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编号:10415679
无创正压通气在危重病救治中的应用
http://www.100md.com 2002年8月3日 急救快车
     沈 洪 黎檀实

    解放军总医院急诊科

    近十年来,我国多数具有一定规模的医院都建立了危重病监护病房(ICU),机械通气(Mechanical ventilation,MV)技术已被广泛应用于各种原因引起的呼吸衰竭, 并在危重病高级生命支持的救治过程中,发挥越来越重要的作用。但不能忽视的问题是长时间有创机械通气造成了细菌沿支气管树移行、气囊上滞留物下流、呼吸机管道污染、吸痰等气道管理操作污染,诸多因素引起的下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumoia,VAP),以及呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury, VILI), 此外,营养不良和呼吸肌萎缩等因素也造成病情反复不愈,而使上机时间延长和撤机困难。种种并发症严重影响了机械通气的治疗效果,也是造成危重病人死亡增加的重要原因之一。

    一、无创性正压通气方法
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    20世纪80年代初期,经鼻(面)罩进行无创性正压通气(noninvasive positive pressure ventilation NIPPV)开始应用于临床,NIPPV是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行通气的方法。该技术理论上的优点是可以避免由气管插管或气管切开导致的相关并发症,维护了上呼吸道的防御功能,改善了病人的舒适感,保留其说话和吞咽功能,提供建立或去除机械通气的最大灵活性。近年来,随着NIPPV通气技术的不断改进,其临床应用范围有不断拓展的趋势。

    1.NIPPV的通气模式:NIPPV可采用容量或压力控制通气,主要通过双水平正压通气(bilevel positive airway pressure BPAP)或连续正压通气(continuous positive airway pressure CPAP)的模式完成。由于容量控制可使气道压升高,导致病人不宜耐受,因而,压力控制模式广为临床应用。

    理论上,有创性正压通气所用的各种模式均可适用于NIPPV。由于上述种种原因,大多数NIPPV应用研究各种呼吸机采用压力限制型通气(PLV)模式,PLV依靠病人自主通气和机械辅助两者间的协调性,来改善单一自主呼吸的效率。压力支持通气(PSV)是由病人自主呼吸触发的,由病人自主呼吸强度决定了吸气容量和时间。压力控制通气(PCV)有一预设的吸气时间和频率,PVC可为自主呼吸较弱的病人提供更有效的通气。与容积切换型通气比较,压力限制通气减低面罩内吸气峰压和气体漏气。相关的临床研究将PSV与容量辅助/控制(A/C)通气模式比较,结果PSV在改善气体交换方面同样有效,且病人的依从性更好,并减少了并发症的发生。对病情稳定COPD病人行NIPPV,无论用PSV或A/C模式,流量触发之间均未有差别。成比例通气(PAV)是种较新的正压通气模式,在应用此模式时,根据流量和容量获得信息决定给予预定的气道压力。应用PAV模式时可完全控制呼吸的所有参数,包括潮气量、呼吸频率和吸气时间等。BPAP可通过自主调节或时间调节的模式来完成,自主调节要求病人每一次呼吸,而时间设置的模式是机器是基于当时时间间隔设定的,不依赖于病人的自主呼吸时间。这两种方式的结合可保证病人最小的呼吸速率,如果机器测不到病人的自主呼吸,呼吸机将按预设值进行通气,自动转入吸气相。CPAP模式是在呼吸的全程提供一个持续的气道正压,只有病人存在自主呼吸时才有效,如果病人出现窒息,就不能提供通气。在危重病病房通常可应用在各种原因引起的呼吸衰竭,并由有经验的医生来完成。理想使用NIPPV,要使病人具备意识清楚、合作,而且血流动力学指标稳定的条件。慢性呼吸功能不全病人在家庭中的使用NIPPV,通常需要有经验的医师予以使用指导。
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    2.NIPPV的连接方式:目前有应用接口器、鼻罩和面罩等。连接的紧密性和舒适性对疗效和病人耐受性有很大的影响。头带可起到固定面罩和鼻罩与病人头部的作用。目前可选择的鼻(面)罩的种类很多,可根据病人的具体情况选择。

    二、NIPPV在危重病救治中的应用

    1.NIPPV治疗高碳酸血症性呼吸衰竭

    通气不足常导致高碳酸血症性呼吸衰竭,对大多数急性呼吸衰竭 (ARF)病人而言,尤其是慢性阻塞性肺部疾病(COPD),当出现高碳酸型呼吸衰竭时,NIPPV是一种比较安全、有效的呼吸支持手段,可明显减少高碳酸型呼吸衰竭时机械通气发生的并发症。此外,使用鼻(面)罩无创正压通气方式,无论对血流动力学稳定的高碳酸型呼吸衰竭病人,还是对临床状况可望在 2~ 3天内恢复的低氧型COPD病人均是气管插管通气有效替代方法。

