外科监护病房气管切开病人气道致病菌的监测及护理
外科监护病房气管切开病人气道致病菌的监测及护理
王玲 杜静霞
摘 要 对医院普外科监护病房1996～1999年38例气管 切开、机械通气持续2天以上的患者行下呼吸道分泌物培养，结果显示本组以革兰氏阴性杆 菌 感染为主。在护理上采取以加强气道管理为中心的护理措施，从清除外源性污染，控制口咽 部 细菌定植，减少胃肠液反流。医疗上根据培养及药敏使用抗生素，使原革兰氏阴性杆菌 中 检出率为第一二位的铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动杆菌，检出率下降，细菌检出总阳性率也有 所下降(P<0.05)。对临床探讨气管切开下呼吸道菌群性质及预防下呼吸道菌群定植有一 定意义。
关键词：外科监护；气管切开；气道致病菌
在重症监护病房治疗呼吸功能障碍时，气管切开及机械通气 已广泛应用临床。由于呼吸模式的改变，有关下呼吸道致病菌定植及相关性肺炎的研究已得 到关注。我们对医院普外科监护病房3年中38例气管切开、机械通气持续2天以上患者获得下 呼吸道菌群定植情况分两个时间段予以对比观察，以便为临床探讨气道管理、预防机械通气时呼吸道菌群定植及相关性肺炎的更佳护理措施。
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1 材料与方法
1.1 监测对象
1996年3月至1999年8月本院外科监护病房收治气管切开、首次痰培养为无致病菌生长(因肺 部感染有多项指标，本项研究仅以痰培养致病菌情况为监测指标，机械通气持续2天以上的 患 者38例。女9例，男29例，年龄29～78岁。主要有小肠外瘘8例，食管空肠吻合口瘘5例，重 症 胰腺炎12例，急性化脓性胆管炎4例，严重复合外伤5例，腹膜炎中毒性休克2例，胆漏2例。 其中1996年3月至1997年12月前共17例(下称前17例)，1998年1月至1999年8月共21例(下称后 21例)。均于气管切开后第3、5天间断留取痰标本。
1.2 下呼吸道分泌物采集方法
碘伏棉签消毒气管套管口内外壁3次，再深入导管内约3cm处，由下向上旋转而出。戴无菌手 套取出一次性痰液收集器，负压管端接吸引器，吸痰管端用无菌钳夹持，在无负压状态下将 吸痰管迅速从气切套管口处插入患者气道最远端(约距套管口15cm)，此时将接负压器侧孔 封 堵，使无菌储痰器内形成负压至吸痰管前端，不同方位轻度旋转吸痰管，见储痰器内有痰液 后 放松接负压器侧孔，在吸痰管远端无负压状态下退出气管套管。将储痰器上端盖子(含有负 压吸引管及吸痰管)弃去，迅速将容器低部无菌盖旋下盖好密封。送本院微生物科培养。
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2 结 果
本组中，前17例共取样37次，其中检出致病菌为31次，检出率83.8%(31/37)，无致病 菌检出为6次，检出率16%(6/37)。其中以铜绿假单胞菌检出菌株数占33%(14/42)，鲍曼氏不 动杆菌检出菌株数19%(8/42)分别为第一二位。后21例取样40次，检出致病菌为24次，占6 0%(24/40)，无致病菌检出16次，40%(16/40)。其中铜绿假单胞菌检出菌株数16%(5/30)，鲍 曼不动杆菌检出菌株数7%(2/30)下降最为明显。两时间段检出致病菌率差异有显著性(P<0 .05)。而气道内致病菌种类(表1)以革兰氏阴性杆菌为主，此结果与有关文献报道一致 。[1]
3 讨 论
预防气管切开机械通气相关性肺炎已越来越得以临床重视，观察下呼吸道细菌的定植，寻找 原 因，采取加强以气道管理为中心的护理措施，是降低肺部并发症的有效途径之一。已有文献 报道，[2]外科监护病房医院感染部位发生依次是肺部感染>腹腔切口感染>血液感 染>消化道、泌尿道感染。本组气管切开患者下呼吸道菌群较高的阳性率已提示高危患者肺 部的易感性。下呼吸道菌群定植主要原因：①与气管切开插入套管损害了气道局部的清除机 制，以及反复性创伤性操作、院内交叉感染有关；②与危重患者机体处于长 期高分解，营养 不良，免疫抑制，以及增加了潜在致病菌暴露机会有关；③与长期使用广谱抗生素，易诱导 菌株耐药，菌群移位，真菌感染及二重感染有关。
