成人心肺复苏指南(一)
沈洪 何忠杰 黄先勇 编译
1 基本生命支持(bLS)
成人基本生命支持(bLS)作为心肺复苏最初而关键的方法和阶段。
bLS的主要内容是：
(1)通过快速识别和积极抢救，防止呼吸或循环停止，避免心肺脑功能不全。
(2)对因呼吸停止的患者迅速采用呼吸支持，心脏停搏者使用心肺复苏(CPR)的方法。目的是通过上述方法尽快给患者脑、心脏及组织供氧，直至第二阶段给患者予医疗方面的高级生命支持(ACLS)，使呼吸或循环得到支持和心肺功能的恢复。
快速采取bLS是心肺复苏成功的关键，也是脑保护的先决条件。公认在心脏停搏后4分钟内即开始bLS，并在8分钟内给予ACLS可获得较高的复苏成功率。因此，不仅要求医务人员能及早进行正确的呼吸支持或CPR，更倡导公众能学习初步CPR的方法，能对目击公共场所、社区突然发病参与现场急救，这对提高心肺复苏成功率，降低死亡率意义重大。
, 百拇医药
1.1 bLS的指征
呼吸停止
原发呼吸停止后，几分钟内心脏可继续将氧合血液送到脑和其它生命器官，此时患者通常可有脉搏。呼吸停止的原因：溺水、脑血管意外、气道异物梗阻，烟雾吸入、喉头水肿、药物过量、触电、窒息、损伤、心肌梗塞、雷或电击伤、任何原因的昏迷等。当呼吸停止或异常的时，建立可靠的气道呼吸支持，复苏者仅采用人工呼吸方法就可救治这类病人，而且，早期的人工呼吸可避免发生心脏停搏。
心脏停搏
原发心脏停搏使血液循环停止和生命器官缺氧。心脏停搏早期可有无效的喘息样呼吸。心脏停搏可表现以下心电现象：心室颤动、室性心动过速、窦性停搏和电机械分离。因心室颤动占心脏停搏80%左右，早期除颤对救治室颤患者非常关键，大部分接受早期除颤者可以存活。
1.2 bLS的程序与CPR的基本步骤
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bLS阶段识别呼吸、心跳停止十分紧迫，在确定患者呼吸、心跳停止之前，不应盲目对发病者强行的CPR操作。快速识别包括：是否有意识、呼吸、脉搏？在社区现场开始bLS同时应快速接通当地急救电话“120”，通知急救机构。打电话者应该尽可能报告如下信息：1事发地点(街道名称)；2正使用电话号码；3发生了什么事，心脏病、交通事故等；4多少人需要救治；5发病者的情况；6正给予什么样的处置等。
1.2.1 确定无意识 复苏者到达患者身旁，应快速判断患者是否有意识，可以轻拍或摇动并大声呼叫，视其有无反应，同时检查有无呼吸及大动脉搏动。
1.2.2 复苏体位
为提高复苏的有效性，患者体位必须是仰卧位，且躺在稳定平坦的地面上。如果患者面朝下，复苏者必须翻转病人，使头、颈、肩和躯干同时转动，而不发生扭转。如果病人有头和颈部有创伤，不适当的搬动病人可能造成继发损伤致病人瘫痪。复苏者应在病人的一侧，便于进行人工呼吸和胸外按压。
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1.2.3 开放气道
在确定病人无呼吸时，由于咽部丧失肌张力，舌和会厌阻塞咽喉。病人无意识时，舌是最常见的梗阻原因，因为舌坠向咽喉部。将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如果没有头和颈部的创伤，复苏者可用仰头-抬颌手法开放气道。如果口腔内有异物或呕吐物，应该尽快清除。液体或半液状物用布包裹手指清除，固体物可用食指钩出。如果病人恢复了呼吸，复苏者应继续维持气道开放。
仰头-抬颌法 一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织。前推下颌法 双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-抬颌法，它多可满足气道开放要求。前推下颌法在专业急救人员中学习使用。如患者有口咽部的严重创伤上述方法无效时，应采用气管插管、环甲膜穿刺、气管切开等措施。
