢肿胀、胀痛、浅静脉曲张；全部病例均通过超声多普勒和肢体深静脉核素造影(RNV)检查明确诊断，60例还进行了血管造影。
4.急性与慢性静脉血栓形成标准：发病在2周内为急性，超过2周为慢性。本组病例中急性者为40例，慢性者为50例，慢性病例急性发作者为10例。
, 百拇医药
5.静脉血栓发生部位：全部病例均发生或累及下肢，其中发生在浅静脉者为15例，深静脉者为85例。发生在左侧为54例，右侧36例，双侧10例。
二、方法
1.肺动脉栓塞的检查与诊断：全部病例除进行X线片、心电图、血常规、血生化等一般的检查外，均进行核素肺血流灌注显像(LPS)检查，10例患者进行了磁共振成像(MRI)检查。肺动脉栓塞诊断主要依据LPS与MRI检查结果确定。
2.临床资料分析：结合肢体静脉血栓形成的部位、时间、年龄、性别、伴随疾病等临床资料，分析与肺动脉栓塞发生的关系。
3.肺动脉栓塞分期：按Maxwell法分成5期。Ⅰ期：无症状，肺动脉栓塞面积<20%；Ⅱ期：焦虑，过度换气，肺动脉栓塞面积20%～30%；Ⅲ期：虚脱，呼吸困难，肺动脉栓塞面积30%～50%；Ⅳ期：休克，呼吸困难，肺动脉栓塞面积>50%；Ⅴ期：昏厥，呼吸困难，肺动脉栓塞面积>50%[1]。
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结果
一、肺动脉栓塞发生率与分期
100例静脉血栓形成患者通过LPS检查，被诊断为肺动脉栓塞者为45例(45%，图1)，其中10例进行了MRI检查，结果与LPS结果符合。45例肺动脉栓塞患者分期见表1。
表1 45例肺动脉栓塞的分期
分期
例数
构成比(%)
Ⅰ
33
75
Ⅱ
, 百拇医药
7
16
Ⅲ
1
2
Ⅳ
1
2
Ⅴ
3
7
图1 同位素扫描下肺动脉栓塞病例的表现图像
二、肺动脉栓塞临床特点
, 百拇医药
100例肢体静脉血栓形成患者中26例(26%)X线片有不同的阳性表现：肺部片状阴影6例，胸腔积液8例，胸膜肥厚粘连7例，钙化病灶5例。45例肺动脉栓塞患者中有胸片改变者占21例(图2)。45例肺动脉栓塞患者中33例(73%)无任何临床表现；12例(27%)有不同程度的临床表现(表2)。
表2 45例肺动脉栓塞的临床表现
临床表现
例数
(%)
临床表现
例数
(%)
无症状
, 百拇医药 33
73
发热
2
4
呼吸困难
5
11
紫绀
3
7
胸痛
8
18
, 百拇医药
休克
2
4
心悸
4
8
昏迷
2
4
咳嗽气喘
6
13
胸片片状影
6
, 百拇医药
13
血痰
3
7
胸腔积液
8
18
不安
5
11
胸膜病变
7
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图2 同位素扫描诊断为肺动脉栓塞的患者的胸片改变
, 百拇医药
三、肺动脉栓塞与静脉血栓部位的关系
45例肺动脉栓塞患者中来自右下肢静脉血栓者为71%(32/45)，来自左下肢静脉血栓者为22%(10/45)。来自下腔静脉7%(3/45)，肺动脉栓塞与静脉血栓各部位的关系详见表3。
表3 45例肺动脉栓塞分期与肢体静脉血栓
部位的关系
分期
下腔静脉血栓
髂静脉血栓
股静脉血栓
例数
(%)
, 百拇医药
左侧
右侧例数
(%)
左侧
右侧例数
(%)
Ⅰ
6
14
44
2
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Ⅱ
, 百拇医药
1
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Ⅲ
1
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Ⅳ
1
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, 百拇医药
2
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合计
3
8
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2
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注：肺动脉栓塞发生右侧肢体32例(71%)，左侧10例(22%)，下腔静脉栓塞3例(7%)
四、肺动脉栓塞与年龄的关系
, 百拇医药 45例肺动脉栓塞患者中20～30岁2例(4%)，31～40岁18例(40%)，50～60岁22例(49%)，70～80岁3例(7%)。死亡2例分别为25岁、29岁。
五、肺动脉栓塞与伴随疾病的关系
45例肺动脉栓塞患者中有6例患有白血病，4例患有恶性肿瘤(肝癌、前列腺癌)，2例患股动脉栓塞。死亡2例均伴有白血病。
六、治疗与转归
45例肺动脉栓塞患者全部应用溶栓、抗凝方法治疗，5例(11%)同时植入下腔静脉滤过器。45例中43例(96%)生存；2例(4%)死亡，肺动脉栓塞面积均为80%以上。
七、随访
45例患者中有30例(67%)进行了随诊，最长时间为3年，最短时间为3个月。其中20例患者肢体静脉血栓复发，4例(13%)再次发生微小肺动脉栓塞，经治疗得到好转。而5例已植入下腔静脉滤过器的患者，虽也有肢体静脉血栓复发，但未再发生肺动脉栓塞。
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讨论
一、重视肢体静脉血栓形成后肺动脉栓塞的发生
