第十三部分 ACLS的急诊处理
一、ACLS应用主要原则
1.时间的重要性
时间间隔决定了ECC的所有方面，随着每一分钟心肺功能衰竭，生存的可能性明显下降，基本CPR，能减缓生存可能下降的速率(趋势)，CPR能给脑和心脏提供一定的血供。如气管插管，清理阻塞的呼吸道以及电除颤等对维持心跳是有利，开始时间越长，对病人越不利。
2.停搏前时段
急症的血管监护不只局限于心跳骤停的病人，必须认识和有效治疗即将发生心脏性猝死病人和复苏后恢复的病人，如果急救人员在“停搏前周期”能够及时处理关键病情，则可防止一个“完全的心脏骤停”的发生。
以下是一个国际ACLS组织基于科学的临床指南和某些教学资料制定的心脏骤停前的情况：
急性冠脉综合征
, 百拇医药
急性肺水肿、低血压、休克
有症状的心动过缓
稳定及不稳定的心动过速
急性缺血性中风
复苏之后再次出现的心率、心律、心脏功能的障碍，(定义为停跳前状态)
ECC和CPR指南的其它部分主要强调更特殊原因的心跳骤停，如：电解质异常，药物中毒或过量，以及吞咽毒物所致。
3.时刻以病人为主：
心肺复苏对于要快速做出决定和对有压力的救护人员来说是有挑战的救助人员必须对常将他们的注意力在短时间内集中在复苏过程中的某些特异方面：如疏通静脉通路，进行气管插管，明确心跳节律，并及时下达正确医嘱，但救助人员必须时常注意调整整个复苏步骤的每个过程，复苏的流程图使得初级人员能够注意学习复苏步骤中的最主要的内容：通畅气道、辅助通气、基础CPR、除颤、药物处理及其它在特定条件下为某个特定病人的一切有益处理。
, 百拇医药
4.组织规则：应用初级和高级ABCD特征的评价。
二、国际展望：
目前已有许多接近标准的规则。东部份下面所描述均以美国AHA和SCLS及儿童复苏程序为标准。但这并不意味着其它国家所做的规则是不正确和不成功的。
1.为何应进行ACLS的强化训练
目前国际上已存在的趋向是将ACLS训练为高级的职业化训练和初级的一般训练。然而这种分类对于复苏训练可能是不利的；客观的要求是复苏小组的每一个成员都要知道，了解其它成员所承担的工作。一个高级内科医师经常抱怨：我已熟悉复苏指南并已经具备处理身心问题的能力，为什么还要参加学习，与那些不熟练气管插管，静脉用药及下达医嘱的初级受训者一起学习？一个有经验的训练人员会有几种反应方式，但是须牢记的是作为专家，他(或她)的急救处理反应应该与整个急救小组相协调一致，专家必须知道其他急救成员是否能完成任务，这样会使整个急救过程进展得更顺利，更安静，又更有效。
, http://www.100md.com
更加重要一点是：具有初级救护知识的ACLS小组成员将要参加未来的复苏处理。例如，重危重监护工作的护士，她们可能不能完成如气管插管或除颤等工作。但她们与其他救护人员发生错误时，却能够以惊人的速度和准确性予以发现，在美国的医院里，特别是在教学中心，护士们阻止了无数次危救中可能出现的治疗失误，她们通常是委婉地(有时也是直接地)指出气管插管的错误放置，静脉通路未通畅，CPR不规范或医嘱是错误或药物剂量不正确。
当急救小组成员被鼓励发挥组织领导者作用时，他应将注意力集中在全体急救小组的统一协调上，复苏的整个过程可能是复杂的和不可预测的。的确，一个良好的急救小组应该象一个非常训练有素的管弦乐队。急救小组的领导应该是有强的组织能力和表现，小组成员认识到不同的领导不同的组织技能，像管弦乐队一样，所有急救人员都以同样的注意力协调一致，这种协作在实践和经验的支持下，显得更加和谐一致，没有任何借口出现组织和急救场面的混乱。
危救小组的领导着应该是果断和镇静的整个急救小组应紧紧围绕ABC(airway breaing,and aiculcatan)并保持抢救间安静，使得所有成员均能清楚的听到指令，抢救小组成员应牢记：
, 百拇医药
每5分钟或有病情变化时立即报告生命体征。
当治疗或处理完成应立即报告已完成。
复述(以便证实)任何指令。
提供直接或间接的病情变化信息。
领导者应及时与各病情观察者交流病情变化，并应积极地从其他成员那里吸取有关建议。在任何时候生命体征不稳定时或当治疗效果不佳时或在一阶段临床处理评价时均应评估气道、呼吸、循环指导进一步的各种救治。
下一部分将叙述初级和高级的ABCD程序，这程序将有助于提供一个有关复苏的处理步骤*些特殊评估内容和顺序的目录。
2.初级及高级的ABCD程序
, 百拇医药
所有*加心肺复苏的人员，应以一种简练以易牢记的方式进行训练ACLS训练程序阐明了初步及高级急诊心血管**处理的程序。这包括二部分各A—B—C—D4个步骤(共8个步骤)进行，在每个步骤中。救护人员都要完成一个评估，如果评估是适合的，则开始处理。
初级ABCD程序需要你的双手(且要带手套)，CPR的隔离设施。和一个供除颤使用的AED。ABCD处理程序是用来评估和处理最危及生命的情况。
气道：用非侵入技术评估和处理气道
呼吸：应用正压通气来评估和处理呼吸
循环： 评价和处理循环系统，在AED到达之前持续进行CPR， 除颤： 评估和处理除颤，评估心脏的节律是VF/VT，必要时则应提供安全和有效的电除颤。
, http://www.100md.com
高级复苏的指导程序：
这种程序需要更高级的治疗，侵入性技术，以便再次评估和处理病人，救护人员希望维持自主呼吸和循环，以便使病人获救成功，继续评估和处理病人直到病人由专业救护人员救助时，简而言之：复苏、稳定病情和转送到更高水平监护中心。
气道：评估和处理，高级救护用气管插管打开气道
