吻合器环形痔切除术
吻合器环形痔切除术
傅传刚 张卫 王汉涛 司徒光伟
摘要：目的 评估吻合器环形痔切除术治疗脱垂性内痔的安全性和实用性。方法 利用特制的环形吻合器对52例Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔进行手术治疗，其中男性24例，女性28例，平均62岁。结果 手术时间平均8min，术后住院时间平均3.5天，98%的病人对手术效果满意。吻合口距齿线距离愈近术后痔块回缩愈明显，但术中吻俣口出血的情况愈多，术后肛门部不适主诉愈多。术后常见的并发症：尿潴留34例(65.4%)，肛门部疼痛42例(80.7%)，大便带血20例(38.5%)，下腹不适及胀痛12例(23.1%)，术后一周左右有排便困难8例(15.4%)，大便次数增多4例(7.7%)，肛门部水肿4例。随访2周至10个月，1例术后4个月复发，我肛门狭窄、大便失禁发生。结论 与传统手术相比吻合器环形痔切除术治疗脱垂性内痔具有手术简单、术后痛苦少、恢复正常生活早、复发率低，并发症少的特点，但远期效果尚待进一步观察。
, 百拇医药
关键词：肛肠病；痔；手术；吻合器
Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔既往多采用外剥内扎术治疗，其缺点是术后肛门部位疼痛时间长、创面愈合慢、肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高等。1998年Longo等[1]报道通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)，取得满意疗效并在国外迅速得到推广[3～7]。作者自2000年9月开始应用这一技术治疗严重脱垂的环形内痔52例。报告如下。
1、临床资料
52例中男24例，女28例。年龄47～78岁(平均62岁)。内痔病史3～25年(平均11.3年)，主要表现为间断性大便带血和大便时内痔从肛门脱出，其中26例曾因痔出血接受局部硬化剂注射。12例曾接受传统的外剥内扎手术，但术后症状复发。所有病人的内痔均为环形脱出，其中4例伴有直肠粘膜脱垂，脱垂长度为2.0～4.0cm，平均3.0cm。
, 百拇医药
2、手术方法
术前一天下午口服50%硫酸镁溶液100mL及温开水1500mL进行肠道机械性准备。手术采用腰订，病人取折刀位(KC位)。常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。
用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤(避免夹住痔块，以免引起出血)，使痔块及直肠下端粘膜轻度外翻。用特制的环形肛管扩张器的内心(美国强生公司产品)进行扩肛，胸砶插入肛管，取出内栓。早期进行手术的12例病人采用文献介绍的单一荷包缝合，由于发现上述方法有一些缺点，以以后的40例病人改用两个荷包，即在齿线上约4cm处用7号丝线自KC位3点处开始顺时针沿粘膜下层做一圈荷包缝合，然后在第一个荷包缝合线下方约1cm自KC位9点外顺时针做第二个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人。第二个荷包缝合处适当向下。将部分痔块的上部包括在内。
将特制的PPH吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵强结扎线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方粘膜及粘膜下层组织的切除和缝合。吻合器击发后，保持其在关闭状态约20s。将吻合器完全旋开，轻轻拨出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用4号丝线缝合止血。
, 百拇医药
术后当天给予静脉补液和抗生素，次日起开始半流饮食，改用口服先锋霉素Ⅵ和甲硝唑2～3天。
3、结果