1.2.4 呼吸支持 在确定病人无呼吸后，立即进行呼吸支持。
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确定有无呼吸的方法：把耳朵贴近病人的口和鼻部，在开放气道的情况下观察：1)看胸部起伏；2)出气时听气流；3)感觉气体流动。如无上述反应，可以确定病人无呼吸，判断时间不超过10秒钟。
反射性的喘息可以发生在心脏停搏的早期，不要误认为是正常的呼吸。人工呼吸支持复苏者通过给病人吹气使肺部膨胀。
口对口呼吸 复苏者用口对口呼吸支持技术，可快速、有效地给病人提供足够的氧需求。用仰头-抬颌法开放气道，复苏者用拇指和食指捏住病人鼻子，深吸一口气，用嘴唇封住病人的口，先给两次缓慢地吹气，后按10~12次/分频率进行呼吸支持。复苏者每次吹气要保证有足够的气量能使病人胸廓起伏。正确的通气指征：1)观察到有胸廓起伏；2)在呼气时听到和感觉到气体流动。
过大的通气量和过快的通气速度可能通过提高咽喉部的压力使食道开放，气体进入胃内，导致胀气。不恰当的头和下颌位置是最常见的通气困难原因，如果还有通气困难，应注意清除气道异物。
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口对鼻呼吸 对不能经口通气的病人应用，如口唇不能被打开，口腔严重损伤，口不能完全被封住等。使病人头后仰，一只手按压前额，另只手上抬下颌并把嘴合住。复苏者深吸一口气，用口封住病人鼻子向鼻腔吹气，然后将口从鼻上移开，让气体被动呼出。
口对隔离器材呼吸：复苏者可能更愿意在口对口呼吸时使用隔离器材。理想的隔离面罩有一个单向活瓣使呼气不进入复苏者的口腔，也避免口对口直接接触的疾病传染。
推荐复苏通气方法：先向病人吹两次气，每次用1.5~2秒时间，后让病人被动呼出气体，避免气道压力过大使食道开放，以减少消化道胀气，胃内容返流和误吸入肺。单人或双人行CPR，以10~12次/分频率通气，单人CPR，行15次胸外按压后，停下进行人工通气；双人CPR时，每5次按压后行一次吹气。呼气是被动的，主要在胸外按压间期进行。
1.2.5 循环支持
, 百拇医药 心脏停搏指征是无意识病人大动脉搏动消失。动脉搏动可以通过检查颈动脉搏动，方法用左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。
胸外按压 胸外按压是通过按压胸部，通过增加胸腔内压和/或直接压挤心脏维持血液循环。按压时病人必须保持平卧位，头部位置低于心脏，使血液易流向头部。如果病人躺卧在软床上，应将块木板放置在病人身下，以保证按压的有效性。复苏者应紧靠患者一侧，并根据患者位置高低，分别采取跪、站、踩脚凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。
徒手按压方法：1)一手置于病人靠近复苏者一侧胸廓下缘；2)将手向上滑到中央；3)另只手紧靠其部位，将手掌放在胸骨上，使手掌不触及肋骨，以减少按压时肋骨骨折；4)手指要展开或交叉相扣，离开胸壁。
正确的胸外按压应注意：(1)手臂要伸直，肘关节要着力，确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使病人产生摇动，部分压力无效，影响按压效果。(2)对正常成人，胸外按压幅度达到3.5~5.0厘米，而需要按压的幅度应根据出现颈动脉或股动脉搏动决定。理想的胸外按压可通过测力器材测出所需产生动脉搏动的力量。(3)胸外按压后，手放松应充分，以利于胸廓位置恢复正常状态，外周血液流入胸腔和心脏。按压、松驰时间比一般为1：1，频率为80~100次/分。(4)手不宜离开病人胸骨按压的位置，否则会改变正确的按压位置。