呼吸：评估和处理，通过检查插管的位置及工作情况评估呼吸和通气是否充分。纠正发现在所有问题。，通过用正压通气治疗通气不足来处理呼吸。
循环：通过以下评估和处理血液循环和用药情况
— 一开始建立外周静脉通路
— 连接ECG导联，以检查ECG是否出现引起心脏骤停的节律(VF，无脉VT，无收缩和PEA)。
, http://www.100md.com
— 依据心律进行适宜的药物治疗
鉴别诊断：评估和处理鉴别诊断，这些鉴别诊断由于你的调查发现，治疗可逆转的病情得到了发展。
3.关键突发事件复苏处理的评估和病询原则
当任何复苏努力进行后，救护人员应完成一个程序化的评估，在忙禄的急诊处理室或灾难抢救室，挤上几分钟是困难的。然而，负责医师，应想到他应有这样一种责任，即组织尽可能多的组员短暂的反映一下病情。这种详细的病情汇总能够为院前，院内救护人员提供一定的仅馈信息，这也为一些不满意的抱怨，以及学教育提供了机会。表I 显示了对于关健的偶发事件的详细询问表，另一个关键强调问题询问表是Kenneth
V.1serson设计的,他的书对于突然预料的死亡幸存者的观察手册,摘录于表I.
表1:复苏小组的评估及详情询问指南
, http://www.100md.com
△ 要求事件结束后组员尽快集合,几乎不能有例外
△ 若可能集中组员于一个非公众场合.若可能应在抢救间,说明目的；我们将对这次抢救行动进行简单的回顾总结。
△ 开始回顾事件的发生及执行章程情况，从任务人员到场开始，是否护士能回顾一下我们干预处理的顺序。
△ 说明应执行的救护流程：讨论实际做了哪些，讨论为什么出现程序的改变，所以这是一个院外VF所致的心跳停止，并被处理。当我们假定监护开始时，什么样的措施该实施？我们能做到什么程度？
△ 分析所做的决定及所做的处理是否正确，有效，讨论哪些可能不正确的决定，讨论没有完成的最好的任何一次执勤。允许自由讨论，当病人脉搏恢复，每个人都离开抢救室，当病人再次出现心跳停搏，只有护士在抢救室，谁想要解释失误这种失误。
, http://www.100md.com △ 所有小组成员应该分担这些感觉，焦急，愤努，可能的负疚感，我感到不安因为当抢救队员到达时他们确实是感到很不愉快，因为需要做许多化验检查及拍X线，他们使我感到我们工作做得不好。
△ 要求对未来的抢救行动的建议：我们在下次的抢救中如何做得更好，(护士)或认为当病人病情完全稳定，抢救队员应留在抢救现场。
△ 通知不能参加抢救的小组成员下列问题的质询结果：包括汇总的讨论意见，以及已做出的决定。我们准备实行允许家庭成员在抢救间的计划。我知道你们反对这样做，但是如果在抢救中我们安排工作人员始终在现场陪伴家属如何？
△ 如果有总是发生，小组领导应鼓励组员和他或她取得联系。
表I：专职人员关键突发事件的询问简表
△ 对于关键的突发事件的询问项目(CISD)共有45方面，这些是现场询问项目初始的讨论，正式的CISD，以追踪的CISD，并不是所有这个方面都采用，△ 现场询问或近现场质询
, 百拇医药
这由一位官员医师或专职卫生人员来完成，此人对于抢救小组的工作及CISD均较熟悉，此人主要观察任何一种紧急变化的发展情况，它主要是一段观察时间，而不是一个正式报告。
△ 最初讨论
在突发事件发生数小时内完成，这实际上是让参与者一个积极的有合作气氛的情况下交流讨论他们的感觉和反应。这种讨论可由一个高级官员或卫生专职人员主持，这些人员熟悉CISD事务，且有良好的个人工作技能，或者可以没有主持者，小组成员自动地相互接触，这最好是通过一个规定的小组会议进行。
△ 正式CISD
通常由一个熟悉CISD的理卫生专职人员主持，这部分过程一般在突发事件发生后24-48小时内进行，目前在美国、加拿大及其它许多国家，已有经过特殊训练的公共或私人的CISD小组，许多小组都与当地警察局或火警部门相联系。
, http://www.100md.com
这些过程之后通常是一个通过国家阐明非批评性的，充满信心的基础规则的标准安排。然后参加者们被要求描述他们在突发事件中的关键活动情况，他们在事件发生时及目前的感觉，以及任何他们经历过或正在经历的不正常症状的现象。
参加者们也许还被要求探讨目前及事件与以往事件的关键性，非判断性描写其它行动(以帮助描写他们自已的行动)，同时还要描述他们自已以及小组在急性事件中的成功之处，而后由助于描述典型创伤后的应激紊乱(PTSD)症状，并最终建议一个帮助病人重新获得自主意识和整体性行动(例如参加亡者的纪念)。在此过程中，领导人员也要试图明确哪些问题需要深入讨论。
△ 追踪性CISD
并不总是甚至不经常进行这种CISD，这个过程在事件发生后几周至几个月内进行，此过程可用来解决特殊群体问题，并更常用于帮助特殊个体(当探讨某一个情况时，这些是基础的心理咨询过程)
, 百拇医药
在工作中，那些方面临促发PTSD事件的小组，必须在它需要前就应有这种服务。提供这些咨询服务的个人自已也许会遇到PTSD，并且应该也经历详情的质询。
△ 其它策略
要获得有助于PTSD专职工作的更多信息，可与国家PTSD中心联系，电话：802- 296- 5132；e-mail ptsd2 dartmouth. Edu或网站http:/www Dartmouth.edu/dms/ptsd/dinicians htm或创伤后的应激反应网站，http:/www.long- beach- va- goo/ptsd/stness,htm.