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表1 本组气道内细菌培养菌株数(n=77次 )
铜绿假
单胞菌
鲍曼氏
不动杆菌
金黄色
葡萄球菌
嗜麦芽
假单胞菌
白色念
珠菌
肺炎克雷
伯 氏菌
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阴沟
杆菌
生长
曲菌
大肠埃
希氏菌
热带
念珠菌
产气
杆菌
脑膜
败血症
前17例
, 百拇医药 14
8
4
6
4
1
1
2
/
/
/
2
后21例
5
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2
3
5
5
1
1
2
2
2
2
/
一般认为，呼吸道正常菌群常见有葡萄球菌、链球菌、类白喉杆菌等。而铜绿假单胞菌、 鲍 曼氏不动杆菌等均为革兰氏阴性杆菌，通常多存在于肠道中。由于消化道是阴性杆菌最常寄 生的部位，因此人们推测除上述原因外，吸入消化道分泌物是导致下呼吸道革兰氏阴性杆菌 定植的呼吸机相关肺炎的主要原因，得已证实机械通气患者9%～70%可发生吸入性肺炎，其 原因与胃内容物吸入有关。[3]本组的下呼吸道菌群定植的高阳性率，再次证 实了革兰氏阴性杆菌是机械通气后气道内主要致病菌。鉴于此，为了降低下呼吸道细菌定植 检出数，延缓下呼吸道细菌定植出现时间，除应尽快控制患者原发病灶，全身合理应用抗生 素，尽可能早的恢复肠内营养外，自1998年以来从护理措施以清除外源性污染、控制院 内交叉感染为重点，主要采取以下措施降低下呼吸道细菌定植检出数。
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3.1 控制口咽部细菌定植
口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，已有文献报道，[4]气管切开后各部细菌 阳性检出率：口咽部>气管内套管>气管切开切口处。同时，我们在部分咽拭子观察中发现， 其 培养结果与气道分泌物细菌培养结果极为一致，且在时间上有一致性或予贯性，说明咽部细 菌定植为气道细菌的一个重要来源。护理措施中：①加强机械通气患者的口咽护理。每日2 ～3次；作口咽部护理时必须要在气囊充气情况下，清醒者，给予生理盐水擦洗。昏迷者， 分别先后将头侧向两侧，行口咽部冲洗。必要时用开口器，完毕后用无菌管吸净口腔积留清 洗液。②定期做好咽部培养：至少每周作咽部培养1次，对全身严重感染者增加次数，并 根据咽部培养菌使用敏感抗生素口咽部喷洒。③循环稳定患者给予半卧位，减少返流液至 咽部。降低口咽部肠道菌污染及定植。④留置胃管者保持引流绝对通畅，尽早允许少量多次 盐水吞咽，可对反流及逆行的胃肠内革兰氏阴性杆菌起正常冲洗作用。
3.2 严格气道管理
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按气管切开常规护理外，强化以下方面。①按需吸痰：在近年来，我们在使用专人专用一 辆气管切开护理治疗车，每24h时更换一次护理盘，强调一次性吸痰管使用。加强 吸痰：翻身拍背后吸痰；肺部有湿 音于体位引流后吸痰；气道压增高时吸痰 ；气囊放气时吸痰，以减少气囊上方积液的坠入。②加强下呼吸道分泌物培养，下呼吸道按 药敏给药：痰标本取自气管切开套管内10cm左右处。如检出有致病菌湿化液内加敏 感抗生素，每日3～4次气道深部连续使用3天后再做痰培养，以便及时停药。本组1998年4例 铜绿假单胞菌在使用敏感抗生素3～8天后3例转阴，1例出现新致病菌。③持续吸氧：持续吸 氧对下呼吸道医院感染具有保护作用，[5]机械通气吸氧无疑改善了细胞生理 活性。在间断停机或停机带管的情况下，应持续给患者供氧。但应做好输氧设备管理。本 组机械通气患者在间断停机及停机带管时均给予氧气吸入。由于停机带管吸氧时气管套管口 覆盖无菌纱布易移动，滑脱，我们用输血器自制了一次性气管罩，持续吸氧使用较好。
