痔的治疗回顾与展望
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中日大肠会议
痔的治疗回顾与展望
上海长海医院肛肠外科(200433) 喻德洪
关健词：肛肠病
1.概述：
1.1 痔病：痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。
目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”，是直肠解剖的部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病，因此Keighley认为有症状者，应称为痔病(Hemorrhoidal disease)。也有人称将痔病称为症状性痔。
1.2 肛管血管垫：这是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由3部分组成：(1) 静脉，或称静窦；(2)结缔组织；(3)Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz,即可防止损伤内括约肌，减小手术创面，有利伤口愈合。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。
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2.发病因素
痔的发病因素，目前一学不完全清楚，但与一些因素有关。
2.1 痔与其它疾病的关系。
Delco等曾调查96314例痔病人，认为痔与下列5种疾病有关：腹泻脊髓损伤、便秘、不同类型肛管直肠疾病及痔病的后遗症。调查说明痔同时伴有腹泻脊髓损伤及便秘者，其肛管括约肌张力增加，若减低括约肌压力，如用肛管扩张，内括约肌切断术，或痔切除等，将有助于痔的治疗。
2.2.痔病与腹泻紊知己的关系
Johanson比较8.8百万美国住院病人有无痔病的关系，结果：痔病与一些腹泻紊乱明显有关，如溃结、非感染性胃肠炎及功能腹泻等，与肛管良、 恶性肿瘤也密切有关。腹泻导致痔病的机理不明，可能是腹泻导致肛管括约肌的长期收缩，阻碍痔垫的静脉回流，肛管静息压升高，而致痔垫扩张，继而导致出血和脱垂。
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3.诊断与鉴别诊断
3.1 痔的诊断并不难，仅凭病史及体检，多可在门诊明确诊断，但是粗心大意也易误诊。Kodner曾在1999年Schwartz外科学上提出有些肛管症状者易误诊为痔(表1)。
症 状
病 因
便后疼痛及出血
溃疡或肛裂
排粪费力
盆底不正常
粪便混有血液
肿瘤
大便时或便后排出脓液
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脓肿或肛兼
肛管潮湿感
尖锐湿疣
粘液便及肛门失禁
直肠脱垂
肛门痛但无体征
要提高警惕，可能为精神疾病
3.2 痔出血与盆血的关系
Kluiber等研究痔出血贫血的发生率及贫血的恢复时间。自1970～1990年Mayo医院共43例，男27。女1+，平均年龄50岁(25～72岁)。痔出血致贫血的发生率为0.2/10万人/年。6例凝血机制障碍Hb为9.4g/dl/有84%出血为喷射状并有血块，这种病例术后恢复快。2月后Hb为12.3g/dL,6月为14.1g/dL。结论：贫血病人患有痔出血首先要想到为痔所致。若证实为痔出血致贫血。应立即行痔治疗一般2月后Hb值迅速改善，6月后恢复正常。若手术后Hb未能恢复则应考虑到其他出血性疾病。
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4.治疗
4.1 目前对痔的治疗有下列看法
4.1.1 痔无症不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部不清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗。痔很少直接至死亡但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命，因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。
