表麻及球周麻醉下白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术的比较
表麻及球周麻醉下白内障超声乳化摘出联合人工晶状体植入术的比较
叶剑 袁容娣 贺翔鸽
摘 要 目的 评价表麻下白内障超声乳化摘出及人工晶状体植入术的安全性和效果。方法 2组共375例(400只眼)白内障分别在表麻下及球周麻醉下施行超声乳化摘出及人工晶状体植入术，对术后视力、术中及术后并发症进行分析。结果 2组术后1d、1wk、3mo视力无显著差异，并发症：后囊破裂及角膜水肿发生率，2组间相差不显著；球周麻醉组发生眶内出血2只眼，暂时性上睑下垂26只眼，暂时性复视9只眼。结论 表麻下超声乳化术是安全有效的。在熟练掌握超声乳化手术的基础上，表麻下手术较球周麻醉下更安全、快捷。
关键词：麻醉；白内障摘出术；人工晶状体
, http://www.100md.com
为评价表面麻醉(表麻)下白内障超声乳化摘出及人工晶状体植入术的安全性和效果，本文对1998年10月至1999年2月200只眼表麻下与同一位医生所做另一组200只眼球周麻醉下超声乳化及人工晶状体植入术的效果和术中、术后并发症作了总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料 表麻组186例200只眼，其中男92例，女94例；年龄12～92a，平均67.4a；老年性白内障168只眼,先天性白内障12只眼,并发性白内障15只眼,外伤性白内障5只眼。球周麻醉组189例200只眼，其中男90例，女99例；年龄10～100a，平均65.5a；老年性白内障160只眼，先天性白内障10只眼，并发性白内障18只眼，外伤性白内障12只眼。参照LOCS II分级，表麻组中IV级核28只眼，占14%，球周麻醉组IV级核25只眼，占12.5%，其余均为I～III级核。2组患者术前视力光感至0.5。
1.2 人工晶状体选择 2组病例均作白内障术前常规检查，并按SRK II公式计算晶状体屈光度，以术后屈光度为0～-0.5D选用人工晶状体。表麻组植入Alcon公司生产的AcrySof折叠式人工晶状体36只眼，球周麻醉组植入AcrySof人工晶状体41只眼，其余患者均植入Alcon或Storz公司生产的PMMA人工晶状体，光学部直径5.5或6.0mm。
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1.3 手术方法 表面麻醉剂采用Alcon公司爱尔卡因或参天公司的表麻滴瞳，上手术台前后各点1次，消毒铺巾后再点1次，共3次，每次2滴，不压迫眼球。球周麻醉采用20g.L-1利多卡因与7.5g.L-1布比卡因等量混合液6mL，上下各注射3mL。术前不使用全身镇静剂或镇痛药。70只眼采用透明角膜切口，植入折叠式人工晶状体外，其余眼全部作上方巩膜反眉形隧道切口。不作上直肌牵引缝线。切口自闭，不作缝合。2组手术均由同一位医生完成。表麻组乳化能量10%～50%，平均21%，乳化时间15s～312s，平均118s；球周麻醉组乳化能量10%～50%，平均22.5%，乳化时间19～304s，平均122s；手术操作时间，表麻组8～34min，平均为12.5min，球周麻醉组9～31min，平均13.6min。2组比较相差不显著。
2 结果
2.1 术后视力 术后裸眼视力≥0.5的百分比：术后1d表麻组为78.5%,球周麻醉组为76.0%; 术后1wk分别为87.5%和 85.5%; 术后3mo分别为87.0%,和86.5%.3组在3个时间比较，均无显著差异(χ2检验,P>0.05)。术后裸眼视力≥1.0的百分比：术后1d表麻组为22.0%,球周麻醉组为19.0%; 术后1wk分别为38.0%、 36.5%; 术后3mo分别为76.0%、77.5%.在3个时间的比较，2组相差不显著(P>0.05)。