    以往对鼻(面)罩通气的应用价值有很大争议,随着通气模式和鼻(面)罩的改进,大大减少了此类病人气管插管的机率,也降低了急性感染的发生率。临床研究表明,病情较轻的病人通常耐受性较好,可行NIPPV避免使用气管插管,但需要尽早应用NIPPV;但对病情严重,尤其有意识障碍,气道有大量分泌物、剧烈咳嗽的病人应首先考虑气管插管,行有创性通气治疗;对慢性呼吸衰竭病人,由于鼻(面)罩通气经常采用自主呼吸的模式,以保持一定的呼吸肌功能,保留病人生理性咳嗽、排痰能力。尽管经鼻(面)罩NIPPV这方面的研究还有待于进一步深入,可以肯定的是NIPPV已成为COPD加重期ICU治疗的重要内容。
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    2.NIPPV治疗急性肺水肿的应用

    急性肺水肿病因不同,共同特点是都存在严重缺氧。急性肺水肿是间质和肺泡水肿,肺顺应性降低,气体交换障碍,心排血量下降,而出现低氧血症。不及时纠正将引起神经系统、肾脏、消化系统等功能障碍,最终导致多器官衰竭(MOF)。尽早行机械通气是抢救严重肺水肿,改善全身组织氧供的最有效方法。随着NIPPV在临床上的应用,对已出现肺淤血病人早期即给予合理无创正压通气治疗,可迅速纠正低氧血症,避免肺水肿的发生。已有大量文献报道,NIPPV治疗急性肺水肿,避免气管插管,大大减少了因插管带来的并发症,降低死亡率 。无创正压通气吸气时给予较高压力 (12~15cmH2O)支持通气,能增加肺泡内压,减少肺间质液体外渗。呼气末正压 (3~8cmH2O即PEEP),使功能残气量增大 ,防止肺泡或小气道萎陷,可改善通气/血流比例。心源性肺水肿病人肺顺应性下降,气道阻力升高,导致呼吸作功增加,心肌耗氧量增加。但在急性冠脉综合征和心肌梗死病人使用NIPPV意见尚有争议。有认为,NIPPV可能会加重冠脉缺血,使梗死面积扩大,与胸腔内压力升高,心排血量下降有关;另有研究表明,心梗病人NIPPV通气后,低氧血症明显改善,胸腔内正压增加可减少回心血量,减轻心脏前负荷,缓解肺瘀血,使肺毛细血管压力下降有关。因此,在注意控制压力水平,维持血流动力学稳定的前提下,NIPPV通气方式对急性冠脉综合征病人并非禁忌,其用途的优劣还有待于进一步的临床研究。
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    3.NIPPV在ALI/ARDS中的应用

    此方面的研究已见报道,但尚缺乏有力的实验与临床研究证实。近年来,随着人们对VILI及VAP认识的深入,NIPPV可避免有创通气由于过高压力及容量造成的气压伤和容量伤,NIPPV又重新引起人们的重视。众所周知,ARDS的死亡率与多器官功能障碍综合征(MODS)有更直接的关系,而非因ARDS直接引起的低氧血症。已证实,ARDS有创通气病人并发VILI及VAP均可增加MODS的发生率,而气管插管与VILI以及VAP的发生有直接关系。如果可以避免气管插管,二者的发生率就有可能下降,从而改善ARDS病人预后,降低死亡率。对非心源性肺水肿病人考虑到PEEP的效应,可采用CPAP模式,这有助于减轻ALI/ARDS引起的气道闭合。有认为,如果在ALI/ARDS早期应用NIPPV,肺水肿、背侧气道闭合、肺表面活性物质失活以及通气/血流失调都将在一定程度上得以避免。

    4.NIPPV在创伤中的应用
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    创伤病人的肺功能障碍十分常见,这将导致功能残气量减少,限制性通气障碍,继而出现气体交换功能受损。80年代初,无创性CPAP就已应用于创伤病人,并取得了良好的疗效,因此,NIPPV在创伤危重病的救治的呼吸支持中将发挥越来越重要的作用。但在特殊创伤病人应严格注意,如腹部外伤、严重颌面部外伤、气道烧伤以及颅底骨折病人应为禁忌。

    5.NIPPV的并发症

    NIPPV的缺点与所用无创通气方式(NIV)是一致的,与面罩连接和缺乏气道经路有关。面罩长时间压迫致面部皮肤坏死,鼻腔粘膜充血、溃疡,气体误咽致胃膨胀,眼部刺激。目前在鼻(面)罩上附加一个保护装置,上述并发症有所减轻。此外,与有创通气相比,纠正呼吸衰竭的过程较慢,发挥作用的时间相对较长。面罩漏气、意外脱开可发生短暂低氧血症。缺乏气道经路和保护,不易行气道深部分泌物的排除。

    总之,NIPPV技术是各种原因引起的急性呼吸衰竭非常重要的呼吸支持手段,随着NIPPV技术以及设备的改进,更深入的实验与临床研究开展,其在危重病临床应用中必将发挥越来越重要作用。, http://www.100md.com