肺减容手术适应证和病例的筛选
肺减容手术适应证和病例的筛选
王俊
关键词：肺减容手术 由于认识不够及经济条件所限，我国肺减容手术(LVRS)目前开展的单位和病例数不够多，手术适应证和手术方法也亟待规范化。一般认为，理想的LVRS病人应符合以下三种情况：(1)一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；(2)病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；(3)胸廓过度膨胀。由于肺减容手术之大规模临床实践的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应证和禁忌证是相对的[1]，术前病人的筛选性检查方法也有待进一步完善。
一、手术适应证
1.一般情况：年龄 <75岁；营养状况70%～130% 标准体重；戒烟 > 6个月；有能力参加康复训练。
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2.重度肺气肿：临床明确诊断的肺气肿，经内科规范治疗后仍有严重呼吸困难；临床稳定>1个月。影像学标准：肺过度充气表现；CT和同位素显像示区域性肺纹理稀疏低密度区。
3. 生理功能检查：一秒钟用力呼气容积(FEV1)<35% 预计值；吸入β受体激动剂前、后FEV1变化≤20%；FEV1/用力肺活量(FVC)≤60%。残气容积(RV)>250% 预计值；肺总量(TLC)>120% 预计值；RV/TLC>60%；滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)；肺一氧化碳弥散量(DLCO)<50% 预计值；左、右心功能正常。
应该指出，完全符合手术适应证的患者极少。这里介绍的手术适应证只是作为临床工作中病人选择的参考指标。这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变FEV1<500 ml、肺部实性占位病变怀疑肺癌、依赖机械通气、均一病变、PaCO2>55 mm Hg、使用泼尼松>10 mg/d等均曾被列为手术禁忌证，但也有学者对这些患者进行了肺减容手术的探索，并取得了一定疗效[1-3]。
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多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组织被压缩及 RV/TLC明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非均一者预后最佳。而那些年龄>75岁，高碳酸血症或弥散功能严重减退(DLCO <25%)，术前需氧>4 L/min及6分钟步行距离在训练前后均<200 m的病人的预后则不良。
二、手术禁忌证
1. 病变过轻、过重或病变均一：FEV1>50% 预计值；RV<150% 预计值；TLC<100% 预计值；PaCO2>55 mm Hg；机械通气的病人为手术禁忌证。
2. 不宜手术或不能耐受手术：肺动脉收缩压>45 mm Hg；平均肺动脉压>35 mm Hg；使用泼尼松>10 mg/d；严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰；既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连；胸廓或胸壁畸形等影响手术操作的因素；冠心病及既往充血性心衰病史； 恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病；精神状况不稳定；不愿接受肺减容手术，或不能按要求完成术前肺及身体康复训练者，或不能配合手术者。
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总的说来，据国外经验，接受筛选的肺气肿患者中，有约20%～30% 的患者最终符合要求并接受肺减容手术的治疗。而被淘汰的患者中，30% 由于病变均一弥漫；胸廓膨胀程度低、高龄或伴其他疾患，各占16%，其他如病变轻、既往胸腔手术史等，均不足10%。
三、手术病人的筛选性检查
1.详细的询问病史和体格检查。
2.实验室检查：包括血、尿常规、血生化、乙肝表面抗原，必要时查α1抗胰蛋白酶水平。实验室检查的结果有助于评价患者的综合情况和各主要脏器的功能。