手术时间平均只有8min(6～15min)，部分病人手术时间较长的原因是吻合后吻合口出血，缝扎花费一定的时间，术后住院时间平均3.5天(2～6天)。
所有病人吻合均一次成功，吻合器切除的肠壁组织为环形。12例采用单一荷包缝合的病人切除组织的上下径平均为1.5cm(1.3～1.7cm)，切除标本的宽度呈不均匀形，缝线打结部位的上下径明显宽于打结对侧部位；40例作两个荷包的病人切除组织的上下径平均为2.0cm(1.7～2.8cm)，切除标本的宽度与两个荷包缝合之间的距离密切相关，两个荷包之间的距离愈大，切除的组织宽度愈宽。
吻合口部位与痔块回缩的关系：在52例病人中，13例吻合口位于齿状线上方大于3cm，其中5例术后痔块完全回缩，其余8例回缩不完全；15例吻合口位于齿状线上方2～3cm，其中11例术后痔块完全回缩，4例回缩不完全；24例吻合口位于齿状线上方1～2cm者痔块完全回缩。
, 百拇医药
吻合口部位与吻合口出血的关系：所有病人在拔出吻合器后均可见吻合口部位有少许渗血，其中在吻合口距齿状线大于2cm的28例病人中，5例(17.9%)可见1处有波动性出血，主要位于KC位5点处，3例(10.7%)可见2处有波动性出血，而吻合口与齿状线距离在1～2cm的24例病人中8例(33.3%)可见1处波动性出血，7例(29.2%)可见2处波动性出血，7例(29.2%)可见3处以上波动性出血。所有病人均在直视下用4号丝线进行8字缝合止血。
切除标本病理检查：术后大体主病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁，切除肠壁的深度荷包结扎部位(缝张向吻合器腔内牵拉的部位)较其它部位深，其中4例在该部位可见肌层组织。
术后常见并发症：(1)下腹不适及胀痛：12例(23.1%)病人在吻合器击发时主诉下腹部不适，其中2例出现呕吐。10例病人术后第一天内主诉下腹部胀痛，未经特殊处理缓解。(2)尿潴留：34例(65.4%)病人手术当晚小便不能自解，予以导尿。(3)肛门部疼痛：42例(80.7%)病人术后当晚主诉肛门部疼痛，其中22例(52.4%)需要应用镇痛剂，手术次日疼痛基本缓解。(4)术后无一例因为肛门部出血进行止血治疗，但有20例(38.5%)病人术后排便时有少量出血，主要为吻合口较低的病人，持续时间为5～12天，平均7天，经局部用药后缓解。(5)术后早期排便习惯改变：8例(15.4%)病人术后1周左右出现排便困难，主要表现为有便意，但排除困难，术后3周左右自行缓解；4例(7.7%)早期出现大便次数增多，10天左右缓解。(6)肛门部水肿：4例病人术后肛门部残余痔块明显水肿，均为混合痔同时行吻合器环形痔切除加过大的混合痔外剥内扎的病人。
, 百拇医药
随访：52例病人随访2周至10个月，1例于术后4个月再次出现环形内痔脱垂，该病人有严重便秘20余年的病史，术后便秘没有任何改善，依靠大剂量泄剂排便，大便长期干结。其余病人无复发、肛门狭窄，大便失禁等发生。
4、讨论
PPH手术与各种传统痔手术的本质区别在于后者的目的是将痔块切除，因而不仅容易影响术后的精细控便能力，而且由于肛门部留有创面，术后局部疼痛明显，疼痛时间长，创面愈合慢，术后恢复正常的生活和工作的时间长。而前者最大限度的避免将痔块切除，保留正常的肛垫，手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠粘膜及粘膜下层组织(脱垂严重的病人包括痔的上半部分)，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使期不再下移和脱垂，同时切断位于粘膜和粘膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。
本组结果显示该手术的最大优点是：(1)手术简单，手术时间及术后住院时间短，术后病人能够很快的恢复正常的生活。(2)虽然手术后较多病人出现下腹部不适、尿潴留、大便习惯改变、肛门部疼痛、水肿等并发症，但症状均比较轻，均能比较快地恢复，没有远期严重并发症，如肛门狭窄、大便失禁等出现。
