高位肛瘘挂线器械的研制和临床应用
山东中医药大学附属医院(山东 济南 250011) 黄乃健 李殿伟 孙洪生 步瑞兰
山东省济宁市第三人民医院 梁新成 丁秀真
摘要 自行设计制作了新型肛瘘挂线器械，此器械包括套管式探针、套线器2部分。套管式探针由套管、钩针样探针组成，两者结合严密，探针近头端有一钩针样斜钩；套线器分为开放式与圆孔式2种，周边刻有压线槽，中间刻有Ⅰ型滑道，圆孔式套线器圆孔中间留有穿线孔。用套线器将丝线送入直肠腔内，套管式探针可将丝线钩住并予以紧固，回抽套管式探针可将丝线及橡皮筋引出瘘管外，然后完成挂线操作。临床应用30例，并与传统挂线疗法进行对照观察，实验组明显优于对照组(P<0.05)。结果提示：此挂线器械挂线准确，操作简便，省时省力，安全方便，病人基本无不适感，值得推广应用。
关键词：肛肠病；高位肛瘘；挂线器械；挂线疗法
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目前治疗高位肛瘘最有效的方法为手术配合挂线疗法，其目的在于既可治愈肛瘘，又能较好地保护肛门括约肌功能。因高位肛瘘瘘管位置较深，传统的挂线操作需在瘘管顶端穿透直肠壁将探针牵出肛外，操作比较费时费力，病人往往有坠胀等不适感。有时因操作不慎，可使病人健康肠壁受损，或将术者手指刺破，给病人和术者带来不必要的损伤。有时系线后在回抽探针时又会脱线，使挂线失败，需再次重复操作。若以血管钳引线，因瘘管狭窄，位置深，血管钳开启受限，亦有一定困难。研制的肛瘘挂线器械可克服上述缺点，现将该器械的研制和应用报告如下。
1 器械制作
本器械包括套管式探针、套线器2部分，套管式探针由钩针样探针和套管组成，二者结合严密，前后活动自如。套线器顶端为开放式槽孔和圆孔式槽孔两种型号。整套器械以合金材料镀铬制成，耐高温、耐腐蚀，对人体无毒副作用。器械规格：套管式探针其套管长130mm，直径2.5mm；钩针样探针长140mm，一端手柄长70mm，直径6mm；探针顶端为略呈锥形的圆头，圆头下方5mm处有一钩针样45°角斜形缺口，用来钩取套线器顶端槽孔内之丝线。套线器长160mm，宽12mm，厚2mm，周边有宽1mm，深1.5mm开放式槽孔，以此来固定丝线；套线器正面中间开一Ⅰ型滑道，套管式探针可沿此滑道准确地进入前端槽孔内。开放式套线器顶端为6mm×6mm缺口，圆孔式顶端3mm下方开一12mm×7mm椭圆形孔，中间设有穿线孔。
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2 临床资料
2.1 诊断标准 全部病例均符合1975年全国肛肠学术会议制定的标准。在高位肛瘘的诊治中，通过多年研究，黄乃健对高位肛瘘提出如下几点临床指征：⑴管道沿肛道方向走行，即瘘管平行或近平行肛管；⑵管道深在不居表浅组织，故检查时仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索；⑶探针检查除证实上述瘘管方向外，一般深约4cm以上；⑷探针直肠指诊复合检查，肛内手指可于直肠环上管道内端对应区这肠壁感触探针冲撞；⑸直肠环纤维化[1]。
2.2 一般资料
2.2.1 实验组：使用本器械挂治疗高位肛瘘30例，男28例，女2例；年龄17～65岁，17～20岁4例，21～25岁4例，26～30岁2例，31～35岁4例，36～40岁7例，41～45岁2例，46～50岁5例，51～55岁1例，61～65岁1例；病程1～2年10例，3～5年11例，6～8年8例，11年以上1例。瘘管深度6cm13例，8cm15例，10cm2例。