复苏现场中病人家属成员问题
在许多国家，医院已开始允许病人或亲人留在抢救现场，这种措施的作用首先受到重症监护护士们的评估，已经证明这种作法的明显益处，以及受到家属赞评的程度。这些评估，特别是在儿童病例中已经显示出：明显降低创伤后的精神紧张。在2000年的儿童复苏指南中，家属成员在声被归到推荐的助类。在抢救时，必须规定一个专业人员专门陪同家属，指导他们的位置，回答他们的问题，并解释抢救措施的作用。此外，陪伴人员也能观察到家属各种不舒服的征象并及时中止旁观。
, 百拇医药
目前，尚缺乏成人复苏时家属在场利弊的有关证据，但这仅仅是因为目前尚无此方面研究，在成人中进行这种尝试的成功性是可能的，但条件是正如在儿童复苏中一样，陪伴人员应具有同样高的监护水平。
▲ BLS和ACLS的伦理学和临床实践：复苏努力真的失败了吗？在高级复苏训练中，一个重要但常被忽视的问题是，我们必须不能忘记复苏小组，小组成员以及病人的朋友、亲属。只要你宣布病人死亡，你将面对和病人有关的另一组人即：亲属、朋友、以及死者执爱的人(看表3)
表3 向家属成员传达猝死的情况
▲ 给未通知到的病人亲属打电话，向陪伴亲属解释病人情况是非常严重的，在电话里不要告诉病人已死亡
▲ 尽可能多的获取病人及死者的背景情况，仔细思考在抢救间里发生的那些事件。
▲ 要求来些人带领亲属到安静的地方，介绍自己并陪伴他们，向最亲近的亲属说明情况。
, 百拇医药
▲ 简单描述导致死亡的可能原因，反复思考在抢救间相继出现的各种事件，避免婉转的说法，如：他过去了；他不再和我们在一起了；或他离开我们了。而用一些特殊的国语，如：死亡了，即将死亡或已经死了，“您母亲安静的死了，没有痛苦；她死得很安静。”
▲ 允许亲属有一段震惊时间，允许亲属触摸死者，用一些词语表达你的感情，如，请接受我衰心的同情，而不是致谦。
▲ 允许有尽可能多的时间提问，讨论，思考这些事件以保证明确每一件事，并帮助解决，进一步发生的问题。
▲ 允许亲属有机会看死者，如果抢救设备的在工作，应让亲属了解。
▲ 明确下步处理事情及谁将签死亡证书，如果他们不能理解死亡证书和尸体料理的有关规定，医生可以向陪同人员及亲属强调这些规定，且在会见亲属前应知道如何回答这些问题。
, http://www.100md.com
▲ 如果社会工作人员和神职人员不在现场，应协助亲属办理相关事宜。
▲ 如果还存在问题，应让主治医生和家属医生相互接触。在治救期间，应安排随访工作和继续的医学支持。
牢记在病人心脏或大脑功能不能恢复时，不要用“失败”这个词，在恢复心跳过和中，救治小组并未失败，也不是心脏本身对治疗没有反应，应设想：“心功能太差了，以致心脏停跳”； 而不是“心功能很好，不应死亡“。然而在开始时，临床情况的真实性是不明确的，救护人员到达心脏，急诊现场，他们可能无法了解骤停心脏的功能状况。
过去我们常用的名词为“进行CPR”，唯一区别“太好以致不应死亡”，而不是“太差了以致不能存活的方法，是对病人进行一个快速积极的BLS和ACLS评估。如果自主循环未能很快恢复，那么我们应设想CPR的结果的判断应为“病人处于他(她)生命的终点。”在这种情况下持续复苏处理是不合适的，徒劳的，不严肃的，且对于病人和抢救者均无意义，第二部分CPR，ECC的从伦理问题“为院前或院内急救人员提供一个复苏努力方向的伦理框架，三、 CLS流程图的起源
, 百拇医药
1986年ACLS流程图首次出现在ECC和CPR指南里，共4种流程图的提纲通过垂直箭头，用双倍速度线的格式描述了4种猝死情况的处理，自从这个初级流程图的出现，图表成为描述关键事伯的观察，关键的处理及重要诊断的主要工具。自1986年后相似的ACLS流程图由欧洲和南美洲急救协会(1992、1995)公布，还是自从1986年以后的几年里各种各样流程图相继出现，它们之间的差别主要是在设计和细节上，而不是在科学性和临时指导意义上。每一套ACLS流程图都会有同样的总的复苏原则，但是均表现为在大量不同细节上和不同指导对象上的统一模式。
1. 程图的结构
