成人心肺复苏指南(三)
2 高级生命支持(ACLS)
高级生命支持(ACLS)是在bLS的基础上继续bLS的同时，应用辅助设备和特殊技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。
ACLS包括：(1)bLS；(2)用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；(3)心电监测；(4)建立和维持静脉通路；(5)尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。
2.1 通气和气道管理
2.1.1 供氧
只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。由于患者存在呼吸系统疾病或低心排量(导致动脉和静脉氧差增大)，肺内分流和通气灌流异常；而且低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒常常减弱了药物和除颤的治疗效果。因此，推荐在bLS和ACLS中使用100%浓度氧气。
, 百拇医药
在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给予低流量吸氧(1~2Lmin)。对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复苏病人，应该给予高浓度供氧。
2.1.2 通气器械
面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,面罩通气是简单，有效的建立人工通气的方法。透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩和维持气道通畅。
气囊-瓣膜器具：成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达1600mm潮气量。
理想的气囊-瓣膜器具应该具有：1可自主充气的气囊，易清洁和消毒；2一个单向瓣膜，最低氧入量为15L/min；3一个无pop-off瓣膜；4标准的15mm/22mm接口；5可以迅速由氧入口供给高浓度氧；6不能再吸气气瓣；7在常规条件下和极端气温下能满意使用；8适于成人和儿童应用。
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氧动力-手触发器：氧动力-手触发器在院前应用已20年，在高流速下与面罩联用，可引起消化道胀气、没有警报和停止通气的功能，这易发生在高气道阻力和差的肺顺应性或两者都存在的情况，尤其在胸外按压时。未受训练者不能使用这种器械。由于存在潜在的并发症，在儿童不能使用。
2.1.3 气管插管和管理
气管内插管：
插管指征：⑴常规方法不能给予足够通气，⑵病人不能保护自已的气道(昏迷，无反射，或心脏停跳)，⑶心脏停跳进行的胸外按压时，⑷有意识病人不能正常通气。一旦气管插管建立，通气不必与胸外按压同步，通气为12-15次/分。
插管方法: 插管可根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类。
经口腔明视气管插管，临床上应用最广，具体操作步骤为：
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(1) 头部抬高后仰，使口或鼻腔、咽喉与气管尽可能在一条直线上。
(2) 推下颌使口腔张开，将镜片从口腔的右角伸入，舌体推向左侧，见到悬雍垂。
(3) 暴露咽喉部，显露声门
(4) 导管斜面开口对准声门。导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3-4 cm处，最多5-6cm；小儿应该酌减，切忌过深。
(5) 确定气管导管位置，防止误入食道。管插管完成后，应先安置牙垫，再退出镜片，(6) 要备用各类大小型号的气管内插管，标准为15mm/22mm。管子大小：推荐成年女性：内径7.5-8.0mm，成年男性为8.0-8.5mm在多数成人，深度标志在门齿位置为19-20cm即可。