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心脏停搏时，正确的胸外按压可以使收缩压心排量在正常生理状态的1/4~1/3。对于呼吸和心跳停止的病人，通气与胸外按压必须结合起来。
按压有效指标：扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kPa(60 mmHg)以上，皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复，瞳孔变小，自主呼吸恢复。
按压无效指标：心脏按压时摸不到大动脉搏动，已出现的指标又消失，瞳孔始终散大或进行性散大。
单人心肺复苏
在确定病人无意识，即摆好复苏体位，用仰头-抬颌法开放气道。如果病人无意识且无呼吸，复苏者就即刻给两次最初吹气；如通气不成功，应调整头部位置，清除存留气道的异物；如果病人有脉搏但无意识、无呼吸，应按5~6秒钟通气一次，不用胸外按压；如呼吸恢复正常，动脉搏动存在，复苏者应继续维护气道开放。
, 百拇医药 确定无动脉搏动，应即开始胸外按压，以80~100次/分的频率先行15次胸外按压，相继给两次缓慢的通气(每次1.5~2秒)，再以同样速度开始另外15次胸外胺压。在完成4次呼吸、循环操作后，复苏者应再次检查病人颈动脉搏动(3~5秒钟)。如仍未恢复呼吸、心跳，应重新开始胸外按压；病人动脉搏动恢复，再检查呼吸，如果存在，严密观察呼吸和脉搏。仍无呼吸，要以10~12次/分频率继续通气，观测动脉搏动。
复苏者在CPR中每隔几分钟应停下来检查动脉搏动和自主呼吸的恢复情况，在呼吸、心跳未恢复情况下，不要中断CPR。
第二个复苏者替换第一人
现场还有第二个人可以参与急救时，先由他打急救电话求救；第一人操作疲劳时，可以由第二人替换复苏，但间隔时间要尽可能的短，在第二人开始CPR前，应对病人复苏情况进行评价。
双人心肺复苏
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双人复苏时，一人在病人侧位完成胸外按压，另一人在病人头部，维持气道开放，观测动脉搏动，并完成人工呼吸。胸外按压频率为80~100次/分，按压-通气比为5 ：1，通气有1.5秒的胸外按压间隔，呼气在按压期。两人可在尽可能短的时间内进行交换。
确定复苏的有效性，需密切观察病人的情况，由通气者负责监测动脉搏动和呼吸，来评价按压的有效性和确定病人是否恢复了自主呼吸和心跳。所用方法：按压时触摸动脉搏动，检查呼吸。在第1分钟后或几分钟后，间断复苏5秒钟以确定是否恢复自主呼吸。
特殊环境心肺复苏
病人可能在任何环境中发生呼吸、心跳停止，把病人从狭窄和拥挤的地方，不安全的地方移开，除非在得到有效的CPR，必须保证CPR不被中断。病人必须从楼梯转上或转下，最好在楼梯头端或脚端完成CPR，尽可能避免中断CPR和缩简短中断时间。在转运到救护车上时，CPR不应该中断。在担架上，复苏者可站立伸直肘关节做胸外按压。
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1.3 心肺复苏的并发症
正确的CPR操作对生命支持非常有效，然而，既使操作正确，CPR仍然会导致不同程度的并发症。
1.3.1人工通气
人工通气最大的问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈肌减少肺通气容量。如果通气时发生胃胀气，应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。经验表明，如果胃部胀满，用手压上腹部解除胃胀气肯定会引起胃内容物返流。如有返流发生，复苏者要使病人侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR。
