肛肠病合并内科疾病的处理
肛肠病合并内科疾病的处理
中日友好医院肛肠科(北京 100029) 蒋建婷 安阿玥 秦延莉 王晏美
关键词:肛肠病；内科疾病；治疗
肛肠病同时伴有某些内科疾病是手术常遇到的问题，现参阅文献结合临床经验，谈一点体会。
1 心脏病
据文献报道，伴有心脏病的患者其手术死亡率与并发症较无心脏病的患者高2～3倍[1]。下列一些心脏异常情况均有手术危险性：急性心肌梗塞或心肌梗塞近3个月或3个月内有发作者；最近几周内或数月内心绞痛呈加重趋势或有不稳定性心绞痛；严重主动脉瓣狭窄伴心衰；高度房室传导阻滞；心力衰竭并有阳性体征表现者。单纯左右束枝传导阻滞而无其他心脏异常者，可考虑手术，但需慎重。对有频繁的室性早搏并伴有导位节律者，一般需先用药物控制，不应急于手术。如果心力衰竭患者合并急性嵌顿痔，肛门剧痛，不及时处理，常使心衰加重，此时，先征得内科医生、患者本人及家属同意，在心电监护和抢救措施具备的情况下施行手术，以解决患者痛苦为主。
, 百拇医药
2 高血压
高血压患者手术可能引起以下危险：(1)创面出血多；(2)麻醉时血压易波动，术前精神紧张血压易突升，术中因麻醉、失血血压易突降；突升易发生脑血管意外，突降易致低血压休克；(3)并发脑血管意外，如脑出血、脑血栓；(4)易出现术后低血压或反跳性高血压。重症恶性高血压，舒张压在14.6kPa以上，伴有心脑肾损害者，应禁忌手术[1]。如必须手术，术前亦须对高血压及并发症加以治疗，待血压平稳后再行手术治疗。高血压伴有心率快、精神紧张者，可选择康可5mg，每日1次，或缓释异搏定240mg，每日1次，便秘者不用，或倍他乐克25mg，每日2次，伴有慢性支气管炎、哮喘者禁用；若伴有心率慢可服拜心同30mg，每日1次；老年男性有前列腺肥大者，选用高特灵或特拉唑嗪2mg，每晚1次；若伴有糖尿病，同时心功能下降者，可用抑平舒2.5mg，每日1次；伴肾功能损害者，最好选洛汀新5mg，外加寿比山2.5mg，每日1次。
3 糖尿病
, 百拇医药
糖尿病对手术的不利影响主要是创口愈合不良和感染。高血糖可抑制中性粒细胞的功能，并对愈合产生影响，特别是对巨噬细胞的抑制，可直接影响纤维母细胞的生长和胶原的合成，糖尿病性动脉粥样硬化可引起周围血管缺血，是影响愈合的主要因素。酮体性酸中毒及低血糖反应亦将给创口愈合带来不利影响，应加以预防。一般经妥善控制的糖尿病患者不至于增加手术的危害性，未经控制者，出现手术危险性的可能极大，必须加以适当控制后才能进行择期手术。控制糖尿病的手段包括饮食控制、口服降糖药和胰岛素的应用3个方面，应与内科医师合作，共同处理。糖尿病患者特别容易导致尿路感染，除非绝对必要，一律禁用导尿管。
4 妊娠期
痔疾在妊娠中多由于血管的压迫和排便障碍而加重，或由于激素等的变化而加重。对此一般主张保守治疗，如症状进一步加重，例如形成痔嵌顿，患者的痛苦明显时，方可考虑手术治疗。以前一般认为，妊娠期中不管症状如何严重也不可手术，对此妇产科医生也持同样意见。因手术时使用麻药、抗生素等药物的致畸问题，多遭到来自患者及家属的反对。高野正博等认为，在妊娠早期虽然对胎儿有不良影响，主张在妊娠中期对有必要手术的病例做积极的手术。但手术必须先争得患者本人、家属及妇产科医生的同意。手术时间可选择在妊娠安定的第20～32周，手术方式可同一般痔手术[1]。因是妊娠期，组织脆弱，容易出血，所以手术操作中要充分注意。另外，术后抗生素的应用必须从用药的必要性、合理性、安全性3个方面考虑，青霉素类是孕期首选药，氨基甙类次选，耳中毒发生率为3%～11%，四环素、氯霉素和碘胺类禁用。若新药老药同时有效，应选经临床反复验证对胎儿影响小或无影响的老药[2]。