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2.2 术中并发症 表麻组后囊破裂7只眼(占3.5%)，球周麻醉组后囊破裂5只眼(占2.5%)，球周麻醉组发生眶内出血2只眼(1.0%)，发生后立即停止手术，加压包扎，给予止血药治疗，1mo后再次手术成功。表麻组有10%的患者在触碰虹膜时有不适或胀痛的感觉，但均能耐受并坚持配合完成手术；开始时大部分患者在术毕结膜下注射庆大霉素及地塞米松时感觉疼痛，后改为在结膜下注射前再加滴1次表麻剂，使感觉疼痛的患者比例大为下降。
2.3 术后并发症 2组均有轻至中度角膜水肿，表麻组24只眼(12%)，球周麻醉组27只眼(13.5%)，相差不显著(P>0.05)，经1wk治疗，水肿消除。2组均未见角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。球周麻醉组发生暂时性上睑下垂26只眼(13%)，复视9只眼(4.5%)，均在术后2～7d自行消除。
3 讨论
球周麻醉是将麻醉剂注射在肌圆锥外，让麻醉剂自行浸润到肌圆锥内，从而起到与球后麻醉相同的镇痛和制动作用。Weiss等[1]认为球周麻醉由于针头远离眼球、视神经，从而可以避免球后麻醉可能发生的诸多并发症，如视网膜动静脉阻塞、眼球穿孔、视神经直接损伤以及药物进入视神经鞘扩散入颅内而导致呼吸循环中枢的抑制等。但是由于球周麻醉需压迫眼球，仍存在眼-心反射的可能，高磊等[2]报道，加压软化眼球导致的眼心反射发生率为16.7%.这对患有心血管疾病的病人仍有较高的风险。沈珂等[3]报道，球周麻醉致麻醉剂颅内扩散而发生呼吸停止，这是一种极为严重的并发症，认为是由于麻醉剂浸润至视神经而沿视神经扩散入颅内所致。在白内障超声乳化手术技术日趋完善的今天，白内障手术医生为使手术更加安全，减少因麻醉而造成的并发症，开始将表麻技术用于白内障手术。据1997年的一份统计报告[4]，在美国约有14%的白内障手术采用表麻或球结膜下麻醉。本文结果表明，在表麻下完成的超乳手术200只眼与球周麻醉下进行的同一手术200只眼，手术效果无显著差异。2组间后囊破裂、角膜水肿发生率也无显著差异。表麻避免了因球周注射而特有的一些并发症，如眶内出血、上睑下垂、复视等。这些并发症虽未造成严重后果，但在追求完美手术和最佳效果的今天，也是不能令医生和患者满意的。
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表麻下手术的优点：(1)更安全。可以避免球后或球周麻醉的许多严重并发症，尤其可以减少眼-心反射的发生，降低了伴有全身疾病白内障患者手术的风险，增加了手术适应证；(2)效率高。由于减少了手术步骤，缩短了手术时间，有利于进行规模化手术；(3)手术中得到患者的配合，随时调整眼位，避免了球后或球周麻醉时眼球上转而造成的操作困难。
表麻下手术的缺点：(1)麻醉维持时间短，要求手术者最好在15min内完成手术。本组少数手术时间超过30min者，患者配合较差；(2)未能达到完全无痛，部分患者在触碰其虹膜时，感觉不适和胀痛。因此瞳孔粘连的白内障及青光眼和白内障联合等手术不适合采用表面麻醉。
总之，表麻下超声乳化术是安全有效的。在熟练掌握白内障超声乳化手术的基础上，表麻下手术较球周麻醉下更加安全、快捷、有利于规模化手术。
作者单位：叶剑(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
, 百拇医药
袁容娣(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
贺翔鸽(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
参考文献
1，Weiss JL,Deichman CB.A comparison of retrobulbar and periocular anesthesia for cataract surgery[J].Arch Ophthalmol 1989;107∶96-97.
2，高 磊,陶志刚,王 卿,等.老年性白内障术中的眼心反射[J].中华眼科杂志 1997;33∶334-336.
3，沈 珂,任德骧,严耀烯.眼球周麻醉致麻醉剂颅内扩散一例[J].中华眼底病杂志 1995;11∶112-113.
