盆底痉挛综合征
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中国肛肠病杂志 2000年第20卷第1期
盆底痉挛综合征
第二军医大学一大队七年制九四级(200433) 谢 峰
审校 卢任华
关量词：盆底痉挛综合征；便秘；诊断；治疗；肛肠病
盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)是指用力排便(力排，下同)时，盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病，其主要症状是排便不规则，便次少，排便困难、不适和疼痛。1964年，Wasserman描述了4例肛门直肠功能障碍伴耻骨直肠肌痉挛性肥厚的病例。Wallance和Madden对72例：“肛门直肠功能障碍”口才切下的肌肉标本经镜检未风病理变化。此后Rutter报道了15例在用力排便时，耻骨直肠肌有严重异常的过度活动，并在整个向下用力过程中持续这种状态，表明用力排便时，耻骨直肠肌不是松弛而是收缩。1985年Kujjpers等〔1〕，认为在队外其他可引起结肠出口梗阻的原因如肛裂、短节段巨结肠和肛门狭窄等以后，力排时盆底肌呈持续收缩状态，即是真的盆底肌群功能紊乱，并建议定名为盆底痉挛综合征。
, 百拇医药
1 病 因
本综合征的病因尚不十分清楚，可能与先天异常、炎症和滥用泻药有关。这种功能紊乱很可能是正常肌肉的功能障碍，而不是异常肌肉的持续痉挛，因为肛门测压和肌电图都证明在肛门静止和紧闭时外括约肌的功能是正常的。有些患者的粪便结肠通过时间延迟，进行次全结肠切除术并无收益，所以盆底痉挛缩合征患者的结畅通过时间延迟应看作是由出口授阻引起的粪便攒留所致，而不是结肠的动力下降。1993年，Stelzner发现盆底痉挛综合征患者的持续性便秘与括约肌活性增高有关〔2〕。盆底痉挛综合征还可能与神经系统功能障碍有关，因为通过感受器水平的刺激能治疗盆底痉挛综合征。其作用机理可能是使传导触觉的神经纤维，特别是Aβ纤维去极化〔3〕，Aβ纤维产生突触前抑制，抑制向脊髓运动神经元的传人，从而使产生痉挛的肌肉舒张。和所有的功能性疾病一样，盆底痉挛综合征可能与心理因素有关。
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2 诊 断
会阴部检查、直肠指俭、乙状结扬镜检及钡灌场排除器质性病变。
2.1 肛门测压 分别测量静止和肛门紧闭时的肛门压力。盆底痉寥综合征患者肛门测压多为正常。
2.2 肌电图 将同心针电极和特制单纤维针极由臀沟尾骨尖下方刺入皮肤。向耻骨联合上缘方向进针1～1.5cm至肛门外括约肌浅层，1.5～2.5cm至肛门内括约肌，3～3.5cm至耻骨直肠肌，把3根同心针电极分别输入3导单独放大器的肌电图仪上，便可观察和记录肌肉各种状态下的肌电活动。单纤维肌电图还需在上述肌肉上不断移动特制的针极，待找到动作电位对后，嘱患者保持肌肉轻度收缩到持续放电超过100次经上时，计算机开始记录，分析和贮存该电位对的平均连续电位差(jitter)〔4〕。每个记录点记录100对电位时，每块肌肉至少完成20个不同部位的记录点。肌电图和单纤维肌电图对临床的鉴别诊断有重要意义。通过对102例患者研究，常规肌电图和单纤维肌电图对盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌肥厚征均非常敏感，异常率分别为89.3%和92.6%。
, 百拇医药
2.3 结肠通过时间 用20个不透X线的标记物来进行结肠通过时间检查。在吞下标记物后的第1～5天拍腹部X线片，全部标记物排出后，就无需再行X线检查。盆底痉挛综合征患者可延长，也可正常。
2.4 排粪造影 通过一个宽而短的肛管，将造影剂注射到肛门内。患者坐在特制的中间有孔的座位上，将造影刑排人一个透X线的塑料容器内，对其肛门直肠部作露态和动态的观察〔5〕。排粪造影是诊断的主要手段，可确认有否盆庇痉挛综合征和并发其他异常，能为临床选择疗法和疗效观察提供可靠依据。盆底痉事综合征的排粪造影表现主要反映在肛直角(ARA)和有否耻骨直肠压迹(PRMI)及其深度上。卢任华根据静坐和力排时测得的ARA的变化，并结合PRMI及其深度将盆底痉挛综合·征分为4度〔6〕，见表1。
表I 盆底痉挛综合征的分废
分度
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ARA(度)
PRMI(mm)
静坐
力排
静坐
力排
1
114士14
84士6
—
—
2
98士6
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82士7
—
—
3
93士14
79士10
—
9士3
4
88士17
75士11
7士4
12士4