我们的研究发现，肢体静脉血栓形成病例中有45%可发生肺动脉栓塞。刘蕴忠等[2]对肢体静脉血栓病例进行RNV研究表明：肺动脉栓塞发生率为57%。Mattos等[3]对110例腓肠肌静脉丛血栓进行彩色超声多普勒检查，发现33%病例有移动的凝血块存在。如何解释多数肢体静脉血栓形成患者发生肺动脉栓塞后，在整个病程中较为平稳，未能引起注意呢？Cina等[4]认为肺动脉栓塞的病理生理变化和临床表现主要来自3个因素：(1)栓塞面积，(2)平时患者心肺状况，(3)栓子释放情况。我们研究发现，73%的肺动脉栓塞病例无临床症状，这提示多数病例为Ⅰ期微小栓塞，肺动脉栓塞面积小于20%。由于人体有多个肺叶及较强代偿功能，只有当50%肺动脉被栓塞后才有明显临床表现，85%肺动脉被栓塞后有发生死亡的可能。本组研究仅有4%病例发生广泛、致死性肺动脉栓塞。尽管如此，在肢体静脉血栓病例中45%的肺动脉栓塞发生率还应该引起高度重视，因为在同一位患者身上，发生一次微小肺动脉栓塞并非意味着它的结束，还可能有第2次、第3次。在美国每年有65万人患肺动脉栓塞[5]，其中1 h内死亡占10%，73%的病例不能及时诊断，总病死率为32%，而能及时诊断治疗的病例病死率为8%。
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二、重视肢体静脉血栓及肺动脉栓塞的诊治与预防
肢体静脉血栓形成多发于左下肢，臼井典彦[6]报告的935例中，发生于左下肢者占73%。造成左下肢多发的原因：(1)腔静脉与左髂静脉成钝角，与右髂静脉成锐角；(2)右髂总动脉走行于左髂静脉前面，对它有压迫作用；(3)部分人左髂静脉与股静脉交界处，有先天性狭窄和膜状结构。由于上述原因，左下肢静脉回流要比右下肢缓慢，易发生血栓，但形成静脉血栓后却不易发生肺动脉栓塞。与之相反，右下肢发生血栓少于左下肢，而一旦形成血栓后，发生肺动脉栓塞机会要多于左下肢。我们的研究已证实这一点，45例肺动脉栓塞中71%来自右下肢，22%来自左下肢。在45例肺动脉栓塞中，多数发生在50～80岁的年龄段，但致死性肺动脉栓塞却高发在20～30岁的年龄段。年轻的肢体静脉血栓患者，当合并有血液系统疾病、纤溶系统障碍、心脏病、动脉栓塞、恶性肿瘤时，被称之为恶性血栓，致死性肺动脉栓塞发生率是良性血栓的数倍[7]。
, 百拇医药
肢体静脉血栓的形成是完全可以预防的，特别是小分子肝素制剂的应用，使其治疗变得安全、可靠。而超声多普勒检查普及的今天，迅速、准确的诊断已无疑义，关键是应该重视急性期的治疗。对可疑或已经出现肺动脉栓塞的患者，在应用药物治疗同时，早期植入腔静脉滤过器是明智的[8，9]。
作者单位：张福先(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
金英姬(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
马佐田(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
张昌明(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
谢亦山(100038 铁道部北京铁路总医院血管外科)
参考文献
, 百拇医药
[1]Robert J,Lazar J,Richmond VA. Effects of pulmonary embolism on survival of patients with greenfield vena caval filters.Surgery ，1987，101：389-393.
[2]刘蕴忠,刘秀杰,史蓉芳，等.放射性核素显像对下肢深静脉病变和肺动脉栓塞的临床观察.中华核医学杂志，1997，17：38-40.
[3]Mattos MA，Melendres G，Sumner DS，et al. Prevalence and distribution of calf vein thrombosis in patients with symptomatic deep venous thrombosis: a color-flow duplex study. J Vasc Surg， 1996 ，24:738-744.
, 百拇医药
[4]Cina G,Pennestri F. Clinical and instrumental diagnosis of pulmonary embolism.Rays,1996,21:340-351.
[5]William R,Toby L,Albuquerque N.Current status of pulmonary thromboembolic disease：pathophysiology，diagnosisi，prevention and treatment. Am H J，1992，103：239-259.
[6]臼井典彦.下肢静脉血栓症からみた肺栓塞症につぃて.外科，1979，41：116-120.
[7]Sakaguchi S,Furuta Y. Haemopathological changes in recurrent deep venous thrombosis of the extremities. J Cardiovasc Sury，1982,23:117.
, 百拇医药
[8]Warwick D，Harrison J,Glew D,et al. Comparison of the use of a foot pump with the use of low-molecular-weight heparin for the prevention of deep-vein thrombosis after total hip replacement.A prospective，randomized trial. J Bone Joint Surg Am，1998，80: 1158-1166.
[9]Mertens R，Valdes F，Kramer A，et al.Inferior vena cava filters. Indications and results in 111 patients.Rev Med Clin，1998， 126: 655-660., 百拇医药