, 百拇医药
5 结核病
结核病是一种消耗性疾病，常伴有全身性营养不良，在肛肠科突出表现为创口久不愈合。结核性肛瘘是结核杆菌感染引起的肛门周围脓肿破溃后形成的肛瘘，有明显的结核病史，并伴有低热、盗汗及病灶部位特异性疾病等，目前临床不甚多见；另一类为非典型结核性肛瘘，缺乏全身特异性症状，胸片或其他检查未找到明显结核病灶，但肛门局部有以下特征：(1)直肠指诊检查瘘管管道较炎症性管道为宽，术中探查见管壁不整齐，向周围组织蔓延；(2)瘘管内坏死组织颜色晦暗；(3)急性发作期患者疼痛不剧烈，肿块压之中心质软，但红肿高突不明显，周围皮肤颜色发暗，脓液清稀，且无明显恶臭味；(4)术后伤口肉芽生长极为缓慢，肉芽颜色晦暗，创口呈凹隐形。结核菌素试验阳性(++～+++)。联合口服利福平450mg、雷米封300mg及乙胺丁醇750mg，每日晨起空腹顿服，疗程3个月。同时，根据中医辩证论治原则配合中药治疗，选青蒿鳖甲汤加减化裁[3]。
, 百拇医药 6 血液病
血液病对手术的影响主要表现在有出血倾向，影响创口愈合及易合并感染。血小板数目减少或功能下降的疾病，如血小板减少性紫癜、血友病、肝硬化、白血病等，因凝血机制障碍，有出血倾向，建议药物保守治疗，避免创伤性手术。如病情较重必须手术，则应慎重，应用止血药如止血敏、立止血、维生素K等，预防出血。尤其血小板下降至5万以下，更应慎重，2万以下则不能行手术治疗。因内科疾病正在服用抗凝血药物的病人应警惕出血的危险，此类患者合并内痔易引发痔出血，若需手术治疗，术前要仔细询问有无服用抗凝血药、溶栓药，或长期服用阿斯匹林的病史，如正在服用，术前及术后创口愈合期间应停药，并密切注意术后有无活动出血现象。贫血的患者，由于组织缺氧多引起创口愈合不良，如为痔出血导致的继发性缺铁性贫血，可及时采取痔注射疗法，同时服用补铁剂福乃得或速力蜚，以升高血色素，促进创口愈合。此外，严重血液病患者由于机体抵抗力下降，易合并感染，当出现肛周感染时，多形成蜂窝织炎，而不是形成脓腔，故不能按一般肛周脓肿的处理方法切开引流，否则创口是出血不止，且不易愈合，最好保守治疗，全身大量应用抗生素，局部则用中药从浴、金黄膏或芙蓉膏外敷，以促进炎症局限，缓解症状。
, 百拇医药
7 肿瘤放化疗
一般认为接受放化疗的肿瘤病人，由于化疗药或放射线对机体有严重损伤，白细胞减少，全身抵抗力下降，组织细胞营养不良，术后易导致创口久不愈合，并易合并感染，因此，建议患者停止放化疗后半年，身体状况基本恢复后再行手术治疗痔瘘等病。
参考文献
1 黄乃健主编。手术前准备和手术后处理。中国肛肠病学。济南：山东科学技术出版社，1996.415.
2 闵保华。产科合理用药的临床意义。中国医刊，2000，35(7)：44-45.