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2.2.2 对照组：以传统挂线操作法治疗30例，男26例，女4例；年龄18～60岁，18～20岁6例，21～25岁3例，26～30岁4例，31～35岁5例，36～40岁5例，41～45岁3例，46～50岁2例，51～55岁1例，56～60岁1例；病程1～2年12例，3～5年10例，6～8年6例，10年以上2例。瘘管深度6cm13例，8cm 16例，10cm1例。
两组年龄、性别、病程、瘘管深度和临床特点均具有可比性。
3 治疗方法
患者取臀高伏卧位，局部碘酒、酒精常规消毒，腰俞麻醉。以0.2%新洁尔灭或0.5%碘伏消毒直肠下段粘膜。
3.1 实验组 取1根一般探针探查管道深度和方向，以剪刀沿瘘管方向由外口向上剪切至肛门左后或右后处，于此处留一2cm宽皮桥。用套管式探针沿瘘管探入，另一手食指伸入肛内作引导，在瘘管顶端针指间最薄处用套管式探针穿透直肠壁并使之进入直肠。然后将套管后退少许或将探针略向前推，探针的斜钩部分即显露，将系好丝线和橡皮筋的套线器放入直肠腔内，进行钩线操作，探针钩住丝线后，回抽探针，套管即将丝线镶嵌紧固，将套管式探针从瘘管牵出体外，丝线即被引出，取下套管式探针及套钱器，用一组织钳夹于橡皮筋环中，以调控橡皮筋。将丝线外牵使皮筋引入瘘管，最后予以紧线，完成全部挂线操作。此操作程度丝线和橡皮筋是经直肠由瘘管引出。术毕，创口以敷料包扎固定。
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3.2 对照组 穿通直肠壁前的操作同实验组。用探针插入瘘管，肛内手指可作引导，在瘘管顶端计指间最薄处穿透直肠壁，肛内手指将探针牵出肛外，探针末端系有橡皮筋的丝线即被引出体外，用一血管钳夹住橡皮筋后进行紧线，完成挂线操作。此操作程度丝线和橡皮筋是经瘘管由直肠引出。术毕处理同实验组。
两组术后处理、换药均按常规进行。
4 结果
⑴术后橡皮筋脱落时间：实验组最短8d，最长14d，平均(12±1)d；对照组最短7d，最长15d，平均(11±1)d，两组经统计学处理无显著性差异(P>0.1)；⑵术后创口愈合时间：实验组最短25d，最长40d，平均(28±2)d；对照组最短23d，最长51d，平均(27±2)d，两组经统计学处理无显著性差异(P>0.1)；⑶挂线操作时间：实验组最短15min，最长30min，平均(20±1.56)min；对照组最短30min，最长60min，平均(40±2.47)min，实验组明显优于对照组(P<0.05)；⑷挂线中病人不良反应：实验组发生轻微坠胀者1例，对照组发生轻度坠胀者24例，重度坠胀者6例，其中1例有轻度恶心。
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5 讨论
5.1 本器械的技术特点 本器械的研制主要是为解决传统式挂线操作中所存在的诸多弊端而设计的。套管式探针是本器械设计的技术关键之一。钩样探针放在套管内，要求二者结合严密，但前后活动灵活，未进行钩线时，可作为普通探针使用。推动探针手柄，探针前端连同套管向前伸出，可将瘘管顶端肠壁穿透。当钩线时，使前端斜钩部分显露进入套线器前端槽孔内，即可将丝线卡在其斜钩内，并把丝线紧固。由于套管的保护，探针在瘘管内通过时，其前端斜钩不会对直肠壁组织造成损伤。套线器周边设计有沟槽，主要用来固定丝线，由于沟槽的保护，不至因磨擦等因素使丝线滑脱。套线器前端的槽孔，是本器械设计的又一技术关键，丝线沿周边沟槽固定而在此暴露，钩针样探针即在此槽孔内将丝线钩住。套线器中间设计有Ⅰ型滑道，为套管式探针准确顺利地进入其前端槽孔提供了可靠的技术保障，顺此滑道探针可准确地进入套线器前端的槽孔。
5.2 本器械的优点 本器械设计新颖，制作精细小巧，开创了高位肛瘘挂线操作的新途径，是高位肛瘘挂线器械研制新的尝试与突破。因此，使用本器械挂线操作具有以下主要优点。
