外伤性中颅窝底硬膜外血肿12例分析
陈宁
摘 要 目的:分析探讨外伤性中颅窝底硬膜外血肿的临床、CT特点及手术适应证。方法:对1997年1月～1999年7月收治的12例外伤性中颅窝底硬膜外血肿患者进行回顾性分析。结果:本组12例中10例出现环池受压后形态改变，占83%。手术治疗10例，均治愈；保守治疗2例， 1例好转，1例恶化死亡。结论:外伤性中颅窝底硬膜外血肿易出现环池改变；若出现环池受压后形态改变，应积极进行早期手术治疗。
关键词：中颅窝；血肿，硬膜外；环池；手术
我科从1997年1月～1999年7月收住的外伤性中颅窝底硬膜外血肿12例，现就其临床特点、CT表现及手术适应证进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例。年龄14～62岁,平均36岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤4例，平地跌倒1例。着力部位均为一侧颞顶部。血肿部位均位于一侧中颅窝底及以上数层面，伴同侧颞骨或中颅窝底骨折；其中 3例系颞顶部硬膜外血肿开颅术后迟发出血，血肿位于骨窗下方中颅窝。
, 百拇医药
1.2 临床表现 伤后有原发性意识障碍10例，清醒2例。入院时GCS 12分以上5例，GCS 8～12分4例；GCS 8分以下3例，以“颞顶部巨大硬膜外血肿”入院，开颅术后CT复查发现中颅窝底迟发血肿，术后GCS评分恢复至8～12分2例，清醒1例。在最初的保守治疗中持续意识模糊、无明显好转7例，进行性意识障碍加深4例。瞳孔均正常大小，无偏瘫，巴氏征阳性1例，耳道流血6例。脑疝1例。
1.3 CT表现 OM线上第2～5层面可见类梭形高密度影；血肿长3～5 cm，宽1.5～2.0 cm，累及2～4个层面。①血肿量：以多田氏公式计算(血肿体积≈π/6×长×宽×层面数)。本组血肿量10～20 ml，平均14 ml，最后一次CT复查与伤后第一次CT检查比较血肿量增加≤5 ml。②中线结构：中线向对侧移位<0.6 cm 9例， 0.6～1.0 cm 2例，> 1.0cm 1例。③基底池表现：入院时环池模糊3例，正常者9例。保守治疗1天以上的9例中CT复查发现环池受压或受压加重甚至闭塞7例。
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1.4 治疗与结果 所有病人均于确诊中颅窝底血肿后先行保守治疗，以后改手术治疗10例，均治愈；继续保守治疗2例，1例好转，1例因病情恶化而死亡。手术时间：确诊中颅窝底硬膜外血肿后12小时内手术3例，24～72小时内手术5例，72小时后手术2例。手术中均施骨瓣开颅、血肿清除术，骨窗近中颅窝底。术中发现血肿量均大于术前计算所得量，为20～26 ml，平均20 ml。所有手术病人意识状态均于术后迅速好转；术后复查CT可见原受压或闭塞之环池逐渐恢复正常。
2 讨论
外伤性硬膜外血肿随着CT的普遍应用预后已大为改观。一般认为幕上硬膜外血肿保守治疗的指征为：血肿量<30 ml；神志清楚或意识障碍不明显，GCS>8分；中线移位<0.6 cm，环池无明显受压等[1，2]。而临床上常将血肿量、意识障碍程度、中线移位大小作为判断病情、决定手术与否的主要指标。而对一些血肿量相对较少、GCS评分较高及中线移位不明显的特殊部位的硬膜外血肿(如中颅窝底硬膜外血肿)患者，常误将其同时存在的环池受压形态改变解释为原发性脑干损伤所致。
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中颅窝底硬膜外血肿较少见，其血肿量也相对较少，因早期临床、CT表现较轻或不典型常易被忽视，但可随着病情进展如血肿增大、脑干受压加重(环池进一步受压)而致严重后果。本组1例病人：入院时GCS 10分，中颅窝底血肿为1.6cm×5.0cm，累及3个层面，环池一侧稍模糊，四肢活动可，病理征(±)；保守治疗1天后复查CT见血肿为2.0cm× 5.0cm，层面数不变，环池仍模糊，因此时患者神志有所转清、可对答及进食而继续保守治疗；第3天患者突转昏迷(GCS4～5分)，复查CT见血肿量同前，环池趋闭塞。因家属拒绝手术而最终死亡。另一例病人：入院时GCS 11分，CT示中颅窝底硬膜外血肿1.5cm× 4.0cm，累及3层，环池稍模糊，中线无移位；保守治疗2天后GCS 10分，复查CT见血肿约2.0cm×4.0cm, 累及3层，环池明显模糊，立即改手术治疗，8小时后神志即转清，GCS 14～15分，术后复查CT可见原闭塞之环池逐渐恢复正常。本组保守治疗好转1例，系颞顶部硬膜外血肿开颅术后迟发中颅窝底硬膜外出血，术后神志始终清醒，血肿为1.5cm× 4.0cm，累及3个层面；CT随访未见环池有明显受压征，血肿逐渐自行吸收。
