胸痛与冠心病
白树功 主任医师 首都医科大学附属北京安贞医院副院长，北京心肺血管疾病抢救中心主任，长期从事急救医学的临床工作，在救治心血管等疾病方面有丰富经验。(左图)陈方 副教授 北京安贞医院心内科副主任医师，北京心肺血管疾病抢救中心副主任，对冠心病介入治疗有丰富临床经验，获国家、卫生部科学进步二等奖各一项。(右图)
观众朋友们，您们好!这里是中央电视台《健康之路》直播节目，今天我们来聊的是胸痛与冠心病方面的问题。
主持人：来看一位患者的情况，患者："我今年50岁，以前从来没有胸痛的感觉，身体非常好，感冒都很少得，今天饭前抽了一根烟，抽完烟后觉得有点闷得慌，逐渐感到胸口隐隐作痛，开始出虚汗，别人建议我上医院治疗，开始以为烟抽得太急、抽醉了，别人也以为是天热导致中暑，送到医院时疼得厉害，自己能走路。"医生："病人因为原来从来没有过症状，病人得的是急性的下壁正后壁的心肌梗塞，这种原来没有任何症状突然发生心肌梗塞的机会占50%，另外50%是原来有胸痛症状，现在又出现这种症状，象这种病人这种以前没有症状，越是这种情况病人越凶险。手术时发现患者右冠脉100%闭塞，回旋支90%，做的过程中病人发生了3次室颤，我们及时给他除颤抢救过来，这个过程病人可能不是很清楚，现在做完后血管都通了，以这个病人为例，假如患者今天不是一发生心绞痛即胸闷胸痛就赶紧来到医院，再迟疑一点时间到医院救治，今天肯定必死无疑，因为即使是在这样及时的治疗下冠状动脉发生了3次心脏停跳，因为患者的右冠脉完全断掉了，左冠脉的一个主要的支叫回旋支已经是90%以上狭窄，完全靠着剩下左冠脉的一个分支叫前降支来供血，所以在家里稍微有一点迟疑，肯定是无救了。
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白树功：这一类患者我们安贞医院抢救中心最多时一天能抢救十几个，最近二十年来我国的心肺血管疾病的发病率和危险因素都在上升，北京地区解放以来有一些心血管疾病的死亡率已经提高了3-4倍，慢性疾病的防治受到很多因素的影响如饮食、生活水平提高、生活节奏加快、工作压力增大等。2001年我国人口普查显示60岁以上的人口已经超过了10%，也就是说我国目前有1.32亿的老龄化人口，而且每年以3.2%的速度递增。老龄化带给医学的问题就是以前通常是以传染病或感染性疾病死亡的病人转移到心血管病人死亡，另外冠心病发病率高的原因还有高血压、糖尿病、胆固醇血脂高、抽烟等，由于我国这类患者数量多，造成心血管疾病负担也较高。如图：每年大约200万人死于心血管疾病，每天死于心血管疾病的人约7000人，大约每12秒一个。15岁以上人群高血压病人的绝对人数约1个亿，平均患病率男性为15%，女性为13%。有26%的人知道自己有高血压，只有12%在进行治疗，真正控制住病情的患者只有3%。再来看看北京地区胆固醇水平的变化，99年男性胆固醇水平比85年增长了27%，女性增长了25%以上，每增长1%的胆固醇水平就会引发很多的冠心病发生。来看一张各省市糖尿病患病率，平均达到了4.2%，北京地区达到了5%。我国有3亿烟民，其中女性2000万以上，吸烟者逐渐增多也是冠心病患者增多的主要原因。还有冠状动脉粥样硬化的发生率19个城市的尸检研究表中，10-20岁的青年人没有人知道自己有冠状动脉狭窄，尸检结果表明已经有13%的人有了冠状动脉狭窄，随着年龄的增大冠状动脉狭窄的发病率逐渐增高。
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主持人：刚才抢救的那位患者送到医院时是一种什么样的情况？