4.1.2 内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管在肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到目血及防止脱垂的目的。
4.1.3 当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。
要有据以上观点，内痔的治疗宜 重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除税款泊症状较痔的大小变化更有意义，并被视作治疗效果的标准。
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内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择。
4.2 内痔的非手术治疗：这主要是对1～3期的痔，目的是控制内痔出血及脱垂。Salvati评价了6种治疗方法。如注射、扩肛、套扎、冰冻、红外线及激光等。注射疗法：Salvati用5%石炭酸植物油在每个内痔上注射2～3ml，在数千病全我中只有2例发生并发症。1例因药物错配成25%石炭酸，注射后并发大出血，经用纱布填塞止血治愈；另1例注射到前列腺而致尿血。Salvati认为注射疗法简单、经济，治疗1期内痔最好。Milligan报告5年内成功率85%。肛管扩张：英人Lord(1968)首创，由于扩到6～8指易并发肛门失禁，特别是老年人，现美国已不使用，仅英国仍继续使用。胶圈套扎：始于50年末，用于1～3期内痔，Salvati有45000例经验，只1例有感染，经用抗生素治愈。他曾随防595例5～15年，控制症状达80%。冰冻疗法：该法缺点是破坏外痔困难，治疗时间长，并有疼痛，现美国已不太使用。红外线凝固疗法叶：虽然对1期内痔止血好，但不如注射疗法止血快，Salvati认为套扎比红外线疗法好。激光：虽然可治疗1～2期内痔，但仪器贵，且易损伤肌肉，Salvati不赞成法。小结：Salvati集42年临床经验，认为胶圈套扎治疗1～2期内痔效果最好，优于注射及红外线疗法，因很少需再次治疗。
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4.2.1 近年来国内物理疗法治疗内痔逐渐增多，如冰冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等。优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受病人欢迎。但长期效果还有待随访、观察其治愈率及复发率。
4.2.2 Nagy等报告8年来治疗痔的经验：324例1～ 2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失。91例3～4期内痔切除术，经随访91%症状消失。
4.2.3 Koning报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验，术后6～8周89%症状消失，无严重并发症，但20%病人有轻度进而急后重及疼痛感：32例行乙状肠镜检查：9例有腺瘤性息肉，1例有结肠憩室炎，术后18个月随访病人仍有肛门疼痛。Koning认为：内痔行胶圈套扎是安全而有效，多数病人经一次治疗可使症状消失，但是40%病人在数年后症状复发。
4.2.4 慢性内痔合并出血行放射线介入治疗：Gallkin报告49例内痔经X线行痔上动脉栓塞治疗有好的止血疗效，可与常规痔切除相比较。基于痔发生的概念，内痔是由直肠移行区粘膜下海绵体不正常改变所致作者在增生的海绵体处行选择性去动脉化治疗，在超选择X线下作痔上动脉插管，使其供应直肠海绵体的远端分枝栓塞，作者报者49例内痔出血，经X线行痔上动脉血管栓塞，疗效与痔切除类似。
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4.3 单个痔切除术的结果：Hayseen比较仅将有痔症状的痔切除术与习惯上行2～3个痔切除的并发症及结果：
并发症
单个痔切除
2个痔切除(%)
3个痔切除(%)
并发症总数
2(7.7)
41(46.1)
68(51.1)
出血
0(0)
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6(6.7)
3(2.3)
脓肿
0(0)
1(1.1)
1(0.8)
便秘