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根据对本组病例的回顾性分析，我们认为中颅窝底硬膜外血肿(因其所处部位之特殊性)有以下特点：①早期临床表现可较轻，无明显颅内高压表现及神经系统缺失症状；意识障碍程度较轻，GCS评分均大于8分。②中颅窝底硬膜外血肿邻近小脑幕裂孔，易对颞叶、脑干产生压迫作用，相对较少量之血肿即可致脑干受压或颞叶钩回疝。Andrens[3]报告17例小脑幕裂孔附近脑损伤的患者，4例12小时内发生脑疝,发生率明显高于对照组(远隔部位脑损伤)。③早期脑干轻度受压时脑干网状结构功能尚未受明显影响，故意识障碍程度可以较轻；随着颞叶钩回疝的形成、脑干受压的加重及基底池闭塞导致脑脊液循环障碍而引起颅内压的急剧增高，可导致病情渐进加重甚至迅速恶化。④血肿量的估计：中颅窝底硬膜外血肿因所处中颅窝的特殊结构，以及CT检查的部分容积效应，根据多田氏公式所计算得出数值往往少于其实际血肿量。考虑今后可通过头颅MRI快速扫描对中颅窝血肿量做出更准确的估计。⑤环池形态的改变：中颅窝底硬膜外血肿易致环池受压或闭塞，本组12例中出现环池形态改变的有10例，占83%。环池形态的改变，间接反映脑干受损程度及病情严重性，并影响到预后。滕良珠等[3]报告脑外伤患者环池及四叠体池消失组病死率为88%,缩小组为19%,正常组为11%。⑥保守治疗效果较差，及时手术后意识状态迅速好转。本组12例，保守治疗成功1例，仅占8.3%。
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中颅窝底硬膜外血肿的治疗。对伤后意识障碍轻微，中颅窝底血肿较小及CT显示无明显占位效应、环池无(或仅部分)受压者应在CT动态监测下结合临床表现谨慎行保守治疗。一旦发现有进行性意识障碍加深、神经系统体征改变及环池受压加重等情况出现，应积极采取手术治疗，以免丧失时机，延误治疗[4]；即使经保守治疗后临床症状一度有所好转而环池仍渐进受压或闭塞，亦应积极手术治疗。应将环池形态改变视为提示病情、决定手术与否的重要客观指标。本组病人入院时环池形态正常或稍模糊者在保守治疗一天以上出现环池受压征象或受压加重以至闭塞者有7例(占77.8%)，提示患者病情恶化和环池受压有密切内在联系，凡此类病患均应早期积极手术。
因此，我们认为传统的保守治疗适应证及多田氏公式部分不适用于中颅窝底硬膜外血肿，应综合评估多项指标，结合临床表现，重视环池形态改变，原则上手术应积极，以改善预后。
作者简介：陈宁(1966-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
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陈宁(浙江瑞安市人民医院神经外科，浙江 温州 325200)
参考文献
[1] 马景鉴，张大健，杨树源.急性外伤性颅内血肿的保守治疗[J].中华神经外科杂志，1990，6(3)：211-212.
[2] 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：161-163.
[3] Andrens BT，Chiles BW，Olsen WL，et al.The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome[J].J Neurosurg，1998，69(4)：518-522.
[4] 滕良珠，浦佩玉，薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后[J].中华神经外科杂志，1993，9(2)：91-92.