3.影像学检查：胸片检查是最基本的影像学检查，可以了解肺气肿病变的程度，即肺过度充气和肺组织破坏的程度。其中肺过度充气的情况对确定患者是否适于接受肺减容手术十分重要。肺过度充气的侧位胸片分度标准：0度(正常)：膈肌形态、位置正常；1度(轻度)：膈肌弧度轻度减小，膈位置轻度降低；2度(中度)：胸廓扩张，膈肌弧度中度减小，膈位置下降2～3 cm；3度(重度)：胸廓显著扩张，侧位胸片示膈变平，膈位置下降>3 cm；4度(极度)：胸廓极度扩张，侧位胸片示膈弧度倒置，正位胸片示膈变平。其次，通过拍摄最大吸气位和最大呼气位的正、侧位胸片，并将其以脊柱为参照重叠阅片，可以了解胸廓和膈肌的运动能力，以及根据肺纹理的变化，了解病变的大致分布。胸片检查的另一项重要内容是除外其它的心肺疾患，如肺部肿瘤，肺动脉高压等[4]。
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CT检查：CT较其它检查更接近术中所见，特别是高分辨率CT(HRCT)检查，是判断病变程度、范围、均一性及除外其他病变的最重要手段。对于评价患者是否适合肺减容手术治疗具有极其重要的价值；是术前和术中界定切除范围的重要解剖定位方法之一。核素肺灌注和通气显像检查： 核素检查提供了评价各部分肺组织生理功能的直观手段；是判断肺气肿病变分布异质性和确定手术切除范围的重要功能定位方法之一[5]。其中肺灌注显像检查更为重要。
4.生理功能检查：肺功能检查；动脉血气：平静呼吸大气时的动脉血气主要检查PaO2、PaCO2和动脉血pH值；运动测试：运动测试既是术前患者体力和心、肺功能的检查又是疗效的评价指标，运动测试多用6分钟步行试验或踏车试验，注意测试时应在血氧饱和度仪持续监测下，必要时予吸氧，维持血氧饱和度>90%；心功能测试：由于呼吸功能严重受损，普通的心脏运动实验无法检查；心脏检查项目一般包括心电图，多巴酚丁胺负荷下的超声心动或双嘧达莫(潘生丁)负荷下201Tl心肌灌注显像，必要时行冠状动脉造影检查。
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5.主观测试：生活质量国外多依据Nottinghan health profihe或Medicel outcomes surrey short-form 36 (mos-SF36)评分。国内这项工作起步不久，尚无公认的测试标准。常依据修订的Medical research council标准评分，判断呼吸困难程度。0分：剧烈运动时呼吸困难；1分：平地快步走或步行上斜坡时感气促；2分：因气促或正常行走时需停下喘气，较同龄人平地行走慢；3分：平地行走100 m或几分钟即需停下喘气；4分：因呼吸困难不能离屋或穿、脱衣服时感呼吸困难。
6.精神状态的评价：肺气肿患者由于长期呼吸功能严重不全，生活难以自理，易产生焦虑、抑郁等心理问题。这些问题可降低患者的依从性，增加治疗的难度和风险。此外，应了解患者是否有足够的动力和勇气完成术前康复训练，接受手术和坚持术后训练。精神状态的评价无客观标准，主要依靠医务人员与患者的交流和患者亲属提供的信息进行。
作者单位：王俊(100044 北京医科大学人民医院胸外科)
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参考文献
[1]Naunheim KS,Ferguson MK. The current states of lung volume reduction operations for emphysema. Ann Thorac Surg，1996，62:601-612.
[2]Argenziano M,Moazami N,Thomashow B,et al. Extended indications for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. Ann Thorac Surg,1996,62:1588-1597.
[3]Eugene J,Dajee A,Kayaleh R,et al. Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1 second of 500 milliters or less. Ann Thorac Surg, 1997,63:186-192.
[4]lone RM,Gierade DS. Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996,8:61-82.