4，Norregaard JC,Schein OD,Bellan L,et al.International variation in anesthesia care during cataract surgery[J].Arch Ophthalmol 1997;115∶1304-1308., 百拇医药
叶剑 袁容娣 贺翔鸽
摘 要 目的 评价表麻下白内障超声乳化摘出及人工晶状体植入术的安全性和效果。方法 2组共375例(400只眼)白内障分别在表麻下及球周麻醉下施行超声乳化摘出及人工晶状体植入术，对术后视力、术中及术后并发症进行分析。结果 2组术后1d、1wk、3mo视力无显著差异，并发症：后囊破裂及角膜水肿发生率，2组间相差不显著；球周麻醉组发生眶内出血2只眼，暂时性上睑下垂26只眼，暂时性复视9只眼。结论 表麻下超声乳化术是安全有效的。在熟练掌握超声乳化手术的基础上，表麻下手术较球周麻醉下更安全、快捷。
关键词：麻醉；白内障摘出术；人工晶状体
, http://www.100md.com
为评价表面麻醉(表麻)下白内障超声乳化摘出及人工晶状体植入术的安全性和效果，本文对1998年10月至1999年2月200只眼表麻下与同一位医生所做另一组200只眼球周麻醉下超声乳化及人工晶状体植入术的效果和术中、术后并发症作了总结。
1 资料和方法
1.1 一般资料 表麻组186例200只眼，其中男92例，女94例；年龄12～92a，平均67.4a；老年性白内障168只眼,先天性白内障12只眼,并发性白内障15只眼,外伤性白内障5只眼。球周麻醉组189例200只眼，其中男90例，女99例；年龄10～100a，平均65.5a；老年性白内障160只眼，先天性白内障10只眼，并发性白内障18只眼，外伤性白内障12只眼。参照LOCS II分级，表麻组中IV级核28只眼，占14%，球周麻醉组IV级核25只眼，占12.5%，其余均为I～III级核。2组患者术前视力光感至0.5。
1.2 人工晶状体选择 2组病例均作白内障术前常规检查，并按SRK II公式计算晶状体屈光度，以术后屈光度为0～-0.5D选用人工晶状体。表麻组植入Alcon公司生产的AcrySof折叠式人工晶状体36只眼，球周麻醉组植入AcrySof人工晶状体41只眼，其余患者均植入Alcon或Storz公司生产的PMMA人工晶状体，光学部直径5.5或6.0mm。
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1.3 手术方法 表面麻醉剂采用Alcon公司爱尔卡因或参天公司的表麻滴瞳，上手术台前后各点1次，消毒铺巾后再点1次，共3次，每次2滴，不压迫眼球。球周麻醉采用20g.L-1利多卡因与7.5g.L-1布比卡因等量混合液6mL，上下各注射3mL。术前不使用全身镇静剂或镇痛药。70只眼采用透明角膜切口，植入折叠式人工晶状体外，其余眼全部作上方巩膜反眉形隧道切口。不作上直肌牵引缝线。切口自闭，不作缝合。2组手术均由同一位医生完成。表麻组乳化能量10%～50%，平均21%，乳化时间15s～312s，平均118s；球周麻醉组乳化能量10%～50%，平均22.5%，乳化时间19～304s，平均122s；手术操作时间，表麻组8～34min，平均为12.5min，球周麻醉组9～31min，平均13.6min。2组比较相差不显著。
2 结果
2.1 术后视力 术后裸眼视力≥0.5的百分比：术后1d表麻组为78.5%,球周麻醉组为76.0%; 术后1wk分别为87.5%和 85.5%; 术后3mo分别为87.0%,和86.5%.3组在3个时间比较，均无显著差异(χ2检验,P>0.05)。术后裸眼视力≥1.0的百分比：术后1d表麻组为22.0%,球周麻醉组为19.0%; 术后1wk分别为38.0%、 36.5%; 术后3mo分别为76.0%、77.5%.在3个时间的比较，2组相差不显著(P>0.05)。
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2.2 术中并发症 表麻组后囊破裂7只眼(占3.5%)，球周麻醉组后囊破裂5只眼(占2.5%)，球周麻醉组发生眶内出血2只眼(1.0%)，发生后立即停止手术，加压包扎，给予止血药治疗，1mo后再次手术成功。表麻组有10%的患者在触碰虹膜时有不适或胀痛的感觉，但均能耐受并坚持配合完成手术；开始时大部分患者在术毕结膜下注射庆大霉素及地塞米松时感觉疼痛，后改为在结膜下注射前再加滴1次表麻剂，使感觉疼痛的患者比例大为下降。