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5.2.1 操作简便，挂线准确：传统挂线法在探针穿透直肠壁时，将探针由直肠内向肛外牵拉比较费时费力，使用本器械可免去由直肠内向肛外牵拉探针的过程，因由直肠内直接钩线，从瘘管管道内将丝线引出而使操作大为简便，所需时间缩短。由于套管式探针和套线器二者组合合理，搭配科学，因而使挂丝操作更为准确。
5.2.2 操作过程病人痛苦小：传统挂线操作造成病人坠胀不适的主要原因，是由直肠内向肛外牵拉探针所致，瘘管位置越深，牵拉越费力，病人坠胀不适感就越明显。使用本器械操作则基本无此不适感。
5.2.3 对病人健康肠壁和术者手指无损伤；使用本器械挂线操作，主要是利用套管式探针和套线器完成，整个操作过程容易进行，且器械本身对病人健康肠壁和术者手指无损伤。
5.3 治疗中的有关问题 从发病学角度讲，高位肛瘘的内口仍位居后位肛隐窝处，肛瘘内口与临床所称之主管道内端并不居同外[2]。实践证明，高位肛瘘由管道顶端穿通过直肠壁予以挂线，可完全治愈此病。这种处理方式，把肛瘘内口和发病学上的主管作为次要矛盾。
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5.4 手术操作应注意的有关事项 ⑴良好的麻醉效果，是实施本手术的重要环节；⑵探查瘘道动作要轻柔，切忌用力过猛，以免形成假道；⑶在瘘管顶端穿通直肠壁时，动作要轻，可逐渐加压，或使套管式探针左右旋转前进，缓慢地将直肠壁穿透。穿通直肠壁时可将另手食指伸入直肠作引导。如肠壁已穿通，左手调控套管式探针，使探针斜钩部分显露，穿通直肠壁和显露探针斜钩时，应避免对直肠壁的意外损伤。
参考文献
1 黄乃健主编。中国肛肠病学。北京：科学出版社，1996.232.
2 黄乃健主编。中医肛肠病学。北京：科学出版社，1996.248-249., http://www.100md.com
山东省济宁市第三人民医院 梁新成 丁秀真
摘要 自行设计制作了新型肛瘘挂线器械，此器械包括套管式探针、套线器2部分。套管式探针由套管、钩针样探针组成，两者结合严密，探针近头端有一钩针样斜钩；套线器分为开放式与圆孔式2种，周边刻有压线槽，中间刻有Ⅰ型滑道，圆孔式套线器圆孔中间留有穿线孔。用套线器将丝线送入直肠腔内，套管式探针可将丝线钩住并予以紧固，回抽套管式探针可将丝线及橡皮筋引出瘘管外，然后完成挂线操作。临床应用30例，并与传统挂线疗法进行对照观察，实验组明显优于对照组(P<0.05)。结果提示：此挂线器械挂线准确，操作简便，省时省力，安全方便，病人基本无不适感，值得推广应用。
关键词：肛肠病；高位肛瘘；挂线器械；挂线疗法
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目前治疗高位肛瘘最有效的方法为手术配合挂线疗法，其目的在于既可治愈肛瘘，又能较好地保护肛门括约肌功能。因高位肛瘘瘘管位置较深，传统的挂线操作需在瘘管顶端穿透直肠壁将探针牵出肛外，操作比较费时费力，病人往往有坠胀等不适感。有时因操作不慎，可使病人健康肠壁受损，或将术者手指刺破，给病人和术者带来不必要的损伤。有时系线后在回抽探针时又会脱线，使挂线失败，需再次重复操作。若以血管钳引线，因瘘管狭窄，位置深，血管钳开启受限，亦有一定困难。研制的肛瘘挂线器械可克服上述缺点，现将该器械的研制和应用报告如下。
1 器械制作