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在分度的基础由还可结合会阴下降、肠疝、内脏下垂答继发表现全面分析。卢任华通过对59切盆底痉挛综合征和直肠前突患者的分析，在国际上最先发现了一新的X线征象，因其醋似一游泳的鹅，故称为物鹅征，其出现率为100%，对诊断有重要价值〔6〕。
2.5 其他 近来又发展了荧光排粪造影和动态MR排粪造影。MR排烘造影〔7〕可分析ARA，肛管长度，肛管直肠肌和盆底密度。通过与造影剂的对比可很好地显示直肠壁及肛管直肠周围组织，有助于对盆底痉挛综合征及其他病理变化的诊断。因此动态MR排粪造影被认为是诊断便秘的一种很有前途的新方法。
3 治 疗
3.1 肌电图(EMG)生物反馈疗法 由三个阶段组成〔8〕。第一阶段用Myotron220肛塞电极测肌张力，通过对数转换成数值显示每3s的平均值。在插入电极后患者用力排便9～12s。如果数值增加，表明肌肉收缩，便可明确诊断；如果在收缩期间数值下降，必须放松。通过EMG反馈，口才可逐步体会正确收缩时的感觉，并且渐渐学会运用正确的收缩机制。第二阶段用燕麦粥刺激排便。如果收缩方式正确，那么燕麦粥就能排泄出来。这个阶段继续使用EMG反馈进行加强。第三阶段，要求口才每餐之后上厕所，用最大的力气排5次，并且要求患者集中精力正确地收缩舒张，其目的是帮助粪便的形成和增加患者的便意。
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3.2 气囊反馈疗法 患者自己放松外括约肌，把导管插入直肠内约8cm,然后再向所囊注入约20ml气体，至少10s之后再把气囊慢慢地拔出，拔出气囊的同时用力做排便动作〔8〕。患者必须学会正确地收缩和舒张才能轻松地完成这些动作。在用力的时候拔出气囊有助于患者形成正确的反馈。第2、3阶段与EMG生物反馈疗法相同。
3.3 神经调节疗法(neuromodulation)在普通麻醉下，确定S2、S3、S4神经根的位置，对双侧S3神经根给予亚慢性刺激〔9〕。导针必须插入到皮下，因为在麻醉情况下，患者可能会有早期电位迁移。治疗所用的电压是1～10V，频率20Hz，一般单侧的亚慢性刺激持续4～14天，双侧埋入式电极进行的长刺激可持续7～26天。Everaert等研究了10例盆底痉挛综合征。其中9例对神经调节效果非常好。Foreman〔10〕的研究表明，会阴传导到脊髓最痛地区域是盆底，如果刺激与脊神经后根感觉神经纤维的皮肤分布区一致，那么神经调节对盆底痉挛综合征的疼痛疗效很好，便秘症状也会好转。
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3.4 局部注射肉毒杆菌毒素A 在神经肌肉接头处阻断胆碱能递质释放，较长时间麻兽注射部位的肌肉，从而改善症状。
3.5 其他 郑雪平还报告了长强穴注射治疗盆底痉挛综合征115例〔11〕。此外饮食疗法如多食粗纤维食物，养成按时大便的习惯以及精神疗法都有报道。
便秘是多器官疾病的一个症状唭 机制非常复杂。盆底痉挛综合征只是功能性出口梗阻型便秘中的一种，此外还有盆底松弛综合征、会阻下降、直肠前壁粘膜脱垂、直肠膨出、盆底疝、骶直分离、弧立性直肠溃疡综合征、内括约肌失弛缓征等。可能几种病理情况共存，治疗时应抓住主要矛盾。
参考文献
1. Kuijpers HC,Bleilenberg G.Dis Colon Recturm 1985 ;28:669.
, 百拇医药
2.Stelzner F,Beyenburg S.Langenbecks Arch chir 1993;378(1):49.
3.Licl,Bak A.Exp Neurol 1976;50:67.
4.崔 毅,等.中国肛肠病杂志 1996;16(5):3.
5.卢任华,等.中华放射学杂志 1990;24(3):155.
6.卢任华,等.中华医学杂志 1990;70(5):268.
7.Schoenenberger AW,Debatin JF,et al,Radiology 1998;206(3):641.
8.Bleijenberg,Kuijpers HC.Am J Gastroenteral 1994;89(7):641.
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9.Everaert K,Plancke H,et al.Br J Urol 1997;79( 5):702.
10.Foreman RD.Basic neurophysiology of electrical stimulation of the nervous structures as related to spinal cord stimulation 3rd International Congress of the International Neuromodulation Society and the American Neromodulation Society.Orlando.USA;1996;16.