[5]Wang SC,Fisher KC,Slone RM,et al. Perfusion scintigraphy in the evaluation for lung volume reduction surgery:correlation with clinical outcome. Radiology ,1997,205:243-248., http://www.100md.com
王俊
关键词：肺减容手术 由于认识不够及经济条件所限，我国肺减容手术(LVRS)目前开展的单位和病例数不够多，手术适应证和手术方法也亟待规范化。一般认为，理想的LVRS病人应符合以下三种情况：(1)一系列病理生理变化仅由严重的肺气肿所致；(2)病变分布不均一，存在可供切除的“靶区”；(3)胸廓过度膨胀。由于肺减容手术之大规模临床实践的历史还很短，尚缺乏疗效的长期随访资料；目前的手术适应证和禁忌证是相对的[1]，术前病人的筛选性检查方法也有待进一步完善。
一、手术适应证
1.一般情况：年龄 <75岁；营养状况70%～130% 标准体重；戒烟 > 6个月；有能力参加康复训练。
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2.重度肺气肿：临床明确诊断的肺气肿，经内科规范治疗后仍有严重呼吸困难；临床稳定>1个月。影像学标准：肺过度充气表现；CT和同位素显像示区域性肺纹理稀疏低密度区。
3. 生理功能检查：一秒钟用力呼气容积(FEV1)<35% 预计值；吸入β受体激动剂前、后FEV1变化≤20%；FEV1/用力肺活量(FVC)≤60%。残气容积(RV)>250% 预计值；肺总量(TLC)>120% 预计值；RV/TLC>60%；滞留气量增加：TLC(体积描记仪测)>TLC(气体法测)；肺一氧化碳弥散量(DLCO)<50% 预计值；左、右心功能正常。
应该指出，完全符合手术适应证的患者极少。这里介绍的手术适应证只是作为临床工作中病人选择的参考指标。这些标准在实践的过程中也在不断完善充实，如严重病变FEV1<500 ml、肺部实性占位病变怀疑肺癌、依赖机械通气、均一病变、PaCO2>55 mm Hg、使用泼尼松>10 mg/d等均曾被列为手术禁忌证，但也有学者对这些患者进行了肺减容手术的探索，并取得了一定疗效[1-3]。
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多数学者认为：病变分布非均一，手术剩余组织病变轻，病变以上叶为主，部分肺组织被压缩及 RV/TLC明显升高的患者手术效果好，特别是病变以上叶为主且病变分布非均一者预后最佳。而那些年龄>75岁，高碳酸血症或弥散功能严重减退(DLCO <25%)，术前需氧>4 L/min及6分钟步行距离在训练前后均<200 m的病人的预后则不良。
二、手术禁忌证
1. 病变过轻、过重或病变均一：FEV1>50% 预计值；RV<150% 预计值；TLC<100% 预计值；PaCO2>55 mm Hg；机械通气的病人为手术禁忌证。
2. 不宜手术或不能耐受手术：肺动脉收缩压>45 mm Hg；平均肺动脉压>35 mm Hg；使用泼尼松>10 mg/d；严重哮喘、支气管扩张或慢性支气管炎伴大量脓痰；既往胸腔手术史及严重胸膜腔粘连；胸廓或胸壁畸形等影响手术操作的因素；冠心病及既往充血性心衰病史； 恶性肿瘤等严重影响短期预后的疾病；精神状况不稳定；不愿接受肺减容手术，或不能按要求完成术前肺及身体康复训练者，或不能配合手术者。
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总的说来，据国外经验，接受筛选的肺气肿患者中，有约20%～30% 的患者最终符合要求并接受肺减容手术的治疗。而被淘汰的患者中，30% 由于病变均一弥漫；胸廓膨胀程度低、高龄或伴其他疾患，各占16%，其他如病变轻、既往胸腔手术史等，均不足10%。
三、手术病人的筛选性检查
1.详细的询问病史和体格检查。
2.实验室检查：包括血、尿常规、血生化、乙肝表面抗原，必要时查α1抗胰蛋白酶水平。实验室检查的结果有助于评价患者的综合情况和各主要脏器的功能。
3.影像学检查：胸片检查是最基本的影像学检查，可以了解肺气肿病变的程度，即肺过度充气和肺组织破坏的程度。其中肺过度充气的情况对确定患者是否适于接受肺减容手术十分重要。肺过度充气的侧位胸片分度标准：0度(正常)：膈肌形态、位置正常；1度(轻度)：膈肌弧度轻度减小，膈位置轻度降低；2度(中度)：胸廓扩张，膈肌弧度中度减小，膈位置下降2～3 cm；3度(重度)：胸廓显著扩张，侧位胸片示膈变平，膈位置下降>3 cm；4度(极度)：胸廓极度扩张，侧位胸片示膈弧度倒置，正位胸片示膈变平。其次，通过拍摄最大吸气位和最大呼气位的正、侧位胸片，并将其以脊柱为参照重叠阅片，可以了解胸廓和膈肌的运动能力，以及根据肺纹理的变化，了解病变的大致分布。胸片检查的另一项重要内容是除外其它的心肺疾患，如肺部肿瘤，肺动脉高压等[4]。