[5] 刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：141-143., http://www.100md.com
摘 要 目的:分析探讨外伤性中颅窝底硬膜外血肿的临床、CT特点及手术适应证。方法:对1997年1月～1999年7月收治的12例外伤性中颅窝底硬膜外血肿患者进行回顾性分析。结果:本组12例中10例出现环池受压后形态改变，占83%。手术治疗10例，均治愈；保守治疗2例， 1例好转，1例恶化死亡。结论:外伤性中颅窝底硬膜外血肿易出现环池改变；若出现环池受压后形态改变，应积极进行早期手术治疗。
关键词：中颅窝；血肿，硬膜外；环池；手术
我科从1997年1月～1999年7月收住的外伤性中颅窝底硬膜外血肿12例，现就其临床特点、CT表现及手术适应证进行分析探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例。年龄14～62岁,平均36岁。致伤原因：车祸伤7例，坠落伤4例，平地跌倒1例。着力部位均为一侧颞顶部。血肿部位均位于一侧中颅窝底及以上数层面，伴同侧颞骨或中颅窝底骨折；其中 3例系颞顶部硬膜外血肿开颅术后迟发出血，血肿位于骨窗下方中颅窝。
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1.2 临床表现 伤后有原发性意识障碍10例，清醒2例。入院时GCS 12分以上5例，GCS 8～12分4例；GCS 8分以下3例，以“颞顶部巨大硬膜外血肿”入院，开颅术后CT复查发现中颅窝底迟发血肿，术后GCS评分恢复至8～12分2例，清醒1例。在最初的保守治疗中持续意识模糊、无明显好转7例，进行性意识障碍加深4例。瞳孔均正常大小，无偏瘫，巴氏征阳性1例，耳道流血6例。脑疝1例。
1.3 CT表现 OM线上第2～5层面可见类梭形高密度影；血肿长3～5 cm，宽1.5～2.0 cm，累及2～4个层面。①血肿量：以多田氏公式计算(血肿体积≈π/6×长×宽×层面数)。本组血肿量10～20 ml，平均14 ml，最后一次CT复查与伤后第一次CT检查比较血肿量增加≤5 ml。②中线结构：中线向对侧移位<0.6 cm 9例， 0.6～1.0 cm 2例，> 1.0cm 1例。③基底池表现：入院时环池模糊3例，正常者9例。保守治疗1天以上的9例中CT复查发现环池受压或受压加重甚至闭塞7例。
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1.4 治疗与结果 所有病人均于确诊中颅窝底血肿后先行保守治疗，以后改手术治疗10例，均治愈；继续保守治疗2例，1例好转，1例因病情恶化而死亡。手术时间：确诊中颅窝底硬膜外血肿后12小时内手术3例，24～72小时内手术5例，72小时后手术2例。手术中均施骨瓣开颅、血肿清除术，骨窗近中颅窝底。术中发现血肿量均大于术前计算所得量，为20～26 ml，平均20 ml。所有手术病人意识状态均于术后迅速好转；术后复查CT可见原受压或闭塞之环池逐渐恢复正常。
2 讨论
外伤性硬膜外血肿随着CT的普遍应用预后已大为改观。一般认为幕上硬膜外血肿保守治疗的指征为：血肿量<30 ml；神志清楚或意识障碍不明显，GCS>8分；中线移位<0.6 cm，环池无明显受压等[1，2]。而临床上常将血肿量、意识障碍程度、中线移位大小作为判断病情、决定手术与否的主要指标。而对一些血肿量相对较少、GCS评分较高及中线移位不明显的特殊部位的硬膜外血肿(如中颅窝底硬膜外血肿)患者，常误将其同时存在的环池受压形态改变解释为原发性脑干损伤所致。
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中颅窝底硬膜外血肿较少见，其血肿量也相对较少，因早期临床、CT表现较轻或不典型常易被忽视，但可随着病情进展如血肿增大、脑干受压加重(环池进一步受压)而致严重后果。本组1例病人：入院时GCS 10分，中颅窝底血肿为1.6cm×5.0cm，累及3个层面，环池一侧稍模糊，四肢活动可，病理征(±)；保守治疗1天后复查CT见血肿为2.0cm× 5.0cm，层面数不变，环池仍模糊，因此时患者神志有所转清、可对答及进食而继续保守治疗；第3天患者突转昏迷(GCS4～5分)，复查CT见血肿量同前，环池趋闭塞。因家属拒绝手术而最终死亡。另一例病人：入院时GCS 11分，CT示中颅窝底硬膜外血肿1.5cm× 4.0cm，累及3层，环池稍模糊，中线无移位；保守治疗2天后GCS 10分，复查CT见血肿约2.0cm×4.0cm, 累及3层，环池明显模糊，立即改手术治疗，8小时后神志即转清，GCS 14～15分，术后复查CT可见原闭塞之环池逐渐恢复正常。本组保守治疗好转1例，系颞顶部硬膜外血肿开颅术后迟发中颅窝底硬膜外出血，术后神志始终清醒，血肿为1.5cm× 4.0cm，累及3个层面；CT随访未见环池有明显受压征，血肿逐渐自行吸收。
