铁会降低干扰素对病型肝炎的疗效
本报讯 西澳大利亚大学内科Griffiths等对有关文献进行综述后得出结论，铁可能是慢性丙型肝炎肝损伤的辅助因素，并与疾病严重性相关。肝脏铁含量(HIC)增高的病人，干扰素疗效差。(Am J Gastroenterol 2002，97 ∶788)
丙型肝炎病毒(HCV)是大多数发达国家慢性病毒性肝炎的最常见病原体，也是肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的重要原因。干扰素α(α-IFN)是治疗丙型肝炎的有效药物，但单用干扰素持久有效率只有15%～25%。联合应用利巴韦林可提高疗效，优化影响疗效的其他因素亦有可能提高疗效。
HIC是铁负荷增加的精确指标
目前知道几种因素可影响干扰素的疗效：如年龄、性别、病程、感染方式、肝脏纤维化组织学分期、HCV基因型、病毒负荷和体内铁含量。人们开始对铁的作用产生兴趣始于1992年，当时DiBisceglie等发现，36%的慢性丙型肝炎病人血清铁增高。炎症亦可使某些血清铁指标(如铁蛋白)升高，较精确的铁负荷增加指标是HIC(用原子吸收分光光度测定法测定)。
, 百拇医药
大约10%的丙型肝炎病人HIC升高，1994年VanThiel等对病理学不同的各种慢性病毒性肝炎病人的HIC进行了回顾分析。结果发现，治疗有效病人的HIC比无效病人低。这在丙型肝炎病人也得到了证实。而Olynyk等提出，HIC > 1100 μg/g的病人，几乎90%治疗无效。但Boucher等发现，干扰素治疗有效和无效病人的HIC无显著差异，并发现不论临床有无疗效，干扰素治疗后病人的HIC都有所降低。
铁引起肝损伤的机制
铁在丙型肝炎病人肝脏蓄积的病理生理机制尚未完全得到阐明，可通过数种机制直接造成肝细胞损伤。铁可增加活性氧中间体的生成，后者可导致脂质过氧化，并通过氧化损伤蛋白质和核酸；铁亦可通过减少T细胞的生成和降低自然杀伤细胞及T辅助细胞的功能，影响抗原特异性细胞反应；铁亦可影响免疫介导的窦状隙枯否细胞对HCV的清除；最近证明，铁还可降低枯否细胞促炎细胞因子的生成量。
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肝脏铁浓度高影响干扰素疗效的根本原因是铁本身，还是与铁负荷增高有关并影响疗效的其他因素，例如病毒基因型、组织学损伤程度和病毒负荷？数项研究想通过研究排铁的作用，来回答这一问题。
研究证明，单纯放血可以降低丙型肝炎病人的血清转氨酶，但放血对组织学的影响并不恒定，有些研究显示无作用，有些研究显示肝脏炎症和纤维化有改善。单纯放血似乎不能可靠地降低病毒负荷。
排铁对干扰素疗效的影响
最近，2项前瞻性随机多中心研究在干扰素治疗无效病人和从未用过干扰素的病人中，观察了排铁对干扰素疗效的影响。DiBisceglie等证明，放血和干扰素治疗使肝脏组织学坏死炎症显著改善，但对病毒清除无影响。Fontana等证明，排铁不仅可改善肝脏组织学，还可降低HCV RNA水平。令人失望的是，这和6个月后的持久病毒清除无相关性。虽然一些早期研究显示，干扰素和排铁联合疗法确实有某些持久病毒学疗效，但类似的阴性结果亦一直在报道。
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最近，Sievert等对干扰素治疗重型β地中海贫血病人(28例)的疗效进行了研究，全部病人都有输血所致严重铁负荷增加和慢性丙型肝炎。干扰素治疗6个月后，8例(28%)病人获病毒学和生化疗效，疗效平均保持了66个月。值得注意的是，所有病人的HIC都升高，但HIC对治疗结果并无影响。预测疗效差的因素有HCV RNA水平高和HCV基因型1。
β地中海贫血病人，是研究胃肠道外途径铁负荷增加和丙型肝炎影响的有价值病人。由于慢性溶血性贫血，病人需要经常输血，因此容易通过输血感染病毒，并产生铁负荷增加(即使用去铁胺治疗)。这是第一次在地中海贫血和丙型肝炎成年病人，研究铁负荷过度对干扰素疗效的影响。以前对患儿的研究证明，尽管肝脏铁负荷增加，干扰素有效率可达40%。在这两项研究中，无效者似乎HIC都较高。
在地中海贫血病人，HIC可能不是预测干扰素疗效的较好指标，因为这些病人主要从胃肠道外获得铁。地中海贫血病人的HIC升高或许不能与非地中海贫血病人的HIC升高相提并论。与地中海贫血病人相比，非地中海贫血病人的HIC升高大概可更好的反映疾病严重性。Sievert研究中患者的持久有效率相对较高 ，在一定程度上可能与病人较年轻和肝脏纤维化评分较低有关。铁负荷增加本身似乎不是病毒清除成功的主要因素。
Griffiths等最后指出，在不存在导致铁负荷增高其他因素的慢性丙型肝炎病人，铁本身可能是导致肝损伤的辅助因素，并与疾病严重性相关。这可以解释为什么HIC升高病人干扰素疗效差，以及放血疗法的生化和组织学效应。但遗憾的是，目前缺乏排铁有助于病毒清除的证据，而病毒清除仍是评估丙型肝炎疗效的金标准。