, 百拇医药
对于荷包缝合部位与齿线的距离目前尚有许多争议，本组结果显示以在齿状线上约3～4cm处为宜，亦即吻合后吻合口在齿线上约1～2cm。如果荷包缝合的位置过低常将部分肛垫一起切除，虽然这样做的结果肛垫向上悬吊的效果明显，但术中吻合口部位出血较多，需要进行缝扎止血，有报道可因术中忽视止血术后发生大出血引起出血性休克。另外，如果肛垫切除的过多，病人术后常出现肛门部不适，大便资料增多，甚至部分病人会出现感觉障碍引起的大便失禁；而如果荷包缝合的位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效。
Longo及文献中其他作者均是采用单一荷包缝合，但作者在实践中发现单一荷包有以下几个缺点：(1)切除的肠壁常为非均匀形，荷包缝线牵拉的部位切除的肠壁较宽、较深，其对侧较窄、较浅。(2)切除的肠壁的宽度比较窄，平均为1.5cm左右，这对于脱垂较轻的病人没有问题，但对于严重脱垂的病人常不能达到理想地使痔块完全回缩的目的。因此作者改行两个荷包。结果显示做两个荷包时荷包这间的距离愈宽切除组织也愈宽，术者比较容易掌握切除组织的宽度。因此作者认为肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的病人相应的切除宽度要宽一些，可以做两个荷包，向吻合器内牵引的深一些；相反，脱垂较轻的病人可以只做一个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。
女性病人牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层。
该手术在国内外开展时间短，长期随该效果及术后情况文献报道较少，本组有1例后4个月复发，为伴有严重便秘的病人，提示在对痔进行手术治疗的同时应考虑治疗引起痔发生的其它疾病，否则，即使短期内取得良好的效果，痔还会复发。, http://www.100md.com
傅传刚 张卫 王汉涛 司徒光伟
摘要：目的 评估吻合器环形痔切除术治疗脱垂性内痔的安全性和实用性。方法 利用特制的环形吻合器对52例Ⅲ、Ⅳ度环形脱垂性内痔进行手术治疗，其中男性24例，女性28例，平均62岁。结果 手术时间平均8min，术后住院时间平均3.5天，98%的病人对手术效果满意。吻合口距齿线距离愈近术后痔块回缩愈明显，但术中吻俣口出血的情况愈多，术后肛门部不适主诉愈多。术后常见的并发症：尿潴留34例(65.4%)，肛门部疼痛42例(80.7%)，大便带血20例(38.5%)，下腹不适及胀痛12例(23.1%)，术后一周左右有排便困难8例(15.4%)，大便次数增多4例(7.7%)，肛门部水肿4例。随访2周至10个月，1例术后4个月复发，我肛门狭窄、大便失禁发生。结论 与传统手术相比吻合器环形痔切除术治疗脱垂性内痔具有手术简单、术后痛苦少、恢复正常生活早、复发率低，并发症少的特点，但远期效果尚待进一步观察。
, 百拇医药
关键词：肛肠病；痔；手术；吻合器
Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔既往多采用外剥内扎术治疗，其缺点是术后肛门部位疼痛时间长、创面愈合慢、肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高等。1998年Longo等[1]报道通过直肠下端粘膜及粘膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，又称经肛门镜下吻合器痔切除术(PPH)，取得满意疗效并在国外迅速得到推广[3～7]。作者自2000年9月开始应用这一技术治疗严重脱垂的环形内痔52例。报告如下。
1、临床资料
52例中男24例，女28例。年龄47～78岁(平均62岁)。内痔病史3～25年(平均11.3年)，主要表现为间断性大便带血和大便时内痔从肛门脱出，其中26例曾因痔出血接受局部硬化剂注射。12例曾接受传统的外剥内扎手术，但术后症状复发。所有病人的内痔均为环形脱出，其中4例伴有直肠粘膜脱垂，脱垂长度为2.0～4.0cm，平均3.0cm。