1(3.8)
15(16.9)
30(22.6)
尿潴留
1(3.8)
26(29.2)
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54(40.6)
肛门狭窄
0(0)
1(1.1)
0(0)
结果：随访7年，单个痔切除者很少再次手术，因此单个痔切除效果较多个痔切为优。
4.4 完全封闭式痔切除，粘膜不切开保留肛膜：Yutaki报告200例，皮肤切开如同常规痔切除，术毕要缝合。肛膜切除宽度仅2～3mm，但也可保留仅作切口，术后无出血及肛管狭窄。手术要点：肛膜尽量少切，肛膜缝合处要避免死腔存留，术后保持大便较化。
4.5 痔治疗方法的比较：MacRac曾比较一些痔治疗方法后果，如术后需再次治疗、并发症及疼痛发生率。他认为痔切降比肛管扩张有效，因前者多不需再次治疗，二者并发症相似，但痔切除后疼痛利害。痔切除比胶圈套扎为好，但前者疼痛明显。胶圈套扎比痔注射为好，因胶圈套扎疼痛较多，但痔注射常需多次治疗。注射疗法与红外线疗法比较，前者多需再次治疗。结论：1～3期内痔病首选套扎疗法，痔切除效果比套扎疗法好，但所致疼痛较套扎为重，因此，只在套扎失败后才考虑痔切除术。
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4.6 Milligan-Morgan(M-M)痔切除术与Paks(P)痔切除术的对比、Hosch随意对比M-M(即痔开放性切除血管垫手术)及P(粘膜下痔切除，重建肛管、保留感觉自制及降低术后疼痛)二种痔切除术的住院时间、不工作时间、症状消失、并发症及病人满意率。结果：二组无严重术后并症：住院时间：P为3.2天，M-M为4.6天；不能工作时间：P为12.3天，M-M为20.2；术后二周M-M仍有痛。该文认为：二组手术是安全、经济、满意率较高，但是P术后不适时间短，因此住院时间也短，恢复工作时间短，较经济。
4.7 痔切除术后愈合时间是否受人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)及肛管伤口感染的影响：Moraadi资料提涬痔术若在艾滋病等病人进行时，伤口愈合延迟的发生率升高。资料：男性48例，其中32例为HIV血清阳性，16例为AIDS，以上病例都作过痔切除术。伤口愈合率HIV阳性者，14周后才愈合占66%。在32周后愈合者占100%，而在AIDS为0% 及50%。而对照组都在14周愈合。此外并发症也较对照组升高(表3)。因此作者提示：对AIDS病人行痔手术要格外小心，因伤口延迟愈合率较高。
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表3 HIV及AIDS病人行痔切除后的并发症
对照组(n=20)
HIV(n=32)
AIDS(n=16)
全身并症
1(5)
5(16)
6(32)
尿潴留
1
3
3
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肺炎
0
1
3
发热
0
1
0
局部并发症
0(0)
2(6)
8(50)
出血
0
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1
2
脓肿
0
1
5
瘘
0
0
1
并发症总数
1(50
7(22)
14(82)
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5 如何预防痔切除术后尿潴留
5.1 痔切除术后最常见的并发症为尿潴留，影响尿潴留的因素有：性别(男>女)、尿道痉挛性反射、良性前列腺肥大，外伤、过去导过尿，术中输液过多旅游服务过多镇静剂。
5.2 Hoff提出预防痔切除后尿潴留的方法：术前仔细的教育及术中限制输液。Hoff按上法观察190例，只1例(0.53%)术后需导尿。
5.3 Zaheer曾分析1026例良性肛管直肠疾患术尿潴留的发生率及危险因不经。尿潴留发生率以痔术后最高(34%)，其次为肛裂行内括约肌侧切(17%)、肛瘘切开术(5%)、脓肿切开引流(4%)。尿潴留主要危险因不经为老年人及术中过多输液。
6.痔切除后仍有肛管直肠症状者应行肛管超声检查。Abbasakoos对16例(男10、女6平均年龄56)痔切除后仍有肛管直肠症状者行肛管超声检查，其中肛管直肠失禁10例、肛管疼痛4例及梗阻性排便2例。经超声后发现有62例不正常，其中10例为肛管直肠失禁，超声显示肛管内括约肌有缺陷5例，内外括约肌缺陷2例，单个括约肌缺陷1例。4例肛管疼痛乾：内括约肌缺陷1例，肛门处肿块1例，括约肌间脓肿1例。另2例梗阻性排便者都有外括约肌缺陷。作者认为痔切除后有肛门失禁者，经肛管超声检查常可查出有隐性括约肌损伤。, 百拇医药