1.3.2胸外按压 正确的CPR操作可以减少并发症的发生，但在胸外按压前，必须认定病人无动脉搏动。即使正确的胸外按压，也会有部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有：胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通过细致操作来减少，但不能被完全避免。, 百拇医药
1 基本生命支持(bLS)
成人基本生命支持(bLS)作为心肺复苏最初而关键的方法和阶段。
bLS的主要内容是：
(1)通过快速识别和积极抢救，防止呼吸或循环停止，避免心肺脑功能不全。
(2)对因呼吸停止的患者迅速采用呼吸支持，心脏停搏者使用心肺复苏(CPR)的方法。目的是通过上述方法尽快给患者脑、心脏及组织供氧，直至第二阶段给患者予医疗方面的高级生命支持(ACLS)，使呼吸或循环得到支持和心肺功能的恢复。
快速采取bLS是心肺复苏成功的关键，也是脑保护的先决条件。公认在心脏停搏后4分钟内即开始bLS，并在8分钟内给予ACLS可获得较高的复苏成功率。因此，不仅要求医务人员能及早进行正确的呼吸支持或CPR，更倡导公众能学习初步CPR的方法，能对目击公共场所、社区突然发病参与现场急救，这对提高心肺复苏成功率，降低死亡率意义重大。
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1.1 bLS的指征
呼吸停止
原发呼吸停止后，几分钟内心脏可继续将氧合血液送到脑和其它生命器官，此时患者通常可有脉搏。呼吸停止的原因：溺水、脑血管意外、气道异物梗阻，烟雾吸入、喉头水肿、药物过量、触电、窒息、损伤、心肌梗塞、雷或电击伤、任何原因的昏迷等。当呼吸停止或异常的时，建立可靠的气道呼吸支持，复苏者仅采用人工呼吸方法就可救治这类病人，而且，早期的人工呼吸可避免发生心脏停搏。
心脏停搏
原发心脏停搏使血液循环停止和生命器官缺氧。心脏停搏早期可有无效的喘息样呼吸。心脏停搏可表现以下心电现象：心室颤动、室性心动过速、窦性停搏和电机械分离。因心室颤动占心脏停搏80%左右，早期除颤对救治室颤患者非常关键，大部分接受早期除颤者可以存活。
1.2 bLS的程序与CPR的基本步骤
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bLS阶段识别呼吸、心跳停止十分紧迫，在确定患者呼吸、心跳停止之前，不应盲目对发病者强行的CPR操作。快速识别包括：是否有意识、呼吸、脉搏？在社区现场开始bLS同时应快速接通当地急救电话“120”，通知急救机构。打电话者应该尽可能报告如下信息：1事发地点(街道名称)；2正使用电话号码；3发生了什么事，心脏病、交通事故等；4多少人需要救治；5发病者的情况；6正给予什么样的处置等。
1.2.1 确定无意识 复苏者到达患者身旁，应快速判断患者是否有意识，可以轻拍或摇动并大声呼叫，视其有无反应，同时检查有无呼吸及大动脉搏动。
1.2.2 复苏体位
为提高复苏的有效性，患者体位必须是仰卧位，且躺在稳定平坦的地面上。如果患者面朝下，复苏者必须翻转病人，使头、颈、肩和躯干同时转动，而不发生扭转。如果病人有头和颈部有创伤，不适当的搬动病人可能造成继发损伤致病人瘫痪。复苏者应在病人的一侧，便于进行人工呼吸和胸外按压。
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1.2.3 开放气道
在确定病人无呼吸时，由于咽部丧失肌张力，舌和会厌阻塞咽喉。病人无意识时，舌是最常见的梗阻原因，因为舌坠向咽喉部。将下颌向前推动，使抬高舌体离开喉头和咽部而开放气道。如果没有头和颈部的创伤，复苏者可用仰头-抬颌手法开放气道。如果口腔内有异物或呕吐物，应该尽快清除。液体或半液状物用布包裹手指清除，固体物可用食指钩出。如果病人恢复了呼吸，复苏者应继续维持气道开放。