所有的复苏流程图都包括观察和处理二部分，这两部分通常是交替出现的，观察部分的目的是找出一毓的有助于重要决定的关键问题，你明确关键问题应做出的决定，然后，选择合适的处理方式，流程图里的观察和决定两部分相互交替，很象评估— 处理这种步骤在急症监护和复苏中是最基本的。
, 百拇医药
在2000年的流程图中，我们将全部观察框定为曲线框。所有的处理情况绘成方框。对于每种复苏处理过程进行这个“评估——处理”，系列步骤中，并用反复的弧线相连。
2. 程图的原理
国际上，流程图在不同的急救协会有不同的形式，在那些急救协会中，不同的流程图表示不同方式的训练网。在某些复苏协会所制定的流程图，其目的是将签别诊断和治疗的实质问题精练成一些重要的基本信息，这样一个精练的流程图是面向初级的复苏人员，并有助于专家提供他(她)们自已的更加详细的或另外的重要信息。这种方式被南非的急救协会联全主席Waltei Kloeck医生所赞赏。Kloeck医生的简明,清晰的设计有助于叙述最常用的评估和对绝大部分病人采取的处理,这些流程图是为学习CPR,ECC及ACLS的初学者设计.这种简洁、优雅风格的教学材料有助于指导，且已成为复苏协会教学资料的主要部分。
同时，在AHA里，流程图逐渐被指导者使用，并被临床医生作为教学资料，训练网现在已经要求越来越多的详细资料，越来越多的信息资料为临床医生和ACLS指导者说明各种临床情况。这些流程图虽然非常复杂，但却被认为在实际抢救中是非常有用的，并在广泛的复苏训练的教学中更为有用。
, 百拇医药
非常清楚，每种途径——简明及复杂的——都有它自身的优点，当第一个国际流程图由ILCOR发表后，流程图的不同之处就变得明显了，因为ILCOR声明是证据依赖性的文件，过去出现的流程图显得已是多余的了，在有绝对统一意见的评估和监护方面他们受到明显的限制。
2000年国际复苏指南的流程图，它显示的是第2次国际性流程图的重复，这种重复被循证医学会议，评估会议和2000年国际指南会议所发展。2000年复苏指南是许多国家复苏协会的精练原则与AHA赞赏的详细原则之间的一个折衰方案。在文安叙述中保留了细节问题，而在框图中显示出流程图的主体部分
3. 程图的应用
流程图是作为一种辅助备忘录而被设计的，用来提醒临床医生对重要问题进行评估和处理，他们既不是广搏的也不是局限的，假如病人的病情允许，临床医生总是在考虑流程图对这个病人是否合适，是否应该准备偏离流程图的规则。流程图应该被认为是从可爱母亲那得到的一般食谱——总的指导原则，但滋味将取决于每个人的应用水平，这个流程图可以提供食谱，但他仍需要一个有思想的厨师(见表4)。
, 百拇医药
这些指南使用流程图作为一个教学工具，他们用图解的说明方法来总结信息，急症监护人员应该视其为纲要和辅助回忆。流程图提供了处理大范围病人的方法，但实际上过于简化，有能力的教师及临护人员将会灵活的而不是盲目的使用它。流程图中有些病人可能不需要特殊监护，只要临床上适合，灵活的处理是可以被接受和应鼓励的，许多干预和处理的人被列入有助于监护者思考的可考虑的范围，在合理观念里这些目录不被认为是应赞同，需要或“标准的监护”，流程图不能代替临床的考虑。虽然流程提供了一个很好的“烹调书”，但病人总是需要一个“有思想的厨师”。
以下临床指南适用全部处理流程图
(1)首先：治疗病人，而不只是监视。
对于心脏猝死的流程图的推测：评论情况是持续存在的，病人仍有心脏猝死的可能，CPR总是要实施的。
(2)无论何时总要有合适的适应症，就应考虑应用不同的处理。
, 百拇医药
(3)流程图显示了最常见I类指南(可接受的，一定有效的)。注释代表Iia类(可接受的，很可能有效的)，Iia类(可接受的或许有效的)以及III类(不明确的，可能有害的)指南。
(4)通畅气道、通气、氧疗、胸部按压及除颤比药物疗法，优先采取建立静脉通路，及静脉注时药物更重要。
(5)几种药物(肾上腺素，利多卡因，阿托品)可经气管应用，但临床医生必须使用静脉用药量的2- 2.5倍.
(6)除极少数例外,静脉用药总是被很快的以
(7)每次静脉用药之后,即用20- 30ml的静脉液体,并迅速抬高四肢,这将加快药物到达中心循环的速度,此过程需要1-2分钟.