本器械包括套管式探针、套线器2部分，套管式探针由钩针样探针和套管组成，二者结合严密，前后活动自如。套线器顶端为开放式槽孔和圆孔式槽孔两种型号。整套器械以合金材料镀铬制成，耐高温、耐腐蚀，对人体无毒副作用。器械规格：套管式探针其套管长130mm，直径2.5mm；钩针样探针长140mm，一端手柄长70mm，直径6mm；探针顶端为略呈锥形的圆头，圆头下方5mm处有一钩针样45°角斜形缺口，用来钩取套线器顶端槽孔内之丝线。套线器长160mm，宽12mm，厚2mm，周边有宽1mm，深1.5mm开放式槽孔，以此来固定丝线；套线器正面中间开一Ⅰ型滑道，套管式探针可沿此滑道准确地进入前端槽孔内。开放式套线器顶端为6mm×6mm缺口，圆孔式顶端3mm下方开一12mm×7mm椭圆形孔，中间设有穿线孔。
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2 临床资料
2.1 诊断标准 全部病例均符合1975年全国肛肠学术会议制定的标准。在高位肛瘘的诊治中，通过多年研究，黄乃健对高位肛瘘提出如下几点临床指征：⑴管道沿肛道方向走行，即瘘管平行或近平行肛管；⑵管道深在不居表浅组织，故检查时仅触得溃孔区局限硬结或部分硬索；⑶探针检查除证实上述瘘管方向外，一般深约4cm以上；⑷探针直肠指诊复合检查，肛内手指可于直肠环上管道内端对应区这肠壁感触探针冲撞；⑸直肠环纤维化[1]。
2.2 一般资料
2.2.1 实验组：使用本器械挂治疗高位肛瘘30例，男28例，女2例；年龄17～65岁，17～20岁4例，21～25岁4例，26～30岁2例，31～35岁4例，36～40岁7例，41～45岁2例，46～50岁5例，51～55岁1例，61～65岁1例；病程1～2年10例，3～5年11例，6～8年8例，11年以上1例。瘘管深度6cm13例，8cm15例，10cm2例。
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2.2.2 对照组：以传统挂线操作法治疗30例，男26例，女4例；年龄18～60岁，18～20岁6例，21～25岁3例，26～30岁4例，31～35岁5例，36～40岁5例，41～45岁3例，46～50岁2例，51～55岁1例，56～60岁1例；病程1～2年12例，3～5年10例，6～8年6例，10年以上2例。瘘管深度6cm13例，8cm 16例，10cm1例。
两组年龄、性别、病程、瘘管深度和临床特点均具有可比性。
3 治疗方法
患者取臀高伏卧位，局部碘酒、酒精常规消毒，腰俞麻醉。以0.2%新洁尔灭或0.5%碘伏消毒直肠下段粘膜。
3.1 实验组 取1根一般探针探查管道深度和方向，以剪刀沿瘘管方向由外口向上剪切至肛门左后或右后处，于此处留一2cm宽皮桥。用套管式探针沿瘘管探入，另一手食指伸入肛内作引导，在瘘管顶端针指间最薄处用套管式探针穿透直肠壁并使之进入直肠。然后将套管后退少许或将探针略向前推，探针的斜钩部分即显露，将系好丝线和橡皮筋的套线器放入直肠腔内，进行钩线操作，探针钩住丝线后，回抽探针，套管即将丝线镶嵌紧固，将套管式探针从瘘管牵出体外，丝线即被引出，取下套管式探针及套钱器，用一组织钳夹于橡皮筋环中，以调控橡皮筋。将丝线外牵使皮筋引入瘘管，最后予以紧线，完成全部挂线操作。此操作程度丝线和橡皮筋是经直肠由瘘管引出。术毕，创口以敷料包扎固定。
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3.2 对照组 穿通直肠壁前的操作同实验组。用探针插入瘘管，肛内手指可作引导，在瘘管顶端计指间最薄处穿透直肠壁，肛内手指将探针牵出肛外，探针末端系有橡皮筋的丝线即被引出体外，用一血管钳夹住橡皮筋后进行紧线，完成挂线操作。此操作程度丝线和橡皮筋是经瘘管由直肠引出。术毕处理同实验组。
两组术后处理、换药均按常规进行。
4 结果