上海长海医院肛肠外科(200433) 喻德洪
关健词：肛肠病
1.概述：
1.1 痔病：痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者。
目前多数学者认为痔是“血管性肛管垫”，是直肠解剖的部分，普遍存在于所有年龄、男女性及各种族，不能认为是一种病，只有合并出血、脱垂、疼痛等症状时，才能称为病，因此Keighley认为有症状者，应称为痔病(Hemorrhoidal disease)。也有人称将痔病称为症状性痔。
1.2 肛管血管垫：这是位于肛管和直肠的一种血管垫，简称“肛垫”，系出生后就存在的解剖现象。当肛垫松驰、肥大、出血或脱垂时，即产生痔的症状。肛垫由3部分组成：(1) 静脉，或称静窦；(2)结缔组织；(3)Treitz肌，该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌，它具有固定的作用，当Treitz肌肥厚或断裂时，肛垫脱垂。Goligher认为，若在痔切除时保留Treitz,即可防止损伤内括约肌，减小手术创面，有利伤口愈合。肛垫充血的程度除受肛管压力影响外，如便秘、妊娠等，还与激素、生化因素及情绪有关。
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2.发病因素
痔的发病因素，目前一学不完全清楚，但与一些因素有关。
2.1 痔与其它疾病的关系。
Delco等曾调查96314例痔病人，认为痔与下列5种疾病有关：腹泻脊髓损伤、便秘、不同类型肛管直肠疾病及痔病的后遗症。调查说明痔同时伴有腹泻脊髓损伤及便秘者，其肛管括约肌张力增加，若减低括约肌压力，如用肛管扩张，内括约肌切断术，或痔切除等，将有助于痔的治疗。
2.2.痔病与腹泻紊知己的关系
Johanson比较8.8百万美国住院病人有无痔病的关系，结果：痔病与一些腹泻紊乱明显有关，如溃结、非感染性胃肠炎及功能腹泻等，与肛管良、 恶性肿瘤也密切有关。腹泻导致痔病的机理不明，可能是腹泻导致肛管括约肌的长期收缩，阻碍痔垫的静脉回流，肛管静息压升高，而致痔垫扩张，继而导致出血和脱垂。
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3.诊断与鉴别诊断
3.1 痔的诊断并不难，仅凭病史及体检，多可在门诊明确诊断，但是粗心大意也易误诊。Kodner曾在1999年Schwartz外科学上提出有些肛管症状者易误诊为痔(表1)。
症 状
病 因
便后疼痛及出血
溃疡或肛裂
排粪费力
盆底不正常
粪便混有血液
肿瘤
大便时或便后排出脓液
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脓肿或肛兼
肛管潮湿感
尖锐湿疣
粘液便及肛门失禁
直肠脱垂
肛门痛但无体征
要提高警惕，可能为精神疾病
3.2 痔出血与盆血的关系
Kluiber等研究痔出血贫血的发生率及贫血的恢复时间。自1970～1990年Mayo医院共43例，男27。女1+，平均年龄50岁(25～72岁)。痔出血致贫血的发生率为0.2/10万人/年。6例凝血机制障碍Hb为9.4g/dl/有84%出血为喷射状并有血块，这种病例术后恢复快。2月后Hb为12.3g/dL,6月为14.1g/dL。结论：贫血病人患有痔出血首先要想到为痔所致。若证实为痔出血致贫血。应立即行痔治疗一般2月后Hb值迅速改善，6月后恢复正常。若手术后Hb未能恢复则应考虑到其他出血性疾病。
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4.治疗
4.1 目前对痔的治疗有下列看法
4.1.1 痔无症不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部不清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗。痔很少直接至死亡但若治疗不当，产生严重的并发症，亦可致命，因此，对痔的治疗要慎重，不能掉以轻心。