(8)最后,治疗病人,不只是监护。
临床医师及学习者不可能熟记流程图的全部细节，他们应不断学习流程图。希望复制这些流程图将是有利的，对此过程的推理应是现实的和专业性的，并要在已基本成熟的成人教育基础上进行。临床医生应学习如何寻找有用的信息，并如何应用它。此流程图将在取得更多的复苏经验方面，引导临床医师进行正确的评价和处置。, 百拇医药
1.时间的重要性
时间间隔决定了ECC的所有方面，随着每一分钟心肺功能衰竭，生存的可能性明显下降，基本CPR，能减缓生存可能下降的速率(趋势)，CPR能给脑和心脏提供一定的血供。如气管插管，清理阻塞的呼吸道以及电除颤等对维持心跳是有利，开始时间越长，对病人越不利。
2.停搏前时段
急症的血管监护不只局限于心跳骤停的病人，必须认识和有效治疗即将发生心脏性猝死病人和复苏后恢复的病人，如果急救人员在“停搏前周期”能够及时处理关键病情，则可防止一个“完全的心脏骤停”的发生。
以下是一个国际ACLS组织基于科学的临床指南和某些教学资料制定的心脏骤停前的情况：
急性冠脉综合征
, 百拇医药
急性肺水肿、低血压、休克
有症状的心动过缓
稳定及不稳定的心动过速
急性缺血性中风
复苏之后再次出现的心率、心律、心脏功能的障碍，(定义为停跳前状态)
ECC和CPR指南的其它部分主要强调更特殊原因的心跳骤停，如：电解质异常，药物中毒或过量，以及吞咽毒物所致。
3.时刻以病人为主：
心肺复苏对于要快速做出决定和对有压力的救护人员来说是有挑战的救助人员必须对常将他们的注意力在短时间内集中在复苏过程中的某些特异方面：如疏通静脉通路，进行气管插管，明确心跳节律，并及时下达正确医嘱，但救助人员必须时常注意调整整个复苏步骤的每个过程，复苏的流程图使得初级人员能够注意学习复苏步骤中的最主要的内容：通畅气道、辅助通气、基础CPR、除颤、药物处理及其它在特定条件下为某个特定病人的一切有益处理。
, 百拇医药
4.组织规则：应用初级和高级ABCD特征的评价。
二、国际展望：
目前已有许多接近标准的规则。东部份下面所描述均以美国AHA和SCLS及儿童复苏程序为标准。但这并不意味着其它国家所做的规则是不正确和不成功的。
1.为何应进行ACLS的强化训练
目前国际上已存在的趋向是将ACLS训练为高级的职业化训练和初级的一般训练。然而这种分类对于复苏训练可能是不利的；客观的要求是复苏小组的每一个成员都要知道，了解其它成员所承担的工作。一个高级内科医师经常抱怨：我已熟悉复苏指南并已经具备处理身心问题的能力，为什么还要参加学习，与那些不熟练气管插管，静脉用药及下达医嘱的初级受训者一起学习？一个有经验的训练人员会有几种反应方式，但是须牢记的是作为专家，他(或她)的急救处理反应应该与整个急救小组相协调一致，专家必须知道其他急救成员是否能完成任务，这样会使整个急救过程进展得更顺利，更安静，又更有效。
, http://www.100md.com
更加重要一点是：具有初级救护知识的ACLS小组成员将要参加未来的复苏处理。例如，重危重监护工作的护士，她们可能不能完成如气管插管或除颤等工作。但她们与其他救护人员发生错误时，却能够以惊人的速度和准确性予以发现，在美国的医院里，特别是在教学中心，护士们阻止了无数次危救中可能出现的治疗失误，她们通常是委婉地(有时也是直接地)指出气管插管的错误放置，静脉通路未通畅，CPR不规范或医嘱是错误或药物剂量不正确。
当急救小组成员被鼓励发挥组织领导者作用时，他应将注意力集中在全体急救小组的统一协调上，复苏的整个过程可能是复杂的和不可预测的。的确，一个良好的急救小组应该象一个非常训练有素的管弦乐队。急救小组的领导应该是有强的组织能力和表现，小组成员认识到不同的领导不同的组织技能，像管弦乐队一样，所有急救人员都以同样的注意力协调一致，这种协作在实践和经验的支持下，显得更加和谐一致，没有任何借口出现组织和急救场面的混乱。
危救小组的领导着应该是果断和镇静的整个急救小组应紧紧围绕ABC(airway breaing,and aiculcatan)并保持抢救间安静，使得所有成员均能清楚的听到指令，抢救小组成员应牢记：
, 百拇医药
每5分钟或有病情变化时立即报告生命体征。
当治疗或处理完成应立即报告已完成。
复述(以便证实)任何指令。
提供直接或间接的病情变化信息。
领导者应及时与各病情观察者交流病情变化，并应积极地从其他成员那里吸取有关建议。在任何时候生命体征不稳定时或当治疗效果不佳时或在一阶段临床处理评价时均应评估气道、呼吸、循环指导进一步的各种救治。
下一部分将叙述初级和高级的ABCD程序，这程序将有助于提供一个有关复苏的处理步骤*些特殊评估内容和顺序的目录。
2.初级及高级的ABCD程序
, 百拇医药
所有*加心肺复苏的人员，应以一种简练以易牢记的方式进行训练ACLS训练程序阐明了初步及高级急诊心血管**处理的程序。这包括二部分各A—B—C—D4个步骤(共8个步骤)进行，在每个步骤中。救护人员都要完成一个评估，如果评估是适合的，则开始处理。
初级ABCD程序需要你的双手(且要带手套)，CPR的隔离设施。和一个供除颤使用的AED。ABCD处理程序是用来评估和处理最危及生命的情况。
气道：用非侵入技术评估和处理气道
呼吸：应用正压通气来评估和处理呼吸
循环： 评价和处理循环系统，在AED到达之前持续进行CPR， 除颤： 评估和处理除颤，评估心脏的节律是VF/VT，必要时则应提供安全和有效的电除颤。
, http://www.100md.com
高级复苏的指导程序：