⑴术后橡皮筋脱落时间：实验组最短8d，最长14d，平均(12±1)d；对照组最短7d，最长15d，平均(11±1)d，两组经统计学处理无显著性差异(P>0.1)；⑵术后创口愈合时间：实验组最短25d，最长40d，平均(28±2)d；对照组最短23d，最长51d，平均(27±2)d，两组经统计学处理无显著性差异(P>0.1)；⑶挂线操作时间：实验组最短15min，最长30min，平均(20±1.56)min；对照组最短30min，最长60min，平均(40±2.47)min，实验组明显优于对照组(P<0.05)；⑷挂线中病人不良反应：实验组发生轻微坠胀者1例，对照组发生轻度坠胀者24例，重度坠胀者6例，其中1例有轻度恶心。
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5 讨论
5.1 本器械的技术特点 本器械的研制主要是为解决传统式挂线操作中所存在的诸多弊端而设计的。套管式探针是本器械设计的技术关键之一。钩样探针放在套管内，要求二者结合严密，但前后活动灵活，未进行钩线时，可作为普通探针使用。推动探针手柄，探针前端连同套管向前伸出，可将瘘管顶端肠壁穿透。当钩线时，使前端斜钩部分显露进入套线器前端槽孔内，即可将丝线卡在其斜钩内，并把丝线紧固。由于套管的保护，探针在瘘管内通过时，其前端斜钩不会对直肠壁组织造成损伤。套线器周边设计有沟槽，主要用来固定丝线，由于沟槽的保护，不至因磨擦等因素使丝线滑脱。套线器前端的槽孔，是本器械设计的又一技术关键，丝线沿周边沟槽固定而在此暴露，钩针样探针即在此槽孔内将丝线钩住。套线器中间设计有Ⅰ型滑道，为套管式探针准确顺利地进入其前端槽孔提供了可靠的技术保障，顺此滑道探针可准确地进入套线器前端的槽孔。
5.2 本器械的优点 本器械设计新颖，制作精细小巧，开创了高位肛瘘挂线操作的新途径，是高位肛瘘挂线器械研制新的尝试与突破。因此，使用本器械挂线操作具有以下主要优点。
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5.2.1 操作简便，挂线准确：传统挂线法在探针穿透直肠壁时，将探针由直肠内向肛外牵拉比较费时费力，使用本器械可免去由直肠内向肛外牵拉探针的过程，因由直肠内直接钩线，从瘘管管道内将丝线引出而使操作大为简便，所需时间缩短。由于套管式探针和套线器二者组合合理，搭配科学，因而使挂丝操作更为准确。
5.2.2 操作过程病人痛苦小：传统挂线操作造成病人坠胀不适的主要原因，是由直肠内向肛外牵拉探针所致，瘘管位置越深，牵拉越费力，病人坠胀不适感就越明显。使用本器械操作则基本无此不适感。
5.2.3 对病人健康肠壁和术者手指无损伤；使用本器械挂线操作，主要是利用套管式探针和套线器完成，整个操作过程容易进行，且器械本身对病人健康肠壁和术者手指无损伤。
5.3 治疗中的有关问题 从发病学角度讲，高位肛瘘的内口仍位居后位肛隐窝处，肛瘘内口与临床所称之主管道内端并不居同外[2]。实践证明，高位肛瘘由管道顶端穿通过直肠壁予以挂线，可完全治愈此病。这种处理方式，把肛瘘内口和发病学上的主管作为次要矛盾。
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5.4 手术操作应注意的有关事项 ⑴良好的麻醉效果，是实施本手术的重要环节；⑵探查瘘道动作要轻柔，切忌用力过猛，以免形成假道；⑶在瘘管顶端穿通直肠壁时，动作要轻，可逐渐加压，或使套管式探针左右旋转前进，缓慢地将直肠壁穿透。穿通直肠壁时可将另手食指伸入直肠作引导。如肠壁已穿通，左手调控套管式探针，使探针斜钩部分显露，穿通直肠壁和显露探针斜钩时，应避免对直肠壁的意外损伤。
参考文献
1 黄乃健主编。中国肛肠病学。北京：科学出版社，1996.232.
2 黄乃健主编。中医肛肠病学。北京：科学出版社，1996.248-249., http://www.100md.com