4.1.2 内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管在肠粘膜固定在直肠壁肌层，以固定松弛的肛垫，从而达到目血及防止脱垂的目的。
4.1.3 当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。
要有据以上观点，内痔的治疗宜 重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除税款泊症状较痔的大小变化更有意义，并被视作治疗效果的标准。
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内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择。
4.2 内痔的非手术治疗：这主要是对1～3期的痔，目的是控制内痔出血及脱垂。Salvati评价了6种治疗方法。如注射、扩肛、套扎、冰冻、红外线及激光等。注射疗法：Salvati用5%石炭酸植物油在每个内痔上注射2～3ml，在数千病全我中只有2例发生并发症。1例因药物错配成25%石炭酸，注射后并发大出血，经用纱布填塞止血治愈；另1例注射到前列腺而致尿血。Salvati认为注射疗法简单、经济，治疗1期内痔最好。Milligan报告5年内成功率85%。肛管扩张：英人Lord(1968)首创，由于扩到6～8指易并发肛门失禁，特别是老年人，现美国已不使用，仅英国仍继续使用。胶圈套扎：始于50年末，用于1～3期内痔，Salvati有45000例经验，只1例有感染，经用抗生素治愈。他曾随防595例5～15年，控制症状达80%。冰冻疗法：该法缺点是破坏外痔困难，治疗时间长，并有疼痛，现美国已不太使用。红外线凝固疗法叶：虽然对1期内痔止血好，但不如注射疗法止血快，Salvati认为套扎比红外线疗法好。激光：虽然可治疗1～2期内痔，但仪器贵，且易损伤肌肉，Salvati不赞成法。小结：Salvati集42年临床经验，认为胶圈套扎治疗1～2期内痔效果最好，优于注射及红外线疗法，因很少需再次治疗。
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4.2.1 近年来国内物理疗法治疗内痔逐渐增多，如冰冻、激光、红外线、痔疮治疗仪等。优点是操作方法简单，容易掌握，治疗时间仅需数分钟，不需住院，深受病人欢迎。但长期效果还有待随访、观察其治愈率及复发率。
4.2.2 Nagy等报告8年来治疗痔的经验：324例1～ 2期内痔行胶圈套扎治疗者，经随访76%症状消失。91例3～4期内痔切除术，经随访91%症状消失。
4.2.3 Koning报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验，术后6～8周89%症状消失，无严重并发症，但20%病人有轻度进而急后重及疼痛感：32例行乙状肠镜检查：9例有腺瘤性息肉，1例有结肠憩室炎，术后18个月随访病人仍有肛门疼痛。Koning认为：内痔行胶圈套扎是安全而有效，多数病人经一次治疗可使症状消失，但是40%病人在数年后症状复发。
4.2.4 慢性内痔合并出血行放射线介入治疗：Gallkin报告49例内痔经X线行痔上动脉栓塞治疗有好的止血疗效，可与常规痔切除相比较。基于痔发生的概念，内痔是由直肠移行区粘膜下海绵体不正常改变所致作者在增生的海绵体处行选择性去动脉化治疗，在超选择X线下作痔上动脉插管，使其供应直肠海绵体的远端分枝栓塞，作者报者49例内痔出血，经X线行痔上动脉血管栓塞，疗效与痔切除类似。
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4.3 单个痔切除术的结果：Hayseen比较仅将有痔症状的痔切除术与习惯上行2～3个痔切除的并发症及结果：
并发症
单个痔切除
2个痔切除(%)
3个痔切除(%)
并发症总数
2(7.7)
41(46.1)
68(51.1)
出血
0(0)
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6(6.7)
3(2.3)
脓肿
0(0)
1(1.1)
1(0.8)
便秘
1(3.8)
15(16.9)
30(22.6)
尿潴留
1(3.8)
26(29.2)
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54(40.6)
肛门狭窄
0(0)
1(1.1)
0(0)