11.郑雪平.湖南中医杂志 1997;13(4):27., http://www.100md.com
第二军医大学一大队七年制九四级(200433) 谢 峰
审校 卢任华
关量词：盆底痉挛综合征；便秘；诊断；治疗；肛肠病
盆底痉挛综合征(spastic pelvic floor syndrome,SPFS)是指用力排便(力排，下同)时，盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病，其主要症状是排便不规则，便次少，排便困难、不适和疼痛。1964年，Wasserman描述了4例肛门直肠功能障碍伴耻骨直肠肌痉挛性肥厚的病例。Wallance和Madden对72例：“肛门直肠功能障碍”口才切下的肌肉标本经镜检未风病理变化。此后Rutter报道了15例在用力排便时，耻骨直肠肌有严重异常的过度活动，并在整个向下用力过程中持续这种状态，表明用力排便时，耻骨直肠肌不是松弛而是收缩。1985年Kujjpers等〔1〕，认为在队外其他可引起结肠出口梗阻的原因如肛裂、短节段巨结肠和肛门狭窄等以后，力排时盆底肌呈持续收缩状态，即是真的盆底肌群功能紊乱，并建议定名为盆底痉挛综合征。
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1 病 因
本综合征的病因尚不十分清楚，可能与先天异常、炎症和滥用泻药有关。这种功能紊乱很可能是正常肌肉的功能障碍，而不是异常肌肉的持续痉挛，因为肛门测压和肌电图都证明在肛门静止和紧闭时外括约肌的功能是正常的。有些患者的粪便结肠通过时间延迟，进行次全结肠切除术并无收益，所以盆底痉挛缩合征患者的结畅通过时间延迟应看作是由出口授阻引起的粪便攒留所致，而不是结肠的动力下降。1993年，Stelzner发现盆底痉挛综合征患者的持续性便秘与括约肌活性增高有关〔2〕。盆底痉挛综合征还可能与神经系统功能障碍有关，因为通过感受器水平的刺激能治疗盆底痉挛综合征。其作用机理可能是使传导触觉的神经纤维，特别是Aβ纤维去极化〔3〕，Aβ纤维产生突触前抑制，抑制向脊髓运动神经元的传人，从而使产生痉挛的肌肉舒张。和所有的功能性疾病一样，盆底痉挛综合征可能与心理因素有关。
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2 诊 断
会阴部检查、直肠指俭、乙状结扬镜检及钡灌场排除器质性病变。
2.1 肛门测压 分别测量静止和肛门紧闭时的肛门压力。盆底痉寥综合征患者肛门测压多为正常。
2.2 肌电图 将同心针电极和特制单纤维针极由臀沟尾骨尖下方刺入皮肤。向耻骨联合上缘方向进针1～1.5cm至肛门外括约肌浅层，1.5～2.5cm至肛门内括约肌，3～3.5cm至耻骨直肠肌，把3根同心针电极分别输入3导单独放大器的肌电图仪上，便可观察和记录肌肉各种状态下的肌电活动。单纤维肌电图还需在上述肌肉上不断移动特制的针极，待找到动作电位对后，嘱患者保持肌肉轻度收缩到持续放电超过100次经上时，计算机开始记录，分析和贮存该电位对的平均连续电位差(jitter)〔4〕。每个记录点记录100对电位时，每块肌肉至少完成20个不同部位的记录点。肌电图和单纤维肌电图对临床的鉴别诊断有重要意义。通过对102例患者研究，常规肌电图和单纤维肌电图对盆底痉挛综合征和耻骨直肠肌肥厚征均非常敏感，异常率分别为89.3%和92.6%。
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2.3 结肠通过时间 用20个不透X线的标记物来进行结肠通过时间检查。在吞下标记物后的第1～5天拍腹部X线片，全部标记物排出后，就无需再行X线检查。盆底痉挛综合征患者可延长，也可正常。
2.4 排粪造影 通过一个宽而短的肛管，将造影剂注射到肛门内。患者坐在特制的中间有孔的座位上，将造影刑排人一个透X线的塑料容器内，对其肛门直肠部作露态和动态的观察〔5〕。排粪造影是诊断的主要手段，可确认有否盆庇痉挛综合征和并发其他异常，能为临床选择疗法和疗效观察提供可靠依据。盆底痉事综合征的排粪造影表现主要反映在肛直角(ARA)和有否耻骨直肠压迹(PRMI)及其深度上。卢任华根据静坐和力排时测得的ARA的变化，并结合PRMI及其深度将盆底痉挛综合·征分为4度〔6〕，见表1。
表I 盆底痉挛综合征的分废
分度
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ARA(度)
PRMI(mm)
静坐
力排
静坐
力排
1
114士14
84士6
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2
98士6
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82士7
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93士14
79士10
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9士3
4
88士17
75士11
7士4