蒋鸿鑫, 百拇医药
丙型肝炎病毒(HCV)是大多数发达国家慢性病毒性肝炎的最常见病原体，也是肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的重要原因。干扰素α(α-IFN)是治疗丙型肝炎的有效药物，但单用干扰素持久有效率只有15%～25%。联合应用利巴韦林可提高疗效，优化影响疗效的其他因素亦有可能提高疗效。
HIC是铁负荷增加的精确指标
目前知道几种因素可影响干扰素的疗效：如年龄、性别、病程、感染方式、肝脏纤维化组织学分期、HCV基因型、病毒负荷和体内铁含量。人们开始对铁的作用产生兴趣始于1992年，当时DiBisceglie等发现，36%的慢性丙型肝炎病人血清铁增高。炎症亦可使某些血清铁指标(如铁蛋白)升高，较精确的铁负荷增加指标是HIC(用原子吸收分光光度测定法测定)。
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大约10%的丙型肝炎病人HIC升高，1994年VanThiel等对病理学不同的各种慢性病毒性肝炎病人的HIC进行了回顾分析。结果发现，治疗有效病人的HIC比无效病人低。这在丙型肝炎病人也得到了证实。而Olynyk等提出，HIC > 1100 μg/g的病人，几乎90%治疗无效。但Boucher等发现，干扰素治疗有效和无效病人的HIC无显著差异，并发现不论临床有无疗效，干扰素治疗后病人的HIC都有所降低。
铁引起肝损伤的机制
铁在丙型肝炎病人肝脏蓄积的病理生理机制尚未完全得到阐明，可通过数种机制直接造成肝细胞损伤。铁可增加活性氧中间体的生成，后者可导致脂质过氧化，并通过氧化损伤蛋白质和核酸；铁亦可通过减少T细胞的生成和降低自然杀伤细胞及T辅助细胞的功能，影响抗原特异性细胞反应；铁亦可影响免疫介导的窦状隙枯否细胞对HCV的清除；最近证明，铁还可降低枯否细胞促炎细胞因子的生成量。
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肝脏铁浓度高影响干扰素疗效的根本原因是铁本身，还是与铁负荷增高有关并影响疗效的其他因素，例如病毒基因型、组织学损伤程度和病毒负荷？数项研究想通过研究排铁的作用，来回答这一问题。
研究证明，单纯放血可以降低丙型肝炎病人的血清转氨酶，但放血对组织学的影响并不恒定，有些研究显示无作用，有些研究显示肝脏炎症和纤维化有改善。单纯放血似乎不能可靠地降低病毒负荷。
排铁对干扰素疗效的影响
最近，2项前瞻性随机多中心研究在干扰素治疗无效病人和从未用过干扰素的病人中，观察了排铁对干扰素疗效的影响。DiBisceglie等证明，放血和干扰素治疗使肝脏组织学坏死炎症显著改善，但对病毒清除无影响。Fontana等证明，排铁不仅可改善肝脏组织学，还可降低HCV RNA水平。令人失望的是，这和6个月后的持久病毒清除无相关性。虽然一些早期研究显示，干扰素和排铁联合疗法确实有某些持久病毒学疗效，但类似的阴性结果亦一直在报道。
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最近，Sievert等对干扰素治疗重型β地中海贫血病人(28例)的疗效进行了研究，全部病人都有输血所致严重铁负荷增加和慢性丙型肝炎。干扰素治疗6个月后，8例(28%)病人获病毒学和生化疗效，疗效平均保持了66个月。值得注意的是，所有病人的HIC都升高，但HIC对治疗结果并无影响。预测疗效差的因素有HCV RNA水平高和HCV基因型1。
β地中海贫血病人，是研究胃肠道外途径铁负荷增加和丙型肝炎影响的有价值病人。由于慢性溶血性贫血，病人需要经常输血，因此容易通过输血感染病毒，并产生铁负荷增加(即使用去铁胺治疗)。这是第一次在地中海贫血和丙型肝炎成年病人，研究铁负荷过度对干扰素疗效的影响。以前对患儿的研究证明，尽管肝脏铁负荷增加，干扰素有效率可达40%。在这两项研究中，无效者似乎HIC都较高。
在地中海贫血病人，HIC可能不是预测干扰素疗效的较好指标，因为这些病人主要从胃肠道外获得铁。地中海贫血病人的HIC升高或许不能与非地中海贫血病人的HIC升高相提并论。与地中海贫血病人相比，非地中海贫血病人的HIC升高大概可更好的反映疾病严重性。Sievert研究中患者的持久有效率相对较高 ，在一定程度上可能与病人较年轻和肝脏纤维化评分较低有关。铁负荷增加本身似乎不是病毒清除成功的主要因素。
Griffiths等最后指出，在不存在导致铁负荷增高其他因素的慢性丙型肝炎病人，铁本身可能是导致肝损伤的辅助因素，并与疾病严重性相关。这可以解释为什么HIC升高病人干扰素疗效差，以及放血疗法的生化和组织学效应。但遗憾的是，目前缺乏排铁有助于病毒清除的证据，而病毒清除仍是评估丙型肝炎疗效的金标准。
蒋鸿鑫, 百拇医药