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根据对本组病例的回顾性分析，我们认为中颅窝底硬膜外血肿(因其所处部位之特殊性)有以下特点：①早期临床表现可较轻，无明显颅内高压表现及神经系统缺失症状；意识障碍程度较轻，GCS评分均大于8分。②中颅窝底硬膜外血肿邻近小脑幕裂孔，易对颞叶、脑干产生压迫作用，相对较少量之血肿即可致脑干受压或颞叶钩回疝。Andrens[3]报告17例小脑幕裂孔附近脑损伤的患者，4例12小时内发生脑疝,发生率明显高于对照组(远隔部位脑损伤)。③早期脑干轻度受压时脑干网状结构功能尚未受明显影响，故意识障碍程度可以较轻；随着颞叶钩回疝的形成、脑干受压的加重及基底池闭塞导致脑脊液循环障碍而引起颅内压的急剧增高，可导致病情渐进加重甚至迅速恶化。④血肿量的估计：中颅窝底硬膜外血肿因所处中颅窝的特殊结构，以及CT检查的部分容积效应，根据多田氏公式所计算得出数值往往少于其实际血肿量。考虑今后可通过头颅MRI快速扫描对中颅窝血肿量做出更准确的估计。⑤环池形态的改变：中颅窝底硬膜外血肿易致环池受压或闭塞，本组12例中出现环池形态改变的有10例，占83%。环池形态的改变，间接反映脑干受损程度及病情严重性，并影响到预后。滕良珠等[3]报告脑外伤患者环池及四叠体池消失组病死率为88%,缩小组为19%,正常组为11%。⑥保守治疗效果较差，及时手术后意识状态迅速好转。本组12例，保守治疗成功1例，仅占8.3%。
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中颅窝底硬膜外血肿的治疗。对伤后意识障碍轻微，中颅窝底血肿较小及CT显示无明显占位效应、环池无(或仅部分)受压者应在CT动态监测下结合临床表现谨慎行保守治疗。一旦发现有进行性意识障碍加深、神经系统体征改变及环池受压加重等情况出现，应积极采取手术治疗，以免丧失时机，延误治疗[4]；即使经保守治疗后临床症状一度有所好转而环池仍渐进受压或闭塞，亦应积极手术治疗。应将环池形态改变视为提示病情、决定手术与否的重要客观指标。本组病人入院时环池形态正常或稍模糊者在保守治疗一天以上出现环池受压征象或受压加重以至闭塞者有7例(占77.8%)，提示患者病情恶化和环池受压有密切内在联系，凡此类病患均应早期积极手术。
因此，我们认为传统的保守治疗适应证及多田氏公式部分不适用于中颅窝底硬膜外血肿，应综合评估多项指标，结合临床表现，重视环池形态改变，原则上手术应积极，以改善预后。
作者简介：陈宁(1966-)，男，浙江瑞安人，主治医师。
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陈宁(浙江瑞安市人民医院神经外科，浙江 温州 325200)
参考文献
[1] 马景鉴，张大健，杨树源.急性外伤性颅内血肿的保守治疗[J].中华神经外科杂志，1990，6(3)：211-212.
[2] 张荣勋，白宝忠，焦保华，等.外伤性颅内血肿非手术治疗适应证探讨[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：161-163.
[3] Andrens BT，Chiles BW，Olsen WL，et al.The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome[J].J Neurosurg，1998，69(4)：518-522.
[4] 滕良珠，浦佩玉，薛庆澄.急性外伤性颅内血肿的CT表现与预后[J].中华神经外科杂志，1993，9(2)：91-92.
[5] 刘敬业，只达石，靳永恒，等.急性重型脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志，1995，11(3)：141-143., http://www.100md.com