仰头-抬颌法 一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织。前推下颌法 双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-抬颌法，它多可满足气道开放要求。前推下颌法在专业急救人员中学习使用。如患者有口咽部的严重创伤上述方法无效时，应采用气管插管、环甲膜穿刺、气管切开等措施。
1.2.4 呼吸支持 在确定病人无呼吸后，立即进行呼吸支持。
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确定有无呼吸的方法：把耳朵贴近病人的口和鼻部，在开放气道的情况下观察：1)看胸部起伏；2)出气时听气流；3)感觉气体流动。如无上述反应，可以确定病人无呼吸，判断时间不超过10秒钟。
反射性的喘息可以发生在心脏停搏的早期，不要误认为是正常的呼吸。人工呼吸支持复苏者通过给病人吹气使肺部膨胀。
口对口呼吸 复苏者用口对口呼吸支持技术，可快速、有效地给病人提供足够的氧需求。用仰头-抬颌法开放气道，复苏者用拇指和食指捏住病人鼻子，深吸一口气，用嘴唇封住病人的口，先给两次缓慢地吹气，后按10~12次/分频率进行呼吸支持。复苏者每次吹气要保证有足够的气量能使病人胸廓起伏。正确的通气指征：1)观察到有胸廓起伏；2)在呼气时听到和感觉到气体流动。
过大的通气量和过快的通气速度可能通过提高咽喉部的压力使食道开放，气体进入胃内，导致胀气。不恰当的头和下颌位置是最常见的通气困难原因，如果还有通气困难，应注意清除气道异物。
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口对鼻呼吸 对不能经口通气的病人应用，如口唇不能被打开，口腔严重损伤，口不能完全被封住等。使病人头后仰，一只手按压前额，另只手上抬下颌并把嘴合住。复苏者深吸一口气，用口封住病人鼻子向鼻腔吹气，然后将口从鼻上移开，让气体被动呼出。
口对隔离器材呼吸：复苏者可能更愿意在口对口呼吸时使用隔离器材。理想的隔离面罩有一个单向活瓣使呼气不进入复苏者的口腔，也避免口对口直接接触的疾病传染。
推荐复苏通气方法：先向病人吹两次气，每次用1.5~2秒时间，后让病人被动呼出气体，避免气道压力过大使食道开放，以减少消化道胀气，胃内容返流和误吸入肺。单人或双人行CPR，以10~12次/分频率通气，单人CPR，行15次胸外按压后，停下进行人工通气；双人CPR时，每5次按压后行一次吹气。呼气是被动的，主要在胸外按压间期进行。
1.2.5 循环支持
, 百拇医药 心脏停搏指征是无意识病人大动脉搏动消失。动脉搏动可以通过检查颈动脉搏动，方法用左手扶头，右手的食、中指找准喉头，滑向气管与乳头肌间，即可感到颈动脉搏动，要轻触，不可用力过大按压，时间不要超过10秒钟。专业急救人员亦可触摸股动脉搏动。
胸外按压 胸外按压是通过按压胸部，通过增加胸腔内压和/或直接压挤心脏维持血液循环。按压时病人必须保持平卧位，头部位置低于心脏，使血液易流向头部。如果病人躺卧在软床上，应将块木板放置在病人身下，以保证按压的有效性。复苏者应紧靠患者一侧，并根据患者位置高低，分别采取跪、站、踩脚凳等姿势，以保证按压力垂直并有效地作用于患者胸骨。
徒手按压方法：1)一手置于病人靠近复苏者一侧胸廓下缘；2)将手向上滑到中央；3)另只手紧靠其部位，将手掌放在胸骨上，使手掌不触及肋骨，以减少按压时肋骨骨折；4)手指要展开或交叉相扣，离开胸壁。
正确的胸外按压应注意：(1)手臂要伸直，肘关节要着力，确保按压力量垂直作用在胸骨上，否则会使病人产生摇动，部分压力无效，影响按压效果。(2)对正常成人，胸外按压幅度达到3.5~5.0厘米，而需要按压的幅度应根据出现颈动脉或股动脉搏动决定。理想的胸外按压可通过测力器材测出所需产生动脉搏动的力量。(3)胸外按压后，手放松应充分，以利于胸廓位置恢复正常状态，外周血液流入胸腔和心脏。按压、松驰时间比一般为1：1，频率为80~100次/分。(4)手不宜离开病人胸骨按压的位置，否则会改变正确的按压位置。