这种程序需要更高级的治疗，侵入性技术，以便再次评估和处理病人，救护人员希望维持自主呼吸和循环，以便使病人获救成功，继续评估和处理病人直到病人由专业救护人员救助时，简而言之：复苏、稳定病情和转送到更高水平监护中心。
气道：评估和处理，高级救护用气管插管打开气道
呼吸：评估和处理，通过检查插管的位置及工作情况评估呼吸和通气是否充分。纠正发现在所有问题。，通过用正压通气治疗通气不足来处理呼吸。
循环：通过以下评估和处理血液循环和用药情况
— 一开始建立外周静脉通路
— 连接ECG导联，以检查ECG是否出现引起心脏骤停的节律(VF，无脉VT，无收缩和PEA)。
, http://www.100md.com
— 依据心律进行适宜的药物治疗
鉴别诊断：评估和处理鉴别诊断，这些鉴别诊断由于你的调查发现，治疗可逆转的病情得到了发展。
3.关键突发事件复苏处理的评估和病询原则
当任何复苏努力进行后，救护人员应完成一个程序化的评估，在忙禄的急诊处理室或灾难抢救室，挤上几分钟是困难的。然而，负责医师，应想到他应有这样一种责任，即组织尽可能多的组员短暂的反映一下病情。这种详细的病情汇总能够为院前，院内救护人员提供一定的仅馈信息，这也为一些不满意的抱怨，以及学教育提供了机会。表I 显示了对于关健的偶发事件的详细询问表，另一个关键强调问题询问表是Kenneth
V.1serson设计的,他的书对于突然预料的死亡幸存者的观察手册,摘录于表I.
表1:复苏小组的评估及详情询问指南
, http://www.100md.com
△ 要求事件结束后组员尽快集合,几乎不能有例外
△ 若可能集中组员于一个非公众场合.若可能应在抢救间,说明目的；我们将对这次抢救行动进行简单的回顾总结。
△ 开始回顾事件的发生及执行章程情况，从任务人员到场开始，是否护士能回顾一下我们干预处理的顺序。
△ 说明应执行的救护流程：讨论实际做了哪些，讨论为什么出现程序的改变，所以这是一个院外VF所致的心跳停止，并被处理。当我们假定监护开始时，什么样的措施该实施？我们能做到什么程度？
△ 分析所做的决定及所做的处理是否正确，有效，讨论哪些可能不正确的决定，讨论没有完成的最好的任何一次执勤。允许自由讨论，当病人脉搏恢复，每个人都离开抢救室，当病人再次出现心跳停搏，只有护士在抢救室，谁想要解释失误这种失误。
, http://www.100md.com △ 所有小组成员应该分担这些感觉，焦急，愤努，可能的负疚感，我感到不安因为当抢救队员到达时他们确实是感到很不愉快，因为需要做许多化验检查及拍X线，他们使我感到我们工作做得不好。
△ 要求对未来的抢救行动的建议：我们在下次的抢救中如何做得更好，(护士)或认为当病人病情完全稳定，抢救队员应留在抢救现场。
△ 通知不能参加抢救的小组成员下列问题的质询结果：包括汇总的讨论意见，以及已做出的决定。我们准备实行允许家庭成员在抢救间的计划。我知道你们反对这样做，但是如果在抢救中我们安排工作人员始终在现场陪伴家属如何？
△ 如果有总是发生，小组领导应鼓励组员和他或她取得联系。
表I：专职人员关键突发事件的询问简表
△ 对于关键的突发事件的询问项目(CISD)共有45方面，这些是现场询问项目初始的讨论，正式的CISD，以追踪的CISD，并不是所有这个方面都采用，△ 现场询问或近现场质询
, 百拇医药
这由一位官员医师或专职卫生人员来完成，此人对于抢救小组的工作及CISD均较熟悉，此人主要观察任何一种紧急变化的发展情况，它主要是一段观察时间，而不是一个正式报告。
△ 最初讨论
在突发事件发生数小时内完成，这实际上是让参与者一个积极的有合作气氛的情况下交流讨论他们的感觉和反应。这种讨论可由一个高级官员或卫生专职人员主持，这些人员熟悉CISD事务，且有良好的个人工作技能，或者可以没有主持者，小组成员自动地相互接触，这最好是通过一个规定的小组会议进行。
△ 正式CISD
通常由一个熟悉CISD的理卫生专职人员主持，这部分过程一般在突发事件发生后24-48小时内进行，目前在美国、加拿大及其它许多国家，已有经过特殊训练的公共或私人的CISD小组，许多小组都与当地警察局或火警部门相联系。
, http://www.100md.com
这些过程之后通常是一个通过国家阐明非批评性的，充满信心的基础规则的标准安排。然后参加者们被要求描述他们在突发事件中的关键活动情况，他们在事件发生时及目前的感觉，以及任何他们经历过或正在经历的不正常症状的现象。
参加者们也许还被要求探讨目前及事件与以往事件的关键性，非判断性描写其它行动(以帮助描写他们自已的行动)，同时还要描述他们自已以及小组在急性事件中的成功之处，而后由助于描述典型创伤后的应激紊乱(PTSD)症状，并最终建议一个帮助病人重新获得自主意识和整体性行动(例如参加亡者的纪念)。在此过程中，领导人员也要试图明确哪些问题需要深入讨论。
△ 追踪性CISD
并不总是甚至不经常进行这种CISD，这个过程在事件发生后几周至几个月内进行，此过程可用来解决特殊群体问题，并更常用于帮助特殊个体(当探讨某一个情况时，这些是基础的心理咨询过程)
, 百拇医药
在工作中，那些方面临促发PTSD事件的小组，必须在它需要前就应有这种服务。提供这些咨询服务的个人自已也许会遇到PTSD，并且应该也经历详情的质询。
△ 其它策略
要获得有助于PTSD专职工作的更多信息，可与国家PTSD中心联系，电话：802- 296- 5132；e-mail ptsd2 dartmouth. Edu或网站http:/www Dartmouth.edu/dms/ptsd/dinicians htm或创伤后的应激反应网站，http:/www.long- beach- va- goo/ptsd/stness,htm.