3 安阿玥，李 辉，马晓勤，等。非典型结核性肛瘘中西医结合诊治体会。中级医刊，1998，33(2)：53., 百拇医药
中日友好医院肛肠科(北京 100029) 蒋建婷 安阿玥 秦延莉 王晏美
关键词:肛肠病；内科疾病；治疗
肛肠病同时伴有某些内科疾病是手术常遇到的问题，现参阅文献结合临床经验，谈一点体会。
1 心脏病
据文献报道，伴有心脏病的患者其手术死亡率与并发症较无心脏病的患者高2～3倍[1]。下列一些心脏异常情况均有手术危险性：急性心肌梗塞或心肌梗塞近3个月或3个月内有发作者；最近几周内或数月内心绞痛呈加重趋势或有不稳定性心绞痛；严重主动脉瓣狭窄伴心衰；高度房室传导阻滞；心力衰竭并有阳性体征表现者。单纯左右束枝传导阻滞而无其他心脏异常者，可考虑手术，但需慎重。对有频繁的室性早搏并伴有导位节律者，一般需先用药物控制，不应急于手术。如果心力衰竭患者合并急性嵌顿痔，肛门剧痛，不及时处理，常使心衰加重，此时，先征得内科医生、患者本人及家属同意，在心电监护和抢救措施具备的情况下施行手术，以解决患者痛苦为主。
, 百拇医药
2 高血压
高血压患者手术可能引起以下危险：(1)创面出血多；(2)麻醉时血压易波动，术前精神紧张血压易突升，术中因麻醉、失血血压易突降；突升易发生脑血管意外，突降易致低血压休克；(3)并发脑血管意外，如脑出血、脑血栓；(4)易出现术后低血压或反跳性高血压。重症恶性高血压，舒张压在14.6kPa以上，伴有心脑肾损害者，应禁忌手术[1]。如必须手术，术前亦须对高血压及并发症加以治疗，待血压平稳后再行手术治疗。高血压伴有心率快、精神紧张者，可选择康可5mg，每日1次，或缓释异搏定240mg，每日1次，便秘者不用，或倍他乐克25mg，每日2次，伴有慢性支气管炎、哮喘者禁用；若伴有心率慢可服拜心同30mg，每日1次；老年男性有前列腺肥大者，选用高特灵或特拉唑嗪2mg，每晚1次；若伴有糖尿病，同时心功能下降者，可用抑平舒2.5mg，每日1次；伴肾功能损害者，最好选洛汀新5mg，外加寿比山2.5mg，每日1次。
3 糖尿病
, 百拇医药
糖尿病对手术的不利影响主要是创口愈合不良和感染。高血糖可抑制中性粒细胞的功能，并对愈合产生影响，特别是对巨噬细胞的抑制，可直接影响纤维母细胞的生长和胶原的合成，糖尿病性动脉粥样硬化可引起周围血管缺血，是影响愈合的主要因素。酮体性酸中毒及低血糖反应亦将给创口愈合带来不利影响，应加以预防。一般经妥善控制的糖尿病患者不至于增加手术的危害性，未经控制者，出现手术危险性的可能极大，必须加以适当控制后才能进行择期手术。控制糖尿病的手段包括饮食控制、口服降糖药和胰岛素的应用3个方面，应与内科医师合作，共同处理。糖尿病患者特别容易导致尿路感染，除非绝对必要，一律禁用导尿管。
4 妊娠期
痔疾在妊娠中多由于血管的压迫和排便障碍而加重，或由于激素等的变化而加重。对此一般主张保守治疗，如症状进一步加重，例如形成痔嵌顿，患者的痛苦明显时，方可考虑手术治疗。以前一般认为，妊娠期中不管症状如何严重也不可手术，对此妇产科医生也持同样意见。因手术时使用麻药、抗生素等药物的致畸问题，多遭到来自患者及家属的反对。高野正博等认为，在妊娠早期虽然对胎儿有不良影响，主张在妊娠中期对有必要手术的病例做积极的手术。但手术必须先争得患者本人、家属及妇产科医生的同意。手术时间可选择在妊娠安定的第20～32周，手术方式可同一般痔手术[1]。因是妊娠期，组织脆弱，容易出血，所以手术操作中要充分注意。另外，术后抗生素的应用必须从用药的必要性、合理性、安全性3个方面考虑，青霉素类是孕期首选药，氨基甙类次选，耳中毒发生率为3%～11%，四环素、氯霉素和碘胺类禁用。若新药老药同时有效，应选经临床反复验证对胎儿影响小或无影响的老药[2]。