2.3 术后并发症 2组均有轻至中度角膜水肿，表麻组24只眼(12%)，球周麻醉组27只眼(13.5%)，相差不显著(P>0.05)，经1wk治疗，水肿消除。2组均未见角膜失代偿、视网膜脱离等严重并发症。球周麻醉组发生暂时性上睑下垂26只眼(13%)，复视9只眼(4.5%)，均在术后2～7d自行消除。
3 讨论
球周麻醉是将麻醉剂注射在肌圆锥外，让麻醉剂自行浸润到肌圆锥内，从而起到与球后麻醉相同的镇痛和制动作用。Weiss等[1]认为球周麻醉由于针头远离眼球、视神经，从而可以避免球后麻醉可能发生的诸多并发症，如视网膜动静脉阻塞、眼球穿孔、视神经直接损伤以及药物进入视神经鞘扩散入颅内而导致呼吸循环中枢的抑制等。但是由于球周麻醉需压迫眼球，仍存在眼-心反射的可能，高磊等[2]报道，加压软化眼球导致的眼心反射发生率为16.7%.这对患有心血管疾病的病人仍有较高的风险。沈珂等[3]报道，球周麻醉致麻醉剂颅内扩散而发生呼吸停止，这是一种极为严重的并发症，认为是由于麻醉剂浸润至视神经而沿视神经扩散入颅内所致。在白内障超声乳化手术技术日趋完善的今天，白内障手术医生为使手术更加安全，减少因麻醉而造成的并发症，开始将表麻技术用于白内障手术。据1997年的一份统计报告[4]，在美国约有14%的白内障手术采用表麻或球结膜下麻醉。本文结果表明，在表麻下完成的超乳手术200只眼与球周麻醉下进行的同一手术200只眼，手术效果无显著差异。2组间后囊破裂、角膜水肿发生率也无显著差异。表麻避免了因球周注射而特有的一些并发症，如眶内出血、上睑下垂、复视等。这些并发症虽未造成严重后果，但在追求完美手术和最佳效果的今天，也是不能令医生和患者满意的。
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表麻下手术的优点：(1)更安全。可以避免球后或球周麻醉的许多严重并发症，尤其可以减少眼-心反射的发生，降低了伴有全身疾病白内障患者手术的风险，增加了手术适应证；(2)效率高。由于减少了手术步骤，缩短了手术时间，有利于进行规模化手术；(3)手术中得到患者的配合，随时调整眼位，避免了球后或球周麻醉时眼球上转而造成的操作困难。
表麻下手术的缺点：(1)麻醉维持时间短，要求手术者最好在15min内完成手术。本组少数手术时间超过30min者，患者配合较差；(2)未能达到完全无痛，部分患者在触碰其虹膜时，感觉不适和胀痛。因此瞳孔粘连的白内障及青光眼和白内障联合等手术不适合采用表面麻醉。
总之，表麻下超声乳化术是安全有效的。在熟练掌握白内障超声乳化手术的基础上，表麻下手术较球周麻醉下更加安全、快捷、有利于规模化手术。
作者单位：叶剑(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
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袁容娣(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
贺翔鸽(第三军医大学大坪医院野战外科研究所眼科 重庆市，410042)
参考文献
1，Weiss JL,Deichman CB.A comparison of retrobulbar and periocular anesthesia for cataract surgery[J].Arch Ophthalmol 1989;107∶96-97.
2，高 磊,陶志刚,王 卿,等.老年性白内障术中的眼心反射[J].中华眼科杂志 1997;33∶334-336.
3，沈 珂,任德骧,严耀烯.眼球周麻醉致麻醉剂颅内扩散一例[J].中华眼底病杂志 1995;11∶112-113.
4，Norregaard JC,Schein OD,Bellan L,et al.International variation in anesthesia care during cataract surgery[J].Arch Ophthalmol 1997;115∶1304-1308., 百拇医药