4 小 结
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在强化控制口咽部细菌定植及严格气道管理后，自1998年后细菌检出总阳性率较前有明显 下 降。无疑对减少机械通气相关性肺炎是有益的。在观察中，铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动 杆菌 检出率下降，两阶段铜绿假单胞菌感染最早时间由1997年前的气管切开后5天，延至1998年 切开 后的9天。但仍可见其占检出菌的首位。诚然，开展气管切开后机械通气下呼吸道内细菌定 植的 观察，与相关性肺炎之间仍有许多未明的问题，这些研究，无疑对寻找有效的预防、护理措 施是有益的。
作者单位：王玲(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院普外研究所)
杜静霞(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院普外研究所)
参考文献
1，Ismael NA.Colonization of intensive care unit patients by Pseudomonas aeruginosa.J Hospi Infact,1993,25(4):279.
2，余龙龙，焦宛，胡必杰，等.外科监护病房患者医院感染的获得及对策.中华医院 感染学杂志，1997，7(3)：129.
3，郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997，32(12)：731-732.
4，范伟萍，胡文，文淑华.重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及护理.中华护 理杂志，1997，32(6)：361-362.
5，周清德，高香华，赵禾欣.铜绿假单胞菌下呼吸道医院感染危险因素配比病例对 照研究.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：133-135., http://www.100md.com
王玲 杜静霞
摘 要 对医院普外科监护病房1996～1999年38例气管 切开、机械通气持续2天以上的患者行下呼吸道分泌物培养，结果显示本组以革兰氏阴性杆 菌 感染为主。在护理上采取以加强气道管理为中心的护理措施，从清除外源性污染，控制口咽 部 细菌定植，减少胃肠液反流。医疗上根据培养及药敏使用抗生素，使原革兰氏阴性杆菌 中 检出率为第一二位的铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动杆菌，检出率下降，细菌检出总阳性率也有 所下降(P<0.05)。对临床探讨气管切开下呼吸道菌群性质及预防下呼吸道菌群定植有一 定意义。
关键词：外科监护；气管切开；气道致病菌
在重症监护病房治疗呼吸功能障碍时，气管切开及机械通气 已广泛应用临床。由于呼吸模式的改变，有关下呼吸道致病菌定植及相关性肺炎的研究已得 到关注。我们对医院普外科监护病房3年中38例气管切开、机械通气持续2天以上患者获得下 呼吸道菌群定植情况分两个时间段予以对比观察，以便为临床探讨气道管理、预防机械通气时呼吸道菌群定植及相关性肺炎的更佳护理措施。
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1 材料与方法
1.1 监测对象
