对心血管疾病患者性功能的治疗普林斯顿专家共识会建议(二)
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| 对心血管疾病患者性功能的治疗 普林斯顿专家共识会建议(二) |
(续4月18日第11版)
3.轻度、稳定型心绞痛：已接受有效治疗的轻度心绞痛患者的功能性筹备大于性活动时的需求。即使是病情接近中度心绞痛的患者，经抗心绞痛药物治疗(经运动试验评价)后也可避免或防止性活动时出现任何症状。这些病人性活动时出现急性非致死性MI的相对危险性与无心血管病的人群相似。另外，要根据所用的性功能异常治疗方案调整抗心绞痛药物，对正在服用西地那非的患者绝对禁用硝酸酯类药物。
4.血管重建术后：无论是冠状动脉旁路移植术，还是经皮冠状动脉介入治疗后的患者，性活动的危险性明显地和血管再通的程度相关。运动负荷试验可能有助于评价残余心肌缺血的范围和严重程度。冠脉血管充分开通，且无残余心肌缺血的患者属于低危人群。
5.心肌梗死后(6～8周以前)：无症状的MI后患者，如果没有缺血发作，且梗死后负荷试验阴性，则属于性交引发MI的低危人群。
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新近发生的MI患者可出现性交所致的再梗死、心脏破裂和心律失常，特别是性交所致的心律失常较常见。MI 后的前2周危险性最大。性活动对大多数MI后患者是安全的，但为评价危险性和消除患者的顾虑，提倡预先进行运动负荷试验，并要求患者至少能完成4～5 MET的运动量。
MI后的运动训练能改善心血管功能，降低性活动时的心肌氧耗量，减少性交时的症状和心率。传统的观念认为，MI后6～8周内应该避免性活动，但是如果患者MI后的运动负荷试验达到要求，则3～4周后即可恢复性活动。
6.轻度瓣膜病：轻度二尖瓣病并不增加性交时心脏事件的危险性。某些主动脉瓣狭窄患者也是如此。这些男性患者可以安全地使用口服、尿道内或注射药物治疗ED，无须使用预防性抗生素。
7.轻度充血性心力衰竭(NYHA I级)：这类患者的大多数，特别是经过恰当治疗者，性交所致心脏事件的危险性并不增加。
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8.其它心血管情况：当存在心室率已控制的心房颤动、二尖瓣脱垂和心包炎等其它心血管疾病时，应根据患者的基础状况进行治疗。有关上述疾病对性活动的影响并不十分清楚。但是如果需要，医生可根据不同个体的情况做进一步的心血管评估。
高危患者
●不稳定或顽固性心绞痛
●未控制的高血压
●充血性心力衰竭(NYHA分级III/IV)
●新近发生的MI(< 2周)
●高危的心律失常
●肥厚梗阻型和其它类型的心肌病
●中-重度心脏瓣膜病
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高危人群包括那些有严重的心脏病或病情不稳定，性活动可导致明显危险的患者。这些患者应该首先进行心血管评估和治疗，直到治疗后心血管状态稳定，或心血管医生和/或内科医生认为性活动是安全的时，才可恢复性活动。该类患者的具体治疗如下：
1.不稳定、顽固性心绞痛：不稳定性心绞痛包括新近发生、严重、恶化、难治性或静息时发生的心绞痛。不稳定性心绞痛患者运动或性交时MI的危险性增加。这些患者的功能性筹备不足以胜任包括性活动在内的轻体力活动。
2.未控制的高血压：未治疗、控制欠佳、进展的或恶性高血压患者是急性心脏和血管事件(包括卒中)的高危人群。
3.充血性心力衰竭(NYHA III或IV级)：性活动可能使这些患者的心脏功能状态进一步恶化。
4.新近发生的MI(< 2周)：新近发生的MI患者有性交诱发再梗死 、心脏破裂或心律失常的危险。MI后2周内危险性最大，因此不主张该阶段的患者恢复性活动。
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5.高危的心律失常：性活动中出现恶性心律失常是猝死的少见病因，但是心血管病高危患者，和频发室性心律失常，尤其是可被运动或性交所诱发者，易发生高危的心律失常。对某些病人，性活动中行动态心电图监测可能有用。这些高危患者安置植入式除颤器或起搏器后危险性和普通人群相似。