陈方：这是一位50岁的男性患者，原来患者没有任何症状，到医院是自己走来的，当时胸痛非常厉害，做心电图发现病人是急性下壁正后壁的心肌梗死，我们就决定从抢救室直接到导管室，来看一段录象，这是患者的右冠状动脉，发生了完全性的闭塞，患者的左冠状动脉的回旋支有90%的狭窄，前降支也有很多的不规则狭窄，当时我们决定把右冠状动脉打开放了两个支架，现在血管通了，患者最危险是在血管没有通时已经发生了三次心脏停跳，我们通过电击把病人抢救过来。每个人都只有三条冠状动脉血管，每根血管的直径为2-3毫米，通过这三条冠状动脉血管供应整个心脏，而心脏又关系着全身的血液供应，一旦这种供应被阻塞是很危险的。另外一个危险因素是突然阻塞后发生急性的缺血，缺血后患者就会发生室颤。
主持人：冠心病都有哪些症状？
白树功：冠心病的症状分为典型症状和不典型症状，典型症状就是持续性、压榨性的胸骨后的疼痛，疼痛向肩背放散甚至于沿着小臂内侧向无名指和小指放散，有时还会放散到嗓子、牙齿等。往往一些少见的症状更有提示诊断的价值，通常来说劳累后、饱餐后、情绪激动时、寒冷时容易引发，通常会持续3-5分钟。另外还有一些不典型症状，不典型症状与典型症状在症状上基本相似，不典型症状的发生往往是在休息的过程中，往往是由于冠状动脉痉挛造成的，如果持续时间达到了20分钟以上患者就不仅是冠心病的心绞痛过程而是发生了持续的心肌梗塞，这时就应该进一步到大医院进行进一步的诊断治疗。
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主持人：来看一位患者的情况，我患病5个月了，住院20天回家后胸口还是继续发生偏一侧的胸疼，两胳肢窝特别疼，脖子象是被人掐着似的上不来气，耳朵也鸣，眼睛像要凸出来似的疼，当时的以为是胸口疼，开了点胃药吃了好几天也不管用，后来检查出是冠心病，做了手术后感觉很好，哪儿都不疼了。
主持人：这位患者与那位男性患者的病情是一样的吗？
陈方：都属于冠心病，但这位病人是不稳定性的心绞痛。胸痛分为两大类：1、高危险性胸痛，包括冠心病、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。2、低危险性胸痛，包括心包炎、胸膜炎、气胸、胆囊炎、胃炎、胃溃疡、返流性食管炎、贲门弛缓症、颈或胸椎骨质增生、椎间盘突出、非化脓性肋软骨炎、肌痉挛、肌纤维炎、肋间肌劳损、肋骨骨折、心脏神经官能症。低危险性胸痛是不需要住院治疗的，但是一旦出现了高危险性胸痛应该及时到大医院进行正确的诊断和处理。这位女患者如果我们手术不及时也会有生命危险。, 百拇医药
白树功：有经验的医生诊断冠心病主要依据以下几点1、有没有更多的危险因素如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血脂增高等等。2、症状发生是不是典型，如果在典型的发作过程中心电图显示有明显的缺血改变，就可以确诊。病人在做心电图时建议把以前做过的心电图都拿来，这样有一个对比，如果现在的心电图相对于以前有明显的变化，冠心病的可能性就很大。最终要确诊冠心病应该做冠状动脉造影，可以清楚地分辨出冠状动脉情况。
主持人：诊断出来后应该如何进行治疗？
陈方：冠心病的治疗分三大种治疗方法1、药物治疗。2、冠状动脉血管成型术。3、冠状动脉搭桥术(开胸手术)。采用药物治疗的患者通常症状较轻或者是症状非常重的病人无法运用其它方法治疗。我国进行介入治疗虽然近年有了比较快的发展但是与发达国家相比还是很少，绝大多数病人运用的是药物治疗，现在介入治疗在我国运用得越来越多，有一些患者只能通过手术进行治疗，但是有两个问题1、老百姓接受的问题，老百姓可能会认为胸痛不至于开刀治疗。2、费用问题，介入治疗的费用是比较高的。