环甲膜穿刺和切开：在罕见的病例，气道梗阻用上述方法无法去除时，要选择其它的措施:环甲膜穿刺或切开，这些方法须由特殊训练和有经验的医务人员完成。
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呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气。
吸引器：便携式和安装好的吸引器在急诊复苏时，便携式具有供气和吸引咽部分泌物，液体功能，它要能与大孔径，可弯曲，尖端中等硬度的吸引管子连接。另外硬质的咽部吸引器和各类型号无菌弯曲气管吸引导管要备齐。收集瓶，吸引管，在管理气道时要迅速取到。吸引器要设计易清洗和消毒。
2.2 CPR技术及人工循环的附属器械
有资料统计表明，在60年代到90年代标准胸外按压使患者存活率并无明显提高，因此仍需不断探求改善按压方法。目前已有一些改进的可选择CPR技术。
间断腹部插入式CPR(IAC-CPR) 指在胸外按压的放松期给予腹部按压，频率为80-100次/分，临床研究证明在院内CPR中，它比标准CPR有较高的成活率，但院外CPR没有差别。仍要进一步研究以确定它的安全性和有效性。
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胸骨快速冲压术 动物实验用胸骨机械器械冲压装置控制按压深度、力度和速度，在中等压力，100-120次/分频率冲压时，舒张压和心排血量明显增加，优于环胸挤压术和胸腹穿插按压术，但临床效果不肯定。
机械辅助CPR 机械器械按压胸骨是不能代替人手按压的。它可以是手动的，也可以是自动的，但须由训练过人员操作。它可减少长时间复苏时按压者的疲劳，其安全性还没有在婴儿和儿童证实。因此，仅被限制在成人使用。任何胸外按压器的缺点是：因为需要安装器械，中断了胸外按压。
简单的手动机械胸外按压器：可以产生有效的胸外按压效果，优点是：低的费用，缓和疲劳，可转运和组合，重量轻，机械损坏可能性小等。其缺点是：⑴按压接触部位要改变位置，⑵按压调节器要滑动，引起活塞不能正确地按压胸骨。
自动机械按压器：由安装在背部的气做动力，按压活塞，按预置的按压通气比5：1，50%的周期时间下压时限等标准，血流动力学指标与标准CPR是可比的。优点是：它可以维持理想的通气和按压深度，而排除不同人员的技术差异和按压疲劳；在使用中可同时进行心电监测，除颤时可以不停止胸外按压。缺点是：胸骨易骨折，费用大，体积大笨重，移动不方便，按压部位改变，最大问题是在按压部位改变和机械异常时出现通气与按压效果都不理想。
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CPR背心：其设计原理为利用血流的胸泵机制。在实验中它被证明肯定改进了血流动力学。然而，临床研究仅在血流动力学上，还没有与标准的CPR结果比较。它只是实验技术，不能推荐了临床使用。
气泵休克裤：可以给大腿和腹部施加压力，产生突然的外周血管阻力，它早先用于下肢出血导致的低血容量性休克，没有它与心脏停止有病人抢救效果资料。因此，不推荐这种技术。
侵入性CPR 直接心脏按压是一个特殊的技术，它可以产生接近正常的脑和心脏灌注，实验研究显示在短期胸外按压后用直接心脏按压可以改进心脏停跳的成活率，临床研究显示在迟于25分钟后直接心脏按压并不改进成活率。由于它有一些并发症，所以不能常规用于心脏停跳的病人，因此，它不能做为抢救程序的最后步骤。心脏停跳的早期开胸心脏按压是需要研究的。开胸心脏按压在临床上需要多科室的合作完成，它的指征是对于有开放性胸部损伤引起心脏停跳的病人，在其它的情况1低温、肺梗塞、心包填塞、腹腔出血引起的心脏停跳，2胸廓畸形胸外按压无效，3腹腔开放伤进一步恶化且心脏停跳，4腹部闭合损伤且心脏停跳。体外循环对循环的有效性使它可以用来急诊抢救心脏停跳的病人，它的泵可以用股动脉和静脉而不用开胸，临床显示它可以用于一些临床的心脏停跳的病人，实验表明它可以改进长时间复苏和血流动力学和成活率，对人体的研究仍需要进一步完成。