6.肥厚梗阻型心肌病：肥厚梗阻型心肌病或特发性肥厚性主动脉瓣狭窄可导致运动中或运动后的晕厥和猝死。人们对这些患者性活动时的危险性，和如何治疗这些病人的性功能障碍知之甚少。血管扩张剂可增加心室内压力阶差，所以要避免应用。包括运动负荷试验和超声心动检查在内的心血管评价可能有助于用力诱发的症状或心律失常的治疗。可以根据评价结果告知患者性活动时的注意事项。
7.中度-重度心脏瓣膜病，尤其是主动脉瓣狭窄：严重的主动脉瓣狭窄可导致猝死，但目前对性活动对这些患者的影响知之甚少。正在使用血管活性药物的严重主动脉瓣狭窄患者，因不能耐受体循环血管扩张导致的冠状动脉和脑循环灌注压下降，所以对性活动应有所顾忌。
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中危或危险性不确定的患者
●≥ 3个冠心病危险因素(性别除外)
●中度、稳定性心绞痛
●MI恢复期(MI后2～6周)
●LVD/CHF(NYHAⅡ级)
●心脏以外的动脉粥样硬化病变(如CVA、周围血管病)
中危或危险性不确定的患者是指其心血管情况不清，或在恢复性活动前需对其危险性进一步评估的患者。根据检查结果，再将这些患者划入高危或低危组。有必要就这些患者的情况和心血管医生协商，以帮助社区医生制定针对每一个患者的相对安全的性活动计划。具体治疗如下：
1.无症状，≥3个危险因素(性别除外)：同时存在3个或3个以上冠心病危险因素(性别除外)增加了患者的危险性，因此应进行心血管评估，如运动负荷试验。久坐是一个重要的危险因素，因此在这种情况下，应该做运动试验。其它相关危险因素见表1(见本报2002年4月18日第11版)。
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2.中度、稳定性心绞痛：某些运动使心率和收缩压增加后，可诱发稳定性心绞痛患者出现心肌缺血。运动试验有助于冠状动脉疾病患者急性心脏事件危险性的进一步分层。
3.心肌梗死恢复期(2～6周)：心肌梗死恢复期(2～6周)的患者性活动诱发心肌缺血、再梗死和恶性心律失常的危险性轻度增加，可用运动试验评估这一危险性。
4.左室功能异常/充血性心力衰竭(NYHA II级)：充血性心力衰竭心功能II级或无症状左室功能异常(射血分数小于40%)的患者，有性活动致心功能恶化的中度危险性。心血管评估和康复可使这些患者进入较低的危险分层。
5.心脏以外的动脉粥样硬化病变：存在明显临床表现的外周动脉病变患者，以及有脑卒中史或短暂性缺血发作史的患者是MI 的高危人群，大部分患者应做心血管评估。
危险分层和治疗小结
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图1是心血管危险性分层和患者治疗的简要程序。根据这一方案，评估和治疗与性活动相关的心脏危险性或性功能异常治疗有两个步骤：
图1
心脏危险性分层和治疗的简要程序
第1步：所有患者的最初评估应常规包括性功能评定。根据病史、体格检查和相关的实验室检查结果做进一步评估，确定患者的心脏危险程度，把患者分为低危、中危或高危组。中危患者应再做特殊的心血管检查，根据检查结果，对患者进行重新危险分层，把患者分入高危或低危组。
第2步：可鼓励大多数低危患者恢复性活动，或治疗性功能异常。高危患者在恢复性活动或治疗性功能异常前，应首先治疗心血管疾病，使之稳定。还应考虑患者年龄、全身的健康状态等其它的临床情况。应该对所有患者定期(如6个月)随访和再评价。
结 论
除了性活动本身所致的心血管危险外，正在接受性功能异常治疗的患者的心血管疾病发生率也较高 ，因此制订了针对这些患者的临床治疗指南。根据现有文献资料和该领域专家的意见，制定了心脏危险分层方法，将患者划分为高危、低危和中危。提出了指导医生治疗有不同心血管危险性的患者的简单方案。该建议适用于所有成年男性和女性。
根据该建议，大多数患者属低危人群。一般来说，这些患者可以安全地恢复性活动或治疗性功能异常；中危或危险性不确定的患者应接受进一步的心血管评价，然后再将患者分入高危或低危组；高危患者则应进行特殊的治疗，待心脏情况稳定后，再恢复性活动或接受性功能异常的治疗。对所有接受性功能异常和/或心血管病治疗的患者应定期(如每6个月)随访和再评价。, 百拇医药(陈红胡大一)