复苏现场中病人家属成员问题
在许多国家，医院已开始允许病人或亲人留在抢救现场，这种措施的作用首先受到重症监护护士们的评估，已经证明这种作法的明显益处，以及受到家属赞评的程度。这些评估，特别是在儿童病例中已经显示出：明显降低创伤后的精神紧张。在2000年的儿童复苏指南中，家属成员在声被归到推荐的助类。在抢救时，必须规定一个专业人员专门陪同家属，指导他们的位置，回答他们的问题，并解释抢救措施的作用。此外，陪伴人员也能观察到家属各种不舒服的征象并及时中止旁观。
, 百拇医药
目前，尚缺乏成人复苏时家属在场利弊的有关证据，但这仅仅是因为目前尚无此方面研究，在成人中进行这种尝试的成功性是可能的，但条件是正如在儿童复苏中一样，陪伴人员应具有同样高的监护水平。
▲ BLS和ACLS的伦理学和临床实践：复苏努力真的失败了吗？在高级复苏训练中，一个重要但常被忽视的问题是，我们必须不能忘记复苏小组，小组成员以及病人的朋友、亲属。只要你宣布病人死亡，你将面对和病人有关的另一组人即：亲属、朋友、以及死者执爱的人(看表3)
表3 向家属成员传达猝死的情况
▲ 给未通知到的病人亲属打电话，向陪伴亲属解释病人情况是非常严重的，在电话里不要告诉病人已死亡
▲ 尽可能多的获取病人及死者的背景情况，仔细思考在抢救间里发生的那些事件。
▲ 要求来些人带领亲属到安静的地方，介绍自己并陪伴他们，向最亲近的亲属说明情况。
, 百拇医药
▲ 简单描述导致死亡的可能原因，反复思考在抢救间相继出现的各种事件，避免婉转的说法，如：他过去了；他不再和我们在一起了；或他离开我们了。而用一些特殊的国语，如：死亡了，即将死亡或已经死了，“您母亲安静的死了，没有痛苦；她死得很安静。”
▲ 允许亲属有一段震惊时间，允许亲属触摸死者，用一些词语表达你的感情，如，请接受我衰心的同情，而不是致谦。
▲ 允许有尽可能多的时间提问，讨论，思考这些事件以保证明确每一件事，并帮助解决，进一步发生的问题。
▲ 允许亲属有机会看死者，如果抢救设备的在工作，应让亲属了解。
▲ 明确下步处理事情及谁将签死亡证书，如果他们不能理解死亡证书和尸体料理的有关规定，医生可以向陪同人员及亲属强调这些规定，且在会见亲属前应知道如何回答这些问题。
, http://www.100md.com
▲ 如果社会工作人员和神职人员不在现场，应协助亲属办理相关事宜。
▲ 如果还存在问题，应让主治医生和家属医生相互接触。在治救期间，应安排随访工作和继续的医学支持。
牢记在病人心脏或大脑功能不能恢复时，不要用“失败”这个词，在恢复心跳过和中，救治小组并未失败，也不是心脏本身对治疗没有反应，应设想：“心功能太差了，以致心脏停跳”； 而不是“心功能很好，不应死亡“。然而在开始时，临床情况的真实性是不明确的，救护人员到达心脏，急诊现场，他们可能无法了解骤停心脏的功能状况。
过去我们常用的名词为“进行CPR”，唯一区别“太好以致不应死亡”，而不是“太差了以致不能存活的方法，是对病人进行一个快速积极的BLS和ACLS评估。如果自主循环未能很快恢复，那么我们应设想CPR的结果的判断应为“病人处于他(她)生命的终点。”在这种情况下持续复苏处理是不合适的，徒劳的，不严肃的，且对于病人和抢救者均无意义，第二部分CPR，ECC的从伦理问题“为院前或院内急救人员提供一个复苏努力方向的伦理框架，三、 CLS流程图的起源
, 百拇医药
1986年ACLS流程图首次出现在ECC和CPR指南里，共4种流程图的提纲通过垂直箭头，用双倍速度线的格式描述了4种猝死情况的处理，自从这个初级流程图的出现，图表成为描述关键事伯的观察，关键的处理及重要诊断的主要工具。自1986年后相似的ACLS流程图由欧洲和南美洲急救协会(1992、1995)公布，还是自从1986年以后的几年里各种各样流程图相继出现，它们之间的差别主要是在设计和细节上，而不是在科学性和临时指导意义上。每一套ACLS流程图都会有同样的总的复苏原则，但是均表现为在大量不同细节上和不同指导对象上的统一模式。
1. 程图的结构
所有的复苏流程图都包括观察和处理二部分，这两部分通常是交替出现的，观察部分的目的是找出一毓的有助于重要决定的关键问题，你明确关键问题应做出的决定，然后，选择合适的处理方式，流程图里的观察和决定两部分相互交替，很象评估— 处理这种步骤在急症监护和复苏中是最基本的。