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心脏停搏时，正确的胸外按压可以使收缩压心排量在正常生理状态的1/4~1/3。对于呼吸和心跳停止的病人，通气与胸外按压必须结合起来。
按压有效指标：扪及大动脉搏动，血压维持在8.0kPa(60 mmHg)以上，皮肤颜色转红，眼睫毛反射恢复，瞳孔变小，自主呼吸恢复。
按压无效指标：心脏按压时摸不到大动脉搏动，已出现的指标又消失，瞳孔始终散大或进行性散大。
单人心肺复苏
在确定病人无意识，即摆好复苏体位，用仰头-抬颌法开放气道。如果病人无意识且无呼吸，复苏者就即刻给两次最初吹气；如通气不成功，应调整头部位置，清除存留气道的异物；如果病人有脉搏但无意识、无呼吸，应按5~6秒钟通气一次，不用胸外按压；如呼吸恢复正常，动脉搏动存在，复苏者应继续维护气道开放。
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复苏者在CPR中每隔几分钟应停下来检查动脉搏动和自主呼吸的恢复情况，在呼吸、心跳未恢复情况下，不要中断CPR。
第二个复苏者替换第一人
现场还有第二个人可以参与急救时，先由他打急救电话求救；第一人操作疲劳时，可以由第二人替换复苏，但间隔时间要尽可能的短，在第二人开始CPR前，应对病人复苏情况进行评价。
双人心肺复苏
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双人复苏时，一人在病人侧位完成胸外按压，另一人在病人头部，维持气道开放，观测动脉搏动，并完成人工呼吸。胸外按压频率为80~100次/分，按压-通气比为5 ：1，通气有1.5秒的胸外按压间隔，呼气在按压期。两人可在尽可能短的时间内进行交换。
确定复苏的有效性，需密切观察病人的情况，由通气者负责监测动脉搏动和呼吸，来评价按压的有效性和确定病人是否恢复了自主呼吸和心跳。所用方法：按压时触摸动脉搏动，检查呼吸。在第1分钟后或几分钟后，间断复苏5秒钟以确定是否恢复自主呼吸。
特殊环境心肺复苏
病人可能在任何环境中发生呼吸、心跳停止，把病人从狭窄和拥挤的地方，不安全的地方移开，除非在得到有效的CPR，必须保证CPR不被中断。病人必须从楼梯转上或转下，最好在楼梯头端或脚端完成CPR，尽可能避免中断CPR和缩简短中断时间。在转运到救护车上时，CPR不应该中断。在担架上，复苏者可站立伸直肘关节做胸外按压。
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1.3 心肺复苏的并发症
正确的CPR操作对生命支持非常有效，然而，既使操作正确，CPR仍然会导致不同程度的并发症。
1.3.1人工通气
人工通气最大的问题是过多的通气量和快速气流速率导致的消化道胀气，尤其在儿童。明显的胃胀气可能增加胃返流，从而抬高膈肌减少肺通气容量。如果通气时发生胃胀气，应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。经验表明，如果胃部胀满，用手压上腹部解除胃胀气肯定会引起胃内容物返流。如有返流发生，复苏者要使病人侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧行CPR。
1.3.2胸外按压 正确的CPR操作可以减少并发症的发生，但在胸外按压前，必须认定病人无动脉搏动。即使正确的胸外按压，也会有部分病人发生肋骨骨折；其它并发症有：胸骨骨折、胸肋骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾裂伤、脂肪栓塞等。这些并发症可以通过细致操作来减少，但不能被完全避免。, 百拇医药