1996年3月至1999年8月本院外科监护病房收治气管切开、首次痰培养为无致病菌生长(因肺 部感染有多项指标，本项研究仅以痰培养致病菌情况为监测指标，机械通气持续2天以上的 患 者38例。女9例，男29例，年龄29～78岁。主要有小肠外瘘8例，食管空肠吻合口瘘5例，重 症 胰腺炎12例，急性化脓性胆管炎4例，严重复合外伤5例，腹膜炎中毒性休克2例，胆漏2例。 其中1996年3月至1997年12月前共17例(下称前17例)，1998年1月至1999年8月共21例(下称后 21例)。均于气管切开后第3、5天间断留取痰标本。
1.2 下呼吸道分泌物采集方法
碘伏棉签消毒气管套管口内外壁3次，再深入导管内约3cm处，由下向上旋转而出。戴无菌手 套取出一次性痰液收集器，负压管端接吸引器，吸痰管端用无菌钳夹持，在无负压状态下将 吸痰管迅速从气切套管口处插入患者气道最远端(约距套管口15cm)，此时将接负压器侧孔 封 堵，使无菌储痰器内形成负压至吸痰管前端，不同方位轻度旋转吸痰管，见储痰器内有痰液 后 放松接负压器侧孔，在吸痰管远端无负压状态下退出气管套管。将储痰器上端盖子(含有负 压吸引管及吸痰管)弃去，迅速将容器低部无菌盖旋下盖好密封。送本院微生物科培养。
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2 结 果
本组中，前17例共取样37次，其中检出致病菌为31次，检出率83.8%(31/37)，无致病 菌检出为6次，检出率16%(6/37)。其中以铜绿假单胞菌检出菌株数占33%(14/42)，鲍曼氏不 动杆菌检出菌株数19%(8/42)分别为第一二位。后21例取样40次，检出致病菌为24次，占6 0%(24/40)，无致病菌检出16次，40%(16/40)。其中铜绿假单胞菌检出菌株数16%(5/30)，鲍 曼不动杆菌检出菌株数7%(2/30)下降最为明显。两时间段检出致病菌率差异有显著性(P<0 .05)。而气道内致病菌种类(表1)以革兰氏阴性杆菌为主，此结果与有关文献报道一致 。[1]
3 讨 论
预防气管切开机械通气相关性肺炎已越来越得以临床重视，观察下呼吸道细菌的定植，寻找 原 因，采取加强以气道管理为中心的护理措施，是降低肺部并发症的有效途径之一。已有文献 报道，[2]外科监护病房医院感染部位发生依次是肺部感染>腹腔切口感染>血液感 染>消化道、泌尿道感染。本组气管切开患者下呼吸道菌群较高的阳性率已提示高危患者肺 部的易感性。下呼吸道菌群定植主要原因：①与气管切开插入套管损害了气道局部的清除机 制，以及反复性创伤性操作、院内交叉感染有关；②与危重患者机体处于长 期高分解，营养 不良，免疫抑制，以及增加了潜在致病菌暴露机会有关；③与长期使用广谱抗生素，易诱导 菌株耐药，菌群移位，真菌感染及二重感染有关。
, 百拇医药
表1 本组气道内细菌培养菌株数(n=77次 )
铜绿假
单胞菌
鲍曼氏
不动杆菌
金黄色
葡萄球菌
嗜麦芽
假单胞菌
白色念
珠菌
肺炎克雷
伯 氏菌
, http://www.100md.com
阴沟
杆菌
生长
曲菌
大肠埃
希氏菌
热带
念珠菌
产气
杆菌
脑膜
败血症
前17例
, 百拇医药 14
8
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后21例
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一般认为，呼吸道正常菌群常见有葡萄球菌、链球菌、类白喉杆菌等。而铜绿假单胞菌、 鲍 曼氏不动杆菌等均为革兰氏阴性杆菌，通常多存在于肠道中。由于消化道是阴性杆菌最常寄 生的部位，因此人们推测除上述原因外，吸入消化道分泌物是导致下呼吸道革兰氏阴性杆菌 定植的呼吸机相关肺炎的主要原因，得已证实机械通气患者9%～70%可发生吸入性肺炎，其 原因与胃内容物吸入有关。[3]本组的下呼吸道菌群定植的高阳性率，再次证 实了革兰氏阴性杆菌是机械通气后气道内主要致病菌。鉴于此，为了降低下呼吸道细菌定植 检出数，延缓下呼吸道细菌定植出现时间，除应尽快控制患者原发病灶，全身合理应用抗生 素，尽可能早的恢复肠内营养外，自1998年以来从护理措施以清除外源性污染、控制院 内交叉感染为重点，主要采取以下措施降低下呼吸道细菌定植检出数。