, 百拇医药
在2000年的流程图中，我们将全部观察框定为曲线框。所有的处理情况绘成方框。对于每种复苏处理过程进行这个“评估——处理”，系列步骤中，并用反复的弧线相连。
2. 程图的原理
国际上，流程图在不同的急救协会有不同的形式，在那些急救协会中，不同的流程图表示不同方式的训练网。在某些复苏协会所制定的流程图，其目的是将签别诊断和治疗的实质问题精练成一些重要的基本信息，这样一个精练的流程图是面向初级的复苏人员，并有助于专家提供他(她)们自已的更加详细的或另外的重要信息。这种方式被南非的急救协会联全主席Waltei Kloeck医生所赞赏。Kloeck医生的简明,清晰的设计有助于叙述最常用的评估和对绝大部分病人采取的处理,这些流程图是为学习CPR,ECC及ACLS的初学者设计.这种简洁、优雅风格的教学材料有助于指导，且已成为复苏协会教学资料的主要部分。
同时，在AHA里，流程图逐渐被指导者使用，并被临床医生作为教学资料，训练网现在已经要求越来越多的详细资料，越来越多的信息资料为临床医生和ACLS指导者说明各种临床情况。这些流程图虽然非常复杂，但却被认为在实际抢救中是非常有用的，并在广泛的复苏训练的教学中更为有用。
, 百拇医药
非常清楚，每种途径——简明及复杂的——都有它自身的优点，当第一个国际流程图由ILCOR发表后，流程图的不同之处就变得明显了，因为ILCOR声明是证据依赖性的文件，过去出现的流程图显得已是多余的了，在有绝对统一意见的评估和监护方面他们受到明显的限制。
2000年国际复苏指南的流程图，它显示的是第2次国际性流程图的重复，这种重复被循证医学会议，评估会议和2000年国际指南会议所发展。2000年复苏指南是许多国家复苏协会的精练原则与AHA赞赏的详细原则之间的一个折衰方案。在文安叙述中保留了细节问题，而在框图中显示出流程图的主体部分
3. 程图的应用
流程图是作为一种辅助备忘录而被设计的，用来提醒临床医生对重要问题进行评估和处理，他们既不是广搏的也不是局限的，假如病人的病情允许，临床医生总是在考虑流程图对这个病人是否合适，是否应该准备偏离流程图的规则。流程图应该被认为是从可爱母亲那得到的一般食谱——总的指导原则，但滋味将取决于每个人的应用水平，这个流程图可以提供食谱，但他仍需要一个有思想的厨师(见表4)。
, 百拇医药
这些指南使用流程图作为一个教学工具，他们用图解的说明方法来总结信息，急症监护人员应该视其为纲要和辅助回忆。流程图提供了处理大范围病人的方法，但实际上过于简化，有能力的教师及临护人员将会灵活的而不是盲目的使用它。流程图中有些病人可能不需要特殊监护，只要临床上适合，灵活的处理是可以被接受和应鼓励的，许多干预和处理的人被列入有助于监护者思考的可考虑的范围，在合理观念里这些目录不被认为是应赞同，需要或“标准的监护”，流程图不能代替临床的考虑。虽然流程提供了一个很好的“烹调书”，但病人总是需要一个“有思想的厨师”。
以下临床指南适用全部处理流程图
(1)首先：治疗病人，而不只是监视。
对于心脏猝死的流程图的推测：评论情况是持续存在的，病人仍有心脏猝死的可能，CPR总是要实施的。
(2)无论何时总要有合适的适应症，就应考虑应用不同的处理。
, 百拇医药
(3)流程图显示了最常见I类指南(可接受的，一定有效的)。注释代表Iia类(可接受的，很可能有效的)，Iia类(可接受的或许有效的)以及III类(不明确的，可能有害的)指南。
(4)通畅气道、通气、氧疗、胸部按压及除颤比药物疗法，优先采取建立静脉通路，及静脉注时药物更重要。
(5)几种药物(肾上腺素，利多卡因，阿托品)可经气管应用，但临床医生必须使用静脉用药量的2- 2.5倍.
(6)除极少数例外,静脉用药总是被很快的以
(7)每次静脉用药之后,即用20- 30ml的静脉液体,并迅速抬高四肢,这将加快药物到达中心循环的速度,此过程需要1-2分钟.
(8)最后,治疗病人,不只是监护。
临床医师及学习者不可能熟记流程图的全部细节，他们应不断学习流程图。希望复制这些流程图将是有利的，对此过程的推理应是现实的和专业性的，并要在已基本成熟的成人教育基础上进行。临床医生应学习如何寻找有用的信息，并如何应用它。此流程图将在取得更多的复苏经验方面，引导临床医师进行正确的评价和处置。, 百拇医药