2. 3 CPR60mmHg(8.0kPa)、PCO2<50mmHg(6.65kPa)、 SaO2>80%。
9)皮肤、粘膜无紫绀。
10)意识：如心跳、呼吸恢复后，病人意识状态和神经体征不断改善，则预后较好；如心跳、呼吸恢复后，病人仍处于昏迷，只有无意识的睁眼运动，四肢对疼痛无反应，有可能成为植物生存；如心跳恢复，而呼吸未恢复，并有瞳孔散大、四肢无肌张力，无任何反射活动、脑电图等电位，则是脑死亡的标志。
2.4, 百拇医药
高级生命支持(ACLS)是在bLS的基础上继续bLS的同时，应用辅助设备和特殊技术(如心电监护、除颤器、人工呼吸器和药物等)建立与维持更有效的通气和血液循环。
ACLS包括：(1)bLS；(2)用附属器械和特殊技术建立和维持有效的通气和循环；(3)心电监测；(4)建立和维持静脉通路；(5)尽快明确心脏或呼吸停止患者的致病原因并行对症治疗。
2.1 通气和气道管理
2.1.1 供氧
只要具备条件，CPR时要尽快充分供氧。由于患者存在呼吸系统疾病或低心排量(导致动脉和静脉氧差增大)，肺内分流和通气灌流异常；而且低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒常常减弱了药物和除颤的治疗效果。因此，推荐在bLS和ACLS中使用100%浓度氧气。
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在有慢阻肺的病人和CO2储留者，应给予低流量吸氧(1~2Lmin)。对怀疑有低氧血症、明显呼吸抑制的复苏病人，应该给予高浓度供氧。
2.1.2 通气器械
面罩：对未行气管插管者, 复苏早期,面罩通气是简单，有效的建立人工通气的方法。透明的面罩以利于观察，应双手固定面罩和维持气道通畅。
气囊-瓣膜器具：成人气囊-瓣膜-面罩器具的优点是便于人工操作，可提供高达1600mm潮气量。
理想的气囊-瓣膜器具应该具有：1可自主充气的气囊，易清洁和消毒；2一个单向瓣膜，最低氧入量为15L/min；3一个无pop-off瓣膜；4标准的15mm/22mm接口；5可以迅速由氧入口供给高浓度氧；6不能再吸气气瓣；7在常规条件下和极端气温下能满意使用；8适于成人和儿童应用。
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氧动力-手触发器：氧动力-手触发器在院前应用已20年，在高流速下与面罩联用，可引起消化道胀气、没有警报和停止通气的功能，这易发生在高气道阻力和差的肺顺应性或两者都存在的情况，尤其在胸外按压时。未受训练者不能使用这种器械。由于存在潜在的并发症，在儿童不能使用。
2.1.3 气管插管和管理
气管内插管：
插管指征：⑴常规方法不能给予足够通气，⑵病人不能保护自已的气道(昏迷，无反射，或心脏停跳)，⑶心脏停跳进行的胸外按压时，⑷有意识病人不能正常通气。一旦气管插管建立，通气不必与胸外按压同步，通气为12-15次/分。
插管方法: 插管可根据插管途径，分为经口腔和经鼻腔两种；亦可依据插管时是否利用喉镜暴露声门，分为明视和盲插两类。
经口腔明视气管插管，临床上应用最广，具体操作步骤为：
, 百拇医药
(1) 头部抬高后仰，使口或鼻腔、咽喉与气管尽可能在一条直线上。
(2) 推下颌使口腔张开，将镜片从口腔的右角伸入，舌体推向左侧，见到悬雍垂。
(3) 暴露咽喉部，显露声门
(4) 导管斜面开口对准声门。导管推入气管达一定深度，成人一般推进到声门下3-4 cm处，最多5-6cm；小儿应该酌减，切忌过深。
(5) 确定气管导管位置，防止误入食道。管插管完成后，应先安置牙垫，再退出镜片，(6) 要备用各类大小型号的气管内插管，标准为15mm/22mm。管子大小：推荐成年女性：内径7.5-8.0mm，成年男性为8.0-8.5mm在多数成人，深度标志在门齿位置为19-20cm即可。
环甲膜穿刺和切开：在罕见的病例，气道梗阻用上述方法无法去除时，要选择其它的措施:环甲膜穿刺或切开，这些方法须由特殊训练和有经验的医务人员完成。