, 百拇医药
CT检查：CT较其它检查更接近术中所见，特别是高分辨率CT(HRCT)检查，是判断病变程度、范围、均一性及除外其他病变的最重要手段。对于评价患者是否适合肺减容手术治疗具有极其重要的价值；是术前和术中界定切除范围的重要解剖定位方法之一。核素肺灌注和通气显像检查： 核素检查提供了评价各部分肺组织生理功能的直观手段；是判断肺气肿病变分布异质性和确定手术切除范围的重要功能定位方法之一[5]。其中肺灌注显像检查更为重要。
4.生理功能检查：肺功能检查；动脉血气：平静呼吸大气时的动脉血气主要检查PaO2、PaCO2和动脉血pH值；运动测试：运动测试既是术前患者体力和心、肺功能的检查又是疗效的评价指标，运动测试多用6分钟步行试验或踏车试验，注意测试时应在血氧饱和度仪持续监测下，必要时予吸氧，维持血氧饱和度>90%；心功能测试：由于呼吸功能严重受损，普通的心脏运动实验无法检查；心脏检查项目一般包括心电图，多巴酚丁胺负荷下的超声心动或双嘧达莫(潘生丁)负荷下201Tl心肌灌注显像，必要时行冠状动脉造影检查。
, http://www.100md.com
5.主观测试：生活质量国外多依据Nottinghan health profihe或Medicel outcomes surrey short-form 36 (mos-SF36)评分。国内这项工作起步不久，尚无公认的测试标准。常依据修订的Medical research council标准评分，判断呼吸困难程度。0分：剧烈运动时呼吸困难；1分：平地快步走或步行上斜坡时感气促；2分：因气促或正常行走时需停下喘气，较同龄人平地行走慢；3分：平地行走100 m或几分钟即需停下喘气；4分：因呼吸困难不能离屋或穿、脱衣服时感呼吸困难。
6.精神状态的评价：肺气肿患者由于长期呼吸功能严重不全，生活难以自理，易产生焦虑、抑郁等心理问题。这些问题可降低患者的依从性，增加治疗的难度和风险。此外，应了解患者是否有足够的动力和勇气完成术前康复训练，接受手术和坚持术后训练。精神状态的评价无客观标准，主要依靠医务人员与患者的交流和患者亲属提供的信息进行。
作者单位：王俊(100044 北京医科大学人民医院胸外科)
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Naunheim KS,Ferguson MK. The current states of lung volume reduction operations for emphysema. Ann Thorac Surg，1996，62:601-612.
[2]Argenziano M,Moazami N,Thomashow B,et al. Extended indications for lung volume reduction surgery in advanced emphysema. Ann Thorac Surg,1996,62:1588-1597.
[3]Eugene J,Dajee A,Kayaleh R,et al. Reduction pneumoplasty for patients with a forced expiratory volume in 1 second of 500 milliters or less. Ann Thorac Surg, 1997,63:186-192.
[4]lone RM,Gierade DS. Radiology of pulmonary emphysema and lung volume reduction surgery. Semin Thorac Cardiovasc Surg, 1996,8:61-82.
[5]Wang SC,Fisher KC,Slone RM,et al. Perfusion scintigraphy in the evaluation for lung volume reduction surgery:correlation with clinical outcome. Radiology ,1997,205:243-248., http://www.100md.com