结果：随访7年，单个痔切除者很少再次手术，因此单个痔切除效果较多个痔切为优。
4.4 完全封闭式痔切除，粘膜不切开保留肛膜：Yutaki报告200例，皮肤切开如同常规痔切除，术毕要缝合。肛膜切除宽度仅2～3mm，但也可保留仅作切口，术后无出血及肛管狭窄。手术要点：肛膜尽量少切，肛膜缝合处要避免死腔存留，术后保持大便较化。
4.5 痔治疗方法的比较：MacRac曾比较一些痔治疗方法后果，如术后需再次治疗、并发症及疼痛发生率。他认为痔切降比肛管扩张有效，因前者多不需再次治疗，二者并发症相似，但痔切除后疼痛利害。痔切除比胶圈套扎为好，但前者疼痛明显。胶圈套扎比痔注射为好，因胶圈套扎疼痛较多，但痔注射常需多次治疗。注射疗法与红外线疗法比较，前者多需再次治疗。结论：1～3期内痔病首选套扎疗法，痔切除效果比套扎疗法好，但所致疼痛较套扎为重，因此，只在套扎失败后才考虑痔切除术。
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4.6 Milligan-Morgan(M-M)痔切除术与Paks(P)痔切除术的对比、Hosch随意对比M-M(即痔开放性切除血管垫手术)及P(粘膜下痔切除，重建肛管、保留感觉自制及降低术后疼痛)二种痔切除术的住院时间、不工作时间、症状消失、并发症及病人满意率。结果：二组无严重术后并症：住院时间：P为3.2天，M-M为4.6天；不能工作时间：P为12.3天，M-M为20.2；术后二周M-M仍有痛。该文认为：二组手术是安全、经济、满意率较高，但是P术后不适时间短，因此住院时间也短，恢复工作时间短，较经济。
4.7 痔切除术后愈合时间是否受人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、艾滋病(AIDS)及肛管伤口感染的影响：Moraadi资料提涬痔术若在艾滋病等病人进行时，伤口愈合延迟的发生率升高。资料：男性48例，其中32例为HIV血清阳性，16例为AIDS，以上病例都作过痔切除术。伤口愈合率HIV阳性者，14周后才愈合占66%。在32周后愈合者占100%，而在AIDS为0% 及50%。而对照组都在14周愈合。此外并发症也较对照组升高(表3)。因此作者提示：对AIDS病人行痔手术要格外小心，因伤口延迟愈合率较高。
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表3 HIV及AIDS病人行痔切除后的并发症
对照组(n=20)
HIV(n=32)
AIDS(n=16)
全身并症
1(5)
5(16)
6(32)
尿潴留
1
3
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肺炎
0
1
3
发热
0
1
0
局部并发症
0(0)
2(6)
8(50)
出血
0
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2
脓肿
0
1
5
瘘
0
0
1
并发症总数
1(50
7(22)
14(82)
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5 如何预防痔切除术后尿潴留
5.1 痔切除术后最常见的并发症为尿潴留，影响尿潴留的因素有：性别(男>女)、尿道痉挛性反射、良性前列腺肥大，外伤、过去导过尿，术中输液过多旅游服务过多镇静剂。
5.2 Hoff提出预防痔切除后尿潴留的方法：术前仔细的教育及术中限制输液。Hoff按上法观察190例，只1例(0.53%)术后需导尿。
5.3 Zaheer曾分析1026例良性肛管直肠疾患术尿潴留的发生率及危险因不经。尿潴留发生率以痔术后最高(34%)，其次为肛裂行内括约肌侧切(17%)、肛瘘切开术(5%)、脓肿切开引流(4%)。尿潴留主要危险因不经为老年人及术中过多输液。
6.痔切除后仍有肛管直肠症状者应行肛管超声检查。Abbasakoos对16例(男10、女6平均年龄56)痔切除后仍有肛管直肠症状者行肛管超声检查，其中肛管直肠失禁10例、肛管疼痛4例及梗阻性排便2例。经超声后发现有62例不正常，其中10例为肛管直肠失禁，超声显示肛管内括约肌有缺陷5例，内外括约肌缺陷2例，单个括约肌缺陷1例。4例肛管疼痛乾：内括约肌缺陷1例，肛门处肿块1例，括约肌间脓肿1例。另2例梗阻性排便者都有外括约肌缺陷。作者认为痔切除后有肛门失禁者，经肛管超声检查常可查出有隐性括约肌损伤。, 百拇医药