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主持人：当发生胸痛以后医院进行了很多相关检查后还有必要做冠状动脉造影检查吗？
白树功：冠状动脉造影检查是判断进行哪一种治疗的基础，只有做造影才能知道哪里有病变以及病变情况，靠其它诊断方法是无法判断到底是哪一根血管发生了病变。
主持人：天津王先生 44岁 我最近被确诊为冠心病，医生建议我放支架或搭桥，我挺害怕，请问是否可以用药物解决？
陈方：如果确诊为冠心病，大夫建议放支架或搭桥也就是说无法运用药物治疗，大夫如果能够用药物治疗应该尽量用药物进行治疗，正因为有很多冠状动脉堵塞不能够用药物治疗才会建议患者运用手术进行治疗。
主持人：江西李先生 56岁 我看了10年病，都说我是冠心病，但我从来就没有胸痛的感觉，偶尔胸部出现过针刺感，每次只有几秒钟，请问我到底是什么病，应该吃什么药？
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陈方：冠心病的典型症状不会是只有几秒钟的疼痛，患者至少应该做一个运动平板检查，判断是否有缺血，需要患者和医生配合，认真地检查出病因，然后再对症治疗。
主持人：北京于先生40岁 我父亲得冠心病多年，请问这种病遗传吗？如何预防冠心病？
白树功：这种病有一定的遗传因素，但不是绝对的。主要与日常的生活习惯有关如抽烟、血脂增高、肥胖、伴有高血压或糖尿病等。
主持人：秦皇岛夏女士 54岁 我丈夫患有糖尿病，后来并发冠心病，请问有什么药物治疗？
陈方：糖尿病合并冠心病是现在治疗心血管疾病的很大的难题，患者由于有糖尿病有可能胸痛的感觉不是特别明显，很容易耽误病情，另外糖尿病患者血管的狭窄程度也会比较严重，建议这种患者做冠状动脉造影，然后由医生选择治疗方案。
, http://www.100md.com 主持人：辽宁沈先生 69岁 请问如何治疗主动脉瓣膜钙化？冠状动脉造影的费用是多少？
白树功：应该看钙化的程度，老年人容易引起主动脉的退形性变，如果患者有重度的主动脉瓣膜钙化也有重度的主动脉瓣的返流，建议做主动脉瓣换瓣手术，这种病与冠心病是完全不同的。冠状动脉造影手术的费用大约在5000元左右。
主持人：长春赵先生 66岁 我原来有冠心病，99年做过搭桥手术，术后一直挺好，但最近一个月有胸痛的感觉，请问是怎么回事？
白树功：可能是冠状动脉又有了其它的问题，建议到大医院进行复查，有可能是搭桥的桥血管上发生了其它变化。
主持人：河南张先生 48岁 我早搏有一段时间了，做心电图发现有心肌缺血，胸闷胸痛，请问这是冠心病吗？
陈方：早搏分良性早搏和恶性早搏，如果是心肌缺血引起的就应该引起重视，最重要的是要明确检查一下是否真的有心肌缺血。
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主持人：上海赵先生 50岁 我胸痛好几年了，去年做了冠状动脉造影，未查出异常情况，但现在还是疼，请问这是冠心病吗？
白树功：患者以前的冠状动脉造影正常说明大的冠状动脉和它的分支是没有问题的，那么小的冠状动脉情况如何建议患者做核素检查或核磁检查还可以跑运动平板，如果这些都没有问题，患者的胸痛就应该属于其它原因引起的低危险性胸痛。
主持人：四川李先生 65岁 我是冠心病患者，有房颤，心律不齐，请问应该如何治疗？
白树功：首先应该对缺血性疾病进行基础的治疗如高血压、糖尿病、血脂高等。然后再根据缺血性疾病的相关类型，运用适当的方法治疗冠心病。
主持人：门诊时间 白树功 周二全天；陈方 周二全天；医院联系电话(010)64412431-抢救中心, http://www.100md.com
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