, 百拇医药
2、手术方法
术前一天下午口服50%硫酸镁溶液100mL及温开水1500mL进行肠道机械性准备。手术采用腰订，病人取折刀位(KC位)。常规用洗必泰消毒会阴部皮肤和直肠腔。
用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘处皮肤(避免夹住痔块，以免引起出血)，使痔块及直肠下端粘膜轻度外翻。用特制的环形肛管扩张器的内心(美国强生公司产品)进行扩肛，胸砶插入肛管，取出内栓。早期进行手术的12例病人采用文献介绍的单一荷包缝合，由于发现上述方法有一些缺点，以以后的40例病人改用两个荷包，即在齿线上约4cm处用7号丝线自KC位3点处开始顺时针沿粘膜下层做一圈荷包缝合，然后在第一个荷包缝合线下方约1cm自KC位9点外顺时针做第二个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人。第二个荷包缝合处适当向下。将部分痔块的上部包括在内。
将特制的PPH吻合器张开到最大限度，经肛管扩张器将其头端插入到两个荷包缝合线的上方，逐一收紧缝线并打结。用配套的持线器经痔吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵强结扎线，使被缝合结扎的粘膜及粘膜下组织进入吻合器套管内，收紧吻合器并击发，同时完成内痔上方粘膜及粘膜下层组织的切除和缝合。吻合器击发后，保持其在关闭状态约20s。将吻合器完全旋开，轻轻拨出，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用4号丝线缝合止血。
, 百拇医药
术后当天给予静脉补液和抗生素，次日起开始半流饮食，改用口服先锋霉素Ⅵ和甲硝唑2～3天。
3、结果
手术时间平均只有8min(6～15min)，部分病人手术时间较长的原因是吻合后吻合口出血，缝扎花费一定的时间，术后住院时间平均3.5天(2～6天)。
所有病人吻合均一次成功，吻合器切除的肠壁组织为环形。12例采用单一荷包缝合的病人切除组织的上下径平均为1.5cm(1.3～1.7cm)，切除标本的宽度呈不均匀形，缝线打结部位的上下径明显宽于打结对侧部位；40例作两个荷包的病人切除组织的上下径平均为2.0cm(1.7～2.8cm)，切除标本的宽度与两个荷包缝合之间的距离密切相关，两个荷包之间的距离愈大，切除的组织宽度愈宽。
吻合口部位与痔块回缩的关系：在52例病人中，13例吻合口位于齿状线上方大于3cm，其中5例术后痔块完全回缩，其余8例回缩不完全；15例吻合口位于齿状线上方2～3cm，其中11例术后痔块完全回缩，4例回缩不完全；24例吻合口位于齿状线上方1～2cm者痔块完全回缩。
, 百拇医药
吻合口部位与吻合口出血的关系：所有病人在拔出吻合器后均可见吻合口部位有少许渗血，其中在吻合口距齿状线大于2cm的28例病人中，5例(17.9%)可见1处有波动性出血，主要位于KC位5点处，3例(10.7%)可见2处有波动性出血，而吻合口与齿状线距离在1～2cm的24例病人中8例(33.3%)可见1处波动性出血，7例(29.2%)可见2处波动性出血，7例(29.2%)可见3处以上波动性出血。所有病人均在直视下用4号丝线进行8字缝合止血。
切除标本病理检查：术后大体主病理学检查显示切除组织主要为粘膜及粘膜下层肠壁，切除肠壁的深度荷包结扎部位(缝张向吻合器腔内牵拉的部位)较其它部位深，其中4例在该部位可见肌层组织。