, http://www.100md.com
3.1 控制口咽部细菌定植
口咽部是消化道与呼吸道的共同开口处，已有文献报道，[4]气管切开后各部细菌 阳性检出率：口咽部>气管内套管>气管切开切口处。同时，我们在部分咽拭子观察中发现， 其 培养结果与气道分泌物细菌培养结果极为一致，且在时间上有一致性或予贯性，说明咽部细 菌定植为气道细菌的一个重要来源。护理措施中：①加强机械通气患者的口咽护理。每日2 ～3次；作口咽部护理时必须要在气囊充气情况下，清醒者，给予生理盐水擦洗。昏迷者， 分别先后将头侧向两侧，行口咽部冲洗。必要时用开口器，完毕后用无菌管吸净口腔积留清 洗液。②定期做好咽部培养：至少每周作咽部培养1次，对全身严重感染者增加次数，并 根据咽部培养菌使用敏感抗生素口咽部喷洒。③循环稳定患者给予半卧位，减少返流液至 咽部。降低口咽部肠道菌污染及定植。④留置胃管者保持引流绝对通畅，尽早允许少量多次 盐水吞咽，可对反流及逆行的胃肠内革兰氏阴性杆菌起正常冲洗作用。
3.2 严格气道管理
, http://www.100md.com
按气管切开常规护理外，强化以下方面。①按需吸痰：在近年来，我们在使用专人专用一 辆气管切开护理治疗车，每24h时更换一次护理盘，强调一次性吸痰管使用。加强 吸痰：翻身拍背后吸痰；肺部有湿 音于体位引流后吸痰；气道压增高时吸痰 ；气囊放气时吸痰，以减少气囊上方积液的坠入。②加强下呼吸道分泌物培养，下呼吸道按 药敏给药：痰标本取自气管切开套管内10cm左右处。如检出有致病菌湿化液内加敏 感抗生素，每日3～4次气道深部连续使用3天后再做痰培养，以便及时停药。本组1998年4例 铜绿假单胞菌在使用敏感抗生素3～8天后3例转阴，1例出现新致病菌。③持续吸氧：持续吸 氧对下呼吸道医院感染具有保护作用，[5]机械通气吸氧无疑改善了细胞生理 活性。在间断停机或停机带管的情况下，应持续给患者供氧。但应做好输氧设备管理。本 组机械通气患者在间断停机及停机带管时均给予氧气吸入。由于停机带管吸氧时气管套管口 覆盖无菌纱布易移动，滑脱，我们用输血器自制了一次性气管罩，持续吸氧使用较好。
4 小 结
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在强化控制口咽部细菌定植及严格气道管理后，自1998年后细菌检出总阳性率较前有明显 下 降。无疑对减少机械通气相关性肺炎是有益的。在观察中，铜绿假单胞菌与鲍曼氏不动 杆菌 检出率下降，两阶段铜绿假单胞菌感染最早时间由1997年前的气管切开后5天，延至1998年 切开 后的9天。但仍可见其占检出菌的首位。诚然，开展气管切开后机械通气下呼吸道内细菌定 植的 观察，与相关性肺炎之间仍有许多未明的问题，这些研究，无疑对寻找有效的预防、护理措 施是有益的。
作者单位：王玲(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院普外研究所)
杜静霞(210002 南京市 中国人民解放军南京部队南京总医院普外研究所)
参考文献
1，Ismael NA.Colonization of intensive care unit patients by Pseudomonas aeruginosa.J Hospi Infact,1993,25(4):279.
2，余龙龙，焦宛，胡必杰，等.外科监护病房患者医院感染的获得及对策.中华医院 感染学杂志，1997，7(3)：129.
3，郎雁娴，陈琴.气道管理的护理进展.中华护理杂志，1997，32(12)：731-732.
4，范伟萍，胡文，文淑华.重症监护患者气管切开后细菌学调查分析及护理.中华护 理杂志，1997，32(6)：361-362.
5，周清德，高香华，赵禾欣.铜绿假单胞菌下呼吸道医院感染危险因素配比病例对 照研究.中华医院感染学杂志，1997，7(3)：133-135., http://www.100md.com