, 百拇医药
5 结核病
结核病是一种消耗性疾病，常伴有全身性营养不良，在肛肠科突出表现为创口久不愈合。结核性肛瘘是结核杆菌感染引起的肛门周围脓肿破溃后形成的肛瘘，有明显的结核病史，并伴有低热、盗汗及病灶部位特异性疾病等，目前临床不甚多见；另一类为非典型结核性肛瘘，缺乏全身特异性症状，胸片或其他检查未找到明显结核病灶，但肛门局部有以下特征：(1)直肠指诊检查瘘管管道较炎症性管道为宽，术中探查见管壁不整齐，向周围组织蔓延；(2)瘘管内坏死组织颜色晦暗；(3)急性发作期患者疼痛不剧烈，肿块压之中心质软，但红肿高突不明显，周围皮肤颜色发暗，脓液清稀，且无明显恶臭味；(4)术后伤口肉芽生长极为缓慢，肉芽颜色晦暗，创口呈凹隐形。结核菌素试验阳性(++～+++)。联合口服利福平450mg、雷米封300mg及乙胺丁醇750mg，每日晨起空腹顿服，疗程3个月。同时，根据中医辩证论治原则配合中药治疗，选青蒿鳖甲汤加减化裁[3]。
, 百拇医药 6 血液病
血液病对手术的影响主要表现在有出血倾向，影响创口愈合及易合并感染。血小板数目减少或功能下降的疾病，如血小板减少性紫癜、血友病、肝硬化、白血病等，因凝血机制障碍，有出血倾向，建议药物保守治疗，避免创伤性手术。如病情较重必须手术，则应慎重，应用止血药如止血敏、立止血、维生素K等，预防出血。尤其血小板下降至5万以下，更应慎重，2万以下则不能行手术治疗。因内科疾病正在服用抗凝血药物的病人应警惕出血的危险，此类患者合并内痔易引发痔出血，若需手术治疗，术前要仔细询问有无服用抗凝血药、溶栓药，或长期服用阿斯匹林的病史，如正在服用，术前及术后创口愈合期间应停药，并密切注意术后有无活动出血现象。贫血的患者，由于组织缺氧多引起创口愈合不良，如为痔出血导致的继发性缺铁性贫血，可及时采取痔注射疗法，同时服用补铁剂福乃得或速力蜚，以升高血色素，促进创口愈合。此外，严重血液病患者由于机体抵抗力下降，易合并感染，当出现肛周感染时，多形成蜂窝织炎，而不是形成脓腔，故不能按一般肛周脓肿的处理方法切开引流，否则创口是出血不止，且不易愈合，最好保守治疗，全身大量应用抗生素，局部则用中药从浴、金黄膏或芙蓉膏外敷，以促进炎症局限，缓解症状。
, 百拇医药
7 肿瘤放化疗
一般认为接受放化疗的肿瘤病人，由于化疗药或放射线对机体有严重损伤，白细胞减少，全身抵抗力下降，组织细胞营养不良，术后易导致创口久不愈合，并易合并感染，因此，建议患者停止放化疗后半年，身体状况基本恢复后再行手术治疗痔瘘等病。
参考文献
1 黄乃健主编。手术前准备和手术后处理。中国肛肠病学。济南：山东科学技术出版社，1996.415.
2 闵保华。产科合理用药的临床意义。中国医刊，2000，35(7)：44-45.
3 安阿玥，李 辉，马晓勤，等。非典型结核性肛瘘中西医结合诊治体会。中级医刊，1998，33(2)：53., 百拇医药