术后常见并发症：(1)下腹不适及胀痛：12例(23.1%)病人在吻合器击发时主诉下腹部不适，其中2例出现呕吐。10例病人术后第一天内主诉下腹部胀痛，未经特殊处理缓解。(2)尿潴留：34例(65.4%)病人手术当晚小便不能自解，予以导尿。(3)肛门部疼痛：42例(80.7%)病人术后当晚主诉肛门部疼痛，其中22例(52.4%)需要应用镇痛剂，手术次日疼痛基本缓解。(4)术后无一例因为肛门部出血进行止血治疗，但有20例(38.5%)病人术后排便时有少量出血，主要为吻合口较低的病人，持续时间为5～12天，平均7天，经局部用药后缓解。(5)术后早期排便习惯改变：8例(15.4%)病人术后1周左右出现排便困难，主要表现为有便意，但排除困难，术后3周左右自行缓解；4例(7.7%)早期出现大便次数增多，10天左右缓解。(6)肛门部水肿：4例病人术后肛门部残余痔块明显水肿，均为混合痔同时行吻合器环形痔切除加过大的混合痔外剥内扎的病人。
, 百拇医药
随访：52例病人随访2周至10个月，1例于术后4个月再次出现环形内痔脱垂，该病人有严重便秘20余年的病史，术后便秘没有任何改善，依靠大剂量泄剂排便，大便长期干结。其余病人无复发、肛门狭窄，大便失禁等发生。
4、讨论
PPH手术与各种传统痔手术的本质区别在于后者的目的是将痔块切除，因而不仅容易影响术后的精细控便能力，而且由于肛门部留有创面，术后局部疼痛明显，疼痛时间长，创面愈合慢，术后恢复正常的生活和工作的时间长。而前者最大限度的避免将痔块切除，保留正常的肛垫，手术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠粘膜及粘膜下层组织(脱垂严重的病人包括痔的上半部分)，将肛垫及肛管部位的组织整体向上悬吊，使期不再下移和脱垂，同时切断位于粘膜和粘膜下层供给肛垫的血管，使术后肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩，一方面缓解症状，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力。
本组结果显示该手术的最大优点是：(1)手术简单，手术时间及术后住院时间短，术后病人能够很快的恢复正常的生活。(2)虽然手术后较多病人出现下腹部不适、尿潴留、大便习惯改变、肛门部疼痛、水肿等并发症，但症状均比较轻，均能比较快地恢复，没有远期严重并发症，如肛门狭窄、大便失禁等出现。
, 百拇医药
对于荷包缝合部位与齿线的距离目前尚有许多争议，本组结果显示以在齿状线上约3～4cm处为宜，亦即吻合后吻合口在齿线上约1～2cm。如果荷包缝合的位置过低常将部分肛垫一起切除，虽然这样做的结果肛垫向上悬吊的效果明显，但术中吻合口部位出血较多，需要进行缝扎止血，有报道可因术中忽视止血术后发生大出血引起出血性休克。另外，如果肛垫切除的过多，病人术后常出现肛门部不适，大便资料增多，甚至部分病人会出现感觉障碍引起的大便失禁；而如果荷包缝合的位置过高，手术所产生的对肛垫的向上的牵拉和悬吊作用减弱，手术效果不明显，甚至于无效。
Longo及文献中其他作者均是采用单一荷包缝合，但作者在实践中发现单一荷包有以下几个缺点：(1)切除的肠壁常为非均匀形，荷包缝线牵拉的部位切除的肠壁较宽、较深，其对侧较窄、较浅。(2)切除的肠壁的宽度比较窄，平均为1.5cm左右，这对于脱垂较轻的病人没有问题，但对于严重脱垂的病人常不能达到理想地使痔块完全回缩的目的。因此作者改行两个荷包。结果显示做两个荷包时荷包这间的距离愈宽切除组织也愈宽，术者比较容易掌握切除组织的宽度。因此作者认为肠壁切除的宽度应根据内痔脱垂的严重程度决定，脱垂严重的病人相应的切除宽度要宽一些，可以做两个荷包，向吻合器内牵引的深一些；相反，脱垂较轻的病人可以只做一个荷包缝合。对于脱垂不对称的病人可在脱垂较严重的一侧加一个半荷包牵拉，使该部位的切除更多一些。
女性病人牵拉线应避免位于直肠前壁，同时在关闭吻合器及吻合器击发前应检查阴道后壁是否被牵拉至吻合器内，防止阴道后壁被一并切除，引起术后直肠阴道瘘。荷包缝合的深度应在粘膜下层，缝合过浅在牵拉时容易引起粘膜的撕裂，过深容易损伤肠壁肌层。
该手术在国内外开展时间短，长期随该效果及术后情况文献报道较少，本组有1例后4个月复发，为伴有严重便秘的病人，提示在对痔进行手术治疗的同时应考虑治疗引起痔发生的其它疾病，否则，即使短期内取得良好的效果，痔还会复发。, http://www.100md.com