12士4
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在分度的基础由还可结合会阴下降、肠疝、内脏下垂答继发表现全面分析。卢任华通过对59切盆底痉挛综合征和直肠前突患者的分析，在国际上最先发现了一新的X线征象，因其醋似一游泳的鹅，故称为物鹅征，其出现率为100%，对诊断有重要价值〔6〕。
2.5 其他 近来又发展了荧光排粪造影和动态MR排粪造影。MR排烘造影〔7〕可分析ARA，肛管长度，肛管直肠肌和盆底密度。通过与造影剂的对比可很好地显示直肠壁及肛管直肠周围组织，有助于对盆底痉挛综合征及其他病理变化的诊断。因此动态MR排粪造影被认为是诊断便秘的一种很有前途的新方法。
3 治 疗
3.1 肌电图(EMG)生物反馈疗法 由三个阶段组成〔8〕。第一阶段用Myotron220肛塞电极测肌张力，通过对数转换成数值显示每3s的平均值。在插入电极后患者用力排便9～12s。如果数值增加，表明肌肉收缩，便可明确诊断；如果在收缩期间数值下降，必须放松。通过EMG反馈，口才可逐步体会正确收缩时的感觉，并且渐渐学会运用正确的收缩机制。第二阶段用燕麦粥刺激排便。如果收缩方式正确，那么燕麦粥就能排泄出来。这个阶段继续使用EMG反馈进行加强。第三阶段，要求口才每餐之后上厕所，用最大的力气排5次，并且要求患者集中精力正确地收缩舒张，其目的是帮助粪便的形成和增加患者的便意。
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3.2 气囊反馈疗法 患者自己放松外括约肌，把导管插入直肠内约8cm,然后再向所囊注入约20ml气体，至少10s之后再把气囊慢慢地拔出，拔出气囊的同时用力做排便动作〔8〕。患者必须学会正确地收缩和舒张才能轻松地完成这些动作。在用力的时候拔出气囊有助于患者形成正确的反馈。第2、3阶段与EMG生物反馈疗法相同。
3.3 神经调节疗法(neuromodulation)在普通麻醉下，确定S2、S3、S4神经根的位置，对双侧S3神经根给予亚慢性刺激〔9〕。导针必须插入到皮下，因为在麻醉情况下，患者可能会有早期电位迁移。治疗所用的电压是1～10V，频率20Hz，一般单侧的亚慢性刺激持续4～14天，双侧埋入式电极进行的长刺激可持续7～26天。Everaert等研究了10例盆底痉挛综合征。其中9例对神经调节效果非常好。Foreman〔10〕的研究表明，会阴传导到脊髓最痛地区域是盆底，如果刺激与脊神经后根感觉神经纤维的皮肤分布区一致，那么神经调节对盆底痉挛综合征的疼痛疗效很好，便秘症状也会好转。
, http://www.100md.com
3.4 局部注射肉毒杆菌毒素A 在神经肌肉接头处阻断胆碱能递质释放，较长时间麻兽注射部位的肌肉，从而改善症状。
3.5 其他 郑雪平还报告了长强穴注射治疗盆底痉挛综合征115例〔11〕。此外饮食疗法如多食粗纤维食物，养成按时大便的习惯以及精神疗法都有报道。
便秘是多器官疾病的一个症状唭 机制非常复杂。盆底痉挛综合征只是功能性出口梗阻型便秘中的一种，此外还有盆底松弛综合征、会阻下降、直肠前壁粘膜脱垂、直肠膨出、盆底疝、骶直分离、弧立性直肠溃疡综合征、内括约肌失弛缓征等。可能几种病理情况共存，治疗时应抓住主要矛盾。
参考文献
1. Kuijpers HC,Bleilenberg G.Dis Colon Recturm 1985 ;28:669.
, 百拇医药
2.Stelzner F,Beyenburg S.Langenbecks Arch chir 1993;378(1):49.
3.Licl,Bak A.Exp Neurol 1976;50:67.
4.崔 毅,等.中国肛肠病杂志 1996;16(5):3.
5.卢任华,等.中华放射学杂志 1990;24(3):155.
6.卢任华,等.中华医学杂志 1990;70(5):268.
7.Schoenenberger AW,Debatin JF,et al,Radiology 1998;206(3):641.
8.Bleijenberg,Kuijpers HC.Am J Gastroenteral 1994;89(7):641.
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9.Everaert K,Plancke H,et al.Br J Urol 1997;79( 5):702.
10.Foreman RD.Basic neurophysiology of electrical stimulation of the nervous structures as related to spinal cord stimulation 3rd International Congress of the International Neuromodulation Society and the American Neromodulation Society.Orlando.USA;1996;16.
11.郑雪平.湖南中医杂志 1997;13(4):27., http://www.100md.com