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呼吸机: 如果需要持续人工通气,应使用呼吸机进行机械辅助通气。
吸引器：便携式和安装好的吸引器在急诊复苏时，便携式具有供气和吸引咽部分泌物，液体功能，它要能与大孔径，可弯曲，尖端中等硬度的吸引管子连接。另外硬质的咽部吸引器和各类型号无菌弯曲气管吸引导管要备齐。收集瓶，吸引管，在管理气道时要迅速取到。吸引器要设计易清洗和消毒。
2.2 CPR技术及人工循环的附属器械
有资料统计表明，在60年代到90年代标准胸外按压使患者存活率并无明显提高，因此仍需不断探求改善按压方法。目前已有一些改进的可选择CPR技术。
间断腹部插入式CPR(IAC-CPR) 指在胸外按压的放松期给予腹部按压，频率为80-100次/分，临床研究证明在院内CPR中，它比标准CPR有较高的成活率，但院外CPR没有差别。仍要进一步研究以确定它的安全性和有效性。
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胸骨快速冲压术 动物实验用胸骨机械器械冲压装置控制按压深度、力度和速度，在中等压力，100-120次/分频率冲压时，舒张压和心排血量明显增加，优于环胸挤压术和胸腹穿插按压术，但临床效果不肯定。
机械辅助CPR 机械器械按压胸骨是不能代替人手按压的。它可以是手动的，也可以是自动的，但须由训练过人员操作。它可减少长时间复苏时按压者的疲劳，其安全性还没有在婴儿和儿童证实。因此，仅被限制在成人使用。任何胸外按压器的缺点是：因为需要安装器械，中断了胸外按压。
简单的手动机械胸外按压器：可以产生有效的胸外按压效果，优点是：低的费用，缓和疲劳，可转运和组合，重量轻，机械损坏可能性小等。其缺点是：⑴按压接触部位要改变位置，⑵按压调节器要滑动，引起活塞不能正确地按压胸骨。
自动机械按压器：由安装在背部的气做动力，按压活塞，按预置的按压通气比5：1，50%的周期时间下压时限等标准，血流动力学指标与标准CPR是可比的。优点是：它可以维持理想的通气和按压深度，而排除不同人员的技术差异和按压疲劳；在使用中可同时进行心电监测，除颤时可以不停止胸外按压。缺点是：胸骨易骨折，费用大，体积大笨重，移动不方便，按压部位改变，最大问题是在按压部位改变和机械异常时出现通气与按压效果都不理想。
, 百拇医药
CPR背心：其设计原理为利用血流的胸泵机制。在实验中它被证明肯定改进了血流动力学。然而，临床研究仅在血流动力学上，还没有与标准的CPR结果比较。它只是实验技术，不能推荐了临床使用。
气泵休克裤：可以给大腿和腹部施加压力，产生突然的外周血管阻力，它早先用于下肢出血导致的低血容量性休克，没有它与心脏停止有病人抢救效果资料。因此，不推荐这种技术。
侵入性CPR 直接心脏按压是一个特殊的技术，它可以产生接近正常的脑和心脏灌注，实验研究显示在短期胸外按压后用直接心脏按压可以改进心脏停跳的成活率，临床研究显示在迟于25分钟后直接心脏按压并不改进成活率。由于它有一些并发症，所以不能常规用于心脏停跳的病人，因此，它不能做为抢救程序的最后步骤。心脏停跳的早期开胸心脏按压是需要研究的。开胸心脏按压在临床上需要多科室的合作完成，它的指征是对于有开放性胸部损伤引起心脏停跳的病人，在其它的情况1低温、肺梗塞、心包填塞、腹腔出血引起的心脏停跳，2胸廓畸形胸外按压无效，3腹腔开放伤进一步恶化且心脏停跳，4腹部闭合损伤且心脏停跳。体外循环对循环的有效性使它可以用来急诊抢救心脏停跳的病人，它的泵可以用股动脉和静脉而不用开胸，临床显示它可以用于一些临床的心脏停跳的病人，实验表明它可以改进长时间复苏和血流动力学和成活率，对人体的研究仍需要进一步完成。
2. 3 CPR60mmHg(8.0kPa)、PCO2<50mmHg(6.65kPa)、 SaO2>80%。
9)皮肤、粘膜无紫绀。
10)意识：如心跳、呼吸恢复后，病人意识状态和神经体征不断改善，则预后较好；如心跳、呼吸恢复后，病人仍处于昏迷，只有无意识的睁眼运动，四肢对疼痛无反应，有可能成为植物生存；如心跳恢复，而呼吸未恢复，并有瞳孔散大、四肢无肌张力，无任何反射活动、脑电图等电位，则是脑死亡的标志。
2.4, 百拇医药